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LUXATION DE HANCHE


Anatomie de la hanche
La tête du fémur est une sphère de 45 mm de diamètre. La cavité cotyloïde (acetabulum) à la face latérale de l’os iliaque est sphérique en croissant ouvert en bas, le bourrelet cotyloïdien entourant la cavité cotyloïde est un fibrocartilage. La capsule articulaire est un manchon fibreux tendu entre le bourrelet cotyloïdien et le col fémoral et entourant toute l’articulation.
C’est une articulation dite enarthrose qui permet une répartition homogène des forces et une optimisation de l’amplitude du mouvement.
(tissus fibreux renforcés et ligaments para-articulaires (les extra-synoviaux (ligaments ilio-fémoral et pubo-fémoral) sont situés en ventral alors que le ligament ischio-fémoral est situé en dorsal d’où son importance moins grande pour maintenir la stabilité de l’articulation de la hanche)).
Le ligament de la tête fémorale (ligament rond) ne stabilise pas l’articulation et est un porte-vaisseaux, qui s’insère sur une fossette (fovea capitis) au sommet de la tête fémorale et fait trois insertions : supérieure ou ventrale, moyenne et dorsale ou postérieure. C’est également un amortisseur élastique comblant la focette acétabulaire
Le ligament iliofémoral ou ligament en V de Bertin qui se finit en deux parties : une sur le petit trochanter et l’autre sur le grand trochanter, et qui s’insère sur l’épine iliaque antéro-inférieure.
Le ligament ischio-fémoral qui a pour origine au niveau de l’ischium plus ou moins loin de la tuberosité ischiatique et qui se termine par deux ou trois faisceaux, un (ou deux) faisceaux suparcervical qui se terminent en cranial au niveau du fémur et un autre faisceau qui se nomme faisceau zonulaire et qui se termine à proximité du col du fémur.
Le ligament pubo-fémoral s’insère sur le versant pubien de l’os iliaque (épine iliaque ventro-caudale) et se termine sur le petit trochanter.
Le ligament transverse acétabulaire (il complète la cavité acétabulaire) ; il lie la corne postérieure et la corne antérieure.

Les luxations de hanche se voient secondairement à des traumatismes importants (accidents de la voie publique, impacts à haute énergie dans certains sports (surtout football américain, rugby, sinon ski nautique ou alpin, snowboard, sports équestres). Nécessité d’un diagnostic et traitement rapide pour éviter les séquelles (nécrose avasculaire et ostéo-arthrite), la gravité est liée aux fractures associées du cotyle et de la tête fémorale.
70-80% des luxations de hanche sont postérieures dont 90% lors du sport (impact sur genou/hanche fléchis en adduction et rotation interne, les luxations antérieures surviennent sur hanche fléchie, jambe en abduction et rotation externe.
Clinique : douleur marquée de la hanche et cuisse >, irradiation possible au genou, jambe voire dos, marche impossible ou de bouger la hanche, possibilité d’atteinte nerveuse.
Si luxation antérieure et > hanche étendue en rotation externe
Si luxation antérieure et < hanche fléchie, en abduction et rotation externe
Si luxation postérieure, membre raccourci, en rotation interne et adduction.
Examen neurovasculaire à la recherche d’une atteinte du nerf poplité et de lésions associées osseuses en particulier du genou (fractures, luxations, entorses).
Imagerie  : clichés antéropostérieurs (AP), latéraux et en oblique interne et externe.
En AP la tête fémorale à l’air + petite si luxation postérieure et + grande si luxation antérieure, les autres vues évaluent les fractures associées, série de clichés après réduction.
Le scanner est indiqué si échec de réduction ou espace articulaire asymétrique post-réduction..
La réduction doit se faire dans les 24h pour diminuer les complications soit sous sédation soit sous anesthésie au bloc opératoire. Il existe plusieurs manoeuvres, le sujet couché sur le ventre ou sur le dos
Chirurgie si réduction fermée impossible au articulation toujours instable, par voie postérieure pour réduire le risque d’atteinte vasculaire avec nettoyage de l’articulation pour supprimer tout fragment incarcéré et réduction des fractures associées par vis ou plaques. La rééducation doit être entreprise rapidement dès arrêt des douleurs avec béquillage puis sans, le retour à la normale se fait en 3-4 mois, plus si lésions associées ou si ischémie.
