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DOULEUR AIGUE DE JAMBE


Diagnostic d’une douleur de jambe et éléments de traitement chez le sportif (anatomie de la jambe)
La pathologie aiguë : choc direct lors de sports de contact, tels le football ou le rugby, mais également lors de la pratique des sports où les chutes sont violentes : ski, équitation...
Les lésions osseuses sont suspectées lors de traumatismes violents, mais parfois elles restent méconnues ou sont noyées dans un tableau plus global.
Une radiographie reste indispensable, notamment pour contrôler le péroné lors d’un choc externe.
L’hématome sous-périosté est fréquent au niveau tibial. La douleur initiale est extrêmement vive. Elle ne contre-indique pas la poursuite de l’activité sportive. Une tuméfaction douloureuse à la palpation persiste localement pendant plusieurs semaines.
Les lésions musculo-aponévrotiques sont rares surtout dans la masse des jumeaux (hématome dont l’échographie précise la localisation, étendue et évolution). Les décollements des tissus sous-cutanés s’observent à la suite de chocs tangentiels. Ils intéressent principalement la loge externe. Le diagnostic repose sur la palpation d’une masse liquidienne que l’on mobilise. Les chocs répétitifs favorisent l’entretien ou l’expansion de cette poche qui, douloureuse dans un premier temps, devient secondairement indolore.
Le traitement associe glaçage, anti-inflammatoires, protection locale ; parfois une ponction ou un drainage chirurgical sont nécessaires.
Les traumatismes veineux : Un traumatisme direct sur veine variqueuse peut provoquer sa rupture avec hémorragie, extériorisée en cas de plaie. L’arrêt du sport est immédiat ; une compression, voire une suture, sont nécessaires. Sans plaie, un hématome se constitue rapidement, qui peut s’il est profond, entraîner une compression, notamment artérielle ou nerveuse. L’écho-Doppler et la phlébographie peuvent être nécessaires pour poser le diagnostic.

La pathologie musculo-aponévrotique : accident le plus fréquent du mollet du sportif.
Le tennis leg est une désinsertion du jumeau interne sur sa lame aponévrotique (sportif masculin vers 40 ans, actif de façon irrégulière, chez les tennismen (36 %), mais aussi chez les footballeurs (27 %), souvent à un âge plus jeune ou chez les coureurs à pied (7 %)). Avulsion des adhérences musculaires sur l'aponévrose entourant le muscle, surtout sur l'aponévrose de la face profonde du jumeau interne, entre le secteur profond et superficiel du mollet 
Accident bruyant, avec douleur aigü de la base du mollet interne (qui irradie au genou ou cheville) avec impotence fonctionnelle immédiate et complète si l’accident est sévère (impression d’avoir été frappe par un bâton). Se voit dans de nombreux sports et activités à l’occasion d’une extension du genou avec dorsiflexion de la cheville ou lors de contraction en flexion plantaire de cheville.
NB : le tendon interne du jumeau se fixe à la partie postérieure du condyle fémoral interne, le corps musculaire se fusionne avec le jumeau externe puis avec le soléaire pour former le tendon d’Achille. Les jumeaux effectuent une flexion plantaire de la cheville, au niveau du genou une flexion et une stabilité postérieure.
Le mollet gonfle rapidement +/- ecchymose de la base du mollet qui diffuse ensuite vers la cheville et le pied. Le point exquis est situé à la base du jumeau interne ; la mise en tension par dorsiflexion du pied, jambe tendue, est pénible (ainsi qu’à la contraction contrariée en flexion plantaire, voire impossible). Après régression de l’oedème on peut voir une défect.
Diagnostic différentiel : kyste de Baker, thrombose veineuse profonde, rupture du tibial postérieur (cliniquement similaire), rupture du tendon d’Achille, syndrome de loge aigu ou chronique.
Imagerie : souvent inutile, pour exclure une fracture d’avulsion, sinon échographie ou RMN (qui montre assez souvent une atteinte du soléaire (mal vu en échographie)).
Le traitement immédiat associe glaçage, décharge, surélévation, anti-oedémateux et anti-inflammatoires.
L'échographie au 8 ou 10ème jour visualise l'hématome (masse hypoéchogène liquidienne, ovalaire dans le plan transversal, fusiforme dans le plan sagittal, et s'étendant parfois très haut jusqu'à la jonction diaphyso-métaphysaire tibiale supérieure), et permet de le ponctionner si nécessaire (pour éviter un syndrome des loges et les troubles veineux, accélérer l'assèchement de cette collection liquidienne, ce qui favorisera le ré-accollement des parois de la poche et évitera la survenue de pseudo-kystes cloisonnés). . Il est utile de contrôler l'évolution de cette poche et de la réévacuer si nécessaire. Il est habituel de constater la réapparition de cette collection, mais d'un volume moindre (environ 50 à 70 % inférieur à la quantité précédemment évacuée), ce qui pourra nécessiter plusieurs ponctions itératives, habituellement espacées de 8 jours, jusqu'à l'apparition d'une structure iso-échogène recouvrant la périphérie de la zone décollée et d'une collection résiduelle évaluée à moins de 20 cc. L'infiltration simultanée à l'évacuation d'un dérivé corticoode simple (type hydrocortencyl) semble minorer l'importance de la récidive de la collection liquidienne et faire gagner du temps, notamment en cas de gros décollement.
Dans la forme chronique ou dans les syndromes de menace : petite zone hypo-échogène, non-liquidienne, fine, sur la portion très latérale interne de l'extrémité < du jumeau interne, au voisinage de son insertion tibiale.
Dans les séquelles tardives : formation iso ou hypo-échogène ovalaire séquellaire +/- poche liquidienne, cloisonnée, résiduelle, ponctionnable. Ces images résiduelles traduisent un défaut d'accolement occupé par un tissu fibro-cicatriciel pouvant, en cas de douleur chronique persistant plus de six mois à un an, orienter vers un geste chirurgical.
Le traitement médical associe repos, soins locaux et rééducation. La reprise du sport s'effectue dans un délai de 4 à 8 semaines. La chirurgie n'est indiquée qu'en cas d'hématome important.
http://emedicine.medscape.com/article/91687-overview

