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RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE SPORT


L'activité physique est une composante importante de la vie quotidienne et un facteur majeur de protection de la santé. L'évolution des modes de vie, et la profonde transformation de l'environnement domestique, de travail et de loisir conduisent à une réduction de la durée et de l'intensité de l'activité physique habituelle. Les écrans présents partout, télévision, Internet, ordinateurs, jeux vidéos, etc., renforcent le temps d'inactivité physique.
Le Programme national nutrition santé a fait de l'augmentation de l'activité physique l'un de ses objectifs prioritaires. Il s'agit d'inciter les Français à bouger dans leur vie quotidienne et leurs loisirs, pas nécessairement à faire du sport. La campagne médiatique de 2004 a popularisé le repère « au moins 30 minutes de marche rapide par jour protège votre santé ».
Cette synthèse du PNNS fournira au médecin les arguments scientifiques et des pistes pratiques pour inciter ses patients, en tenant compte de leur état de santé, de leurs contraintes, de leur âge, à intégrer davantage d'activité physique dans leur vie quotidienne et leurs loisirs, et à fixer avec eux des objectifs réalistes.
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nutrition/actions42_activite.pdf

Lors de la contraction musculaire, l'énergie nécessaire à la resynthèse de l'ATP musculaire peut être apportée par trois filières en fonction du type d'exercice, de son intensité, de sa durée et du degré d'entraînement.
1) La filière anaérobie alactique (sans production de lactate, lors d'efforts intenses de moins de quelques dizaines de secondes), utilise la phosphocréatine musculaire (réserves très faibles mais
rapidement reconstituées avec un rendement proche de 100 % .
2) La filière anaérobie lactique (lors d'efforts intenses > 10-15 secondes), utilise le glycogène musculaire par glycolyse anaérobie avec production de lactate.
3) La filière aérobie, efforts au-delà de quelques minutes, fourniture d'ATP, par oxydation des
substrats glucidiques (glycogène, glucose plasmatique) et lipidiques (acides gras libres plasmatiques libérés par le tissu adipeux, triglycérides intramusculaires) au niveau de la chaîne
respiratoire mitochondriale. La capacité énergétique est importante grâce aux réserves de
l'organisme sous forme de graisses. La puissance maximale plus faible qu'avec les 2 premières filières, dépend directement de la capacité de l'organisme à fournir de l'oxygène aux muscles d'une part et du rendement musculaire d'autre part.

Pour effectuer des comparaisons entre sujets et pour adapter le niveau d'entraînement aux capacités individuelles, il est nécessaire de disposer d'une puissance d'exercice de référence qui représente la même adaptation chez tous les sujets. La puissance maximale aérobie (PMA), est la puissance minimale qui entraîne uneVO2max (exprimé en ml/kg/min). La VO2max = capacité maximale de distribution et de transport de l'oxygène par le sang et d'extraction de l'oxygène par le muscle mesure l'aptitude aérobie. Un exercice est inframaximal si sa puissance est < PMA et correspond à l'endurance si cet exercice dure longtemps, un exercice supra-maximal (> PMA) = résistance.
En endurance, la proportion de la dépense énergétique dérivée de l'oxydation des lipides diminue au fur et à mesure que l'intensité de l'exercice augmente (seuil à 50-60%). L'inverse se produit pour les glucides (la glycolyse augmente avec la puissance jusqu'à devenir exclusive pour des puissances proches de la PMA. Entre 100 et 150 % de PMA (résistance), la glycolyse anaérobie devient prépondérante, avec lactacidémie limitant la durée de l'exercice.
L'entraînement physique améliore les capacités de travail musculaire. Adaptation cardio-vasculaire (augmentation de la capacité de transport d'oxygène vers les muscles) et musculaire. L'entraînement réduit la Fc de repos (sans augmenter la Fcmax), augmente la masse myocardique
et le volume d'éjection systolique, diminue la consommation d'oxygène du myocarde et améliore l'extraction d'oxygène au niveau musculaire. Accroissement des fibres à contraction lente si entraînement spécifique en endurance et augmentation du contenu en myoglobine, accroissement des capacités oxydatives du muscle entraîné en endurance.