Complications
Nécrose avasculaire : jusque dans 40% surtout si réduction tardive, diagnostiquée après un délai de plusieurs mois ou années (nécessité de suivi radiologique, dont RMN à 6 semaines).
L’arthrite est la complication tardive la plus fréquente jusque dans 50% des cas, par lésion traumatique du cartilage (nécessité de suivi radiologique + AINS en traitement).
Myosite ossifiante dans 2% surtout si réduction ouverte (risque réduit si réduction fermée précoce).
http://emedicine.medscape.com/article/86930-overview


La luxation congénitale de la hanche : La luxation : on dit que la hanche est luxée lorsque la tête fémorale est complètement sortie de la cavité cotyloïdienne.
– La subluxation : la hanche est seulement subluxée lorsque la tête n’est pas normalement située au fond de la cavité cotyloïdienne mais à la fois latéralisée et ascensionnée sans cependant être complètement sortie de l’acétabulum.
– La dysplasie : il est plus difficile de définir la dysplasie de hanche car ce terme est trop souvent utilisé avec des sens différents.
Il s’agit, en réalité, d’un défaut architectural du développement de la hanche, d’expression essentiellement radiologique.
En pratique courante, il semble plus sage d’utiliser le terme de dysplasie dans un sens plus restrictif et de le réserver à la déformation de la cavité cotyloïdienne, dysplasie cotyloïdienne ou dysplasie acétabulaire.
Pathologie relativement fréquente, elle est variable en fonction des régions et des pays. Les chiffres donnés varient entre 3 à 20/1000 naissances (maximum de 6 % pour certaines tribus d’Indiens Navajos), prédominance féminine (5 à 6/1). Dans la majorité des cas, elle est secondaire à des anomalies de positionnement de l'enfant en intra-utérin qui vont entraîner des excès de pression sur le fémur fléchi luxant la hanche en arrière du cotyle. C'est donc une pathologie acquise en fin de grossesse, (par exemple dans les présentations par le siège la fréquence d'une luxation est de 1/4). Il existe des familles où la luxation est fréquente.
Chez l’enfant à (et après) l’âge de la marche : la luxation est vieillie, le déplacement de la tête est souvent important avec une ascension plus nette du fémur. La luxation est surtout supérieure et presque toujours irréductible. La tête fémorale s’est installée au-dessus du cotyle primitif dans un néocotyle organisé aux dépens de la poche capsulaire.
La luxation est dite appuyée si le fond du néocotyle est représenté par l’os iliaque avec, radiologiquement, une condensation osseuse concave en dehors.
Elle est dite haute et non appuyée si la tête encapuchonnée par la capsule est située dans les muscles fessiers sans appui osseux direct.
Habituellement, la partie antérosupérieure de la cavité cotyloïdienne déshabitée est hypoplasique, et après réintégration de la tête fémorale, il y a une découverture très nette de celle-ci dans le secteur antérosupérieur (source d’arthrose ultérieure) que corrige très bien l’ostéotomie de Salter.
La subluxation est un peu différente car la tête a conservé des rapports avec le toit du cotyle et la déformation cotyloïdienne est souvent beaucoup plus importante que dans la luxation vraie.
Les lésions prédominent au pôle antérosupérieur de l’acétabulum, juste en arrière de la saillie de l’épine iliaque antéro-inférieure.
C’est l’appui direct de la tête fémorale plus ou moins antéversée qui est responsable de cette dysplasie cotyloïdienne.
Les dysplasies acétabulaires sans trouble du centrage ont été observées sur quelques pièces anatomiques chez des enfants de plus de 4 ans. Le défaut principal est un manque de couverture antérosupérieure de la tête fémorale par un cotyle insuffisant.
Il s’y associe parfois un certain degré de coxa valga, et assez souvent, un excès d’antétorsion fémorale.
Il est vraisemblable qu’il s’agit de dysplasies résiduelles d’une luxation spontanément réduite après la naissance puisqu’on observe les mêmes aspects radiographiques aux mêmes âges chez des enfants ayant eu, dans la première enfance, un traitement orthopédique pour une authentique LCH.
