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GENOU TRAUMATIQUE


L’articulation du genou est une articulation supportant le poids du corps, située entre l’extrémité inférieure du fémur, et l’extrémité supérieure du tibia. Entre ces deux extrémités, condyles fémoraux, et plateaux tibiaux, recouverts de cartilage, s’interposent deux ménisques, interne et externe. Les ligaments maintiennent en contact le fémur et le tibia : en périphérie ce sont les ligaments latéraux, ligament latéral interne et ligament latéral externe. Au centre du genou sont situés les ligaments croisés : ligament croisé postérieur, et ligament croisé antérieur. Elle met en jeu trois os, le fémur le tibia et la patella (rotule), par le biais de trois articulations, l’articulation fémoro-patellaire et la double articulation fémoro-tibiale. Le cartilage assure la fluidité des mouvements du genou. Le genou renferme deux types de cartilages articulaires : le cartilage fibreux (ménisque) et le cartilage hyalin.
 
Traumatisme du genou : généralités (voir rupture des croisés)
L’interrogatoire : le médecin consulte un sportif qui s’est blessé au genou, soit le soir au cabinet, soit plus souvent, le lendemain. On tient compte du niveau du sportif car cela influence le traitement et des antécédents traumatiques du genou et globaux. Les circonstances du traumatisme donnent une idée des mécanismes responsables, ils sont directs ou indirects :
- directs : changement de direction, arrêt brutal pied fixé, shoot dans le vide
- indirects : choc ou contusion, déséquilibre pied fixé et choc avec tierce personne.
Le mouvement de valgus-flexion-rotation-externe (VFE) : il provoque successivement une atteinte du plan capsulo-ligamentaire interne (point d’angle postéro-interne et LLI), du ménisque interne et du ligament croisé antérieur (LCA). Si le traumatisme est plus important atteinte du ménisque externe, voire des ruptures ou des désinsertions des muscles de la patte d’oie et du demi-membraneux. On peut décrire ainsi 4 types de lésions de gravité croissante : la rupture isolée du faisceau superficiel du LLI la rupture isolée des formations capsulo-ligamentaires internes ; la triade interne qui associe une lésion capsulo-ligamentaire interne, une rupture du LCA et une désinsertion périphérique du ménisque interne (traumatismes sportifs appuyés, du football et judo) ; - la pentade interne qui associe à la triade une rupture du LCP et du ménisque externe
Le mouvement de varus-flexion-rotation interne : il provoque successivement une atteinte du LCA, du plan capsulo-ligamentaire externe (point d’angle postéro externe et LLE (avec éventuellement un arrachement osseux réalisant alors la fracture de Segond)) et du ménisque externe.
Le varus forcé entraîne une rupture du LLE puis de la bandelette de Maissiat. La rotation interne est alors augmentée par l’excès de varus et peut entraïner la rupture du LCA et parfois celle du LCP Dans les traumatismes très violents, on peut également observer une rupture de la coque externe, un arrachement ou une rupture du tendon du biceps et enfin une élongation ou un arrachement du nerf sciatique poplité externe. On petit décrire ainsi 3 types de lésions de gravité croissante : la rupture isolée des formations capsulo-ligamentaires externes, plus rare mais plus grave que son homologue interne ; la triade externe, associant une lésion capsulo-ligamentaire externe, une rupture du LCA et une désinsertion périphérique ou rupture du ménisque externe ; la pentade externe qui associe à la triade une rupture du LCP et du ménisque externe.
Le mouvement de rotation interne pied fixé au sol (mauvaise réception de saut, changement de direction) ou d’hyperextension (shoot dans le vide) entraïne généralement une rupture isolée du LCA.
Lésions secondaires à un mouvement d’hyper-extension brutal. Sur un genou en décharge (shoot dans le vide), risque que le LCA vienne se rompre sur le sommet de l’échancrure intercondylienne. Sur un genou en appui, les lésions sont postérieures intéressant en fonction de l’amplitude de l’hyper extension, d’abord le LCA puis les coques condyliennes.
Lors du passage d’une position hyperfléchie en contraction isolée du quadriceps, on peut observer également une lésion du croisé antérieur, c’est la fameuse « position à cul » des skieurs de compétition. Ce mécanisme demeure cependant exceptionnel.
Un traumatisme direct antéro-postérieur sur le genou fléchi à 90 degrés (accident de moto, syndrome du tableau de bord) provoque une rupture isolée du ligament croisé postérieur.
Enfin, les chocs violents en valgus ou varus forcé sur un genou en extension peuvent entraïner des lésions souvent graves comme la luxation vraie du genou.

