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Les Tumeurs stromales (GIST) (1 ;44-50) AJSP 2000 ;24:947, AJSP 2001 ;25:549  ; AJSP 2000 ;24:1339, Mod Path 2003 ;16:366, Mod Path 2000 ;13:1134 : L’essentiel de la description des tumeurs du stroma de l’intestin est identique à celles des tumeurs du stroma de l’estomac (voir estomac). Ces tumeurs peuvent survenir n’importe où dans le grêle, celles qui montrent une différenciation musculaire (léiomyomes) prédominent en situation distale. La plupart des GIST du grêle sont isolés, quelques cas sont cependant multiples. Se voient de 10 à 94 ans (moyenne 56 à 59 ans), 14% avant 40 ans. Les formes associées à une NF1 sont plus souvent multiples, à fibres skénoïdes et S100 + de façon hétérogène ou diffuse dans 2/3 des cas (51), la grande majorité est dans le jéjunum ou iléon, le plus souvent de petite taille peu mitotiques (5/7 patients avec tumeurs > 5 cm ou > 5 mitoses /50 chps sont décédés de la tumeur, aucune des tumeurs testées ne montrait de mutation des exons 9,11, 13 ou 17 du gène kit ou des exons 12 ou 18 de PDGFRA (vus dans les GISTs classiques) (52).
Imagerie : lavement baryté dans les formes polypoïdes endoluminales, échographie et surtout scanner dans les formes en sablier avec masse échogène homogène à contours polylobés nets en échographie, le caractère hypervasculaire étant facilement précisé par le scanner avec injection voire l'IRM : hypersignal T2 et prise de Gadolinium. Angiographie mésentérique supérieure dans les formes endoluminales hémorragiques (nodule hypervascularisé avec opacification capillaire persistante et retour veineux précoce), scintigraphie aux hématies marquées par le 99mTc peut montrer un foyer d'hyperfixation. Les formes volumineuses, donc malignes se présentent comme une masse abdominale refoulant les anses grêles avec ulcération endoluminale profonde anfractueuse. Certaines formes très nécrotiques communiquantes peuvent se traduire par une cavité irrégulière remplie de baryte.
Au scanner, la masse volumineuse est hétérogène avant et surtout après contraste en raison de la nécrose intratumorale avec parfois aspect pseudo-kystique à paroi +/- épaisse avec problèmes diagnostiques avec des lésions kystiques intestino-mésentériques (lymphangiome, duplication, corps étrangers post-chirurgicaux, abcès) ou pancréatiques (pseudo-kystes, tumeurs kystiques du pancréas). Certaines tumeurs sont le siège de calcifications hétérogènes bien visibles au scanner.
L'angiographie montre l'hypervascularisation hétérogène de la lésion. Seuls les éléments patents de dissémination métastatique (essentiellement viscérale hépatique plus que ganglionnaire) ou d'extension locale aux organes de voisinage permettent d'affirmer la malignité ; la taille de la lésion étant un facteur indiscutable (avec un taux de malignité élevé au delà de 5 cm de diamètre). Images : #0, #1
Clinique : obstruction due à la taille (25 à 40%) ou hémorragie (40 à 67%), rarement perforation. Endoscopie : GIST duodénale
Macroscopie : lésions sous-muqueuses ou sous-séreuses, les formes sous-séreuses pouvant atteindre des dimensions importantes, la symptomatologie dépend de la taille (saignements occultes, douleurs, obstruction, intussusception ou perforation), ceux qui sont localisés dans le pelvis pouvant même se traduire cliniquement et radiologiquement sous forme de tumeurs des annexes. Images : #0, #1
Histologie : la description est similaire à celle des tumeurs du stroma gastro-intestinal au niveau de l’estomac. A noter la présence fréquente ( 44 à 80%) (49 ;50) de fibres skenoïdes ou fibres en écheveaux (qui seraient apparemment de comportement moins agressif que les autres formes) (49 ;50 ;53). A noter la présence fréquente de vaisseaux dilatés avec hyalinisation périvasculaire, voire de calcifications. Association possible à une NF1 Images histologiques : #0, #1, #2, #3
Immunohistochimie (49 ;50 ;54) : CD117 + (95-100%), CD34 + (40 à 89%), actine + (34 à 48%), desmine – (99.8%), S100 + (14%), CD 31-, vimentine + (89%), CD 99 + (89%) (54). GIST du TD : positivité de CD 117 dans 94%, PKCthéta dans 82% et DOG1 dans 91%, positivité des 3 dans 74%. Les CD117-négatifs sont à moitié positifs ou négatifs pour les 2 autres marqueurs Pathol Res Pract. 2012 Feb 15 ;208(2):74-81.
Génétique  (55-57) : comme dans l'estomac on note del 14, del 22 y compris en CGH, plus rarement del 1p ou del 15, gains possibles en 3q, 8q, 5p, et Xp, moins de 95% des GIST présentent une mutation de ckit, surtout des exons11 (activation de la tyrosine kinase), plus rarement des exons 9 et 13 (non trouvées confondues avec les GIST telles léiomyosarcomes, fibromatoses et tumeurs nerveuses. Près de 90% présentent des mutations de PDGFRA, dans 5% ckit négatif. Parmi les GIST CD117- (environ 5%), près de 15% présentent une mutation de ckit et près de ¾ une mutation de PDGFRA , < 10% sont ckit et PDGFRA négatif
 
