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Généralités, épidémiologie, biologie, clinique, pronostic et traitement des tumeurs du testicule


Le cancer du testicule est rare avec une incidence et prévalence d’environ 2 à 3 /105, il représente environ 1 à 1,5% des tumeurs malignes (0,4 à 0,64 % de tous les décès, mais 12% entre 15 et 34 ans), c'est la tumeur la plus fréquente de l'adulte jeune de 15 à 44 ans. Les tumeurs du testicule sont rares chez les noirs et en Asie.


Les tumeurs non séminomateuses (tératome, carcinome embryonnaire et choriocarcinome, absence de séminome chez les enfants) se voient chez des sujets plus jeunes (moyenne 32 ans) versus 40,5 ans pour le séminome et 59 ans pour le séminome spermatocytique, les sarcomes des annexes, tumeurs des cordons sexuels, lymphomes et les tumeurs secondaires sont vus de façon prédominante chez les personnes âgées. Chez l'enfant absence association à une néoplasie intra-tubulaire inclassée comme c'est le cas chez l'adulte.


Il existe une augmentation constante de l'incidence de ce néoplasme sur les dernières décennies. >90% sont des tumeurs germinales dont 60% sont mixtes, 1-2% sont bilatéraux ; dont 15% si cryptorchidie bilatérale, les cas bilatéraux sont surtout des séminomes, sinon séminomes spermatocytiques ou lymphomes


Epidémiologie (1-5) :


Facteurs favorisants :


Cryptorchidie : 4 facteurs semblent jouer un rôle : les cellules germinales anormales, une interférence avec l'apport sanguin, une atteinte de la vascularisation et la dysgenèse gonadique, l’augmentation de risque est d'un facteur 3 (1 ;4 ;6) à 14 (2) avec un risque accru de séminome, dont la proportion est nettement supérieure par rapport à la population générale de 78 à 89 % versus 50%, l’orchidopexie ne semble pas réduire le risque relatif.


Certains auteurs préconisent des biopsies testiculaires à l'âge de 18-20 ans chez des sujets cryptorchides à la recherche d'une IGCNU (incidence de 2 à 8%), 50 % de ces patients présentent par la suite une tumeur testiculaire.(1 ;2 ;4). Risque moindre si hypospadia ou hernie Inguinale (5). La stérilité ou subfertilité est également un facteur de risque.


Antécédents de tumeurs germinales : Ceci augmente le risque d'un facteur 20


Antécédents familiaux de tumeurs du testicule : augmentation du risque d'un facteur 6 et augmentation du risque de bilatéralité de la tumeur du testicule ainsi que survenue à un âge plus jeune.


Syndromes intersexuels :


- dysgenèse gonadique (testicule anormal ou en bande) avec le syndrome de Sweyer 46 XY femme phénotypique avec des organes génitaux internes infantiles, les testicules étant constitués de stroma de type ovarien (tumeurs germinales et gonadoblastome).


Dysgenèse gonadique mixte Mod Path 2002 ;15:1013, Archives 1990 ;114:679, Hum Path 1982 ;13:700 : combinaison de gonade en bande et testicule OU , testicule et agénésie gonadique controlatérale OU gonades hypoplasiques avec tubules dans une gonade OU gonade en bande et tumeur controlatérale. Présence de structures mullériennes avec des organes génitaux internes féminins et des organes génitaux externes ambigus. Les femmes phénotypiques peuvent présenter une virilisation à la puberté


Caryotypes : 45 X0/46 XY, 46 XY


Associé à taux faible d’immunoglobulines, développement osseux aberrant de l’oreille interne, anomalies cardiovasculaires et rénales.


Histologie : tubules et discrète hypospermatogenèse voire sclérose complète ; la gonade en bande a du stroma ovarien sans follicules primordiaux ; structure s primitives de type cordons sexuels, composant germinal variable, ressemble soit à un gonadoblastome soit à tumeur de la granulosa ou de Sertoli


image1, image2


Traitement : gonadectomie bilatérale précoce si chromosome Y pour prévenir un gonadoblastome (1/3) ou autre tumeur germinale ; ainsi qu’une virilisation chez une fille phénotypique.


- Pseudohermaphrodisme : testicules hypoplasiques cryptorchides, masculinisation incomplète, persistance de structures wolffiennes et mullériennes.