La luxation vraie est très rare à la naissance (petits défauts pouvant évoluer vers la luxation confirmée dans les premiers mois de vie), avec 3 étapes successives :
– in utero : dysplasie avec cotyle peu profond et antéversion fémorale exagérée ;
– à la naissance : hanche luxable à cause d’une laxité articulaire associée à la déflexion de la hanche au moment de l’accouchement ;
– après la naissance : la hanche luxable pourrait aboutir à une vraie luxation du fait de la posture progressive en extension associée éventuellement à un langeage serré en « quille » puis lors des premiers pas de l’enfant.
La luxation / subluxation se constitue in utero par posture luxante avec abduction faible ou nulle et rotation externe + contrainte mécanique sur le grand trochanter.
Pathogénie : in utero : si la luxation est impossible pendant la période embryonnaire tant que la fente articulaire n’est pas ouverte, elle est possible durant toute la période fœtale et plus particulièrement durant le dernier trimestre de la grossesse qui est la période d’élection ; c’est pendant cette période que s’installe le conflit mécanique fœto-maternel : augmentation rapide du poids fœtal, diminution de la quantité de liquide amniotique, diminution des mouvements fœtaux, augmentation des pressions de la paroi utérine et de la paroi abdominale, surtout chez les primipares, pression du fœtus sur le rachis lombaire et le détroit supérieur.
– À la naissance : la luxation est impossible. En effet, un traumatisme obstétrical entraînerait un décollement épiphysaire supérieur du fémur et non une luxation.
- Après la naissance : il n’y a aucune raison valable pour qu’une hanche normale qui a échappé aux contraintes de la vie intra-utérine se luxe après la naissance. Les luxations réellement acquises sont d’origine neurologique (poliomyélite, infirmité motrice d’origine cérébrale...) et s’expliquent également par une posture luxante par déséquilibre musculaire.
À la naissance et après la naissance, la hanche luxée ou subluxée est immédiatement libérée des contraintes intra-utérines (sauf si langeage serré en « quille ») et tend spontanément à l’amélioration. Elle se présente alors au clinicien exceptionnellement sous la forme d’une luxation irréductible, habituellement sous la forme d’une hanche instable (hanche luxée, hanche luxable). Si l’instabilité persiste, la luxation est pérennisée et deviendra progressivement irréductible. Dans environ la moitié des cas, la hanche se stabilise spontanément et peut évoluer vers la guérison complète ou vers des états séquellaires : la dysplasie résiduelle et la subluxation.
La dysplasie cotyloïdienne de la luxation est secondaire au déplacement de la tête fémorale (origine mécanique par mauvais appui de la tête fémorale), favorablement influencée par un traitement postural en abduction.
- La brièveté ainsi que l’hypertonie du psoas du nouveau-né s’expliquent par la position fœtale en hyperflexion de hanche. Il en est de même pour les ischiojambiers, du fait de la flexion habituelle des genoux.
L'interrogatoire recherche des signes de risques.
- en faveur d'éléments mécaniques  : gros poids de l'enfant, grossesse gémellaire, présentation par le siège (LCH bilatérale), anomalies posturales (pieds, torticolis), primiparité
- en faveur d'éléments génétiques : antécédents chez les parents de problèmes de hanches, prédominance féminine, fréquence très accrue chez les jumeaux monozygotes
L'examen clinique représente lameilleure méthode de dépistage, en période néonatale ou dans les premiers mois de la vie. Tout mouvement ou postureasymétrique ou asymétrie apparente de longueur des membres inférieurs ou des plis sur la cuisse doit faire évoquer une pathologie de hanche. La posture la plus luxante associe une hyperflexion de hanche à une rotation externe du fémur ou une hyperextension des genoux avec pieds sur les épaules (ex. position de siège décomplété).