L’impotence fonctionnelle est immédiate ou retardée, le soir ou le lendemain. Le blessé décrit ses sensations lors du traumatisme : dérobement, douleur, craquement et la survenue rapide ou non d’une ecchymose. Pour les lésions récentes, un traumatisme violent, une douleur vive, un craquement audible, une sensation immédiate d’instabilité à la reprise de l’appui, l’impossibilité de poursuivre les activités, la sensation rapide d’une tension articulaire (par gonflement de celle-ci) orientent vers une rupture ligamentaire et signent la gravité de l’entorse. Une évolution en 2 phases avec atténuation rapide de la douleur autorisant la reprise des activités. suivie à l’arrêt de celles-ci par la réapparition de la douleur et par 1 gonflement articulaire avec impotence fonctionnelle +/- importante, orientent vers une entorse bénigne. NB : certaines ruptures isolées du LCA sont extrêmement peu symptomatiques. On recherche des antécédents traumatiques du genou lésé, pour ne pas méconnaïtre une lésion ancienne du LCA avec instabilité chronique, l’accident récent n’étant qu’un épisode évolutif. Dans les lésions anciennes, l’entorse survient sur petit traumatisme avec douleur et hydarthrose faibles (notion d’instabilité, avec appréhension permanente et épisodes de dérobements). L’instabilité peut prendre diverses formes selon les éléments lésés.
La sensation de fléchissement incontrôlé du genou, à la descente des escaliers, oriente vers une insuffisance quadricipitale ou une affection fémoro-patellaire, un bâillement frontal du genou vers une lésion des formations latérales, une instabilité rotatoire lors des changements de direction vers une insuffisance du LCA.