- Risques très accrus, de 25 à 30 % de l'ensemble, avec survenue fréquente de gonadoblastome, l'orchidectomie préventive est de mise.


- Pseudohermaphrodite, un homme avec syndrome d'insensibilité aux androgènes qui ont testicules cryptorchides avec des tubules séminifères immatures, un stroma de type ovarien, pas ou peu de cellules germinales, une hyperplasie des cellules de Leydig, des nodules hamartomateux et des adénomes de cellules de Sertoli. Là aussi il existe un risque augmenté de tumeurs germinales.


Macroscopie. Images histologiques : Stroma ovarien avec cellules lutéinisées aoutour de 2 tubules avec cellules de Sertoli ; tubules de cellules de Sertoli immatures séparées par cellules de Leydig ; testicule constitué de stroma ovarien ; hamartomes à cellules de Sertoli et Leydig en haut à gauche, testicule en bas à droite


 


- Anomalies des chromosomes sexuels tels que syndrome de Klinefelter ou syndrome de Down(7). En fait plus de 25 anomalies chromosomiques différentes ont été associées à des tumeurs du testicule (8).


http://pathologyoutlines.com/testis.html#gonadaldys


 


- Anomalies endocriniennes : la plus grande incidence de tumeur testiculaire se voit durant la période d'activité androgénique la plus élevée, des gonadotrophines chorioniques et œstrogènes sont produits par un certain nombre de tumeurs testiculaires. Certains patients avec tumeurs du testicule montrent une élévation des gonadotrophines pituitaires qui peut persister après orchidectomie, sans relation avec l'existence de métastases. Le type de tumeurs rencontrées varie avec le stade de maturation du testicule, c'est ainsi qu'on attribue à des désordres endocriniens la survenue plus fréquente des carcinomes testiculaire sur cryptorchidie, l'hypophyse semble insensible aux androgènes circulant avec donc excès de sécrétion de gonadotrophines pituitaires


Infection  : On a rapporté la présence d'inclusions virales dans des tumeurs à cellules de Leydig.


- Traumatisme : on n'a pas pu apporter de preuve définitive du rôle des traumatismes dans les tumeurs du testicule.


L'induction expérimentale : On a pu induire des tumeurs du testicule suite à des injections de Chloride de zinc et de sulfate du cuivre.


- Risque de survenue de 8,2 dans le SIDA comparé à la population générale, à tous les stades de l'infection à VIH avec une évolution similaire à celle dans la population générale. Les chimiothérapies standard peuvent être correctement réalisées, avec une bonne tolérance et des survies comparables à la population normale.


Association marijuana et tumeurs germinales non séminomateuses(25).


 


Clinique : 95 % des tumeurs du testicule sont des tumeurs germinales, absence de symptômes précoces, le plus souvent découverte sous forme d'une masse palpée par le patient, plus rarement par le médecin, la taille n'est pas toujours augmentée. Présence parfois de symptômes liés aux métastases (bilan d'une masse rétropéritonéale ou pulmonaire). Cette masse, solide et non transilluminable, siège dans le testicule alors que l'épididyme est habituellement sain. Elle se différencie du nodule épididymaire qui est séparé du testicule sain par un sillon (signe de Chevassu). Elle est habituellement indolore, d'installation progressive de quelques semaines à plusieurs mois. Parfois la tumeur apparaît rapidement dans un contexte inflammatoire et douloureux, pouvant égarer le diagnostic vers une torsion ou une épididymite (11 %). Il faut rechercher la cicatrice inguinale d'un abaissement testiculaire dans l'enfance, palper l'abdomen et les aires ganglionnaires, en particulier sus-claviculaire gauche et rechercher une gynécomastie ou une puberté précoce parfois associée à une tumeur à cellules de Leydig.


Chez tous les patients avec un choriocarcinome les symptômes étaient dus à des métastases (hémoptysies, saignement digestif). Globalement dans 10 à 20 % des cas on a des symptômes dus à des métastases. Une augmentation de taille d'un testicule inguinal est détectée toujours beaucoup plus précocement que pour un testicule scrotal


Syndromes endocrines rares, surtout gynécomastie (4 %) due à une hyperplasie des cellules de Leydig par production d’HCG, possibilité de thyrotoxicose par effet TSH-like de l’HCG.


