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TRAUMATISME MUSCULAIRE DE JAMBE


Les traumatismes musculaires : Les lésions musculaires récentes
Les membres inférieurs et en particulier la cuisse (80 à 90 % des accidents) représentent l’essentiel de cette pathologie. Atteinte préférentielle du quadriceps (droit antérieur), et des ischio-jambiers (muscles bi-articulaires travaillant en force et en rapidité, exposés à une asynergie lors d’un mouvement rapide et violent, normalement contrôlé par un couple agoniste-antagoniste). Les adducteurs bien que mono-articulaires sont exposés à des élongations brutales. Traumatisme direct pour les contusions avec douleur / gonflement secondaire à l’hémorragie intramusculaire, sans perte totale de fonction. La contusion est à différencier des myalgies post-exercice qui surviennent lors d’exercices inhabituels ou plus intenses que d’habitude, le lendemain de distribution assez diffuse dans tous les groupes musculaires sollicités.
Interrogatoire : on recherche un traumatisme extrinsèque (coup reçu) ou intrinsèque (contraction brutale par ex lors d’un effort en musculation ; étirement passif brutal (ischio-jambiers, lors d’une glissade ou d’un tackle ; traumatisme excentrique, le muscle est lésé lors de la contraction de son antagoniste.
A priori pas ou peu de lésions si effort < 60 % du maximum, on recherche un craquement, impression de déchirure, l’arrêt immédiat de l’effort à cloche-pied ou la chute sont très péjoratifs, idem si impotence complète. NB : la disparition parfois rapide des symptômes entraîne de nombreuses sous-estimations des blessures. Se renseigner dans tous les traumatismes sur d’éventuels antécédents de pathologie de la coagulation.
L’examen clinique retrouve 3 signes : douleur à l’étirement, au testing isométrique et à la palpation.
En cas de traumatisme extrinsèque : on évalue le ballottement musculaire et la tension de la loge contuse. En cas de traumatisme intrinsèque, l’apparition d’une ecchymose sous-cutanée (qui peut s’extérioriser bien plus bas en glissant le long des parois aponévrotiques plusieurs jours plus tard) confirme une lésion anatomique. Son absence n’élimine pas la possibilité d’une lésion anatomique.
Si le traumatisme est important, et l’examen rapide, on peut retrouver une encoche musculaire comblée ensuite par l’oedème et l’hématome. Si lésion plus modeste, zone douloureuse bien localisée, +/- corde musculaire en amont et en aval correspondant à la contracture secondaire.
Evaluer le statut neurovasculaire.
La contracture : contraction permanente d’un contingent +/- important de fibres musculaires, peu ou pas douloureuse spontanément mais à la palpation et au testing. La poursuite des activités est possible, l’échauffement et les étirements font passer la gêne, mais risque d’aggravation si activité maximale pendant 6 à 10 jours.
L’élongation : petite lésion musculaire non objectivée à l’échographie ou petite zone hypo-échogène péri-aponévrotique, à l’IRM minimes zones de désinsertion le long des aponévroses ou à proximité d’éléments vasculaires sans hémorragie mais avec oedème visible sur certaines séquences (T2, injection de gadolinium).
Donc respect d’un délai de cicatrisation avant compétition. Reprise au 15ème jour mais < 60 % de VO2 max : 6 semaines sans activités de vitesse doivent être respectées, avec reprise progressive dans les 15 jours précédents.
La déchirure : symptômes francs à l’échographie image pathologique (zone hypo-échogène étendue, petit hématome péri-aponévrotique qui peut justifier une évacuation écho-guidée), si pas réalisée trop tôt.
La désinsertion et la rupture : image échographique en battant de cloche.
Imagerie : pour mesurer la gravité, dont dépend la durée de l’arrêt de sport et mieux guider le traitement. Si atteinte extrinsèque, l’atteinte musculaire est en plein muscle surtout à la face externe de cuisse, à l’endroit du choc. Si atteinte intrinsèque, la lésion musculaire est au voisinage immédiat d’une cloison aponévrotique, de l’enveloppe musculaire, ou de l’insertion sur le tendon (désinsertion musculo-aponévrotique voire musculo-tendineuse). C’est l’importance de la désinsertion, qui différencie une élongation d’une déchirure.