Aux Etats-Unis, la combinaison alimentation inadaptée et inactivité physique représentait, en 2000, 17 % des décès (2ème cause de mortalité après le tabagisme). Chez l'adulte, quelle que soit la corpulence et l'âge, un faible niveau d'activité physique est associé à risque accru de mortalité (de cause cardio-vasculaire (coronarienne)), de diabète de type 2, d'HTA, de certains cancers (côlon), ainsi qu'à l'état psychologique (anxiété, dépression). L'activité physique intervient également dans le contrôle du poids et le maintien de l'autonomie chez la personne âgée.

Il existe une relation entre le volume d'activité physique et le risque de mortalité toutes causes, le risque de maladies cardiovasculaires (surtout coronariens), de diabète de type 2. Une quantité au moins modérée d'activité apporte un bénéfice substantiel en terme de santé.
Une activité physique régulière / meilleure capacité cardio-respiratoire diminue la mortalité globale (et surtout coronarienne), à tout âge, y compris à de faibles niveaux d'activité (dépense de 1 000 kcal / semaine = 30 minutes quotidiennes d'activité physique modérée = diminution de 30 % de la mortalité). Cet effet protecteur semble plus important que celui de l'arrêt du tabac (la quantité d'énergie dépensée et la régularité sont plus importantes que l'intensité).
L'effet coronaroprotecteur du sport est lié non seulement aux effets directs sur le coeur (adaptation structurelle des artères coronaires avec augmentation du flux coronarien, meilleure efficience des échanges en oxygène, augmentation de compliance cardiaque), mais également à l'effet sur les facteurs associés tels :
Amélioration de l'HTA (diminution de pression artérielle systolique et diastolique de 6 à 7 mm Hg chez les normotendus et hypertendus, par vasodilatation, diminution de l'activité du système sympathique et rénine-angiotensine.
Augmentation du cholestérol-HDL, diminution des triglycérides, surtout si perte de poids, diminution du cholestérol-LDL si pratique sportive importante.
Diminution de l'insulinorésistance et de l'obésité
Diminution de l'agrégation plaquettaire (effet antithrombogène), NB : en aigu, un exercice
intense augmente le nombre et l'activité des plaquettes et a un effet prothrombotique expliquant les accidents coronariens aigus observés occasionnellement.

Le sport régulier modéré en endurance, ralentit la progression ou diminue la sévérité des lésions athéromateuses des carotides/coronaires/pathologie artérielle périphérique, Ainsi après infarctus ou coronarite le sport régulier diminue la mortalité de 25 %.
Sport et cancers : le sport réduit l'incidence et la mortalité par cancer tous sites confondus, chez l'homme comme chez la femme (surtout colon (tous sexes) et le sein). Sur 51 études concernant le risque de cancer du colon et/ou rectum, 43 montrent une réduction de 40 à 50% chez les actifs, diminution de 30 % du risque du cancer du sein notamment après la ménopause. Les mécanismes impliqués sont : effets sur le poids et l'adiposité abdominale, sur les taux circulants d'insuline et des facteurs de croissance (IGF-1) et peut-être à ses effets sur l'immunité. Effets sur le transit intestinal, réduisant le temps d'exposition de la muqueuse digestive aux carcinogènes d'origine alimentaire. Rôle protecteur vis-à-vis du cancer du sein : premières règles plus tardives, cycles
anovulatoires plus fréquents (facteurs protecteurs connus du cancer du sein).
Sport et obésité : Les études prospectives montrent que l'activité physique peut atténuer le gain de poids au cours du temps, sans prévenir complètement le phénomène, ni promouvoir une perte de poids au niveau des populations. Mécanismes : le sport favorise l'utilisation des lipides par rapport aux glucides, meilleure capacité du muscle entraîné à utiliser les graisses comme source d'énergie et meilleure mobilisation des acides gras à partir du tissu adipeux de réserve.
Sport et diabète. La relation entre activité physique et diabète de type 2 est confirmée par des études transversales et de cohorte, surtout chez les sujets à risque (surpoids, HTA, antécédents familiaux de diabète). La pratique régulière d'une activité physique améliore l'équilibre glycémique et réduit le risque cardiovasculaire. Mécanismes : directs, par l'amélioration de la sensibilité à l'insuline, et indirects par le contrôle du poids.