L'extension dans les tissus paratesticulaires se fait surtout par atteinte du rete-testis. Dans une étude de 136 tumeurs germinales testiculairesHum Pathol. 2010 Sep ;41(9):1339-44, atteinte du rete testis dans 53% corrélée à une néoplasie intratubulaire (70% des cas) et corrélée aux perméations vasculaires (44% des cas), malgré ceci après suivi moyen de 43 mois l’atteinte du rete n’est pas un facteur pronostique.


L'albuginée est une barrière rarement rompue. Seuls 10 à 15 % des tumeurs envahissent l'épididyme ou le cordon spermatique, l'atteinte de la peau scrotale est rare. Le séminome métastase surtout par voie lymphatique (métastases systémiques tardives), le choriocarcinome s'accompagne de métastases systémiques précoces.


La prise en charge thérapeutique reste classique, sans conséquence majeure sur le système immunitaire des patients (9).


 


 


CLASSIFICATION TNM (1997)


pTX : non évaluable (en absence d'orchidectomie, pTX est utilisé)


pT0 : pas de tumeur primitive évidente (p. ex. cicatrice résiduelle)


pTis Néoplasie intratubulaire


pT1 tumeur limitée au testicule et à l'épididyme, sans invasion vasculaire ni lymphatique. La tumeur peut envahir l'albuginée, mais pas la. vaginale


pT2 : tumeur limitée au testicule et à l'épididyme, avec invasion vasculaire ou lymphatique, ou tumeur étendue à l'albuginée avec envahissement de la vaginale.


pT3 : tumeur envahissant le cordon spermatique, avec ou sans invasion vasculaire ou lymphatique


pT4 : tumeur envahissant le scrotum, avec ou sans invasion vasculaire ou lymphatique.


NX ganglions régionaux non évaluables


N0 pas d'adénopathie métastatique régionale


N1 métastase ganglionnaire unique de moins de 2 cm de plus grande dimension, ou multiples ganglions métastatiques de moins de 2 cm de plus grande dimension


N2 : métastase unique de 2 à 5 cm de plus grande dimension, ou multiples ganglions positifs dont un est entre 2 et 5 de plus grande dimension ; ou effraction capsulaire


N3 : métastase de plus de 5 cm de plus grande dimension


MX : métastases à distance non évaluables


MO pas de métastase à distance


M1 métastases à distance


- Mla- métastase ganglionnaire non régionale ou pulmonaire


- M2b- métastase à distance autre que ganglionnaire non régionale et pulmonaire.


S : marqueurs sériques post-orchidectomie (nadir) = éléments pronostiques fondamentaux qui font partie du bilan préopératoire, guident le diagnostic histologique, la prise en charge


thérapeutique et le suivi.


S 0


LDH normale


HCG normal


AFP normale


S 1


LDH < 1,5 x normale


et HCG (mlU/ml) < 5 000


et a FP (ng/ml) < 1 000


S 2


LDH 1,5 à 10 fois la normale,


ou HCG (mlU/ml) entre 5 000 et 50 000


ou a FP (mlU/ml) entre 1 000 - 10 000


S 3


LDH > 10 x normal,


ou HCG (mlU/ml) > 50 000


ou a FP (ng/ml) > 10 000


AJCP 1982 ;78:178


STADES


I


PTx, N0, M0, Sx


 


I A


PT1 - N0 – M0 - S0


I B


PT2 PT3 PT4 - N0 - M0 - S0


I C


PTx - N0 – M0 - S1 à 3


II


PTx, N1-3, M0, Sx


 


II A


PTx , N1 , M0 , S0 - 1


II B


PTx , N2 , M0 , S0 - 1


II C


PTx , N3 , M0 , S0 - 1


III


PTx, Nx, M1, Sx


 


III A


PTx, Nx, M1a, S0-1


III B


PTx, N1-3, M0, S2


PTx, N0-3, M1a, S2


III C


PTx, N1-3, M0, S3


PTx, N0-3, M1a, S3


PTx, N0-3, M1b, Sx


Il ne faut jamais pratiquer de biopsie car dès qu’il y a rupture de la tunique testiculaire, il y a risque accu de métastases et d’extension locale. Il faut toujours réaliser une orchidectomie totale avec la vaginale sans traumatiser la tunique.


