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BRUCELLOSE


La Brucellose (fièvre de Malte) ICD 10 = A23, est une anthropozoonose (maladie transmise par les animaux) due à des coccobacilles (bactéries) du genre Brucella.
La brucellose humaine, est devenue plus rare en France depuis la mise en place de mesures prophylactiques sévères en 1978 , en particulier les bovidés, notamment par la vaccination. Elle peut entraîner des complications graves si un traitement n’est pas rapidement institué. Comme pour toute maladie infectieuse, la prévention (surveillance et éradication de la maladie chez le bétail) reste le meilleur moyen de lutte. L’OMS estime l’incidence a 500 000 cas par an.
Historique : décrite en 1861, sur l’île de Malte durant la guerre de Crimée, en 1887, David Bruce isola la bactérie à partir de la rate d’un soldat décédé. En 1897, la présence d’anticorps agglutinants dans le sérum des malades fut démontrée par Wright. En 1905, Zamitt, découvrit qu’elles étaient toutes positives au test de Wright et que la brucellose était donc uneanthropozoonose.
Agent pathogène : Brucella est un très petit coccobacille Gram négatif de 0,5-0,7 x 0,6-1,5 µm (7,5 µm pour un globule rouge), immobile, non encapsulé, non sporulé, aérobie strict, 4 espèces sont pathogènes pour l'homme : B. melitensis, B. abortus bovis, B. suis et B. canis qui sont classées dans le groupe 3 de l'arrêté du 18 juillet 1994 (agents pathogènes pour l'homme pour lesquels existe une prophylaxie).
Brucella est sensible à la chaleur et aux UV mais elle est très résistante dans le milieu extérieur :
Dans les milieux secs, non organiques (locaux, matérielÂ…) Brucella peut vivre 32 jours.
Dans les milieux organiques humides (lisier, fromage et lait crus, végétaux souillés) elle peut vivre plus de 125 jours.
Dans les milieux organiques secs (souillures sèches dans une étable) elle peut vivre jusqu'à 135 jours.
Enfin dans le sang conservé à +4 °C elle peut vivre jusqu'à 180 jours.
La bactérie est phagocytée par les macrophages et se développe dans le phagosome en inhibant la fusion lysosome/phagosome, devenue intra-cellulaire, elle échappe au système immunitaire. Elle synthétise des protéines de choc septique  » responsables de la phase aigü de la maladie.
Épidémiologie : La maladie est rarement transmise de manière interhumaine, le réservoir étant essentiellement animal. Chez l'animal toutes les Brucella sont pathogènes pour les femelles en gestation mais le germe reste souvent latent et est hébergé par des porteurs asymptomatiques. L'homme est un hôte accidentel.
La brucellose est ubiquitaire avec prédominance dans le bassin méditerranéen, l'Asie de l'ouest, le Moyen-Orient, l'Amérique du Sud, l'Amérique centrale et l'Afrique noire. L'OMS estime l'incidence mondiale de la maladie à 500 000/an.
En France, la brucellose est a déclaration obligatoire (23 cas déclarés en 2001) considérée comme maladie professionnelle chez les éleveurs, les vétérinaires, le personnel d'abattoir et de laboratoire, les bouchers et les bergers. La maladie est plus fréquente en milieu rural qu'en milieu urbain. En 2001, 4 cas étaient dus à une exposition professionnelle.
Les réservoirs bactériens 
Ovins et caprins sont contaminés par Brucella melitensi (espèce la plus courante, la plus pathogène et la plus invasive pour l'homme (80% des brucelloses humaines).
Bovins contaminés par Brucella abortus (Afrique et Amérique du Sud).
Suidés (porcs) contaminés par Brucella suis (Amérique du Nord et au centre de l'Europe).
Canidés contaminés par Brucella canis.
On décrit d'autres réservoirs animaux terrestres : lièvres et sangliers (risques chez les chasseurs) et des réservoirs marins : cétacés (dauphins), pinnipèdes (phoques, otaries et morses) vivants dans les mers et océans entourant l'Europe et l'Amérique du Nord (impact en santé humaine inconnu).
Chez l'animal transmission directe soit foeto-maternelle, soit génitale, soit digestive par absorption d'aliments contaminés (lait, placenta) et une transmission indirecte par l'environnement.
Chez l'Homme : la contamination directe représente 75% des cas, par voie cutanée ou muqueuse (si blessures ou excoriations, voire revêtement intact) au contact avec des animaux malades, des carcasses, des produits d'avortement ou par contact accidentel avec des prélèvements dans un laboratoire. Elle peut aussi s'effectuer par ingestion de produits laitiers non pasteurisés ou de viande insuffisamment cuite.