Le scanner : supplanté par l’IRM pour l’étude des parties molles, mais les calcifications ou ossifications sont bien détectées.
L’échographie comparative avec sonde de haute fréquence est performante, facilement disponible, non douloureuse, elle permet la réalisation d’une ponction évacuatrice échoguidée.
Dans les atteintes extrinsèques : hématome (anéchogène/hypo-échogène), parfois précédé d’un oedème sous-cutané (plage hyperéchogène) ou une zone hétérogène avec alternance de zones hypo-échogènes et hyperéchogènes.
L’IRM est l’examen le plus performant d’une lésion traumatique musculaire. Les séquences en saturation de graisse, +/- couplées avec le contraste para-magnétique, sont les plus performantes (fat-sat T1, T2 ou séquence STIR).
La désinsertion est hyperintense en T2 simple et T2 saturation de graisse. En T1, on recherche une asymétrie des fascias ou cloisons intramusculaires, avec gadolinium, elle précise l’importance de la désinsertion.
Traitement : pour tous les accidents musculaires (sauf la contracture, qui tire meilleur profit de la chaleur) : (RICE) il faut glacer le plus tôt possible (4 à 5/jour, à raison de 20 à 30 min. La surélévation du membre atteint et une compression modérée sont de bons adjuvants pour limiter le saignement éventuel. Un hématome intramusculaire important peut être ponctionné sous contrôle échographique. L’apparition d’une calcification musculaire d’origine périostée, parfois précoce, peut répondre au traitement médical (glaçage, AINS, rééducation, pour récupérer la flexion du genou, précoce ou à partir du 7ème à10ème jour avec techniques d’assouplissement et de stretching puis de renforcement musculaire.
Les contusions bénignes et ruptures partielles relèvent du traitement conservateur, les hématomes compressifs par rupture subtotale (évacués par aponévrotomie décompressive), les désinsertions complètes et les ruptures totales sont les indications de la chirurgie.
Les larges hématomes collectés doivent être évacués, même sans compression car risque de pseudokystes liquidiens intramusculaires, calcifications ou fibrose cicatricielle douloureuse. Ceux non caillotés sont ponctionnés sous échographie ou scanner, ceux caillotés sont draïnés chirurgicalement.
Se souvenir que si l’on permet de retourner sur le terrain pour terminer l’épreuve, il existe un potentiel de se reblesser avec risque ultérieur de myosite ossifiante et délai de guérison allongé.
Il ne faut pas rétablir la continuité musculaire si lésion siège en plein corps charnu (le muscle est un tissu fragile dans lequel les points de suture déchirent sans tenue mécanique, seuls l’aponévrose et le tissu tendineux résistent)
Si rupture partielle "centrale", la cavité sera effacée par simple capitonnage et drainée après une hémostase soigneuse.
Si rupture partielle périphérique, excision a minima avec formation d’une cicatrice fibreuse (épine irritative et point d’appel aux claquages itératifs).
Si rupture subtotale, on interrompt la continuité musculaire, soit en excisant largement les extrémités rompues et en suturant les deux moignons aux aponévroses des muscles agonistes adjacents, soit en réséquant le muscle en totalité. Possibilité de compression directe d’éléments de voisinage par le moignon musculaire rétracté (compression du sciatique si rupture complète d’ischio-jambiers).
Les désinsertions musculo-aponévrotiques : bien vues à l’IRM (déchirure +/- étendue de l’interface fibres musculaires/aponévrose avec rétraction du moignon musculaire avec risque de séquelles morphologiques et fonctionnelles. Fort potentiel de récidives, responsables de claquages itératifs gênants.
Leur traitement est chirurgical. évacuation de l’hématome, régularisation du moignon musculaire et suture, sans tension à l’aponévrose, sans essayer de restituer au corps charnu sa longueur d’origine.
Les désinsertions tendineuses :
Avec arrachement osseux : du sujet jeune, touche les sites d’insertion proximaux, si l’arrachement est important ou grand diastasis la période de cicatrisation devient très longue et un vissage du fragment peut être proposée d’emblée (évite la formation d’un cal hypertrophique avec douleurs prolongées), reprise du sport après trois mois. Si petit arrachement peu déplacé, repos (au lit pour le membre <) en position antalgique pendant quelques jours, reprise du sport 6 à 8 semaines après.