On recherche une limitation de mouvement, flexion ou extension ou un défaut d’appui.
Il faut penser à une hémarthrose aigü (qui oriente vers une rupture du ligament croisé antérieur (LCA)).devant un gonflement dans les 6 premières heures, une douleur de plus en plus importante, insomniante, une impotence fonctionnelle majeure, la notion d’un traumatisme important.
L’examen clinique retrouve un gonflement important et la palpation est limitée en raison de la douleur. La présence d’un choc rotulien net (sensation de glaçon lorsque l’on pousse d’un doigt sur la rotule genou en extension, patient relâché), témoigne d’une hémarthrose (fracture articulaire, rupture ligamentaire (LCA), fracture ostéochondrale, luxation rotulienne, désinsertion ménisco-synoviale).
L’examen de la mobilité est rendu très difficile par la douleur. Il faut donc d’abord ponctionner ce genou, ce qui va permettre le diagnostic d’hémarthrose et surtout soulager le malade (En cas d’hémarthrose très abondante invalidante). en permettant un examen clinique plus facile ensuite.
La ponction (voie externe dans le cul-de-sac quadricipital supéro-externe), se fait avec une aiguille de gros calibre, sans aspiration (car douloureux), même en cas de problèmes de coagulation, à condition de bien comprimer après.
Devant une hémarthrose, on prescrit des radiographies de face debout et de profil couché, des clichés de 3/4 pour dégager les plateaux tibiaux, un cliché de l’échancrure et un axial de rotule à 30°. On recherche des lésions osseuses de la rotule et surtout au niveau de l’échancrure : arrachements, avulsion témoignant d’un arrachement du LCA si la lésion est antérieure et du LCP si elle est postérieure.
Les 3/4 montrent bien les fractures du plateau tibial externe (valgus forcé) avec tassement-enfoncement, fracture-séparation verticale, mixte. il faut se méfier chez l’enfant d’un décollement épiphysaire (recourir à l’IRM). . Parfois on retrouve 1 corps étranger (fracture ostéochondrale).
Le scanner précise une lésion osseuse (fracture ostéochondrale, avec fragment libre dans l’articulation). Les arrachements, des insertions osseuses des ligaments sont reconnaissables épine tibiale antérieure pour le LCA, surface rétro-spinale pour le LCP, faces latérales des condyles ou marge des plateaux tibiaux pour les formations latérales (fracture de Segond au niveau du plateau tibial externe) et enfin tête du péroné en cas d’arrachement de l’insertion de LLE ou du biceps.
Les signes indirects (lésions anciennes) sont l’ostéophytose des épines tibiales et de l’échancrure dans les ruptures anciennes du LCA et l’ossification de insertion détachée du LLI (maladie de Pellegrini Strieda). Ces clichés de face et de profil sont faits en reproduisant les manoeuvres décrites (varus, valgus, test de Lachman passif et actif, tiroirs antérieurs et postérieurs). Ils permettent de quantifier l’importance de la laxité, parfois de l’objectiver si la sensation clinique est douteuse et enfin, en cas de rupture des deux croisés, de préciser la part respective du déplacement antérieur et du déplacement postérieur.
L’IRM en cas d’entorse grave, surtout chez les sportifs de haut niveau (elle montre bien les lésions méniscales), elle examine bien les lésions récentes en particulier l’hémarthrose. Elle visualise les ruptures des ligaments croisés, précise l’état des ménisques, du cartilage, de l’os sous-chondral et des plans capsulo-ligamentaires périphériques.
L’arthroscopie en urgence n’a plus aucune raison d’être.
On effectue une mobilisation en flexion et en extension passive du genou, à la recherche d’une augmentation d’extension (recurvatum unilatéral) ou de déficit d’extension (flexum) ou de flexion, d’origine antalgique ou mécanique.
La mobilité passive s’étudie le patient en décubitus dorsal. Recherche de recurvatum unilatéral (on saisit les pieds par les orteils en les soulevant), il se rencontre dans les laxités postérieures globales (lésion des points d’angle postéro-externes et internes et atteinte du LCP).
Une limitation en flexion s’observe lors d’épanchement intra-articulaire, de lésion capsulo-ligamentaire, méniscale mais aussi si douleurs ou appréhension.
Le test de Lachman ‘tiroir antérieur’ est le plus sensible en aigu, réalisé quand le patient est détendu, avant de manipuler le genou douloureux. Le genou est placé en flexion de 20-30°. Le fémur distal est stabilisé avec la main non-dominante, et une force dirigée vers l’avant est appliquée au mollet proximal. En cas de lésion du LCA, translation antérieure perceptible et visible du tibia. Un arrêt mou signifie la rupture, un arrêt dur, symétrique signifie une laxité constitutionnelle.
La laxité antérieure à 90°de flexion est recherchée en rotation indifférente, externe puis interne. On évalue l’existence d’un tiroir antérieur direct en rotation neutre (TAD), en rotation externe (TAE) puis interne (TAI). Il faut apprécier le déplacement relatif des 2 plateaux tibiaux qui peuvent ne pas avancer symétriquement. Un tiroir antérieur direct traduit l’existence d’une rupture du LCA associée à la rupture ou à la distension des formations capsulo-ligamentaires internes et, dans ce cas, il se majore en rotation externe. Un tiroir antérieur en rotation interne traduit l’association d’une rupture du LCA et des formations périphériques externes.
Le tiroir postérieur se recherche le patient en décubitus dorsal hanche fléchie à 45°sur le bassin, genou fléchi à 90°. On cale le pied du patient par une fesse de l’examinateur tout en maintenant le genou en rotation neutre. L’examinateur exerce alors une poussée vers l’arrière et place ses doigts de part et d’autre du tendon rotulien afin de repérer le déplacement en translation des plateaux tibiaux. L’exagération du tiroir postérieur dans l’une ou l’autre des rotations traduit une lésion associée des formations postéro-latérales.
La laxité frontale est recherchée le genou en extension complète et en flexion à 20/30°(permet d’examiner les LLI et LLE, car les points d’angle postéro-externes et postéro-internes sont détendus). Les manoeuvres de valgus mettent en tension le ligament latéral interne, les manoeuvres de varus le ligament latéral externe.
La recherche de laxité frontale en flexion, se fait cuisse fléchie à 20°et soulevée de la table. La jambe est calée dans le creux axillaire de l’examinateur, les mains sont appliquées sur les faces latérales du genou. Une main en particulier palpe l’interligne et l’autre provoque le mouvement de latéralité en s’aidant du poids du corps.
Une laxité frontale en flexion seule signe une atteinte d’un ligament latéral, une laxité en extension témoigne au minimum d’une atteinte d’un ligament latéral associée à une atteinte d’un ou de plusieurs points d’angle postérieurs.
Si le patient est relâché, on recherche un ressaut rotatoire en passant de l’extension vers la flexion avec un mouvement de valgus/rotation interne du pied. L’existence d’un ressaut de ce type témoigne également de la rupture du LCA. Il existe plusieurs tests dynamiques de rupture de LCA (sub-luxation du plateau tibial externe en extension, réduite sous le condyle externe à 30 ou 40°de flexion).
Le classique ressaut antéro-interne de Lemaire est un ressaut du tibia sur le fémur qui se recherche le pied placé en rotation interne, le genou en extension. L’examinateur empaume le pied dans sa main et exerce une force rotation interne. Le pouce de l’autre main appui délicatement derrière le tendon du biceps et la tête du péroné, on provoque alors une sub-luxation en avant et en dedans en poussant doucement la tête du péroné à l’aide du pouce et en faisant des petits mouvements de flexion-extension. Entre 15 et 20°de flexion, il se produit un ressaut. Ce signe est difficile à retrouver et exige un relâchement parfait.
Le pivot de shift de Macintosh ou ressaut condylien externe se recherche le patient en décubitus dorsal. L’examinateur saisit le pied de la main avec une faible rotation interne. L’autre main plaquée contre le tiers supérieur de la jambe applique une contrainte en valgus forcé sur la face externe de l’extrémité supérieure de la jambe, on débute la flexion et on voit se déplacer le tableau tibial externe en avant dès les premiers degrés de flexion. On continue la flexion et on note à 30°de flexion, une réduction de la sub-luxation antérieure du plateau tibial externe avec un ressaut caractéristique identifié par le patient. Les ressauts peuvent être modifiés ou atténués dans les atteintes partielles du ligament croisé antérieur, de lésions méniscales ou de lésions du ligament latéral interne.


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