 


 


Génétique  : Présence fréquente d'un isochromosome 12p dans toutes les tumeurs germinales (ce qui se voit aussi en extratesticulaire (ovaire, médiastin, cerveau (tumeurs germinales, leucémies aiguës, rhabdomyosarcome embryonnaire, neuro-épithéliome)), ce qui aboutit à une amplification des gènes du bras court du 12 et délétion de 12q, que l'on voit même en l'absence de i12p. Ont été décrits aussi une augmentation du nombre des copies de 7, 8, 12, X et des délétions de 11 p. On retrouve les mêmes anomalies dans les IGCNU.


D'après les études les plus récentes les IGCNU donnent lieu par invasion au séminome, mais peuvent aussi se différencier durant leur phase intra-tubulaire, le séminome donne lieu aux autres types tumoraux après passage ou non par une phase de carcinome embryonnaire. Le passage IGCNU vers une tumeur infiltrante ne se fait que dans 50% des cas, parfois après plusieurs années(1 ;4 ;10). La plupart des tumeurs germinales sont aneuploïdes, l'index étant plus élevé dans les séminomes et IGCNU, moindre dans les tumeurs germinales non séminomateuses(11).


 


Chez l'enfant, rareté du séminome et du carcinome embryonnaire (surtout YST et tératome) et absence d’IGCNU, absence d’i12p.


D'après plusieurs grandes séries de la littérature, les séminomes représentent environ 50 % suivis des tumeurs germinales mixtes (avec ou sans séminome ) qui font 30 % puis le carcinome embryonnaire environ 10 % le YST environ 1 % le choriocarcinome moins de 1%.


 



DOSAGES BIOLOGIQUES


L'HCG est une hormone glycoprotéique sécrétée par les cellules trophoblastiques dès le 6ème- 9ème jour suivant la fécondation. Cette hormone est un dimère constitué de deux sous-unités liées de façon non covalente et dénommées aHCG et bHCG. La structure de l'HCG est très proche de celle de trois hormones hypophysaires, l'hormone lutéotrope ou LH, l'hormone folliculotrope ou FSH et l'hormone thyréotrope ou TSH. Ces quatre hormones ont des sous-unités alpha presque similaires. Les séquences d'acides aminés de leurs sous-unités b ont de nombreuses homologies, en particulier, celle de la LH a une séquence qui présente 82% d'homologies avec celle de l'HCG. Cependant, la bHCG composée de 145 acides aminés possède une séquence de 24 résidus carboxyl-terminaux qui est absente sur la bLH


 


Dans les cellules trophoblastiques, les sous-unités a et b de l'HCG sont codées par des gènes différents. L'aHCG est le produit d'un gène unique alors que la bHCG est le produit d'au moins trois gènes. L'expression de ces gènes conduit soit à la production de sous-unités aHCG ou bHCG libres soit à celle de l'HCG, hormone dimérique constituée des 2 sous-unités liées. L'hormone et ses sous-unités libres sont retrouvées dans le sang circulant, dès les premiers jours de la grossesse. Le rôle physiologique de l'HCG est encore mal élucidé. Elle stimulerait le corps jaune pour maintenir la production d'hormones stéroidiennes au début de la grossesse. Seule l'hormone dimérique a une activité biologique alors que les sous-unités libres en semblent dépourvues. De plus, l'HCG dimérique présente des formes moléculaires variables qui posséderaient des activités différentes.


Les dosages d'HCG et de ses formes moléculaires : Les techniques immunoradiométriques ou immunoenzymométriques utilisant des anticorps monoclonaux ont remplacé les techniques moins spécifiques RIA ou ELISA pour doser l'HCG. Outre leur rapidité, les techniques basées sur des anticorps monoclonaux sont très sensibles. A partir de 1986, les anticorps monoclonaux allaient conduire au développement de techniques totalement spécifiques pour l'HCG dimérique. Un IRMA utilisant des anticorps monoclonaux dirigés contre le CTP, extrémité carboxyl-terminale retrouvée uniquement sur l'HCG est totalement spécifique pour l'HCG dimérique sans réaction croisée avec bHCG libre, la LH ou la bLH. De plus, cet IRMA est ultrasensible et détecte des taux sériques de l'ordre de quelques picogrammes par millilitre Simultanément, ont été rapportées les premières méthodes pour le dosage totalement spécifique de la chaîne aHCG libre ou de la chaîne bHCG libre.


