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ENTORSE DES ORTEILS ET SESAMOIDES


Déchirure de l'abducteur de l'hallux : Accident rarissime
La forme aiguë survient après un choc de réception chez un sportif (sauteur ou coureur) ou après un traumatisme violent avec douleur suraiguë (sensation de déchirure avec impression de pénétration profonde d'un objet au niveau du talon), empêchant tout appui talonnier, ainsi que toute mise en charge sur l'avant-pied et à la dorsiflexion. La marche est impossible. La douleur est très importante à la pression de la tubérosité interne du calcanéum. L'impotence fonctionnelle est majeure, œdème local +/- ecchymose de toute le talon. L'échographie et l'IRM confirment la rupture.
La forme chronique du sportif d'âge moyen : talalgies depuis plusieurs mois, à la fin de l'activité sportive, nécessitant un traitement par AINS. La marche est difficile sur le talon, douleur à la pression de la tubérosité interne du calcanéum. Possibilité d'ecchymose ou d'œdème. L'IRM confirme une rupture de l'aponévrose superficielle avec épaississement de la partie s'attachant au niveau du calcanéum.
Traitement : arrêt sportif. Chez le jeune de bon niveau, la chirurgie permet la reprise du sport. Dans la forme chronique, la déchirure est moins importante, une botte plâtrée ou en dynacast permet la réparation des lésions. La prescription d'AINS, de glace, le port d'une coque talonnière en mousse par la suite sont nécessaires. La reprise du sport ne se fera jamais avant 3 à 6 mois.
 
La première phalange du gros orteil
Lésion exceptionnelle, elle semble reliée à l'existence d'un hallux valgus et a surtout été retrouvée dans des sports de vitesse ou d'impulsion. L'hallux valgus est un facteur favorisant indéniable.
Clinique : douleur mécanique du bord interne de la métatarso-phalangienne de l'hallux lors des activités sportives puis à la marche simple. Un gonflement est éventuellement présent.
La radiographie est susceptible de faire facilement le diagnostic. Elle montre un fragment détaché de la base, plutôt interne et plantaire, et, en ce qui concerne les plus jeunes, le trait est médian et vient rencontrer le cartilage épiphysaire.
Traitement : Le repos seul, avec décharge initiale et port d'une attelle, est le traitement le plus habituel.
 
Le turf toe : entorse de la MTP du gros orteil sur un pied de type égyptien, par hyperflexion lors d’un mouvement d’appel de saut, une réception en demi-pointe, un accrochage de l’avant-pied : escalade, montagne, judo.
La douleur est très vive avec sensation de craquement et de déboïtement. Il faut rechercher un tiroir. Les radiographies peuvent montrer un arrachement osseux. Elles éliminent une fracture-arrachement de P1 ou de la tête du métatarsien, ou une lésion des sésamoïdes.
On éliminera une goutte.
Le traitement comporte des AINS locaux, un strapping, un arrêt de 4 semaines et le port de chaussures adaptées et rigides.
Le risque est la constitution d’un hallux rigidus.

Les lésions des sésamoïdes de la MTP du gros orteil sont fréquentes car ils subissent des contraintes importantes. La sésamoïdite est une inflammation par atteinte du tendon du court fléchisseur ou par des bursites microtraumatiques, et se rencontre surtout au tennis et au football. Une évolution vers l’hallux rigidus est possible.
Les fractures de fatigue se voient lors de sport comme la danse, le jogging ou le tennis.
L’ostéochondrite est rare.
Les radiographies comportent les incidences de Guntz. La scintigraphie peut être utile.
Le traitement comporte la mise en décharge avec semelles, glaçage, AINS. On peut pratiquer des massages transverses profonds.
L’immobilisation est de 6 semaines. La chirurgie de résection est exceptionnelle.
La synovite de la MTP  : souvent du deuxième rayon, chez les femmes proche de 50 ans avec gonflement douloureux et gêne de la MTP, lors de la marche, course, tennis ou aérobic.
Risque de subluxations dorsales de P1 qui se met en extension, en raison de lésions capsulo-plantaires de la MTP par surmenage microtraumatique.
Le traitement consiste en une capsulotomie avec arthrodèse de l’IPP ou hémi-phalangectomie basale.