Une activité physique régulière réduit, ou prévient la dégénérescence liée à l'âge, améliore la qualité de vie et la capacité fonctionnelle des sujets âgés et retarde l'entrée en dépendance. Chez le sujet âgé, l'activité physique régulière diminue les facteurs de risque (cardiovasculaire), l'entraînement en endurance améliore la tolérance au glucose (avant toute modification du poids ou de la composition corporelle.), diminue la pression artérielle, prévient la perte de masse et de la fonction musculaire, ainsi que l'ostéoporose (mais nécessité d'apports calciques, sauf activité intense chez sujet non entraîné qui peut conduire à une déminéralisation). Amélioration de l'équilibre et diminution du risque de chutes, augmentation de la souplesse et de l'amplitude des mouvements, maintient les fonctions cognitives et de l'humeur du sujet âgé.

Immunité et sport : les défenses immunitaires sont augmentées pour des entraînements physiques modérés en volume et en intensité et diminuées pour des niveaux élevés (après exercices intenses et prolongés).

Effets psychologiques et qualité de vie, performances cognitives
Le sport améliore le bien être psychologique, avec meilleure tolérance aux contraintes de la vie professionnelles et effet bénéfique sur le vécu et la réaction aux contraintes psychosociales. Réduction du risque d'Alzheimer et de démence, moindre déclin des fonctions cognitives.

L'activité physique minimum conseillée chez l'adulte correspond à la marche à un pas soutenu 30 minutes/j, la plupart, et si possible tous les jours de la semaine, sinon vélo (comme moyen de transport), natation (non compétition), jardinage. Des activités d'intensité supérieure peuvent bien entendu être réalisées sur une base individuelle en fonction des goà»ts, de la capacité physique et de l'état de santé.

Chez l'enfant et l'adolescent : on ajoute aux préconisations pour l'adulte la pratique 3X/semaine minimum, d'activités physiques + intenses sur > 20 mn/ séance (sport collectif ou individuel, et pour les adolescents, d'entraînement musculaire avec “résistance” (musculation).

En France 10 à 15 % des adultes Français ne pratiquent quasiment aucune activité
physique et seuls 60 % atteignent les recommandations, 50 à 60 % pratiquentr une activité sportive régulière. Près de 40 à 50 % des filles et 25 à 35 % des garçons ne font pas de sport en dehors des cours d'EPS à l'école.


Exercice et hydratation :
du fait de la thermogenèse liée au sport, nécessité de transpiration (1 litre de sueur éliminée libére 600 Kcal), qui peut atteindre plusieurs litres si l'effort est prolongé. Un athlète perd 1 à 5 % du poids de son corps lors d'un effort prolongé, en climat tempéré. En ambiance chaude, les pertes de poids peuvent atteindre 8 à 10 % (1,5 litre de sueur/heure à 18 °C, et 3 litres/heure à 28 °C). Or toute perte hydrique > 2 % du poids du corps peut avoir un effet délétère sur la performance, effet proportionnel à l'importance de la déshydratation.
L'eau est absorbée au niveau de l'intestin, d'une façon rapide, ce qui est important est la vitesse à laquelle elle quitte l'estomac (volume assez important, température entre 8 et 13 °C). Il faut boire avant (400 à 500 ml dans la demi-heure), pendant (400 ml/h, soit 100 ml tous les quinze minutes la première heure puis la même quantité toutes les 20 m ou toutes les demi-heures) et après l'effort et ne pas attendre la sensation de soif (toujours tardive
La préhydratation (quelques heures avant l'exercice pour permettre l'absorption et un flux urinaire stable) doit permettre de débuter le sport en euhydratation. La prise de boisson durant l'exercice doit compenser les pertes (<2% de perte de poids du corps pour garder les performances aérobies qui sont dégradées si perte de 8% du poids de corps, risque d'hyperthermie, voire de rhabdomyolyse et d'insuffisance rénale) et de troubles électrolytiques (lors d'efforts très prolongés de plusieurs heures (marathon, vélo, triathlon). Il existe une variabilité considérable entre individus, selon le sport, et les conditions environnementales (température, hygrométrie, vêtements) de la sudation et de la perte électrolytique (poids, prédisposition génétique, métabolisme).
La boisson doit comporter du sodium pour stimuler la soif et des hydrates de carbone.
Attention à l'hyperhydratation (compensée en quelques heures par une polyurie, mais moins efficace durant l'effort et donc risque d'hyponatrémie (plus fréquente chez la femme) (risque d'encéphalopathie et oedème pulmonaire). L'hyponatrémie se traduit par : céphalées, vomissements, oedème des mains et pieds, fatigue, confusion, en dessous de 120 mmol/l, risque d'oedème cérébral avec épilepsie, coma, engagement du tronc cérébral, arrêt respiratoire et décès. Dans les efforts très longs, elle est due à une insuffisance de compensation des pertes électrolytiques.
Les personnes âgées on tune sensibilité à la soif diminuée, ce qui accroît le risque de déshydratation et d'hyponatrémie.