L'utilisation de techniques spécifiques et ultrasensibles pour le dosage de l'HCG dimérique et pour celui de ses sous unités libres, ont permis de préciser les taux présents chez les individus normaux, les femmes enceintes et les patient(e)s avec une tumeur trophoblastique ou non trophoblastique. En utilisant des anticorps anti-CTP et une technique ultrasensible et totalement spécifique pour l'HCG, il a été clairement prouvé que des taux sériques faibles d'HCG dimérique (inférieur à 0,4- 0,7 ng/ml) sont présents chez près de 2% des hommes et 15% des femmes (> 45 ans) sans pathologie décelable et des taux sériques d'aHCG libre (inférieur à 1,5 ng/ml) sont présents chez 4% des hommes sains et chez 66% des femmes de plus de 45 ans indemnes de toute pathologie. Par contre, des taux sériques de bHCG libre ne sont délectables que chez 0,6% des sujets normaux.


Dans la population normale, les taux d'aHCG ou de bHCG libre sont toujours inférieur à 1,5 ng/mL.


 


Les taux sériques d'alpha et de bêtaHCG libres restent inférieurs à 70 ng/ml tout au long de la grossesse. Le maximum de bHCG libres est atteint vers la 9ème semaine de grossesse, à la 20ème semaine pour l'aHCG libre. Le ratio bHCG libre/HCG sérique n'excède pas 1% au cours d'une grossesse normale (0,05 à 1%) et demeure inférieur à 0,5% dès la 5ème semaine de grossesse. Dans le liquide amniotique, les taux d'HCG sont beaucoup plus faibles que dans le sang, cette relation est inversée pour les sous-unités libres. L'HCG est donc excrétée préférentiellement vers la circulation maternelle par les cellules syncitiotrophoblastiques alors que les sous-unités libres sont excrétées préférentiellement dans le liquide amniotique par les cellules cytotrophoblastiques.


Lors d'une pathologie tumorale, le taux de bHCG libre est multiplié par 10 en cas de mole hydatiforme avec 1 ratio bHCG libre/HCG entre 1 et 5%, il est multiplié par plus de 100 en cas de choriocarcinome avec 1 ratio bHCG libre/HCG > 5%. La grande sensibilité de la technique utilisant des anticorps monoclonaux anti-CTP permet de mieux suivre l'évolution des tumeurs par rapport aux techniques basées sur des anticorps monoclonaux anti-HCG.


Les dosages d'HCG peuvent être utilisés pour établir le diagnostic de grossesse ectopique, pour prédire le devenir d'une grossesse après fécondation in vitro et pour dépister les femmes enceintes dont le fœtus présente une anomalie chromosomique, en particulier une trisomie.


En dehors des tumeurs trophoblastiques, l'HCG ou ses sous-unités libres ont été retrouvées chez de nombreux patients avec des tumeurs non trophoblastiques : par exemple, des adénocarcinomes gastriques, coliques ou pancréatiques, des carcinomes hepatocellulaires, pulmonaires, rénaux ou vésicaux (10 à 30% des carcinomes urothéliaux), des adénocarcinomes ovariens, des cancers du col de l'utérus, des cancers du sein et des tumeurs germinales du testicule sécréteraient l'HCG ou ses sous-unités libres avec dans certains cas une différenciation trophoblastique ou choriocarcinomateuse. Ces résultats sont indépendants de la méthode de mesure, en effet avec les anticorps monoclonaux on retrouve une augmentation des chaînes libres bêta dans des carcinomes des voies biliaires, de la vessie et du pancréas.


On note une élévation de l'HCG chez 75% des patients avec une tumeur germinale du testicule et une élévation de la bHCG libre chez 59% de ces malades. Ces pourcentages suggèrent que les méthodes ultrasensibles doivent être utilisées pour détecter la présence d'HCG chez les patients avec une tumeur testiculaire.


 


L'alphafœtoprotéine (AFP) est une glycoprotéine (PM 70.000) dont la demi-vie est de 2 à 8 jours chez l'adulte. Chez le fœtus, l'AFP est synthétisée par les cellules parenchymateuses du foie, du sac vitellin et du tractus gastro-intestinal. C'est la principale protéine sérique du fœtus humain. Son taux est de 3 mg/ml entre le douzième et la quinzième semaine de grossesse. Il diminue ensuite progressivement au cours du développement foetal. A la naissance, ce taux est compris entre 10 et 150 µg/ml et baisse rapidement en quelques semaines pour atteindre le taux adulte situé entre 1 et 16 ng/ml. Durant la grossesse, l'AFP foetal passe la barrière placentaire et entraîne une augmentation du taux d'AFP dans le sang maternel. Le taux sérique augmente lentement à partir de la dixième semaine et passe par un maximum de l'ordre de 100 à 200 ng/ml au cours de la 32ème semaine.