La contamination indirecte (25% des cas) est réalisée par l'ingestion de crudités souillées par du fumier, par des mains sales, par de la poussière de litière, dans une étable vide.
La transmission interhumaine est exceptionnelle.
Biologie
Clinique : Chez l'animal : maladie souvent inapparente avec avortement chez les femelles et lésions testiculaires chez les mâles. Il existe des formes latentes dans lesquelles les animaux excrètent la bactérie dans le lait.
Chez l'Homme maladie polymorphe, de longue durée avec poussées successives.
Incubation qui correspond à la multiplication du germe dans le premier ganglion lymphatique rencontré, de 1 à 4 semaines.
La primo invasion : ou brucellose aigü, infection généralisée septicémique avec dissémination par voie sanguine du germe vers d'autres ganglions lymphatiques et vers les organes du système réticulo-endothélial (foie, rate, moelle osseuse et organes génitauxÂ…) où leur position intra-cellulaire dans les globules blancs les met à l'abri des défenses naturelles. Fièvre ondulante, la température augmente par paliers de 0,5 °C jusqu'à 39 °C ou elle se maintient pendant une quinzaine de jours pour redescendre graduellement. Chaque onde fébrile est séparée de la suivante par une période où la température se normalise pendant environ une semaine. Sans traitement, les ondes s'espacent de plus en plus jusqu'à leur disparition. Des sueurs abondantes sont présentes. Elles ont une odeur caractéristique de paille mouillée et sont surtout nocturnes. Il existe aussi un état de malaise avec courbatures, myalgies, asthénie, douleurs mobiles.
Parfois primo-invasion a minima pseudo-grippale, voir silencieuse de diagnostic sérologique, ou, au contraire, une forme dite typhoïdique avec fièvre en plateau, ballonnement abdominal, pouls dissocié, pouvant entraîner la confusion avec la fièvre typhoïde.
A l'examen clinique possibilité d'hépatomégalie, de splénomégalie ou d'adénopathies.
Possibilité de localisations précoces au cours de la brucellose de primo-invasion : spondylo-discites, sacro-illites, synovites du genou chez l’enfant, orchites, méningites ou méningo-encéphalites.
Forme focalisée secondaire et tardive : 6 mois après la septicémie en l’absence de traitement ou lorsque celui-ci a été insuffisant, avec foyers infectieux isolés ou multiples, ostéo-articulaires (75 %, polyarthrites, surtout spondylodiscites et sacro-iliites de diagnostic radiologique tardif, d’où l’intérêt du scanner et de l’IRM), neurologiques (méningite, méningo-encéphalite, arachnoïdite, myélite, atteinte des nerfs crâniens ou périphériques, abcès cérébraux ou cérébelleux), hépatiques (abcès hépatiques, hépatite granulomateuse), uro-génitaux (orchi-épididymite, salpingite, endométrite, abcès tubo-ovariens, pyélonéphrite), ou cardiaques (mortels dans 80 % des cas, péricardite, myocardite, surtout endocardite, localisation la plus préoccupante, habituellement sur valvulopathie préalable). La mise en évidence d’un foyer nécessite la recherche d’autres foyers : échographie abdominale, échographie cardiaque, scanner (ou IRM) rachidien et cérébral.
La phase tertiaire ou chronique : parfois après les 2 premières phases voire inaugurale, avec asthénie persistante, troubles du caractère, douleurs musculaires, névralgies, douleurs ostéo-articulaires, sueur au moindre effort et fébricule.
Séquelles : hépatite granulomateuse, arthrite, spondylite, anémie, leucopénie, , thrombopénie, méningite, uvéite, névrite optique et endocardite.
Neurobrucellose : La méningite (forme aiguë rare, souvent subaiguë ou chronique, avec compression des nerfs crâniens, hydrocéphalie communicante ou compression médullaire) peut être isolée, souvent, elle s’associe à une encéphalite, une myélite ou une radiculite.
La réaction méningée est constante dans la neurobrucellose (pléiocytose du LCR, de 40 à 1 400 éléments/mm3, protéinorachie quasi constante, modérée mais jusqu’à 4 à 6 g/L avec, à l’électrophorèse des protéines du LCR, une augmentation des gammaglobulines. La glycorachie est normale ou abaissée, parfois de façon persistante.