L’abduction des cuisses en décubitus dorsal. Facile dans les premiers degrés, à partir de 45°, il y a une petite résistance par élongation musculaire, mais on obtient facilement une abduction d'environ 80°. Si < 60° = limitation de l’abduction (ou de rétraction des adducteurs). Si > 90°, on parle d’abduction excessive. Il faut vérifier que le bassin reste à plat sur la table d’examen pour préciser si l’écartement est symétrique ou non, étudier le tonus des adducteurs comme au cours d’un examen neurologique, avec analyse de l’angle rapide (ou stretch reflex) qui est normalement de 50 à 70°. Il y a hypertonie des adducteurs lorsque l’angle rapide est de 20 à 45° et hypotonie lorsqu’il est de 80 à 90°,
L’adduction de la hanche en décubitus ventral. La hanche limitée dans l'adduction par tension des fessiers est anatomiquement normale, mais la hanche opposée risque d'être pathologique par rétraction en miroir des adducteurs.
L'instabilité est le signe pathognomonique d'une hanche pathologique.
On recherche un ressaut. L'enfant est à plat dos, les hanches fléchies et rapprochées. L'examinateur met ses mains sur les genoux de l'enfant, pouce sur la face interne des cuisses, autres doigts sur la région trochantérienne.
Dans un premier temps on pousse d'avant en arrière, vers la table, pour essayer de luxer la hanche en arrière : si la tête fémorale est dans le cotyle mais est instable par distension capsulaire et défaut du rebord fibro-cartilagineux (labrum) on ressent un ressaut de sortie.
Puis dans un deuxième temps, on met les membres inférieurs en abduction, hanches fléchies à 90°, avec pression d'arrière en avant sur la région trochantérienne : s'il y a ressaut, dit de rentrée, la tête fémorale réintègre le cotyle.
Le schéma suivant résume les possibilités :
 
Ressaut 1er temps
Ressaut 2ème temps
 
+
+
Hanche instable simple
-
+
Hanche luxée réductible
-
-
Hanche normale (stable)
ou luxée irréductible
 
- La méthode de Barlow recherche un piston qui existe toujours en cas de luxation. L'enfant est sur le dos et on examine une hanche puis l'autre. D'une main on tient l'extrémité proximale de la cuisse, de l'autre on tient le bassin entre pubis et ischion. On recherche par des mouvements de translation d'une main par rapport à l'autre, une instabilité entre les composants anatomiques qui se traduit par une sensation depiston, avec parfois ressaut.
Tout défaut de l'examen clinique doit faire demander un bilan d'imagerie.
L’échographie : La tête cartilagineuse est vide d'écho dans les 4 premiers mois de la vie, mais sa couverture doit au moins être de 50%. Cet examen, statique mais aussi dynamique, est performant mais dépend de l'expérience du médecin qui le pratique.
La radiographie n’a de l'intérêt qu’à partir du 3ème- 4ème mois de vie (apparition des noyaux d'ossification fémoraux supérieurs).
Avant d'analyser la radio, il faut exiger des critères de normalité : symétrie des ailes iliaques, l'axe qui passe par le milieu du rachis sur le sacrum doit passer au milieu du pubis, enfin avoir une bonne superposition du noyau pubien et du noyau ischiatique au niveau du cotyle. Lorsque le cliché est de bonne qualité, on peut alors tracer une ligne horizontale qui passe par la partie basse de l'os iliaque au niveau du cartilage en Y, les têtes fémorales doivent être en dessous de cette ligne. On peut aussi, à partir de 3 - 4 mois, sans trop de difficulté retrouver le point externe du toit du cotyle, ce qui permet de faire un certain nombre de mesures pour savoir si cette hanche est normale ou non (obliquité du toit du cotyle, absence de rupture du cintre cervico-obturateur).
On recherche : défaut de centrage avec ascension et latéralisation, augmentation de la pente acétabulaire , élargissement du segment interne de l’ilion, brièveté du segment externe (ou toit osseux) et perte de sa concavité, encoche au-dessus de l’angle externe de l’ilion.
Les dysplasies cotyloïdiennes isolées (élévation de l’angle acétabulaire et modification du talus) sans trouble du centrage, correspondent à :
– pseudodysplasies (très fréquentes) liées à une incidence incorrecte ou à une asymétrie clinique (bassin asymétrique congénital) rendant difficile une incidence strictement de face ;
– dysplasies résiduelles d’une LCH, soit méconnue et non traitée, soit diagnostiquée mais insuffisamment posturée en abduction ;
– dysplasie dite primitive qui est probablement sans rapport avec la LCH.