La détection de l'AFP est faite par dosage radioimmunologique, immunoradiométrique, ou immuno-enzymologique. La limite supérieure de la normale est comprise entre 20 et 40 ng/ml suivant la méthode utilisée


 


AFP et cancer du testicule : L'AFP est avec l'HCG un marqueur utile pour le diagnostic, le bilan d'extension et la surveillance des tumeurs testiculaires. Le dosage sérique de ces molécules doit impérativement être effectué avant orchidectomie. La présence d'un taux sérique élevé d'AFP ou d'HCG sérique affirme la malignité de la tumeur et oriente le diagnostic histologique.


 


L'AFP est élevé dans environ 38% des cas de tumeurs germinales du testicule et 66% des cas de tumeurs non séminomateuses. Contrairement à l'HCG retrouvée dans 24% des séminomes purs, une élévation d'AFP est rare et remet en question le diagnostic de séminome pur (quasi certitude de contingent de tumeur vitelline, sauf rares cas d'élévations constitutionnelles d'AFP (alors faibles < 3 N) ou de carcinome embryonnaire sécrétant). Si morphologie de séminome pur, l'élévation d’AFP fait considérer la tumeur comme une tumeur germinale non séminomateuse avec contingent de tumeur vitelline non vu.


En cas d'exérèse complète de la tumeur, le taux d'AFP se normalisera en moins de 50 jours. Le taux d'AFP (et d'HCG) avant et après orchidectomie ou curage ganglionnaire, est utilisé pour classer les malades selon leur stade d'extension.


Les malades traités doivent bénéficier de dosages répétés d'AFP et d'HCG. Après intervention, les dosages sont effectués toutes les semaines jusqu'à normalisation des taux, puis mensuellement pendant un an, puis tous les ans. En cas de chimiothérapie, ils sont dosés avant chaque cure. Lorsque les deux marqueurs sont présents, leur baisse est souvent simultanée en cas d'efficacité thérapeutique. Seule la normalisation complète des taux d'AFP fera envisager une rémission ou une guérison ; une nouvelle élévation du taux d'AFP chez ces malades devra faire évoquer une récidive tumorale.


AFP et cancers de localisation variée : Au cours des carcinomes hépatocellulaires, l'AFP est élevée chez 70 à 90 % des patients, mais son dosage ne permet pas un diagnostic précoce car les taux sont souvent variables et une élévation de l'AFP peut également s'observer au cours des cirrhoses et des hépatites(12). La valeur prédictive de CHC se situe entre 200 et 400 ng/ml. Au-delà de 5.000 ng/ml, le diagnostic de carcinome hépatocellulaire est quasi certain si aucune autre cause tumorale ne l'explique, mais la tumeur est souvent de volume important, supérieur à 5cm. L'AFP est très utile pour suivre l'évolution après chirurgie d'exérèse ou lors d'un essai de chimiothérapie.


Une production d'AFP est retrouvée dans de nombreux cancers : 17% des cancers de l'estomac, 23% des cancers du pancréas, 5% des cancers du colon, 7% des cancers bronchiques peuvent s'accompagner d'une élévation de l'AFP sérique souvent modérée (< 400 ng/ml). En présence d'un cancer non hépatique, accompagné de taux faibles mais stables d'AFP, il y a lieu de craindre une métastase hépatique secondaire. Cela n'est cependant pas absolu puisque l'AFP est délectable en cas de tumeurs sans métastases hépatiques et que seuls 10% des malades porteurs de métastases hépatiques sécrètent de l'AFP. Pour ces cancers, l'AFP n'a donc aucun intérêt diagnostique ou de surveillance.


AFP et pathologie bénigne : Des élévations modérées s'observent au cours d'affections bénignes. hépatites virales (40 %), cirrhoses (54%), et hépatites chroniques (47%). En cas de cirrhose, son élévation progressive doit faire suspecter le développement d'un carcinome hépatocellulaire.


- La LDH(lactico-déshydrogénase), marqueur non spécifique, est élevée dans les masses tumorales importantes. Son taux ainsi que celui d'AFP et de HCG constituent des éléments pronostiques majeurs dans les tumeurs métastatiques.


