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SCIATIQUE


La sciatique par hernie discale (4% des lombalgies, pathologie de l'adulte, surtout entre 30 et 55 ans). Prévalence de 8 / 1 000 / an, 40 % sur une durée de vie. L’obésité et la conduite automobile sont des facteurs de risque tant pour les lombalgies que pour les lombosciatiques.
C'est l'inflammation d'une racine sciatique, L5 ou S1, par une hernie du disque L4-L5 ou L5-S1. La compression mécanique directe de la racine par le matériel discal n'est pas la seule cause de douleur, rôle des phénomènes inflammatoires périradiculaires.
Tous les termes de la définition sont nécessaires car d'autres affections peuvent provoquer une radiculite L5 ou S1 et une hernie discale ne provoque pas fatalement une radiculite.
La définition de la hernie discale est anatomiquement précise. C'est une saillie localisée, postérieure et +/- latéralisée, d'un disque. Le caractère localisé est essentiel car un disque dégénéré (discopathie) fait toujours une saillie postérieure, mais diffuse et régulière, dite protrusion. La hernie peut survenir sur un disque sain ou dégénéré. Le scanner offre une bonne image du disque et permet de distinguer protrusion et hernie.
C'est en règle une complication de la discopathie dégénérative. Sa fréquence est très grande (sciatique commune ou sciatique tout court), vers la quarantaine et plus souvent chez l'homme. En principe, elle n'existe pas avant 18 ans et devient rare après 60 ans. Une légère prédominance masculine s'explique par la pratique de certains sports et de certaines professions favorisantes (travailleurs de force...). Des antécédents de lumbago ou de lombalgie chronique sont fréquemment mentionnés. Un facteur déclenchant est mentionnée dans la plupart des cas notamment lors d'un effort de soulèvement (antéflexion associée à une rotation du tronc).
Diagnostic  : douleur de la fesse, face postérieure de la cuisse, face antéro-externe de la jambe et le dos du pied pour L5, la face postérieure du mollet et la plante du pied pour S1. Il y a des topographies moins précises. Parfois sur des paresthésies distales dans le territoire L5 ou S1. La douleur peut apparaître brutalement au décours d'un effort ou quelques jours après un épisode de lombalgie. De tonalité mécanique, parfois influence positionnelle, réveillant parfois le malade la nuit. L'intensité de la douleur est variable et son impulsivité à la toux et aux efforts physiologiques comme la défécation évoque d'une origine disco-radiculaire. La sensibilité aux AINS est habituelle.
 On recherche une raideur matinale de 20-30 min si hernie versus 2-3 h si arthrite, des signes constitutionnels (amaigrissement, fièvre, nausées) ou nocturnes, une anesthésie en selle (syndrome de la queue de cheval), des troubles coliques ou vésicaux ou autre déficit neurologique.
Les causes d'erreur sont rares. Une coxarthrose, une arthrite sacro-iliaque, une lésion osseuse du bassin, une artérite peuvent parfois être trompeuses.
La clinique suffit au diagnostic si :
- passé lombalgique +/- ancien avec souvent un lumbago récent
- douleur descendant dans le membre <. La disparition de la lombalgie au moment de la sciatique, inconstante, parait pratiquement spécifique.
- douleur mécanique (sauf parfois si poursuite du surmenage) variant de la petite gène à la forme hyperalgique.
- raideur lombaire objectivée par un Schober >13. avec parfois une attitude antalgique : rectitude ou cyphose. A la palpation, on peut percevoir une contracture paravertébrale et parfois un point douloureux latéro-vertébral L4-L5 ou L5-S1, rarement réveillant la douleur de type radiculaire
- signe de Lasègue (reproduction de la douleur dans le membre inférieur (et non dans la région lombaire) lors de l'élévation du membre inférieur en extension pied à angle droit, le sujet étant en décubitus dorsal), dont la précocité corrèle grossièrement avec l’importance de la sciatique (en sachant que le soulèvement automatique de la fesse lors de l’élévation du membre inférieur est un signe objectif de haute valeur et qu’en son absence il faut contrôler la réalité du signe en faisant asseoir le malade jambes tendues (Flapping test)). La régression sous traitement du signe de Lasègue est un excellent critère de guérison.NB : ce signe est inconstant, en particulier s'il s'agit : d'une hernie discale petite ou foraminale ou exclue, si sciatique chez un sujet hyperlaxe ou sur canal lombaire étroit.