Fractures des sésamoïdes (du gros orteil)
Les sésamoïdes (du gros orteil) : Le sésamoïde externe n'est que rarement touché.
Directement situé sous la tête du premier métatarsien, le sésamoïde interne, le plus gros, est le plus exposé (pression directe associée aux tractions des muscles intrinsèques du gros orteil).
Clinique : tableau initial souvent insidieux, parfois brutal (tout test en charge est impossible et la simple mobilisation du gros orteil réveille de vives douleurs) ; possibilité de rougeur, chaleur et œdème. Sinon, seule la palpation des sésamoïdes réveille de discrètes douleurs. Le pied creux est un élément favorisant.
Imagerie : La radiographie montre une fracture en traction avec écartement des 2 fragments, mais il faut bien dégager le sésamoïde suspect avec des incidences variées (face, obliques, profil, axiale) et des clichés comparatifs (exclure un sésamoïde bipartite, qui est souvent (mais pas toujours) bilatéral. Les fragments d’un sésamoïde bipartite ont des limites régulières sans angle aigu alors qu’une fracture a des bords irréguliers avec angles aigus. La somme de chaque fragment d’un os bipartite donne un sésamoïde de taille > au sésamoïde normal, ce qui n’est pas vrai lorsqu’on additionne les deux fragments d’un os fracturé. Tardivement, on peut observer des modifications géodiques des fragments sésamoïdiens, le long de leur ligne de séparation Scintigraphie : hyperfixation punctiforme (éliminer l’os bipartites qui ne fixe pas).
IRM : hyposignal T1 et hypersignal en T2 et en séquence STIR ou en saturation de graisse sur une lésion récente. A distance, le signal en T2 diminue (apparition du tissu fibreux d’interposition). L’étude des tissus mous est possible.
Traitement : variable : repos strict pendant 6 à 8 semaines de la 1re M/P, port de sabots, port d’une semelle comportant une barre rétrocapitale, immobilisation à l’aide d’une botte sans appui comportant une prolongation jusqu’à la pointe du gros orteil pendant 4 à 6 semaines, bandages divers, physiothérapie). Les infiltrations peuvent être utilisées, généralement au-delà d’un certain temps d’évolution, uniquement à titre antalgique. La notion de guérison n’est basée que sur la disparition de la douleur. Le délai habituel de disparition des symptômes est de l’ordre de 4 à 6 mois. Chirurgie : immobilisation de la 1ère MP en flexion nulle, avec deux broches, excision simultanée des 2 sésamoïdes, d’un seul, d’un seul fragment, greffe, mais risque iatrogène.
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=176
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=179
 