Cliché de recentrage : cliché en incidence de face dans l’appareillage de réduction des hanches, qu’il s’agisse d’attelles d’abduction, d’une culotte , d’un harnais, d’un plâtre...
La posture de réduction est presque toujours la même et comporte environ 90° de flexion et 60 à 70° d’abduction.
Un diagnostic précoce facilite le traitement qui permet très souvent une guérison de la hanche.
- une hanche instable simple, est traitée en position de centrage de la hanche c'est-à-dire en abduction (coussins, langes amidonnés, etc..), et vérification par échographie du centrage. Deux mois d'abduction suffisent en général.
- une hanche luxée réductible, est réduite et maintenue en place par un harnais qui permet de laisser l'enfant dans la famille, utilisable seulement dans les 3 premiers mois de la vie. Toute douleur lors du traitement (l'enfant pleure, dort mal) doit faire arrêter le traitement (risque de nécrose de la tête fémorale (5 à 10% des cas)).
- une hanche luxée irréductible ou luxée réductible vue après 3 mois est du ressort de l'orthopédiste pédiatre (nécessité d'une hospitalisation pour traction, arthrographie, plâtre, appareillage, voire chirurgie).
Quelle que soit l'évolution il faudra évaluer à distance (au minimum à l'âge de 18 mois, l'âge idéal est 6 ans) l'état clinique et anatomique de toute hanche traitée.
Le but du traitement est triple : obtenir la réduction de la tête dans le cotyle, stabiliser la hanche par le biais de la rétraction capsulaire et corriger la dysplasie cotyloïdienne associée.
Le traitement est basé sur des méthodes posturales ou positionnelles (que la réduction soit obtenue orthopédiquement ou chirurgicalement) dont aucune n’est anodine.
Le risque est une ostéochondrite qu’il faut à tout prix éviter en ayant recours à des méthodes douces et atraumatiques
Dans la partie courante, il y a 2 postures de recentrage utilisées selon l’âge.
– Chez le nouveau-né et le nourrisson, comme les hanches sont spontanément en flexion avec un psoas bref, et comme la luxation est surtout postérieure et peu ascensionnée, la réduction sera obtenue sur la hanche fléchie à 90° avec une abduction de 60 à 70° et une rotation interne modérée de 20°. Une trop faible flexion mettrait en tension le psoas et gênerait la réduction. Une abduction inférieure à 60° entraîne souvent la reluxation.
– Chez l’enfant à partir de la marche, le psoas a été étiré par la déflexion spontanée des hanches durant la première année et la luxation est souvent assez haute et nécessitera un abaissement préalable à la réduction. La réduction se fera sur la hanche en extension presque complète (flexion de 20°) avec une abduction de 30 à 40° et une rotation interne de 20 à 30°. Ces postures de recentrage ont un triple effet :
– réduire le déplacement par réduction de la tête ;
– stabiliser la réduction par rétraction de la poche capsulaire de luxation, d’où la nécessité d’une posture stricte et permanente ;
– correction de la dysplasie cotyloïdienne en soustrayant la paroi postérosupérieure du cotyle des pressions nocives de la tête fémorale, lorsque celle-ci n’est pas bien centrée dans le fond du cotyle (d’où la nécessité d’un traitement prolongé de plusieurs mois).
Les effets secondaires de l’abduction prolongée sont :
– l’hypotonie et l’étirement des muscles adducteurs ;
- la rétraction des fessiers et du fascia lata qui permet facilement de s’assurer que l’appareillage est réellement porté.
Méthodes orthopédiques : prépondérantes dans le traitement de la LCH.
Les méthodes ambulatoires (appareillage léger, simple) : culottes (ou coussins) d’abduction et langeage strict en abduction-flexion. Le caractère subit de l’immobilisation des hanches, expose à un risque d’ostéochondrite plus grand qu’avec les méthodes de posture progressive.
La nécessité d’enlever l’appareillage au moment des changes de l’enfant peut être source de reluxation et impose des contraintes particulières en début de traitement.