- abolition du réflexe achilléen le pied en légère dorsiflexion, mollet relâché (du coté de la sciatique) qui a une très bonne valeur d'organicité, mais qui n’existe que pour la sciatique S1, du réflexe rotulien (L3-L4). Parfois un Lasègue controlatéral (douleur du coté de la sciatique quand on lève la jambe saine se voit dans ¼ des cas, mais est + spécifique, traduit une hernie importante), une hypoesthésie ou parésie L5 ou S1 du gros orteil,
On recherche une faiblesse musculaire : Iliopsoas (L2-L3), quadriceps (L3-L4), ischio-jambiers (L5-S1), tibial antérieur(L4-L5), extenseur du gros orteil (L5), tibial postérieur (S1-S2). La sciatique paralysante (déficit coté à 3 ou moins) avec impossibilité pour le sujet d'effectuer une flexion dorsale ou plantaire du pied justifie le recours à l'intervention chirurgicale en urgence. 
- recherche de déficit sensitif (tout d'abord de la sensibilité thermo-algique) dans les dermatomes L5 et S1 mais aussi une hypoesthésie ou anesthésie périnéale ("en selle").Jamais : sciatique bilatérale, paralysie, trouble sphinctérien, atrophie musculaire, qui doivent faire évoquer un syndrome de la queue de cheval débutant et conduire à une hospitalisation du malade d'urgence pour envisager un traitement chirurgical.
Imagerie : On demande des radios simples du rachis lombaire, clichés dits de débrouillage, debout face (incidence de de Sèze) et profil. L’intérêt d’un cliché centré sur L5-S1 n’est pas prouvé. Les radiographies ne sont, en principe, pas justifiées au tout début de l'évolution d'une sciatique mais lorsque la douleur s'aggrave malgré le traitement ou persiste au-delà d'un délai de 2 semaines. Ce délai peut être écourté si la radiculalgie est intense ou avant réalisation d'un traitement infiltratif local.
Pas tellement pour voir l'aspect des disques (qui sont normaux, pincés ou arthrosiques comme dans la lombalgie), mais pour s'assurer qu'il n'y a pas de lésions osseuses malignes, de spondylodiscite ou d'arthrite sacro-iliaque, recherche d'une éventuelle malformation de charnière / canal lombaire étroit associé (pédicules courts, importante arthrose postérieure). Aucune autre imagerie, dont un scanner, ne doit être demandé sans avoir préalablement évalué la réponse au traitement médical d'une durée moyenne de 4 à 8 semaines.RMO : "Il n'y a pas lieu dans le cas où la lombo-sciatique n'est ni hyperalgique, ni paralysante, ni avec syndrome de la queue de cheval, de prescrire ou de pratiquer des examens d'imagerie (sauf radiographies standard) permettant la mise en évidence du conflit disco-intervertébral. sauf si la symptomatologie est persistante après un délai de 4 à 8 semaines."
VS et NFP sont inutiles en dehors des cas douteux, tous les autres examens sont inutiles ( PL, EMG, scintigraphie).
Les examens de seconde intention sont proposés lorsque la sciatique prédomine sur les lombalgies et lorsqu'elle résiste au traitement médical bien conduit d’au moins 8 semaines. Il faut concevoir ces examens comme à visée réellement préopératoire et donc dans la perspective d'un traitement radical.
Le scanner a remplacé la myélographie (invasif, moins sensible et moins spécifique). L'IRM, plus chère n'apporte rien de plus. Il n'est utile que dans les sciatiques rebelles au traitement médical, lorsque que l'on décide la nucléolyse ou la chirurgie (RMO).
En règle, le scanner est infaillible. Pour éliminer le faux négatif, Il faut parfois s'assurer que l'examen a été bien fait, sur les bons disques, avec des coupes au niveau et à distance suffisante des disques, avec des reconstructions dans les cas difficiles et les hernies latérales. Le faux positif est lié à la possible confusion entre protrusion et hernie.
On décrit divers degrés de hernie allant de la saillie (projection à base large postérieure au bord de la vertèbre, la hernie contenue s'accompagne d'un ligament longitudinal postérieur intact, sinon rupture de celui-ci, la hernie est séquestrée (fragment libre) si absence de connexion avec le disque restant.