La maladie de Morton est un renflement du nerf digital plantaire au niveau de sa bifurcation, entre ses deux branches digitales par sclérose initiale de l'endonèvre. (prolifération conjonctive intra et périnerveuse riche en collagène, altérant les fibres myélinisées). La masse de ce névrome peut générer une compression de l'artère digitale et de ses branches. Le 3e espace est largement prééminent, ceci tenant à une anastomose à ce niveau, entre le nerf plantaire externe et le nerf plantaire interne.
Elle siège au 3ème espace, avec douleur aigüe, parfois paroxystique très localisée irradiant aux orteils. Le diagnostic est clinique : douleur à la pression du 3ème espace (un peu en arrière des articulations métatarso-phalangiennes, aussi bien en dorsal qu'en plantaire), sans douleur à la mobilisation métatarso-phalangienne, ni douleur palpatoire osseuse.
Signe de la sonnette (pression qui génère une irradiation à la face adjacente de l'orteil), signe de Lasègue de l'orteil (mise en extension de l'orteil correspondant à l'espace douloureux déclenche ou exacerbe la douleur, la flexion de l'inter-phalangienne proximale, en diminuant la tension du nerf sur le ligament intermétatarsien, entraîne une disparition de la symptomatologie), hypoesthésie en feuille de livre, signe de Mudler : compression du bord interne du pied avec une main et bord externe avec l'autre main, le pouce de la main interne exerce une pression à la face plantaire et on alterne une pression sur la face externe et une dans le 3ème espace ce qui permet de percevoir un ressaut.
A l'échographie, le névrome de Morton est ovoïde, fusiforme, en coupe sagittale hypo-échogène dans 80 % des cas, avec parfois un aspect effilé distal en queue de radis. A l'IRM : masse ovoïde, bien limitée, homogène, du paquet vasculo-nerveux. En T1, hyposignal, en T2, net hyposignal dans 75%, quand il est en hypersignal, il n'atteint jamais l'intensité de flash d'une bursite.
Le traitement consiste à préconiser des chaussures larges, à prescrire des semelles avec barrette rétrocapitale souple et une logette sous l'espace et à pratiquer une infiltration. On peut s'aider initialement d'un tes anesthésique qui confirmera l'espace suspecté. L'injection s'effectue plutôt par voie dorsale qui est moins douloureuse et moins agressive sur la plaque fibro-cartilagineuse plantaire.
Le traitement chirurgical se nourrit des rares échecs du traitement médical.
Sur le névrome lui-même, la neurectomie en zone saine présente un excellent résultat, au prix d'une fréquente hypoesthésie pulpaire, et la neurolyse (résection du ligament inter-métatarsien) n'entraîne pas de déficit mais une potentialité de récidive d'environ 10 %.
La voie d'abord plantaire, source de cicatrice hyperkératosique, est abandonnée pour la voie dorsale, moins délabrante, mais dont la visibilité moindre suppose souvent l'appoint de l'imagerie en pré-opératoire. Le traitement chirurgical peut concerner les lésions associées : traitement d'une éventuelle bursite ou ostéotomie sur pied statique majeure.
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Bursite inter-métatarsienne (syndrome douloureux du 2ème espace). Il en existe 2 formes : aiguë d'apparition brutale, parfois importante, qui répond quasi constamment au geste infiltratoire, une forme chronique avec tuméfaction douloureuse pseudokystique, pouvant échapper au traitement médical, et répondant alors au rare recours chirurgical.
Douleur métatarsienne pseudonévrome à la partie antéro-supérieure du 2ème espace, qui persiste malgré l'arrêt de la contrainte sportive, avec tuméfaction douloureuse, chaude, parfois pulsatile, à la face dorsale du 2ème espace, écartement pathologique des 2ème et 3ème orteils lors de la mise en charge du pied, déficience fréquente du 1er rayon.
Il faut insister sur les signes négatifs : pas de douleur à la pression osseuse, pas d'instabilité métatarsophalangienne et pas de signe de névrome de Morton (en particulier, le signe de Mudler est négatif).
Recherche de maladie inflammatoire débutante. Toute image située au-dessus du ligament inter-métatarsien profond est une bursite. L'échographie est remarquable et peu onéreuse, objectivant une plage hypo-échogène au-dessus du ligament intermétatarsien. A l'IRM : en T2 et en séquence STIR, hypersignal différent de l'hyposignal du névrome.
Traitement : initialement, médical (infiltration de corticoïde retard, toujours par voie dorsale et, un peu plus en avant que lors des techniques infiltratoires du névrome de Morton), +/- compensation orthétique d'un éventuel trouble statique. Les rares indications chirurgicales par
bursectomie touchent les formes chroniques avec fibrose, en s'attachant toujours à contrôler le nerf inter-métatarsien sous-jacent.
 
Instabilité métatarso-phalangienne :  : 3 stades : stade 1 avec simple mobilité anormale, stade 2 avec subluxation intermittente, stade 3 avec luxation complète permanente de l'articulation métatarso-phalangienne.
Clinique : métatarsalgies banales de la palette antérieure, surtout à l'impulsion, impression subjective de subluxation ou de claquement de l'articulation. Alors que le début est souvent progressif, parfois début brutal avec luxation complète initiale, oedème articulaire et rare ecchymose, au niveau des orteils. On recherche une douleur très élective de l'articulation métacarpo-phalangienne et l'instabilité, en bloquant, entre pouce et index, la tête métatarsienne et la base de la phalange de l'autre main et, ainsi positionné, on exercera des forces de translation opposées réalisant un véritable Lachman de cette articulation, reproduisant la luxation en même temps que le vécu du sportif.
La radiographie standard montre parfois un arrachement ligamentaire. + investigations radio-dynamiques
Traitement : Au stade 1, le traitement est médical : orthèse plantaire avec barre rétrocapitale abaissant la base de la première phalange et la tige de rigidité incluse sur le rayon en cause, visant à diminuer les contraintes de la métatarso-phalangienne lors de l'impulsion. A ce stade, il existe une contre-indication absolue de l'infiltration qui peut fragiliser la plaque fibro-cartilagineuse et engendrer le passage d'un stade 1 à un stade 3.
Au stade 2 de luxation réductible, le traitement chirurgical s'impose par une ostéotomie de relèvement de la tête du métatarsien.
Au stade 3, on a recours aux infiltrations si la tolérance est mauvaise et il faut insister sur l'absence de parallélisme radioclinique.


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