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Helicobacter pylori :


Helicobacter pylori : On pensait jusqu’en 1982 qu’aucune bactérie ne pouvait se multiplier et persister dans l’estomac du fait de l’acidité des sucs gastriques acides. Mais 2 médecins australiens, Barry Marshall et Robin Warren, cultivent Helicobacter pylori, présente à la surface de la muqueuse gastrique, où elle survit et persiste en dépit de l’acidité gastrique et d’une forte réponse immunitaire. Ils émettent alors l’hypothèse que la présence de cette bactérie, prototype d’un nouveau genre bactérien, et la chronicité de l’infection pourrait être à l’origine de certaines pathologies inflammatoires chroniques gastro-duodénales. En France, c’est en 1995 qu’au cours d’une conférence de consensus le corps médical reconnaissait officiellement le rôle étiologique de Helicobacter pylori dans le développement de la maladie ulcéreuse qu’il fallait dorénavant traiter comme une maladie infectieuse. L’infection à H. pylori est acquise pendant l’enfance et perdure pendant des décennies, voire toute la vie de la personne infectée. Celle-ci développe une forte réponse inflammatoire locale et humorale qui s’installe progressivement dans la chronicité. Chez la plupart des individus, la gastrite chronique évolue sans autre conséquence et reste asymptomatique. Une proportion faible de patients (environ 10% des personnes infectées) développeront au cours du temps une maladie ulcéreuse, et 1 % une néoplasie gastrique. Les données accumulées ces dernières années montrent toutefois que ces deux issues cliniques sont mutuellement exclusives, et que l’évolution vers l’une ou l’autre des pathologies est fonction de prédispositions génétiques de l’hôte, de facteurs environnementaux (alimentation en particulier), et de propriétés bactériennes. L’évolution de l’infection à H. pylori vers la maladie ulcéreuse est associée à une gastrite à prédominance antrale et à une hyper-sécrétion acide qui conduit à la colonisation et l’inflammation du duodénum, siège de l’ulcère duodénal (qui représente 95% des maladies ulcéreuses. L’évolution de l’infection vers l’atrophie gastrique puis le cancer gastrique est, elle, associée à une pangastrite. Elle s’observe généralement chez des patients présentant une hypo-sécrétion acide. Endoscopie
Cette bactériemicro-aérophile de 3.5 x 0.5µ coccoïde ou spiralée, gram -, incurvée ou en forme de « U » ou de « O » mobile avec 4 à 6 flagelles polaires Archives 1994 ;118:740, Mod Path 2003 ;16:325. . Elle posséde des enzymes lui permettant de coloniser la muqueuse gastrique dont une uréase. Elle se voit en HE, Giemsa, Whartin-Starry, une coloration combinant HE, Steiner, BA à pH 2,5 permet de bien visualiser les germes et une étude satisfaisante de la muqueuse (1). Sa recherche par immunohistochimie est souvent inutile, les colorations standards suffisent dans 91% des cas, la présence d’une inflammation est très spécifique (98%) avec très bonne valeur prédictive négative (97%) Am J Clin Pathol. 2012 May ;137(5):733-8. Ceci est confirmé par une autre étude Am J Surg Pathol.2013 Nov ;37(11):e12-22, Hum Pathol. 2015 Mar ;46(3):397-403 donc ne faire de colorations complémentaires que si gastrite histologiquement sans HP en HE, dont une étude de 570 biopsies gastriques avec recherche systématique de H pylorii, avec 0% dans 67.7% des cas si normal (6%), inflammation minime (28.2%) ou gastrite mineure inactive (33.5%), présence de H Pylorii dans 89% des gastrites modérées actives et 93% des gastrites sévères. Donc inutilité de la recherche systématique de H Pylorii Am J Clin Pathol. 2015 Jan ;143(1):84-8
Ce germe est présent dans 90% des gastrites chroniques, 95% des ulcères duodénaux, 70% des ulcères gastriques et 50% des carcinomes gastriques. Les facteurs de virulence sont l’uréase et les flagelles qui permettent la viabilité et la mobilité dans le mucus gastrique (il existe des lignées uréase -), l’expression d’adhésines permet de rester dans l’estomac malgré le péristaltisme et le turn-over de la muqueuse. L’infection est très fréquente atteignant la moitié de l’humanité, le plus souvent asymptomatique, les facteurs de risque sont l’enfance, hygiène précaire, infection dans la fratrie et le statut socio-économique faible, contamination par voie orale-orale ou fécale-orale (2). Ce germe s’accompagne d’une réaction immunitaire humorale. Les techniques nécessitant une endoscopie sont : culture, histologie, amplification génome bactérien (PCR), test rapide à l’uréase (CLO test) les techniques sans endoscopie sont : sérologie, test respiratoire à l’urée, culture/PCR sur selles.
Les tests sérologiques sont sensibles à 92%, spécifiques à 83%, le test rapide d’uréase est sensible à 95% en cas d’ulcère gastrique (virage d’un indicateur coloré du fait de l’alcalinisation du milieu par transformation de l’urée en ammoniac et CO2 en raison de l’activité uréasique du fragment biopsique maintenu à 37 °C), sinon à plus de 90%, on peut utiliser également le test respiratoire d’uréase au C14 ou 13 (mise en évidence de l’activité uréasique de la muqueuse infectée. En cas d’infection par H. pylorii, l’ingestion d’urée 13C est suivie d’un enrichissement de l’air expiré en 13CO2 du fait de la transformation par les bactéries gastriques de l’urée en ammoniac et CO 2 ; ce dernier gaz diffuse rapidement dans le sang puis dans l’air expiré, ce test le plus sensible, est utilisé systématiquement pour s’assurer du succès du traitement trois à quatre semaines après son arrêt) ou une détection par recherche d’Ag fécal qui est de bonne sensibilité et spécificité (3). La culture est la méthode de référence, mais sa difficulté la fait réserver à des centres spécialisés, elle a l’avantage de permettre, après antibiogramme, d’adapter le traitement antibiotique à la sensibilité de la souche isolée.