Activité physique et santé osseuse : le sport dont la résistance intense, la musculation, gymnastique et sport contre la gravitation augmentent la densité osseuse plus que les autres sports, ces gains chez l'enfant sont maintenus chez l'adulte. Bien qu'il n'y ait pas de preuves statistiques on propose chez les jeunes : gymnastique, musculation (pour des raisons de sécurité à moins de 60% de charge maximum), athlétisme, sports d'équipe à au moins 3 séances/semaine, sur au moins 10à20 min. Chez l'adulte, il faut du sport plus intense pour augmenter la densité osseuse, et ces gains ne sont pas permanents (régression à l'arrêt du sport) alors que le maintien de la densité osseuse a lieu avec la continuation de l'activité sportive, sans études permettant de déterminer la quantité suffisante, de même le sport ne suffit pas à lui seul à contrecarrer l'ostéoporose liée à la ménopause.
Préconisations : Adulte : intensité modérée à élevée, 3-5 séances/semaine ; résistance 2à3 /semaine, pendant 30-60 min. Activité physique permanente y compris et surtout chez les plus fragiles en prévention de l'ostéoporose, car beaucoup moins efficace après. Les exercices dynamiques sont plus efficaces que les exercices statiques

Entraînement en résistance par musculation à la fois concentrique et excentrique en commençant par les grandes masses musculaires puis les petites masses, en multi-articulaire puis mono-articulaire, de forte puis faible intensité, en commençant chez le novice par des séries de 8-12 répétitions (à 70% de la charge maximale), avec l'augmentation des charges on passe à 1-12 répétitions avec repos de 3 minutes entre les séries à vélocité modérée (1-2 s concentrique, 1-2 s excentrique).
On peut augmenter la charge de 2-10% si on dépasse les séries de 1 à 2 répétitions à raison de 2à3 séances/semaine au début puis 4à5 séances/semaine chez le sujet avancé. La progression, ou augmentation graduelle de la charge de travail se fait soit par augmentation des poids, du nombre de répétitions, de la vélocité, de la charge globale ou d'une combinaison de ces variables.

Lutte contre l'obésité chez l'Adulte. Aux E-U > de 55% des adultes sont en surpoids (BMI > 25 jg/m²), pour maigrir il faut réduire les apports avec un déficit de 500à1000 kcal/j en réduisant la part des lipides en dessous de 30% en proposant du sport d'intensité modérée sur au moins 2.5 h/semaine, à 3.3à5 h/semaine, le maintien au poids de forme est plus facile (le sport isolément permet une perte de poids à condition de ne pas augmenter les ingesta). La musculation permet de réduire la perte de masse maigre observée lors de régimes hypocaloriques, mais ne fait pas maigrir (les régimes très hypocaloriques sont plus efficaces à court terme mais pas à long terme versus un régime moins drastique).
Une réduction modérée du surpoids reste bénéfique (diminution des lipides sanguins, de l'HTA, du diabète gras).
Une aide pharmacologique peut être propose si BMI >30kg/m²
Sibutramine qui a un effet à long terme qui augmente un peu la TA et interagit avec les IMAO, érythromycine et kétoconazole. L'Orlistat est un inhibiteur de lipase qui réduit l'absorption de graisse avec diminution des LDL, cholestérol