Sans arrachement osseux : de l’adulte. L’avulsion peut être partielle ou totale. Le diagnostic de certitude repose sur l’échographie et surtout l’IRM. La chirurgie doit être rapide avec réinsertion solide du tendon par sutures transosseuses, si diagnostic différé, la rétraction du corps musculaire ne permet plus de réinsertion en place (plastie d’allongement ou suture aux agonistes de voisinage, avec résultat moins bon.
En post-opératoire, le membre est maintenu en détente maximale pour le groupe musculaire concerné. La progression de la rééducation sera prudente, aucun travail contre résistance ne devant être effectué avant la fin de la sixième semaine postopératoire. La durée d’interruption de l’activité sportive sera d’environ trois mois.
Les lésions musculaires chroniques : accident qui n'évolue pas dans les délais habituels, soit incidents / accidents répétitifs après traumatisme initial +/- ancien. La séquelle d'accident musculaire se comporte comme un corps étranger intramusculaire.
On recherche les circonstances du traumatisme initial ainsi que celles de toutes les éventuelles récidives. Les traitements suivis sont détaillés car leur inadéquation face aux lésions supposées est une cause fréquente de mauvaise évolution.
Les signes fonctionnels sont variés : douleurs, fatigabilité, intolérance à l'effort, modifications morphologiques, troubles circulatoires. On recherche une éventuelle déformation de galbe musculaire, une différence de volume d'un segment de membre (augmentation de volume / amyotrophie, ascension ou descente de chef musculaire, encoche, tuméfaction).
L'examen comporte des étirements, tests dynamiques en charge, tests isométriques, avec une importance plus grande de la palpation locale qui peut retrouver précisément un site douloureux, une zone de consistance différente au sein du muscle, une masse palpable dont on précise la forme, la taille et la fermeté, à condition que cette lésion soit assez superficielle.
La conjonction des données de l'interrogatoire et de l'examen permet de suspecter une lésion musculaire ancienne et de demander les examens complémentaires qui permettront le diagnostic exact
Les différents types de lésion séquellaire :
- La cicatrice fibreuse ou le granulome cicatriciel se traduisent par une zone nodulaire ou cordon induré roulant sous le doigt.
- L’hématome ancien enkysté est arrondi, rénitent, indolore, avec diminution locale du ballottement musculaire et l’hématome organisé est une tuméfaction sensible de forme imprécise.
- La calcification intramusculaire n’a aucune traduction clinique.
- L’ossification d’origine périostée se est une volumineuse tuméfaction profonde, dure, douloureuse et chaude dans les phases précoces, indolore ensuite ; non mobilisable.
- La dégénérescence fibreuse ne se traduit cliniquement que par une amyotrophie, éventuellement associée à une sensibilité à la pression de la masse musculaire.
- La hernie musculaire peut traduire une lésion ancienne d’une aponévrose (attention au syndrome de loge).
L’imagerie est importante pour faire le diagnostic des différentes complications.
Nodule fibreux : formation hyperéchogène nodulaire, sur un trajet aponévrotique, contrastant avec la minceur de l’aponévrose normale, de détection facile si superficiel en échographie, plus délicat en profondeur vu en IRM en hyposignal T1
Pseudo-kyste ; facilement vu en échographie, qui guide la ponction-évacuation ou l’infiltration.
Calcifications et ossifications : les calcifications intramusculaires, en chapelet, sont les conséquences de dilacérations longitudinales, les ossifications musculaires à proximité de la diaphyse fémorale (ossifications périostées le long de la corticale). Le diagnostic sur simples clichés ou sur l’échographie. Il faut en général attendre leur maturation complète, appréciée sur les radiographies standard et surtout en scintigraphie, pour autoriser une reprise sportive.
La hernie est de diagnostic clinique et est vue en échographie.
Le traitement :
Le traitement médical a une chance d’être efficace si :
- petite cicatrice : rééducation par étirements, renforcement musculaire et MTP, parfois, une infiltration échoguidée fait disparaïtre l’épine irritative douloureuse (pour les petites calcifications qui contre-indiquent les MTP).