On dispose de tests moléculaires d’amplification génique permettant la détection rapide de H. pylori et la détermination de sa sensibilité à la clarithromycine. (Les méthodes bactériologiques et moléculaires restent limitées à quelques centres hospitaliers spécialisés et ne sont pas généralisées).
L’infection à H. pylori est l’une des infections chroniques les plus répandues dans le monde : de 20 à 90 % des individus adultes sont infectés selon les pays. Pour un pays donné, la prévalence varie en fonction du statut socio-économique des individus et du degré de promiscuité dans lequel ils vivent. L’infection est plus fréquente dans les pays en développement (80 à 90%) que dans les pays industrialisés (25 à 30%). La bactérie se transmet directement d’homme à homme par voie orale et l’infection est acquise dans la jeune enfance le plus souvent au cours d’une transmission intrafamiliale (mère/enfant, fratrie). Tout se joue au stade de l’enfance : si un individu n’est pas infecté avant l’âge de 10 ans, le risque qu’il le soit plus tard est très faible. A l’heure actuelle, on ne dispose pas d’arguments convaincants permettant d’incriminer l’environnement (en particulier l’eau) comme source de contamination.
En résumé :
Tests directs : histologie, très bonne sensibilité et spécificité mais cher et non recommandé en routine, test rapide à l’uréase, simple, rapide, peu onéreux, mais non remboursé, bonne sensibilité et spécificité, la culture avec antibiogramme, de référence mais contraignant techniquement, couteux, délais longs, très bonne sensibilité et spécificité, PCR, alternative à la culture, mais non remboursé, peu disponible, très bonne sensibilité et spécificité.
Tests indirects :
Test respiratoire à l’urée marquée, très bien toléré, non agressif, toujours utilisable, surtout pout vérifier l’éradication de H pylori, en dépistage chez apparentés de carcinome gastrique < 40 ans, si AINS, si PTI, très bonne sensibilité et spécificité, mais besoin dde délai de 4 semaines sans antibiotiques et de 2 semaines ans IPP, sérologie, peu onéreux, rapide, disponible largement, recommandé si ulcère hémorragique, atrophie, lymphome MALT, utilisation récente d’ IPP ou antibiotiques, très bonne sensibilité et spécificité, ne distingue pas le caractère récent ou ancien, détection des Ag dans les selles, pour diagnostic et contrôle de l’éradication si pas de test respiratoire, non remboursé, très bonne sensibilité et spécificité.
Traitement  : trithérapie de 7 jours associant un inhibiteur puissant de l’acidité gastrique double dose et 2 antibiotiques (parmi l’amoxicilline 1 gramme 2/ jour, la clarithromycine 500 mg 2 / jour et le métronidazole 500 mg 2 / jour si intolérance à l’amoxicilline). Dans ces conditions, la bactérie est éradiquée dans 70 %. Les facteurs d’échec sont la résistance primaire à la clarithromycine retrouvée dans 3 à 20 % des cas (échec d’éradication dans 60 à 90 %), celle au métronidazole retrouvée dans 23 -30 % des cas (échec d’éradication dans 10 à 30 %), celle à l’amoxicilline est exceptionnelle (< 1 %), la mauvaise observance du traitement (2 prises et non prise unique quotidienne).
Le traitement d’éradication inclut : une 1ère ligne par une trithérapie, un contrôle d’éradication à l’issue de ce traitement, éventuellement une 2ème ligne, avec risque d’échec de 30 % du 1er traitement et de la possibilité d’un second traitement.
A l’issue du 1er traitement, contrôle histologique (biopsies antrales et fundiques ou par test respiratoire à l’urée marquée. La visualisation directe de la bactérie peut être difficile, l’infiltrat mononucléé reste présent plusieurs mois après l’éradication, alors que l’infiltrat polynu­cléaire témoin de l’activité disparaît en quelques jours / semaines et est 1 témoin indirect d’éradication bactérienne.
Le test respiratoire à l’urée marquée est fait dans un délai de 4 semaines minimum après la fin du traitement d’éradication et il faut s’assurer de l’absence de prise d’IPP ou d’antibiotiques dans les deux semaines précédant le test pour éviter les faux négatifs.
En seconde ligne : la résistance secondaire à la clarithromycine après 1er traitement par celle-ci est de 60 à 90 %, la résistance secondaire au métronidazole est de 60 à 70 %. Donc pas de clarithromycine si prescrit en première ligne, l’impact de la résistance au métronidazole étant moindre, ce traitement peut être rediscuté en 2ème ligne.
On peut proposer un traitement probabiliste : IPP double dose, amoxicilline 1g × 2 et métronidazole 500 mg × 2 ou un traite­ment adapté aux résultats de l’antibiogramme si endoscopie nécessaire. Après un traitement de deuxième ligne, adapté en fonction des résultats de la sensibilité des souches, 90 % des patients sont guéris de leur infection.
Après 2 échecs, l’étude de la sensibilité bactérienne est indispensable (biopsies avec culture). Les biopsies (une biopsie antrale et une biopsie fundique) doivent être acheminées au laboratoire à 4 °C en moins de 4 heures. Au-delà de ce délai, le recours à un milieu de transport adapté réfrigéré est indispensable. Délais de 12 jours pour 1 bonne sensibilité de la technique (technique peu diffusée avec une douzaine de labora­toires qui cultivent la bactérie en routine en France).
Dans la majorité des cas, la bactérie est résistante aux 2 antibiotiques avec choix entre plusieurs associations :
- la rifabutine (Ansatipine®) 150mg × 2 / jour + IPP double dose et l’amoxicilline 2 g / jour est efficace (risque de neutropénie < 500 /mm3), (traitements courts de 7 à 10 jours, < 300 mg / jour non associé aux macrolides (aggrave le rsique de neutropénie et d’uvéite)
- IPP à double dose, l’amoxicilline 1 g × 2 + lévofloxacine 250 mg × 2 pdt 7 ou 10 jours ;
Au terme de 3 lignes de traitement, seulement 1 à 2 % des patients sont en échec d’éradication.
Le traitement fait disparaître en quelques jours la bactérie et les signes d’activité de l’infection. L’inflammation persiste pendant 6 à 24 mois, puis la muqueuse redevient normale
image1, image2, image3, image4  ; image2, image3, image4, image5, #0, #1, Endoscopie