Les lésions de la partie haute du tendon d’Achille. Toute atteinte du mollet nécessite le contrôle du tendon d’Achille. Certaines atteintes hautes se prolongent vers le mollet. L’examen clinique retrouve une zone de dépression au départ du tendon et une augmentation de la flexion dorsale du pied signant la solution de continuité. En cas de doute, l’échographie et l’IRM précisent le diagnostic. Le traitement prioritaire est celui du tendon.
Les lésions des corps musculaires (claquage, déchirure) : du sportif jeune. Le jumeau interne est le plus touché, lésion se situe en plein corps musculaire ou sur l’aponévrose à sa partie profonde. L’accident est moins bruyant que la désinsertion ; douleur au milieu du mollet, modérément gonflé. L’échographie n’est pas toujours parlante, et c’est alors, si nécessaire, l’IRM qui visualise la lésion. L’atteinte du jumeau externe est plus rare. L’atteinte du soléaire est de diagnostic difficile ; la douleur est profonde. La dorsiflexion du pied, genou fléchi, retrouve la douleur. L’atteinte du fléchisseur propre du gros orteil est exceptionnelle, celle du plantaire grêle est plus fréquente mais de diagnostic également difficile.
L’évolution est rapidement favorable, mais prudence dans les délais de reprise car les récidives sont fréquentes. La rééducation évite les douleurs séquellaires et participe à la prévention des récidives par les étirements.
Les lésions tendineuses : Le jambier postérieur peut se rompre en arrière de la malléole interne (douleur de cheville). Le jambier antérieur peut présenter une désinsertion basse ou une rupture plus haut située dans la loge antérieure de jambe. Le traitement est chirurgical. La ténosynovite du jambier antérieur peut prendre un masque aigu qui fait suite à un contexte microtraumatique.
La thrombophlébite : au cours ou au décours d’un effort violent, parfois de début brutal, souvent rapidement progressif, gros mollet douloureux et dur. Le signe de Homans (douleur provoquée du mollet à la dorsiflexion du pied) est positif. L’oedème gagne la cheville et le pied. Le diagnostic repose sur l’écho-Doppler couleur voire sur la phlébographie. Chez le sportif, on recherche une compression ou piège sur le trajet veineux. Le traitement anticoagulant est rapidement mis en place, accompagné d’une surveillance médicale à la recherche d’une éventuelle complication.
La thrombose artérielle : rare sur un mode aigu, chez le sujet jeune, dans un contexte de geste sportif répétitif. Douleurs mal systématisées, changement local de température, pouls diminué. Elle passe souvent inaperçue, le développement d’une importante circulation collatérale masque les symptômes. L’écho-Doppler couleur et l’artériographie posent le diagnostic. L’IRM permet de visualiser une cause locale de piégeage : anomalie anatomique (insertion anormale du jumeau interne ou externe), tractus fibreux, muscle surnuméraire.
La rupture du kyste poplité : à l’occasion d’une contusion poplitée, compression ou effort violent. La rupture peut passer inaperçue, mais en quelques heures le mollet est oedématié par l’infiltration de liquide synovial. L’interrogatoire, avec des antécédents du genou, peut orienter le diagnostic. L’écho- Doppler et la phlébographie sont normaux. Seule l’arthrographie, montre le cheminement du produit de contraste en dehors de la cavité articulaire. L’évolution est spontanément favorable.
Le syndrome de loge aigu : au cours d’un exercice physique intense et prolongé (marche ou course de longue durée). Les loges antérieure et externe sont les plus touchées. La douleur est le premier symptôme. Cette forme aigü s’accompagne habituellement de signes sensitifs selon la loge atteinte ; on note aussi un déficit moteur. La palpation de la loge impliquée révèle une tension anormale et douloureuse des muscles. C’est la mesure de la pression de la loge atteinte qui pose le diagnostic. Le traitement est chirurgical et consiste en une aponévrotomie qui libère la loge. Ce geste doit être exécuté en urgence car la myolyse apparaït en quelques heures.
La fracture de fatigue du péroné et du tibia : Dans un contexte microtraumatique initial, la fracture de fatigue du péroné peut se compléter brutalement. Le contexte est trompeur car il n’y a pas eu de choc direct et l’échographie retrouve un hématome qui fait poser à tort le diagnostic de lésion musculaire. La fracture du tibia est encore beaucoup plus exceptionnelle.