Attention - Un bon scanner est infaillible pour le diagnostic d’une hernie et, s’il ne montre pas de hernie il est inutile et absurde de demander un deuxième scanner, une myélographie ou une IRM. En revanche il ne montre pas toutes les autres causes possibles de sciatique (arthrite sacro-iliaque ou neurinome par exemple). On utilise le scanner pour confirmer la hernie, pas pour la pêche au diagnostic.
La saccoradiculographie est plus invasive (ponction lombaire et injection de produit opaque iodé dans le canal vertébral) et permet de réaliser des clichés dynamiques, de montrer le conflit disco-radiculaire sauf si la hernie est très latéralisée (foraminale ou extraforaminale).
L’analyse cytochimique et bactériologique du liquide céphalo-rachidien peut rendre de grands services dans certains cas (méningo-radiculites).
Elle peut être complétée par quelques coupes de scanner (myélo-scanner) centrées sur la zone conflictuelle et réalisées au décours immédiat de la myélographie.
Dans les sciatiques déjà opérées et compliquées de fibrose épidurale, le scanner n'est pas performant : l'IRM avec gadolinium ou la discographie couplée au scanner peuvent devenir utiles. Cela relève du spécialiste.
Evolution : On peut admettre que spontanément, la hernie disparaît dans environ 50% des cas et que la sciatique guérit toujours. Cela veut dire que nombre de hernies discales sont asymptomatiques et qu'il faut une bonne concordance avec la clinique pour les incriminer à l'origine des symptômes. On ne sait pas pourquoi une hernie refoulant une racine sciatique ne provoque pas automatiquement l’inflammation de la racine. La tendance actuelle est de penser que la radiculite provient de l’inflammation du disque hernié lui-même, celle-ci étant inconstante ou transitoire. En règle une sciatique guérit en moins de 3 à 6 mois. Un petit nombre, mal quantifié, de sciatiques dite rebelles dépassent les 3-6 mois et peuvent durer plusieurs années.
On n'a aucun moyen fiable pour prédire la durée d'une sciatique. De façon empirique, on attend donc médicalement quelques semaines avant de déclarer la sciatique rebelle et de proposer un traitement agressif. Cette durée s’est raccourcie depuis 20 ans et varie selon les médecins.
le malade doit être parfaitement informé sur cette évolution que beaucoup, y compris certains spécialistes, semblent mal connaître.
Diagnostic différentiel : sacro-iliites infectieuses (tuberculose, brucellose) ou inflammatoires (spondylarthrite ankylosante), reproduction des douleurs par les différentes manœuvres des sacro-iliaques.
Douleurs de fesse (pygalgies) du sujet âgé secondaires à des fractures par insuffisance osseuse du sacrum.
D'origine coxo-fémorale
Le syndrome du pyramidal peut parfois mimer une sciatique S1 tronquée, diminution de la rotation externe de la hanche et surtout la palpation d'un cordon musculaire induré.
Traitement médical :  associe le traitement de la douleur, de la radiculite et de la hernie.
- repos allongé (soit un arrêt de travail), sur plan dur, en décubitus dorsal avec uniquement l'autorisation du lever pour les soins d'hygiène, d’au moins 8 à 10 jours.
- La douleur : un AINS à forte dose, associé au besoin avec un décontracturant ou une benzodiazépine et un antalgique. Si nécessaire on augmente la sédation en utilisant dans l'ordre du paracétamol codéiné, le nozinan, un antalgique majeur.
- La radiculite (réponse insuffisante au traitement par voie générale) : des injections épidurales de corticoides retards par le 1er trou sacré, (le hiatus sacro-coccygien ou la voie interépineuse étant plus complexe à réaliser). Très bon effet antalgique si bien réalisée. Répétition du geste à la demande.
- La hernie : deux sortes de mesures avec (1) diminuer les sollicitations mécaniques sur le disque par l'arrêt des efforts de la colonne, le lombostat (qui va selon les cas et les écoles du Lombax au plâtre en passant par le coutil baleiné CMLR D12), le repos au lit (dans l'ordre d'efficacité selon le résultat recherché), (2) réduire la saillie discale par la vertébrothérapie qui comporte les manipulations (1 à 3 par un médecin spécialiste) et les tractions sur table de vertébrothérapie (10 par un rhumatologue possédant la table adéquate).
L'effet des tractions et manipulations n'est pas évalué de façon scientifique moderne mais donne environ 70% de bons résultats. Elles doivent être arrêtées dans les quelques cas où elles aggravent la sciatique.