Rarement la gastrite à H. pylorii se caractérise par un infiltrat diffus plasmocytaire avec nombreux corps de Russell (plasmocytes polyclonaux) (4).

Possibilité d’infection par H heilmannii (Images : #1), bactérie gram – de 4 à 10nm de long et 1 nm de large avec 4 à 8 spires, non collée aux cellules épithéliales (5 ;6) , Archives 1995 ;119:1149, Mod Path 2003 ;16:325. Mod Path 1999 ;12:534. Egalement d’infection par Gastrospirillum hominis Gastroenterol clin biol 1990,14 :806-10, Gut 1991 ;32 :137

Images  : métaplasie intestinale, #1, #2, #3 ; gastrite chronique atrophique + métaplasie intestinale, Images + texte en allemand

Les indications formelles d’éradication sont : lymphome gastrique du MALT, maladie ulcéreuse gastrique / duodénale, gastrectomie partielle pour ulcère ou cancer, cancer superficiel traité par résection endoscopique, sujets apparentés au 1er degré de patient avec cancer gastrique.

 

 

Reference List

 

 (1) Genta RM, Robason GO, Graham DY. Simultaneous visualization of Helicobacter pylori and gastric morphology : a new stain. Hum Pathol 1994 ; 25(3):221-226.

 (2) Wu ML, Lewin KJ. Understanding Helicobacter pylori. Hum Pathol 2001 ; 32(3):247-249.

 (3) Versalovic J. Helicobacter pylori. Pathology and diagnostic strategies. Am J Clin Pathol 2003 ; 119(3):403-412.

 (4) Ensari A, Savas B, Okcu HA, Kuzu I, Idilman R. An unusual presentation of Helicobacter pylori infection : so-called ’Russell body gastritis’. Virchows Arch 2005 ; 446(4):463-466.

 (5) Cales V, Pariente A, Benazzouz P, Berthelemy P, Etcharry F. [Helicobacter heilmannii ulceronecrotic acute gastritis : apropos of 5 cases ]. Ann Pathol 2000 ; 20(6):612-615.

 (6) Heilmann KL, Borchard F. Gastritis due to spiral shaped bacteria other than Helicobacter pylori : clinical, histological, and ultrastructural findings. Gut 1991 ; 32(2):137-140.

 

 



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