- hématome organisé de petite taille, pas trop ancien, les massages de drainage, la physiothérapie et la mécanisation progressive sont indiqués.
- une ossification périostée en période inflammatoire, peut être améliorée par AINS et exercices d’étirement.
Le traitement médical est inefficace si : grosses cicatrices fibreuses, ossification périostée froide, hernie musculaire, pseudo-kyste et décollements aponévrotiques qui peuvent être ponctionnés, infiltrés, comprimés ; mais récidivent.
Le traitement chirurgical si échec du traitement médical et gêne fonctionnelle avérée.
L’imagerie préopératoire est nécessaire et précise le siège et l’étendue de la lésion, indispensables au chirurgien.
L’échographie, mais il faut que le radiologue précise les dimensions exactes de la lésion et sa position par rapport aux éléments osseux de voisinage. L’IRM, avec images de meilleure définition, aspect tridimensionnel informatif pour le chirurgien.
Les principes généraux : ne jamais rétablir la continuité tendineuse ou musculaire, la rétraction cicatricielle ou perte de substance musculaire aboutissent à une suture sous tension sans valeur, pérennisant la rétraction (douleurs, limitation d’amplitude articulaire).
L’aponévrose est incisée longitudinalement et la lésion localisée par palpation est excisée en totalité, en zone musculaire saine. Les extrémités musculaires ainsi libérées sont suturées sans tension aux aponévroses de voisinage des muscles agonistes avec hémostase soigneuse capitonage de la cavité. Aucune immobilisation n’est nécessaire. Cryothérapie et AINS sont systématiques, mobilisation passive dès la 48ème heure + massages de drainage, physiothérapie et stimulation électrique neuro-musculaire. Le travail activo-passif débute à environ 2 semaines (de travail en excentrique et chaïne fermée). La reprise du sport n’est envisageable que vers la fin du troisième mois postopératoire.
 
Les lésions du droit fémoral : les plus fréquentes des lésions musculaires du quadriceps souvent, lors d'un sprint ou du shoot au football. Les lésions peuvent concerner l'insertion proximale sur le bassin, mais surtout les jonctions musculo-tendineuses ou musculo-aponévrotiques. L'élongation (stade 1) est le premier stade de la lésion musculaire, avec petite zone de désinsertion musculo-aponévrotique ou musculo-tendineuse sans hématome, la déchirure (ou claquage : stade 2) comporte une désinsertion plus étendue avec saignement local parfois collecté, la rupture (stade 3) est une désinsertion complète du muscle ou du tendon. Pour une atteinte localisée au tendon ou à l'insertion, on parle de fissure, rupture partielle ou totale.
Imagerie  : échographie et IRM.
Échographie  : examen comparatif en détente, puis en tension, voire en contraction, avec des ondes de haute fréquence, compte tenu du caractère superficiel du muscle droit fémoral. L'analyse précise se fait davantage sur des coupes axiales transverses, permettant de suivre les expansions tendineuses au sein du muscle sans être soumis à un effet de volume partiel, en particulier pour la cloison sagittale médiane (siège fréquent de désinsertion), qui apparaît comme une fine bande hyperéchogène curviligne, localisée dans les deux tiers proximaux du muscle rejoignant l'aponévrose superficielle, contrastant avec l'hypoéchogénécité des fibres musculaires. Son épaisseur moyenne est 1,5 mm.
En cas de lésion du droit fémoral, l'essentiel des lésions siègent sur la jonction myo-tendineuse, au tiers > et/ou sur la cloison sagittale médiane, au tiers moyen de la cuisse. La zone de désinsertion est plus volontiers hyperéchogène dans les 24 premières heures, pour devenir hypo-échogène par la suite. Si atteinte de la cloison sagittale médiane, les anomalies vont de la simple désorganisation des fibres musculaires péri-aponévrotiques avec aspect hyperéchogène (infiltration hématique, oedème), à la création d'un véritable hématome (anéchogène) avec rétraction des fibres musculaires. Cet hématome du droit fémoral s'enkyste fréquemment. Au stade intermédiaire, il existe une alternance de zone hypo ou anéchogène centrale (hématome) et de zone hyperéchogène périphérique (infiltration hématique). Si atteinte plus proximale de la jonction myotendineuse alors désorganisation de l'architecture musculaire avec parfois aspect pseudo-tumoral. Cette atteinte proximale peut aller jusqu'à la désinsertion totale des fibres musculaires. L'apport du Doppler couleur peut être utile, en montrant une augmentation de la vascularisation locale au contact de la lésion musculaire ou tendineuse, en particulier pour vérifier le caractère anormal d'une zone hyperéchogène. Il est utilisé également dans la surveillance de la cicatrisation sans qu'il existe aujourd'hui de critères formels de guérison.