Nucléolyse et chirurgie
La nucléolyse : injection intradiscale sous anesthésie locale et discographie de 4000 unités de chymopapaine. Environ 80% de bons résultats (durée d'hospitalisation moyenne de 3 à 5 jours avec repos strict de 8 à 10 jours, puis mise en route d'une rééducation précoce). Les risques sont faibles : choc anaphylactique, infection discale = spondylodiscites infectieuses (0,1% à 0,3% des cas), rares accidents neurologiques (0,04%), paralysie si injection mal faite ou fuite extra-discale. Guérison souvent progressive sur un mois.
Elle est indiquée si hernie discale rebelle au traitement médical.
Les principales contre-indications sont les antécédents d'atopie sévère (risque de choc anaphylactique). Le risque allergique justifie la réalisation d'un test allergologique préalable en cas d'antécédents allergiques mineurs et la présence lors de l'intervention d'un anesthésiste pour éventuelle réanimation après un choc allergique. Cet accident est toutefois exceptionnel avec une fréquence inférieure à 0,5%.
Autres contre-indications : hernies discales exclues, volumineuses hernies migrées, disques incontinents (fuite du produit de contraste lors de la discographie précédant l'injection), les antécédents de nucléolyse (en raison du risque allergique), les sciatiques par conflit osseux postérieur et les sciatiques avec canal lombaire étroit associé (cette dernière contre-indication étant relative). La grossesse est une autre contre-indication relative de la nucléolyse.
- en dehors des accidents allergiques, les complications.
La chirurgie : abord postérieur, résection de la hernie et curetage discal. Très bons résultats (95%), avec guérison immédiate de la sciatique et reprise d’une vie normale en 1 à 3 mois, si indication et réalisation par un bon spécialiste (75% seulement dans les autres cas). Risques : mortalité très faible, phlébite, discite infectieuse, lombosciatique persistante par fibrose épidurale, aggravation des lombalgies par arthrose secondaire.
Il n'existe aucun accord sur l'intérêt de la fusion lombaire, des méthodes récentes telles que l'arthroplastie du disque ou une prothèse de nucleus pulposus doivent encore faire leur preuve
La nucléotomie automatisée percutanée ne sert à rien. Les résultats de la dissectomie percutanée par voie latérale semble comparable à la nucléolyse.
Sciatique postopératoire : La persistance / réapparition d'une sciatique chez un sujet opéré pour hernie discale est un problème difficile (récidive herniaire ou douleur neuropathique (désafférentation sensitive) ?)
Récidive si douleur radiculaire alors que la douleur neuropathique se caractérise par des brûlures, sensation de froid qui court le long de la jambe, de décharges électriques, de sensation d'arrachement. Ces douleurs neuropathiques évoluent souvent sur un fond permanent avec survenue de paroxysmes. L'examen physique retrouve parfois une zone d'hypoesthésie douloureuse. Ces douleurs neuropathiques doivent être confirmées par l'étude des potentiels évoqués somesthésiques.
Le scanner +/- injection de produit de contraste et/ou l'IRM +/- gadolinium (il y a une prise de contraste (TDM) ou augmentation du signal après injection (IRM) s'il s'agit d'une fibrose). On recherche une récidive de hernie discale, la constatation anatomique d'une fibrose épidurale étant habituelle et non synonyme de désafférentation.
Ces douleurs neuropathiques ne répondent pas le plus souvent aux antalgiques usuels, ni aux AINS ni aux infiltrations locales. Le traitement de première intention fait appel aux antiépileptiques (Rivotril*, Tégrétol*) voire aux psychotropes antidépresseurs (Laroxil*). En cas d'échec, peut être proposée la neurostimulation transcutanée ou cordonale postérieure.
Sciatique paralysante : déficit moteur +/- complet de L5 ou/et S1. Le déficit L5 (steppage) se repère plus facilement que celui de S1. Elle est rare et se présente sous deux formes.
1- Celle d’une grosse hernie comprimant 2 ou plusieurs racines. Le tableau est celui d’une sciatique habituelle mais avec un déficit L5 ou S1 ou d’un syndrome de la queue de cheval (atteinte de plus d’une racine) plus ou moins complet. C’est une contre indication au traitement médical. La chirurgie doit être proposée d’emblée et permet la guérison complète
2- Celle de la paralysie post-sciatique. Le tableau est celui d’une sciatique hyperalgique qui disparaît brusquement, avec les signes rachidiens et le Laségue, pour laisser la place à un déficit L5 ou S1 ou pluriradiculaire. Le mécanisme est mal compris d’autant que le scanner ne retrouve pas régulièrement de hernie. La chirurgie est conseillée en cas de hernie mais la récupération de la paralysie est aléatoire.