Diététique : Chez le sportif les lipides doivent correspondre à 20-25% des calories, il n'existe aucun avantage à réduire l'apport lipidique à moins de 15%, il faut éviter toute fixation sur le poids, bien s'hydrater y compris avant le sport (NB la sur-hydratation peut aboutir à une hyponatrémie). Avec un régime équilibré et suffisant, des apports vitaminiques ou minéraux sont inutiles. Se méfier des aliments spécifiques du sportif qui peuvent contenir des substances illicites et autres produits dopants.

HAS : Obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulte

recommandations pour l'entraînement de l'adulte
La combinaison de fréquence, intensité et durée d'exercice physique produit un effet d'entraînement dont globalement l'effet est lié à la charge de travail (sauf surentraînement) . Cet entraînement combine endurance et résistance, musculation et travail de la flexibilité. Il existe un seuil d'exercice en dessous duquel aucun effet n'existe (< 2 j/semaine, à moins de 40-50% de VO2 max pendant moins de 10 min, l'exercice doit être d'autant plus long que son intensité est faible. Pour un bon entraînement cardiorespiratoire il faut une fréquence de 3-5 j/semaine à 55/65%-90% de Fc max ou 40/50%-85% de VO2 max ou réserve cardiaque max, des intensités moindres 40-49% de VO2 max ou réserve cardiaque max et 55-64% de Fc max sont indiqués au début chez des sujets non entraînés, pendant 20-60 min en continu ou intermittent (minimum de séries de 10 le même jour), la durée étant inversement proportionnelle à l'intensité de l'activité (même dépense énergétique), des exercices moins intenses et longs doivent être préférés car moins de risques cardiaques et musculotendineux et moins de risque d'arrêter le sport, donc préférer l'endurance.
Pour la force musculaire : exercices de résistance de type progressif, individualisé de tous les groupes musculaires principaux avec 8-10 exercices 2-3 j/semaine à 8-12 répétitions pour les personnes plus âgées, 10-15 répétitions à charge moindre.
Exercices de flexibilité qui devraient être incorporés dans les programmes d'entraînement à 2-3 j/semaine.
Nota bene : la quantité d'exercice nécessaire pour être en forme (VO2max augmentée) est > à celle qui améliore la santé et évite des maladies dégénératives (cardiovasculaires, HTA, obésité, ostéoporose) (exercices plus fréquents et longs de faible intensité avec un seuil à 700-2000 kilocalories d'effort/ semaine). De plus il existe de nombreux facteurs confondants dans l'évaluation des résultats de l'entraînement (VO2max), tels l'absence totale d'activité physique, obésité, manque de motivation qui peuvent aboutir à des VO2max de départ très bas et pour lesquels même des efforts minimes montreront une augmentation de VO2, non observée chez d'autres sujets, une partie de l'adaptabilité de la VO2 est d'origine génétique.
Le seuil de lactates est entre 40% et 60% de VO2max (16,202), à un seuil inférieur l'exercice est faible à modéré, il peut être amélioré indépendamment de VO2max et est corrélé à l'endurance, son amélioration peut être rapide si exercice modéré à intense, continu ou intermittent.
L'intensité minimale d'entraînement pour améliorer la VO2max, et le seuil de lactates est de 40-50% de réserve cardiaque cette amélioration augmente peu si > 3 entraînements/semaine et devient nulle si plus de 5/semaine alors que le risque de lésions augmente beaucoup ou si <2/semaine. L'endurance en course à pied ou saut apportent plus de lésions que l'endurance avec un sport qui ne supporte pas le poids (natation, vélo, aviron) en particulier si surpoids