Encéphalite aiguë diffuse : précoce voire inaugurale, altération de la conscience (torpeur jusqu’au coma avec assistance ventilatoire), parfois précédée par une HTIC avec oedème papillaire, paralysie de la VIe paire crânienne, sans réaction méningée. Souvent, l’encéphalite apparaît plusieurs mois après une guérison apparente de la maladie. L’évolution est généralement favorable, sans séquelles.
L’imagerie cérébrale peut révéler un oedème cérébral diffus ou un rehaussement des citernes de la base, en rapport avec la méningite.
Encéphalite focale : rare (atteinte vasculaire ?)
Signes vasculaires avec AIT du territoire carotidien et/ou vertébrobasilaire : épisodes de monoparésie, d’hémiparésie parfois à bascule, d’aphasie ou de vertiges. Plus rarement AVC (parfois par emboles d’endocardite brucellienne ou rupture d’un anévrisme mycotique.
Myélite rarement aiguë, dans le contexte d’une méningoencéphalite, souvent, elle est subaiguë ou chronique, avec para-quadriplégie, troubles sensitifs et sphinctériens peu marqués. La compression médullaire peut être secondaire à une spondylodiscite brucellienne. Au déficit moteur s’associent alors des douleurs radiculaires. La récupération après traitement de la myélopathie, qu’elle soit inflammatoire ou compressive, est partielle.
Neuropathies périphériques.
Méningo-radiculo-neuropathies : des racines dorsolombaires : paraplégie flasque avec abolition des réflexes ostéotendineux, parfois troubles de la sensibilité profonde. La protéinorachie est élevée avec une réaction lymphocytaire. L’évolution se fait vers la restitutio ad integrum ou avec de discrètes séquelles motrices. Parfois tableau de polyradiculo-neuropathie aiguë avec dissociation albuminocytologique. Plus rarement, l’atteinte radiculaire peut être asymétrique ou de siège cervical.
Mononeuropathies : des nerfs sciatique, circonflexe, radial, intercostal ou médian.
Une neuropathie dysautonomique avec des troubles vasomoteurs, trophiques ou un syndrome de Claude Bernard-Horner est rare.
Atteinte des nerfs crâniens : L’atteinte de la VIIIe paire crânienne est fréquente, pouvant être la manifestation clinique majeure de la neurobrucellose. L’hypoacousie est souvent modérée, bilatérale, +/- symétrique. La récupération est parfois partielle ou absente.
L’atteinte des voies optiques peut être en rapport avec une papillite ou une névrite optique rétrobulbaire. La neuropathie optique s’intègre parfois dans un tableau de neuromyélite.
Les paralysies oculomotrices du VI s’intègrent dans un tableau d’HTIC et les anomalies pupillaires sont rares. Les autres paires crâniennes sont rarement touchées ; une paralysie faciale uni- ou bilatérale a été rapportée.
Si les douleurs musculaires sont fréquentes, les cas documentés de myosite avec granulome brucellien sont rares.
Possibilité de troubles du comportement et de l’humeur, de l’apathie à la dépression aiguë ou chronique jusqu’aux tentatives de suicide.
Diagnostic différentiel : des signes neurologiques + taux élevé d’Ac anti-Brucella dans le sang, surtout dans une région endémique, ne signifie pas toujours une neurobrucellose.
Le diagnostic différentiel se pose différemment en fonction du tableau clinique :
– en cas de méningite à liquide clair ou de méningoencéphalite : la tuberculose, dont le tableau clinique et les anomalies du LCR sont similaires, mais la notion d’exposition, de consommation de lait cru ou de ses dérivés ainsi que l’atteinte de la VIIIe paire crânienne avec altération des potentiels évoqués auditifs orientent vers la neurobrucellose ;
– en cas d’HTIC isolée : une thrombose veineuse cérébrale secondaire à un neuro-Behçet ou une HTIC idiopathique ; les anomalies du LCR et l’absence de thrombose à l’imagerie redressent le diagnostic ;
– en cas d’AVC ischémique : une artérite syphilitique ou tuberculeuse doit être éliminée par les examens bactériologiques spécifiques ;
– en cas d’hémorragie cérébrale ou sous-arachnoïdienne, une endocardite bactérienne due à un autre germe est discutée ;
– en cas de syndrome de Guillain-Barré ou de polyradiculoneuropathie chronique : d’autres étiologies peuvent être évoquées.
Les réactions sérologiques permettent de retenir le diagnostic de neurobrucellose.