Le langeage en abduction-flexion : c’est pendant la 1ère semaine de traitement que la présence d’un aide est nécessaire et qu’il vaut mieux diminuer la fréquence des changes à deux ou trois par 24 heures.
Ce langeage type Saint-Vincent de-Paul, commercialisé avec des Velcro, est simple et pratique.
La culotte d’abduction est un bon système grâce aux bretelles, à la condition de n’utiliser que des culottes non baleinées car les modèles rigides sont dangereux (risque d’ostéochondrite).
Avec abduction progressive : si hypertonie / tension des adducteurs / abduction limitée, la mise en abduction doit être progressive.
– Les attelles d’abduction à hanches libres de Petit restent très utilisées, surtout dans les suites d’un traitement préalable par traction et plâtre ou par harnais de Pavlik.
Elles permettent un réglage de l’abduction en laissant libre la flexion-extension.
– Le harnais de Pavlik n’immobilise qu’imparfaitement les hanches du fait de la grande souplesse du système basé sur le réglage des sangles antérieures et des sangles postérieures.
Le risque de reluxation n’est pas négligeable et on montrera bien aux parents comment ils doivent porter leur bébé dans les bras pour diminuer ce risque.
– Autres appareillages : il existe une grande variété d’attelles, de harnais parmi lesquels l’attelle de von Rosen, très utilisée dans certains pays mais qui semble dangereuse étant donné sa rigidité, et le harnais de Scott dont le modèle pour nourrisson laisse libres les genoux et les jambes et permet la réduction progressive de la luxation par la mise en rotation interne induite par le poids de la jambe et du pied.
Méthodes nécessitant l’hospitalisation : extension continue, au lit, qui associe traction, abduction progressive et rotation interne. Cette méthode de réduction lente et atraumatique est habituellement suivie d’une contention plâtrée de plusieurs mois.
Deux méthodes un peu différentes sont possibles selon que l’on recherche la réduction en flexion (traction au zénith) ou en extension (traction horizontale).
Chez le nourrisson de 3 à 10 mois, la préférence va à la traction au zénith qui semble plus simple et plus rapide (3 semaines) que la traction horizontale (5 semaines).
Celle-ci est réservée aux enfants à partir de l’âge de 10 à 12 mois, car la luxation est souvent plus haute et nécessite un abaissement par traction dans l’axe avant de commencer l’abduction.
Après réduction lente par traction, un plâtre pelvipédieux est confectionné sous anesthésie générale après avoir testé cliniquement et radiologiquement la réduction.
La hanche est immobilisée dans le plâtre dans une position identique à celle obtenue en fin de traction (même degré d’abduction et de rotation interne) ; cependant, le genou sera fléchi pour améliorer la contention.
La chirurgie a encore une place importante dans le traitement de la LCH mais elle devrait être de moins en moins indiquée si le dépistage précoce et le traitement correct sont faits dès la période néonatale.
Les différentes méthodes peuvent être regroupées selon le but recherché.
Quand la luxation est haute, la réduction orthopédique peut être difficile, voire impossible.
C’est dans ces cas que peuvent se discuter des ténotomies ou un raccourcissement fémoral.
– Les ténotomies (eceptionnelles) s’adressent aux muscles rétractés adducteurs et psoas.
– Le raccourcissement fémoral détend toute la musculature de la cuisse et son efficacité est incontestable pour faciliter moins une réduction orthopédique qu’une réduction chirurgicale.
Il diminue également les pressions de la tête fémorale sur le cotyle et représente donc un facteur de sécurité dans la prévention de l’ostéochondrite.
Stabilisation de hanche par capsulorraphie ; résection d’une partie de la capsule articulaire et de la poche capsulaire de luxation postérosupérieure pour empêcher la reluxation. Son risque est l’enraidissement de la hanche.
Ostéotomies pelviennes
- Ostéotomies de réorientation (ostéotomie de Salter et ostéotomies triples) : L’ostéotomie de Salter, la plus répandue, consiste à sectionner l’os iliaque en deux parties, au niveau de la grande échancrure sciatique en arrière et de l’épine iliaque antéro-inférieure en avant.
Le fragment inférieur qui contient le cotyle est alors basculé vers le dehors, le bas et l’avant de façon à couvrir correctement la tête fémorale.