Recours à l'IRM si discordances entre l'examen clinique et le résultat échographique, pour des lésions sévères de l'insertion tendineuse et, bien évidemment, pour des sportifs professionnels.
Les séquences utilisées sont classiques en IRM ostéoarticulaire : études sagittale et axiale T2, saturation de graisse (T2FS) et axiale T1, complété au besoin par des séquences T1 en saturation de graisse avec injection de contraste para-magnétique (T1FSIV). Les coupes T2 en saturation de graisse peuvent être remplacées par une séquence STIR (meilleure homogénéité de la saturation de la graisse, quelquefois insuffisante en T2FS).
La désinsertion myo-aponévrotique ou myotendineuse est en hypersignal au contact de l'aponévrose, sans véritable hématome (stade 1). La lésion de grade 2 comporte un hématome de taille variable, au contact de l'aponévrose ou du tendon, en hypersignal T2 liquidien et hyposignal T1, accompagné en périphérie d'un oedème, ou suffusion hémorragique en hypersignal des fibres musculaires. La rupture musculaire ou tendineuse est évidente, avec interruption du tendon en hypersignal T2 liquidien et rétraction du corps musculaire. Les atteintes centrales du droit fémoral concernent essentiellement la cloison sagittale médiane expansion du tendon indirect. Les atteintes proximales tendineuses sont également plus fréquentes sur le tendon réfléchi.
Les complications des lésions du droit fémoral sont liées, pour la plupart, à la reprise trop précoce de l'activité sportive en cause, et donc à la récidive. Ces accidents itératifs sont fréquents chez le footballeur professionnel ou amateur, avec une aggravation de la lésion initiale et prolongation de l'arrêt.
La cicatrisation kystique. L'échographie montre une cavité anéchogène au sein du muscle. Le kyste, en IRM, est en hyposignal T1 et en hypersignal franc en T2FS en plein muscle, ou sur la portion haute de la jonction musculo-tendineuse.
Le traitement médical est le plus souvent voué à l'échec. Ces kystes peuvent être ponctionnés sous contrôle échographique.
La cicatrisation fibreuse : Echographie et IRM montrent cette zone assez homogène : la cicatrice est évidente en échographie (très hyperéchogène, plus large que l'aponévrose normale, sans lésion kystique et avec une exploration Doppler négative), en IRM = épaississement de l'aponévrose ou du tendon, en hyposignal T1 (identique au signal de l'aponévrose normal), sans anomalie de signal en T2FS. Les cicatrices fibreuses symptomatiques sont volontiers plus volumineuses, à l'origine d'adhérences.
L'ostéome musculaire : après rupture du toit du droit fémoral, en dehors d'un arrachement de l'épine iliaque antéro-inférieure. Les radiographies, effectuées à distance de l'accident, mettent en évidence une calcification dans le prolongement de l'épine iliaque antéro-inférieure. Les calcifications sont vues en échographie, au sein du muscle, au contact de la cicatrice aponévrotique, avec un cône d'ombre postérieur. L'aide du Doppler couleur est précieuse pour prédire leur caractère symptomatique. Les ossifications, parfois volumineuses, sont plutôt situées sur, ou à proximité de l'insertion tendineuse (conséquence d'une avulsion partielle ou totale). Les calcifications ou ossifications sont moins facilement repérées en IRM que sur l'échographie, en raison d'un contraste insuffisant entre le signal de l'aponévrose cicatrisée et le signal de la calcification, en hyposignal tous les deux.
 


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