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TENDINOPATHIE (ENTHESOPATHIE) DES ISCHIO-JAMBIERS


Les tendinopathies des ischio-jambiers (hamstrings) (le plus souvent hautes) : Lors de : danse, gymnastique, football (tacle), athlétisme (course de haies), patinage artistique, dans des disciplines de vitesse en fractionné ou non.
Les ischiojambiers s’insèrent par un tendon commun sur la tubérosité ischiatique. Il se compose de deux couches : superficielle, le biceps crural et le semi-tendineux, et profonde, le semimembraneux. Rapport étroit de la partie proximale du tendon avec le nerf grand sciatique.
Tendinopathie d’insertion, comme pour les épicondyliens, avec lésion de l’enthèse et parfois microdésinsertion de quelques fibres ;
Tendinopathie proximale avec atteinte du tendon lui-même sous la forme de lésions fibreuses intrinsèques.
Clinique  : douleur à la jonction fesse-cuisse qui irradie souvent progressivement vers le bas et fait évoquer une souffrance musculaire des ischio-jambiers, souvent de survenue progressive, réveillée après l'entraînement et en position assise, sur un plan dur ou en voiture. L'échauffement peut être douloureux, mais améliore souvent la situation. L'entraînement est possible. Parfois, le mode de début est pseudo-traumatique, mais l'amélioration est très rapide pour une lésion musculaire ou tendineuse. Parfois, douleur à la partie moyenne de la cuisse. Ces différentes manifestations et leur répétition aux séances d'entraînement évoquent une blessure musculaire récidivante ou sciatalgie tronquée. Les symptômes peuvent être uni- ou bilatéraux.
Examen clinique : En position debout : on peut réveiller la douleur par : flexion antérieure du tronc, genoux tendus, en posant le pied sur un tabouret, genou en extension, et en demandant au patient de fléchir son tronc, en demandant au patient de tirer le talon vers l'arrière, alors qu'il est bloqué par l'examinateur qui lui a préalablement fait avancer le pied de 20 cm, par frottement vigoureux du pied du patient sur le sol, d'avant en arrière, (test du paillasson)
En décubitus dorsal : par élévation jambe tendue ,
En décubitus ventral : par contraction isométrique des ischio-jambiers (flexion contrariée du genou). Puis palpation de la tubérosité ischiatique qui peut être franchement douloureuse ou parfois peu sensible.
L'imagerie : La radiographie : les clichés sont le plus souvent normaux mais possibilité d'aspect remanié, géodique ou hérissé de la tubérosité ischiatique, si suffisamment ancien.
L'échographie : la profondeur des tendons, la proximité du socle osseux et son caractère incurvé rendent l'examen difficile à réaliser et à interpréter (hypo-échogénicité, parfois hyper-échogénicité avec microcalcifications à un stade chronique.
L'IRM : permet une étude anatomique précise (ne voit pas les calcifications. On recherche : anomalie de signal de l'interface ostéo-tendineuse ; réaction œdémateuse intra-osseuse ; épaississement et remaniement tendineux. Avec isosignal qui remplace l'hyposignal tendineux normal en T1,se majorant après injection ;hypersignal intense en T2).
Des images bilatérales sont fréquentes, +/- asymétriques, alors que symptomatologie unilatérale.
Diagnostics différentiels :
Outre toutes les causes rachidiennes ou venant de la sacro-iliaque, il faut insister sur :
– la bursopathie ischiatique. La bourse de glissement qui sépare ilion et grand glutéal peut devenir symptomatique après traumatisme direct ou station assise très prolongée sur un siège dur. La douleur persiste au repos et existe même la nuit. L’examen retrouve surtout une vive douleur à la palpation locale et l’IRM permet le diagnostic. Il a été décrit des formes calcifiantes ;
– le syndrome du pyramidal = syndrome canalaire, avec compression du sciatique au passage du canal sous-pyramidal compris entre les muscles pyramidal et jumeau supérieur, avec douleurs de la fesse + irradiation sciatique à la face postérieure de la cuisse. Soit hypertrophie du pyramidal (course à pied de fond, triathlon), soit lésion intrinsèque (séquelle d’un traumatisme direct), soit encore à des anomalies anatomiques de division et de passage du nerf. Les manœuvres spécifiques comprimant le nerf, et reproduisant la douleur par la mise en tension du muscle (manœuvres de Pace et Neagle) ou sa contraction résistée (manœuvres de Freiberg ou de Beatty).
Le seul examen contributif est l’EMG qui montre un ralentissement de la vitesse de conduction dans le territoire du nerf sciatique inférieur qui accompagne le tronc du sciatique dans le canal, alors que le nerf fessier supérieur, qui innerve les muscles moyen et petit glutéal et qui quitte le tronc du nerf avant le passage du canal, est normal.
Traitement : rééducation active avec exercices d'étirements, de contractés-relâchés, de techniques de stretching, associés aux MTP de la région ischiatique.
 


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