Les ostéotomies triples sont utilisées quand la bascule donnée par l’ostéotomie de Salter est insuffisante : c’est l’association de l’ostéotomie innominée à une section des branches pubienne et ischiatique de l’anneau obturateur de façon à mieux mobiliser le fragment contenant le cotyle.
- Acétabuloplasties : ostéotomies de Pemberton et de Dega
Il s’agit d’ostéotomies incomplètes au niveau de l’isthme iliaque avec bascule du toit du cotyle à la faveur d’une charnière dans la branche horizontale du cartilage en Y.
Elles sont indiquées chaque fois que le cotyle est trop vaste, ovalisé avec un toit très oblique.
- Ostéotomies d’agrandissement du cotyle : immédiatement sus-cotyloïdienne avec médialisation du fragment inférieur et de la tête fémorale dont la couverture externe sera désormais assurée par le fragment supérieur, par l’intermédiaire de la capsule.
Il s’agit donc en quelque sorte d’une arthroplastie extracapsulaire à réserver à l’adolescent comme solution palliative.
Opérations modifiant les axes du col fémoral : ostéotomies fémorales de dérotation et de varisation : ostéotomies sous- ou intertrochantériennes permettant de mieux orienter le col et la tête du fémur dans le cotyle. Ces ostéotomies ont été en grande partie détrônées par les ostéotomies pelviennes. Elles gardent cependant des indications précieuses dans les cas difficiles et compliqués.
– La butée est une opération simple et sûre chez l’adulte jeune mais elle est contre-indiquée chez l’enfant à cause des zones de croissance du cotyle au niveau de l’implantation de la butée.
Elle peut être réalisée à l’adolescence après ossification complète du cotyle, mais ses résultats semblent moins bons que ceux obtenus après ostéotomie de Chiari.
Indications :
Nouveau-né :
En cas de hanche luxée irréductible, exceptionnelle, on peut tenter un traitement par le harnais de Pavlik ou celui de Scott, mais l’échec est fréquent et risque d’ostéochondrite.
Une traction dès la période néonatale est habituellement vouée à l’échec car un enfant de cet âge et de ce poids la supporte difficilement. On surseoit temporairement à tout traitement et on attend l’âge de 3 à 4 mois pour installer une extension continue, suivie d’immobilisation plâtrée.
En cas de hanche luxée réductible : = urgence orthopédique. Langeage en abduction-flexion très strict, à deux personnes (pour maintenir la position de réduction pendant qu’on change l’enfant). Si nécessaire, l’enfant sera hospitalisé dans un service d’orthopédie pédiatrique pour les premiers jours du traitement. On peut également utiliser une culotte non baleinée mais comme pour le langeage, il faut réduire au début la fréquence des changes et les réaliser à deux personnes.
Si tension sur les adducteurs, méthode plus douce et progressive (harnais de Pavlik). Toujours vérifier par l’examen clinique que la hanche se stabilise, et par l’examen échographique qu’elle est bien recentrée et stabilisée. Plusieurs visites de contrôle seront nécessaires jusqu’au quatrième mois. À cette date, si l’évolution est favorable, la posture en abduction sera poursuivie, la nuit seulement, pendant 2 à 3 mois supplémentaires.
Hanche luxable ou subluxable (situation fréquente) : traitement non indispensable en 1ère intention car beaucoup de hanches luxables se stabilisent spontanément. Surveillance clinique, + examen échographique à la fin de la 4ème semaine. Si l’évolution est favorable, la surveillance sera poursuivie avec une radiographie au quatrième mois.
Si, en revanche, l’instabilité persiste ou si le déplacement de la tête fémorale sur l’échographie reste net, on traite soit par langeage, soit par harnais de Pavlik.
Hanches jugées dysplasiques à l’échographie mais sans instabilité : surveillance clinique et échographique.
Chez le nourrisson :
Luxation irréductible : on peut tenter un traitement par harnais de Pavlik, mais vaut mieux une traction au zénith puis immobilisation plâtrée de 4 mois, puis d’attelles à hanches libres à temps partiel pendant plusieurs mois supplémentaires.