L'arrêt de l'entraînement entraîne un déconditionnement après 2 semaines qui peut devenir complet entre 10 semaines et 8 mois de sédentarité (perte > 50% de VO2max) selon l'ancienneté de l'entraînement, la simple réduction de la quantité d'entraînement pendant 5 à 15 semaines n'a que peu de conséquences, si l'intensité est maintenue alors que le maintien de la quantité avec diminution nette de l'intensité réduit la VO2max
L'entraînement seul sans régime ne réduit que peu le surpoids, alors que la combinaison des 2 est efficace y compris dans la durée, le seuil d'exercice physique pour perdre du poids est de 3/semaine avec 250-300 kcal par session (pour une personne de 75-kg). Donc exercices relativement fréquents, longs (> 1/2 heure) d'intensité modérée
Concernant la résistance la force musculaire est mieux développée avec des charges élevées avec peu de répétitions alors que l'endurance nécessite un plus grand nombre de répétitions, donc pour améliorer les 2, 8-12 répétitions/série ; alors que certains proposent 6-8 répétitions/série. NB : plus grand risque de lésions avec des exercices excentriques versus contractions concentriques ou isométriques.
On propose un minimum de 8-10 exercices des groupes musculaires principaux (bras, épaules, thorax, abdomen, dos, hanches et jambes) à 2-3/semaine avec des séries de 8-12 répétitions ou 10-15 répétitions chez sujets plus fragiles avec des sessions de moins de 1 heure sinon taux d'abandons trop important.
Concernant la flexibilité  ; les étirements améliorent la flexibilité musculotendineuse en améliorant les propriétés visco-élastiques du tendon ce qui permet une plus grande amplitude de mouvement, une mondre incidence de lésions tendineuses, elles pourraient améliorer la performance musculaire
Il existe 3 types d'étirements : de facilitation proprioceptive (alternance de contraction isométrique de 6 s et étirements passifs de 10-30 s, mais nécessite parfois un partenaire), ballistique (mouvements répétitifs avec rebonds) et statique avec étirement lent et maintien de celui-ci pendant 10 à 30 s en inconfort modéré avec 4 répétitions à raison de 2 à 3 séances/semaine.
Mécanismes centraux dans la diminution des capacités fonctionnelles avec l'âge.
Système cardiocirculatoire : réduction du débit cardiaque (Q) et de ses composants (fréquence cardiaque (Fc avec diminution indépendante de la pratique sportive de 3 à 5 % par décennie) et volume d'éjection systolique (VES, variables selon les études, et plus liées à la pratique d'activité, par diminution de la fraction maximale d'éjection ?)). Globalement : diminution de l'index cardiaque de 6 % / décennie.
Alors que la capacité pulmonaire reste stable, les volumes mobilisables diminuent avec l'âge à partir de 30 ans (6). Les modifications d'élasticité thoracopulmonaire expliquent pour partie la perte des volumes et des débits ainsi que l'augmentation du travail mécanique. La diminution de force des muscles respiratoires entraîne une diminution des pressions inspiratoires et expiratoires à partir de 50 ans.
Mécanismes périphériques : conditionnent la demande en oxygène du muscle, amyotrophie importante avec le vieillissement, par décennie la force décline de 15 % jusqu'à 80 ans puis ensuite de 30 %. Diminution de la capillarisation musculaire qui avec la diminution de débit cardiaque limite la disponibilité tissulaire de l'oxygène.