La sténose lombaire. La définition clinique et anatomique en est simple, mais le diagnostic est malaisé et souvent abusif en pratique.
Le tableau clinique, purement fonctionnel, est celui d’une claudication sciatalgigue intermittente, avec une sciatique ou des douleurs imprécises des membres inférieurs, apparaissant après quelques centaines de mètres de marche et disparaissant rapidement avec la position assise ou accroupie. Des troubles moteurs ou sensitifs des membres inférieurs, ressentis dans les mêmes conditions, peuvent être associés. L’examen clinique est généralement normal. Il y a parfois des troubles de la sensibilité profonde (démarche ataxique, Romberg), mais les signes objectifs d’un syndrome de la queue de cheval sont exceptionnels.
Anatomiquement le diamètre du canal rachidien est rétréci du fait d’une étroitesse congénitale, de la saillie des discopathies et de l’arthrose postérieure avec parfois un ou plusieurs spondylolisthésis. Le scanner montre la sténose mais le conflit avec les racines doit être montré par la myélographie et une forte hyperprotéinorachie.
Le traitement est représenté en principe par la laminectomie mais ses résultats sont aléatoires et les indications relèvent du spécialiste.
Le diagnostic correct est en effet très difficile car il s’agit de signes fonctionnels, (avec leurs problèmes habituels d’interprétation) qu’il faut attribuer à des images de sténose banale chez des sujets âgés asymptomatiques (et donc difficiles à interpréter)
Les sciatiques autres que par hernie discale.
Le diagnostic de sciatique par hernie discale ne pose de problèmes que lorsque le tableau est atypique : durée anormale, douleur nocturne, fièvre, atteinte de l’EG....
1- Elle est le plus souvent en rapport avec des lésions dégénératives du rachis
arthrose des articulations interapophysaires postérieures, avec parfois un kyste liquidien visible ou non sur le scanner, ou discopathie/ discarthrose.
Dans ce cas très fréquent, où la lombalgie persiste toujours et prédomine sur la douleur du membre inférieur, et où les signes objectifs sont discrets ou absents, il ne faut pas s’acharner à traquer une hernie cachée, éviter à tout prix l’opération et traiter comme une lombalgie banale, avec une infiltration intra-articulaire de corticoide si arthrose postérieure.
2. Elle peut être symptomatique d’une arthrite sacro-iliaque, d’une spondylodiscite (sujet fébrile, douleurs de tonalité inflammatoire, syndrome rachidien important avec raideur segmentaire globale, syndrome inflammatoire et aux radiographies standard : pincement discal + modifications érosives et/ou géodiques des plateaux), d’une tumeur vertébrale maligne (métastases osseuses de cancers ostéophiles (sein, poumon, rein, prostate, thyroïde, côlon), y penser si : contexte d'altération de l'état général, sciatique persistante, syndrome inflammatoire biologique, mauvaise définition radiographique d'une vertèbre, a fortiori si on constate une lyse pédiculaire (vertèbre borgne), les myélomes et lymphomes sont rarement responsables d'une sciatique secondaire), d’un ostéome ostéoïde, d’une tumeur intra-rachidienne (neurinome = lésion la plus fréquente, avec douleurs souvent nocturnes, rarement, méningiome, épendymome, kyste dermoïde du cône terminal), d’une épidurite, d’une tumeur ou abcès du petit bassin ou de la fesse, canal lombaire étroit (sujet plus âgé sans signes nets de conflit : absence d'impulsivité, manœuvre de Lasègue négative, douleurs parfois bilatérales et/ou pluriradiculaires, caractère claudicant à la marche de la sciatalgie et position antalgique en antéflexion), spondylolisthésis .
Il faut se souvenir que les signes cliniques objectifs (raideur lombaire et Lasègue, avec ou sans signes neurologiques déficitaires) ne sont pas spécifiques d’une hernie discale et peut révéler : tumeur vertébrale maligne, tumeur intra-rachidienne, disco-spondylite ou épidurite. Il faut donc savoir demander scintigraphie, IRM lombaire, TDM abdomino-pelvien en présence d’éléments anormaux.
 
 


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