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FRACTURES DU PIED


Les fractures des métatarsiens : Les fractures de la base non déplacées sont traitées par immobilisation : strapping si une seule fracture, plâtre de marche si plusieurs. La réduction chirurgicale s'impose en cas de déplacement. La fracture d'une diaphyse est traitée par plâtre, mais, s'il en existe plusieurs, on peut les réduire chirurgicalement.
Une fracture du col comporte un risque de déplacement avec déformation séquellaire par hyperpression et doit être réduite chirurgicalement avec brochage.
La fracture de la base du 5ème métatarsien (fracture de Jones = fracture extra-articulaire) est fréquente, par arrachement de l'insertion du court péronier latéral (faux-pas en inversion brutale). Elle doit être différenciée, chez l'adolescent de 10 à 16 ans, d'un noyau d'ossification proximal du 5ème métatarsien, dont l'axe est parallèle au grand axe du 5ème métatarsien et, après 16 ans, d'un os surnuméraire (os de Vésale).
Le traitement est chirurgical par vissage ou haubanage, si déplacement avec écart interfragmentaire, car risque important de pseudarthrose. Il faut savoir que le cal osseux n'est visible que tardivement et qu'il ne faut donc pas les immobiliser trop longtemps.
Les fractures épiphysaires proximales du 5ème métatarsien : sont des fractures articulaires avec le cuboïde d'où réduction la plus parfaite possible du fragment osseux et sa fixation.
Les fractures diaphysaires distales du 5ème métatarsien : douleur du bord latéral de l'avant-pied, impotence fonctionnelle qui font pratiquer en urgence des clichés radiographiques. Le trait de fracture est spiroïde long dela moitié ou 2/3 distaux de la diaphyse du 5ème métatarsien. Si déplacement avec angulation > 10 ° ou > 3-4 mm : réduction chirurgicale et fixation par vis (résorbable) ou cerclage. Le retard de consolidation et la pseudarthrose fréquents, motivent également la chirurgie. Diagnostiquée et opérée tôt, cette fracture déplacée aura des suites comparables à la fracture non déplacée, reprise du sport au 3ème mois.
Les fractures des orteils
Elles sont traitées par syndactylie avec strapping. Le cal est tardif, voire non visible.
Les fractures du scaphoïde sont peu visibles en radiographie d’où retard de diagnostic
Celles d’avulsion, les plus fréquentes, sont souvent associées à des lésions ligamentaires et traités conservativement sauf avulsion de l'insertion du tibial postérieur (fracture de la tubérosité), réparés chirurgicalement surtout si déplacement > 1 cm. Une avulsion de l'insertion du tibial postérieur doit être distinguée d’un scaphoïde accessoire.
Les fractures du corps : associées à des lésions du tarse moyen +/- luxation de l’avant-pied, celles déplacées sont traitées chirurgicalement
 
L'astragale(talus) : les fractures de la tête, en compression, perpendiculaires aux travées osseuses et parallèles à l'articulation talo-scaphoïde, ; les fractures plus sagittales, +/- éloignées de l'extrémité du processus latéral, sont en distraction suite à des contraintes en éversion de l'arrière-pied lors de l'attaque au sol.
Clinique : souvent insidieuse, apparition progressive de douleurs du compartiment externe de la cheville, +/- mal localisables ; parfois œdème local. L'examen clinique est pauvre si fracture du col avec souffrance de l'articulation sous-talienne si atteinte du corps ou du processus latéral.
Imagerie
Radiographie : les fractures du col se traduisent par une condensation grossièrement parallèle à l'articulation talo-scaphoïde.
Scintigraphie : hyperfixation localisée sur le talus, d'importance variable selon l'importance du trait et le délai par rapport au début des symptômes.
Scanner : montre une condensation tardive pour les fractures du col, alors que l'on retrouve une fissure grossièrement verticale qui part toujours de l'articulation sub-talienne et monte plus ou moins haut en cas de fracture du corps du talus. Cette fissure peut simplement séparer l'extrémité du processus latéral comme elle peut se situer au niveau du tiers externe ou au milieu du talus. Cependant, dans certains cas, le trait est à peine visible alors qu'il existe une importante sclérose réactionnelle.
IRM : Elle donne toutes les images caractéristiques de fracture de fatigue d'un os court.
Traitement  : Le repos sportif simple permet parfois une guérison ; il doit être prolongé sur plusieurs mois et sous-entend une décharge complète de plusieurs semaines. A un stade tardif, l'infiltration du sinus du tarse ou du processus latéral peut se discuter mais ne règle pas le problème de fond.
Le traitement orthopédique : Parfois proposé, il suit souvent un protocole imposant 6 semaines sans appui suivies de 3-4 semaines avec appui. Des protocoles plus courts n'ont pas donné satisfaction dans la littérature.
Le traitement chirurgical : Il n'a été proposé que dans le cadre des fractures du corps du talus ou du processus latéral. Il peut s'agir de l'ablation d'un petit fragment du processus latéral, ou de forages, voire ostéosynthèse, complétés par une immobilisation pour une fracture du corps.
 
Le cuboïde : localisation exceptionnelle. Les douleurs causées par cette fracture, sur le bord externe du pied, évoquent une tendinopathie des péroniers latéraux. Le cuboïde n'étant pas un os porteur, le pronostic est favorable.
Clinique : douleurs de rythme mécanique du bord externe du pied d'apparition progressive, s'étendant +/- loin depuis la base du 5ème métatarsien jusqu'à la face externe de la cheville. L'inversion passive du pied tout comme l'éversion peuvent augmenter la douleur. La palpation du cuboïde est douloureuse mais difficile à différencier d'une douleur des péroniers latéraux ; le testing isométrique fait la différence.
Radiographie :Après 3 semaines, possibilité de ligne de sclérose, barrant le spongieux. Scintigraphie : positive.
Traitement : respect de la douleur en autorisant l'appui, ou immobilisation stricte 4 à 6 semaines par courte botte amovible, de façon à permettre un entretien musculaire, voire des activités physiques en décharge.
 
Les cunéiformes : douleurs du médio-pied et gonflement localisé de la base des trois premiers métatarsiens.
Imagerie : images tardives avec ligne de sclérose perpendiculaire au grand axe du pied. Scintigraphie et imagerie sophistiquée doivent permettre le diagnostic.
Traitement : Le seul traitement proposé est l'arrêt de l'activité nocive.


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