Luxation réductible : harnais de Pavlik.
Subluxation : Le défaut de centrage est modéré et se corrige facilement en abduction. Si celle-ci est peu limitée, les attelles de Petit avec écartement progressif donnent de bons résultats. Mais s’il y a une certaine tension des adducteurs, il faut préférer le harnais de Pavlik pour diminuer les risques d’ostéochondrite.
Dysplasie cotyloïdienne sans trouble du centrage : Il est conseillé une surveillance clinique et radiographique car l’amélioration spontanée de cette dysplasie cotyloïdienne est fréquente.
Enfant après la marche : La chirurgie est presque toujours nécessaire.
En cas de luxation ou de forte subluxation avant l’âge de 5 ans, il faut toujours préférer la réduction orthopédique lente qui donne de meilleurs résultats que les réductions opératoires.
La séquence habituelle comporte 3 à 5 semaines de traction continue, un plâtre pelvipédieux pendant 4 à 6 semaines puis une ostéotomie de Salter (parfois associée à une ostéotomie fémorale de dérotation si l’antétorsion fémorale est très exagérée).
Après cette ostéotomie qui corrige la dysplasie cotyloïdienne, la poursuite de l’immobilisation plâtrée pendant 4 mois semble justifiée pour stabiliser définitivement la hanche et éviter une reluxation.
En cas de luxation ou de forte subluxation entre l’âge de 5 ans et l’âge de 8 ans, ce traitement est difficile à réaliser à cause de sa longueur, de l’importance des poids de traction à mettre en oeuvre, de la fréquence de l’ostéoporose qui rend la chirurgie complémentaire un peu aléatoire et enfin du % non négligeable d’échecs. Traitement plus court / agressif, la réduction chirurgicale avec raccourcissement fémoral (associé ou non à une dérotation) et ostéotomie pelvienne de Salter (ou ostéotomie triple) en un temps opératoire. Pas de plâtre, mais traction légère.
Les luxations hautes non appuyées de l’enfant âgé de plus de 8 ans : les cas bilatéraux doivent être récusés car les complications sont fréquentes et, dans les meilleurs cas, le remodelage tête-cotyle demeurera imparfait étant donné l’importance des déformations de la tête fémorale et de la cavité cotyloïdienne.
En revanche, pour une luxation unilatérale, on peut proposer le traitement orthopédique.
Les subluxations de découverte récente ou résiduelles d’une LCH traitée dans la petite enfance répondent très bien à la chirurgie d’emblée : ostéotomie pelvienne de Salter ou mieux, acétabuloplastie de Dega.
Cependant, il semble préférable d’attendre l’âge de 4 à 5 ans pour réaliser ces interventions car une subluxation modérée à l’âge de 2 ans peut se corriger parfois spontanément et aucune aggravation n’est à craindre. Les dysplasies simples sans trouble du centrage sont envisagées de la façon suivante :
– dysplasie cotyloïdienne isolée : ostéotomie pelvienne de Salter en attendant l’âge de 4 ou 5 ans ; un peu plus tard, ostéotomie triple et en fin de croissance, ostéotomie de Chiari ;
– anomalie fémorale isolée :
– si coxa valga isolée, abstention ;
– si hyperantéversion du col, l’ostéotomie fémorale de dérotation n’est envisagée que pour les cas importants, avec démarche en forte rotation interne, rarement avant l’âge de 6 ou 7 ans et lorsque l’amplitude passive de rotation externe est nulle ;
– dysplasie mixte fémorocotyloïdienne.
On a le choix entre une chirurgie purement fémorale, si l’on privilégie les défauts du fémur, une chirurgie purement pelvienne, si l’on met l’accent sur la dysplasie cotyloïdienne ou une chirurgie mixte beaucoup plus lourde si l’on veut corriger tous les défauts ; notre préférence va à l’ostéotomie pelvienne bilatérale en un temps opératoire, suivie d’une ablation du plâtre et des broches au 45e jour postopératoire : c’est la solution la moins lourde, la plus esthétique et peutêtre la meilleure au plan des résultats.
En effet, l’ostéotomie du bassin de Salter semble entraîner une correction secondaire et spontanée des défauts fémoraux.


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