La pathologie sub-aiguë ou chronique : parfois l’interrogatoire retrouve un accident initial, suggéré par la clinique ou les examens complémentaires (rechute d’un accident antérieur avec un intervalle libre), sinon pathologie d’emblée chronique ou sub-aiguë.
Douleurs projetées
- Origine neurologique : pathologie radiculaire (sciatique tronquée), tronculaire ou canal vertébral étroit. Il n’y a pas toujours de signe d’appel rachidien. NB : la présence de signes lombaires, banals chez le sportif, peut faire envisager à tort une origine vertébrale.
- Origine vasculaire : par atteinte artérielle haute (carrefour iliaque), qui peut se manifester à distance, ou parfois de pièges artériels ou veineux haut situés. La douleur est rarement limitée, à la jambe, et les troubles plus diffus orientent vers une origine haute.
- Origine articulaire : rarement une articulation entraïne des projections douloureuses sous-jacentes sans expression locale qui attire l’attention, l’examen clinique redresse le diagnostic. Une corne postérieure méniscale peut se projeter dans la partie haute de jambe, c’est surtout le kyste poplité qui en comprimant les axes artério-veineux ou neurologiques irradie à distance.
La synovite villonodulaire peut exceptionnellement s’étendre à partir d’une localisation postérieure du genou vers le mollet.
Douleurs locales
- Pathologie musculaire : Les accidents aigus peuvent laisser des séquelles (nodules fibreux, poches séreuses) avec symptomatologie parfois disproportionnée par rapport à la lésion résiduelle, ne répondant pas à la rééducation et soins locaux, nécessitant une infiltration, voire une chirurgie.
Les pathologies musculaires peuvent être d’emblée chroniques ou sub-aigüs (contractures, courbatures). Certaines désinsertions (jumeau interne, ou de fibres musculaires sur les aponévroses profondes et au niveau de leur fascia), évoluent progressivement vues à l’IRM et non en échographie.
Les syndromes syndrome de loge sont reconnus à la douleur ou gêne fonctionnelle à l’effort, avec tension musculaire dans la loge, reconnue par le patient et le praticien. Les hernies aponévrotiques sont évocatrices. L’atteinte volontiers bilatérale se rencontre tout spécialement dans les sports d’endurance. Il existe cependant des loges profondes, non accessibles au palper, qui rendent l’interprétation de l’examen difficile et justifient des investigations pour objectiver la pathologie (prise de pression et scintigraphie après effort).
- Pathologie osseuse : Les périostites se palpent le long des crêtes tibiales et sont de diagnostic facile. Nombreux sports touchés (course, football, rugby, escrime...). La nature du terrain participe largement au déclenchement de la pathologie.
Les fractures de fatigue peuvent être suspectées à l’examen clinique avec une forte présomption dans certaines localisations (péroné) ; elles restent souvent diagnostiquées par les examens complémentaires, radiographie itérative, scintigraphie.
- Pathologie vasculaire : par piège anatomique, congénital ou acquis (hypertrophie musculaire). La compression veineuse peut se faire au niveau de l’anneau du grand adducteur, de l’arcade du soléaire ou par un appui prolongé au niveau du creux poplité.
La clinique retrouve des éléments de stase du mollet, intermittents ou permanents. L’évolution s’effectue volontiers vers la thrombose. L’écho-Doppler couleur et la phlébographie sont réalisés en position de repos et de stress. Le traitement chirurgical est souvent nécessaire.
Les pathologies artérielles s’expriment par des myalgies d’effort parfois mal systématisables.
Une claudication intermittente pour certains types de gestes, d’autres étant effectués sans gêne, est très évocatrice d’un piégeage anatomique.
Les artères tibiales antérieures et tibiales postérieures peuvent être touchées, mais c’est l’artère poplitée qui est le plus fréquemment atteinte. Un souffle poplité peut être noté lors de la dorsiflexion de la cheville.
La diminution ou l’abolition des pouls pédieux et tibiaux en flexion dorsale de cheville est un argument clinique important. Doppler et artériographie (statique et en position de fonction) posent le diagnostic.
Celui-ci est souvent, malheureusement, retardé et il expose à la thrombose. Le traitement est chirurgical.
- Pathologie de la membrane inter-osseuse : suite à une entorse de la cheville oubliée par le patient. Secondairement, cette membrane inter-osseuse s’ossifie avec parfois douleurs.
Les radiographies confirment l’anomalie et la scintigraphie permet de discuter l’évolutivité de cette ossification. Ces douleurs sont assez souvent rebelles au traitement et l’arrêt sportif est prolongé.
http://www.emedicine.com/sports/topic157.htm
http://www.msport.net/newSite/index.php?op=aff_article&id_article=170


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