Pronostic (49) :La subdivision de ces tumeurs en lésions bénignes frontières ou malignes suit des critères similaires à ceux de leur contrepartie gastrique, les aspects suivants sont considérés comme suspects : taille > 5 cm, nécrose tumorale, hémorragie extensive sans rapport avec la chirurgie, cellularité augmentée, atypies marquées, activité mitotique élevée, supérieure à 5 mitoses pour 50 champs. L’activité mitotique étant le critère le plus important pour la détermination à la fois de la malignité et du grade faible ou élevé de malignité (46 ;58) avec la taille. Les tumeurs très cellulaires avec de petites cellules et peu ou pas d’aspect organoïde sont fortement suspectes de malignité (59). Les GIST malins du grêle peuvent envahir les organes adjacents par extension directe où s’accompagnent de métastases à distance, la croissance est rapide, la lésion devenant ulcéronécrotique, avec hémorragies, possibilité de fistules, abcès. Seules les tumeurs < 2 cm sans mitoses vont bien, sinon le pronostic dépend du nombre de facteurs pronostiques présents (49).
Le pronostic est plus mauvais que dans les formes gastriques avec 39% de mortalité (le double de ce qui est observé dans l’estomac), ceci est lié à la plus grande taille et grade de la tumeur, ainsi 86% des tumeurs > 5 cm avec > 5m/50 chps métastasent, et les tumeurs intermédiaires ont un pronostic nettement plus mauvais que celui observé dans l’estomac (>10 cm < 5m/50 chps ou < 5 cm et >5m/50chps avec un risque métastatique > 50 %, pour 24% de métastases si entre 5 et 10cm et <5m/50chps (50).
 Nota bene : une mutation KIT 1530ins6 qui n’est que rarement présente (5% des cas) s’observe surtout dans les cas malins (60) et semble quasi spécifique des GIST intestinaux (50). On observe surtout des mutations de KIT exon 11>> exon 9>> exon 17
 
 
Traitement (79) : repose sur l’exérèse la plus complète possible, tumeurs très chimio- et radiorésistantes avec moins de 10% de réponses objectives. Le STI-571 (Glivec) est une nouvelle thérapeutique prometteuse qui a déjà fait ses preuves dans les formes métastatiques (51a ;78 ;80 ;81). Alors que OS de 30% à 1 ans sous chimioradiothérapie on atteint 90% avec le Glivec avec un taux de réponse situé entre 60 et 70%, 10 à 15% des patients sont résistants primaires, en particulier ceux qui ne présentent pas de mutation connue à ce jour du gène ckit, jusqu’à 18 % présentent une résistance secondaire, 15 à 20 % de maladies stabilisées. La toxicité du Glivec est moindre que celle d’une chimiothérapie avec œdème périorbitaire de régression spontanée dans la journée, rash cutané, gène épigastrique, accélération du transit, crampes, nausées, vomissements, asthénie, toxicité hématologique
La survie globale sans progression et la réponse au traitement sont influencées par la nature des mutations de kit sur les cellules tumorales, les mutations de l’exon 11 étant associées à un pronostic plus favorable. L’imatinib n’a en revanche pas d’activité antitumorale établie dans les autres sarcomes non-GIST CD117-négatifs et/ou dépourvus de mutations activant une boucle autocrine PDGE Les GIST constituent désormais un modèle en oncologie solide, représentant la première tumeur solide traitée par une thérapeutique ciblée sur l’anomalie moléculaire causale.
 
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