L’exercice en endurance donne les mêmes résultats que chez les plus jeunes avec les mêmes nécessités de charge de travail. Elle améliore les troubles métaboliques (diabète), régule l’HTA, diminue la masse grasse. Chez les patients âgés cardiaques, le bénéfice de l’endurance contrôlée est similaire à celui des jeunes, les contre-indications sont également les mêmes (ischémie coronaire récente ou non contrôlée, arythmie non contrôlée, BAV III, insuffisance cardiaque congestive et de façon relative, HTA marquée, cardiomyopathies, valvulopathies, troubles métaboliques incontrôlés). Recommandations. Il faut proposer la course, marche, notation, vélo chez les personnes âgées en bonne santé. Une endurance faible à modérée apporte des bénéfices sur les facteurs de risque (contrôle de TA) et les causes de vieillissement, mais seuls des exercices plus intenses améliorent la VO2 max.
Bilan cardiovasculaire avant le sport pour les seniors de plus de 65 ans : axé sur la détection de la maladie coronaire et l'épreuve d'effort doit être systématique. Il s'agit également d' une population très souvent touchée par une pathologie cardiaque (75 % des plus de 65 ans ont au moins une pathologie cardiaque).
L'interrogatoire précise les facteurs de risque cardiovasculaire, les pathologies traitées et traque les symptômes négligés ou considérés comme normaux (essoufflé ! C'est normal pour mon âge !). L'étude du passé sportif, de la pratique actuelle et des objectifs permet de connaître le sportif et ses ambitions. estime le niveau de condition physique actuelle, le niveau de connaissance des situations de pratique à risque, des notions d'échauffement, de périodes de récupération.
L'examen physiquerecherche un souffle cardiaque / vasculaire, une HTA.
L'ECG de repos : systématique à la recherche de troubles de repolarisation, du rythme ou de conduction.
L'épreuve d'effort : incontournable si sport en compétition / activité intense. Idem si HTA, autre facteur de risque. Le test est fait selon un protocole classique cardiologique sur ergocycle, maximal avec épuisement du sujet, sans tenir compte de la fréquence cardiaque maximale théorique qui à cet âge est très variable et éloignée de la formule (220 - âge). Elle recherche une ischémie, apprécie la performance, et les profils à l'effort puis en récupération de la Fc et de la TA et évalue la capacité fonctionnelle et parfois à "recadrer" les objectifs du sportif ! Pour les adeptes de l'utilisation du cardiofréquencemètre, le test détermine la Fc maximale réelle permettant de calibrer au mieux l'appareil et d'entourer la pratique sportive de conseils concrets
Une scintigraphie myocardique viendra compléter un test d'effort "litigieux". On précise au sujet qu'une épreuve d'effort normale n'est pas une garantie formelle d'absence de risque cardiaque à l'effort !
Comme chez tous les sportifs, et encore plus chez les seniors, potentiellement porteurs de plaques d'athérome non sténosantes et "silencieuses", le rappel des bonnes pratiques est nécessaire, et une reprise très progressive sur au moins 4 semaines est conseillée.
L'échographie cardiaque peut précéder le test d'effort en cas d'anomalie de l'examen clinique ou de l'ECG de repos.
Un Holter rythmique sera demandé en cas d'arythmie.