Biologie : syndrome inflammatoire avec élévation de la CRP, élévation des transaminases, liquide synovial (en cas d'arthrite) : taux élève de leucocytes (> 10 000/mm3) avec prédominance de PNN, LCR (en cas de méningite) : pléiocytose essentiellement lymphocytaire ; la glycorachie est normale ou abaissée et la chlorurachie est souvent normale, proteinorrachie élevée, avec augmentation du taux des gammaglobulines.
Le diagnostic sérologique (dosage des anticorps spécifiques par séro-agglutination de Wright (technique de référence de l'OMS, mais faux positifs possibles avec Pasteurella tularensis ou Yersinia enterocolitica), méthode de fixation du complément, méthode du rose de Bengale, ELISA et IDR) est souvent réalisé. Seul le diagnostic bactériologique par hémoculture ou par prélèvement au niveau des foyers infectieux apporte une certitude (amplification génique (PCR (sang, sérum, pus, tissus) : sensible, spécifique, identification du genre)). Lors de la primo-invasion, leucopénie et anémie, augmentation des AST et ALT.
Histologie : granulomes nécrosants, parfois calcifiés si forme chronaxie. Si neurobrucellose on note : inflammation méningée diffuse, oedème du cortex + infiltration périvasculaire de cellules arrondies et encéphalomalacie, panartérite lymphocytaire et macrophagique ou à PN avec nécrose et formation anévrismale, infiltrats inflammatoires du périnèvre des racines nerveuses. Possibilité de démyélinisation. Compression médullaire par ostéite brucellienne ou par son extension sous forme de granulome extradural.
Imagerie  : (#1#2#3, avec érosion des bords antéro-supérieurs des vertèbres lombaires et ostéophytose marquée
Traitement rapide pour éviter une infection chronique avec des tétracyclines et la rifampicine + streptomycine au chloramphénicol et sulfamidés, pendant environ 6 semaines pour la brucellose septique.
Le gold standard de l' adulte est l'injection IM quotidienne de streptomycine 1 g sur14 j + doxycycline orale 100 mg 2/j sur 45 j, gentamicine 5 mg/kg en IM /j sur 7 j si streptomycine non disponible
En phase focalisée, traitement de 2 à 4 mois car la majorité des bactéries est alors intracellulaire et donc plus difficile d'accès aux molécules. Pour la brucellose chronique, l'antibiothérapie est inutile car la bactérie est devenue inaccessible. On réalise un traitement symptomatique de l'asthénie, des douleurs et éventuellement une désensibilisation par antigéno-thérapie et une exérèse des foyers infectieux.
Le traitement précoce fait disparaïtre rapidement la fièvre ondulante de la phase aigü et diminue la fréquence des atteintes viscérales et ostéo-articulaires. Il existe cependant 3 à 4 % de rechutes après traitement.
L’association rifampicine et triméthoprime-sulfaméthoxazole est préconisée dans le traitement de la neurobrucellose du fait de leur bonne pénétration intracérébrale.
La dexaméthasone pendant une brève durée peut être prescrite en cas d’HTIC, d’oedème papillaire isolé ou d’arachnoïdite. Une chirurgie décompressive ou un drainage d’abcès peuvent être indiqués en fonction de la forme clinique de la neurobrucellose.
Prévention : Il existe en France une règlementation avec surveillance régulière des troupeaux de bovins, ovins et caprins par dépistages sérologiques réguliers. Les animaux séropositifs sont abattus et en cas de troupeau très infecté, le directeur des services vétérinaires départementaux peut décider de l'abattage de la totalité du cheptel. La vaccination des animaux contre la brucellose est interdite en France car elle fausse le dépistage par sérodiagnostic (ce sont les anticorps vaccinaux qui sont décelés). Enfin, seule l'importation d'animaux issus de troupeaux reconnus indemnes est autorisée.
Chez l'Homme, la prévention est basée sur des règles d'hygiène et de sécurité :
Port de gants et de masque pour les professionnels en contact avec des produits biologiques potentiellement infectés.
Lavage des mains.
Hygiène des étables.
Hygiène des produits laitiers. Consommation de produits laitiers pasteurisés.
Eviter la consommation de crudités en région endémique.
Il existe un vaccin préventif humain à base de germes tués qui n'est plus commercialisé depuis 1992 et un vaccin vivant atténué chez les animaux (Sa virulence relative ne permettait pas de l'employer chez l'homme).
La déclaration des cas humains de brucellose, obligatoire en France et au Québec, permet d'apprécier l'impact des programmes de contrôle de la brucellose animale.
Voir en ligne : Brucellosis › http://emedicine.medscape.com/article/213430-overview


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