L'exercice en endurance donne les mêmes résultats que chez les plus jeunes avec les mêmes nécessités de charge de travail. Elle améliore les troubles métaboliques (diabète), régule l'HTA, diminue la masse grasse. Chez les patients âgés cardiaques, le bénéfice de l'endurance contrôlée est similaire à celui des jeunes, les contre-indications sont également les mêmes (ischémie coronaire récente ou non contrôlée, arythmie non contrôlée, BAV III, insuffisance cardiaque congestive et de façon relative, HTA marquée, cardiomyopathies, valvulopathies, troubles métaboliques incontrôlés). Recommandations. Il faut proposer la course, marche, notation, vélo chez les personnes âgées en bonne santé. Une endurance faible à modérée apporte des bénéfices sur les facteurs de risque (contrôle de TA) et les causes de vieillissement, mais seuls des exercices plus intenses améliorent la VO2 max.

Jusqu'à présent l'activité physique était déconseillée chez les sujets très âgés et fragiles à cause de supposés risques, or l'activité physique reste très bénéfique du point de vue physiologique, métabolique, psychologique, et fonctionnel, pour réduire les conséquences du vieillissement, des maladies chroniques (déconditionnement cardiovasculaire, hypotension orthostatique, amyotrophie, ostéoporose, arthrite, diabète, coronarite, insuffisance cardiaque, raideurs articulaires, dépression, troubles de l'équilibre et cognitifs (améliorés par l'exercice physique en particulier l'endurance). L'augmentation des ingesta réduit le risque de malnutrition qui contribue à la fragilité. Il faut simplement adapter les exercices aux pathologies chroniques de la personne âgée.
Seules des pathologies graves à priori de mauvais pronostic sont des contre-indications au sport. En fait la sédentarité est bien plus dangereuse que le sport encadré, car les personnes âgées gardent une capacité d'entraînement qui ne dépend pas de l'âge et de l'état de santé.
Pour la résistance la force n'est augmentée qu'avec des charges significatives, la réalisation de simples mouvements n'apporte pas de gain de force, or la lutte contre l'amyotrophie améliore nettement l'équilibre et les gestes de la vie courante et lutte contre la dépression, améliorant la qualité de vie. Chez des personnes moins fragiles la résistance réduit l'ostéoporose, les troubles métaboliques, les signes liés à l'arthrose. Les exercices en endurance sont plus difficiles à proposer, ceux de faible intensité (marche, vélo d'appartement) n'apportent que peu de bénéfices cardiovasculaires mais améliorent la qualité de vie, le statut psychologique et les douleurs.
Recommandations : les déficits physiologiques principaux réversibles sont l'amyotrophie et ostéoporose, les troubles de l'équilibre et le déconditionnement cardiovasculaire. Les meilleurs résultats sont obtenus avec des programmes de résistance assez intenses pas plus dangereux que ceux de faible intensité, sur 2 à 3 séances/semaine, combinés à des exercices d'équilibre. Concernant l'endurance de nombreuses pathologies empêchent la marche (troubles de l'équilibre, de la vision, démence, articulaires, cardiovasculaires), il faut donc commencer par la résistance pour améliorer ces pathologies et proposer ensuite si possible la marche
CONCLUSIONS
La participation à un programme régulier d'exercice (endurance et résistance) réduit le déclin fonctionnel de l'âge, ceci reste possible y compris chez les octo- et nonagénaires). L'entraînement en endurance améliore l'état de santé et l'espérance de vie y compris si maladie dégénérative (cardiaque, diabète etc…). L'entraînement en résistance limite l'amyotrophie liée à l'âge. Globalement l'activité physique améliore la qualité de vie, réduit l'ostéoporose et l'instabilité posturale et permet de garder une certaine souplesse avec des effets bénéfiques psychologiques et cognitifs.

Exercice chez les coronariens.
Une méta-analyse sur l'effet du sport après infarctus montre une réduction du cholestérol total, ou LDL-cholestérol, et des triglycérides ; une augmentation du HDL-cholestérol. Le sport facilite l'arrêt du tabac, contrôle l'HTA, le diabète, l'obésité, améliore le statut psychologique et réduit la mortalité cardiovasculaire de 20-25% ainsi que les frais médicaux.
Les patients à haut risque de complications cardiovasculaires (angine instable, sténose aortique serrée, arythmie non contrôlée, insuffisance cardiaque décompensée myocardite aiguë) sont exclues des programmes d'entraînement.
En endurance : marche, jogging, vélo, notation, aviron (au moins 3/ semaine avec séances de 20 minutes + échauffement et étirements, entre 40-85% de VO2 max, confortablement), résistance chez des patients sélectionnés avec jusqu'à 10-12 exercices avec 10-12 répétitions confortablement.
Supervision et suivi souhaitables
Les complications majeures restent rares (infarctus, décès) avec 1 infarctus / 294000 heures patient, 1 arrêt cardiaque / 112000 heures patient, 1 décès pour 784,000 heures patient

Anabolisants androgéniques et sport : les anabolisants accroissent la masse musculaire avec la musculation, mais sont sans effet sur la VO2 max, effets secondaires hépatiques (péliose, tumeur bénigne, rarement maligne, ictère), cardiovasculaires, psychologiques (diminution de la libidio, humeur changeante, agressivité) et sur la reproduction (oligospermie, azoospermie, chez la femme, diminution de LH et FSH, oestrogènes, progestérone ; inhibition de la folliculogenèse et de l'ovulation ; prolongation de la phase folliculaire, raccourcissement de la phase lutéale et aménorrhée). Risque également d'ataxie, soudure prémature des épiphyses, virilisation des jeunes et femmes +/- hirsutisme, clitoromégalie et voix de basse ; acné ; calvitie temporale, alopécie.
L'alcool est délétère en termes psychomoteurs (temps de réaction, coordination main-oeil, équilibre et coordination complexe), mais sans effet métabolique ou physiologique (VO2 max), il perturbe la régulation thermique en milieu froid et réduit l'endurance avec risque d'hypoglycémie.


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