L'élévation des taux sériques et urinaires d'androgènes et d'oestrogènes peut être constatée dans les tumeurs à cellules de Leydig.


 


BILAN : Imagerie (5) : L'échographie scrotale (transducteur de haute fréquence), qui compare les 2 testicules, confirme le siège testiculaire de la lésion, qui présente des aspects plus ou moins évocateurs d'une histologie (hypoéchogène et hypovascularisée pour les séminomes, bien limité, hétérogène et plus kystique, vascularisée avec calcifications pour les non-séminomes, les tumeurs des cordons sexuels sont bien limitées, hypo-échogènes avec calcifications, les lymphomes-leucémies sont mal limités, hypo-échogènes), sa sensibilité est proche de 98% concernant le siège intra- ou extratesticulaire (5). L'échographie permet aussi de déceler une lésion testiculaire non palpable dans le testicule controlatéral. Lorsque l'échographie et l'examen clinique ne peuvent trancher sur le siège épididymaire ou testiculaire de la lésion, l'exploration testiculaire par voie inguinale est indiquée. En cas de lésions multiples exclure des métastases, leucémie, lymphome, pathologies inflammatoires (sarcoïdose). Le diagnostic de lymphome est difficile quand les 2 testicules sont homogènes hypo-échogènes.


Scanographie : doit se faire avec injection de produit de contraste, en coupes jointives fines de 5 mm des apex pulmonaires jusqu'aux ischions.


Les performances de la TEP (13) sont modestes, avec une sensibilité comprise entre 30 % et 50 % ; cependant, sa contribution clinique peut être significative en l'absence de toute autre possibilité diagnostique alternative ; c'est en particulier le cas des tumeurs germinales de l'adulte. Sa réalisation systématique n'est pas recommandée.


CECOS : Un spermogramme avec conservation de sperme est recommandé : 1 prélèvement en pré-opératoire, puis le nombre nécessaire en post-opératoire.
(Sérologies indispensables avant conservation : hépatite B et C, VIH).


 


TRAITEMENT (14-17)


Tout cancer du testicule doit faire l’objet d’une présentation en RCP.


Les patients doivent être vus au Centre de Référence de Cancérologie.


La chimiothérapie doit être réalisée par un oncologue médical dans un service expérimenté.


Le curage ganglionnaire des masses résiduelles doit être fait par une équipe expérimentée.


Le délai entre le diagnostic chirurgical puis le choix et la mise en route du traitement complémentaire doit être de moins de 4 semaines.


La surveillance peut être alternée avec l'urologue référent.


SOR


- orchidectomie inguinale haute avec ablation du cordon spermatique et du testicule dans sa tunique intacte. Tout abord d'un testicule tumoral par voie scrotale est proscrit. Il s'agit d'un geste simple, sans morbidité spécifique, nécessitant une hospitalisation de 2 à 4 jours. En cas d’état clinique critique, par métastases, une chimiothérapie première peut être proposée et l’orchidectomie être différée


La lymphadénectomie rétropéritonéale est le traitement de routine, sauf pour le séminome et le choriocarcinome. La radiothérapie est le traitement de choix pour le séminome, sinon la chimiothérapie est utilisée.


- Le délaientre diagnostic et orchidectomie, à peu près une semaine, permet une consultation d'anesthésie et un ou deux prélèvements de sperme en vue d'autoconservation et éventuellement bilan radiologique d'extension.


- L'examen histologique extemporané, cordon clampé, n'est véritablement utile que dans les rares cas où un chirurgie conservatrice est envisagée : testicule unique petite lésion potentiellement bénigne révélée par écho graphie.


- La prothèse testiculairedoit toujours être proposée avec mise en place dans le même temps. Il s'agit d'un prothèse contenant habituellement du gel de silicone, ne présentant pas de risque de migration sanguine ou lymphatique prouvé à ce jour pour les modèles homologués Néanmoins, une information claire doit être donnée sur la morbidité spécifique de la prothèse, infection en particulier.


Les complications de la chirurgie sont des problèmes d'éjaculation suite à l'ablation du ganglion sympathique en L1. Les complications de l'irradiation sont la radionéphrite (qui est cependant beaucoup plus rare si les reins sont exclus du champ d'irradiation), cependant on la retrouve à des degrés plus ou moins marqués chez beaucoup de patients, on note aussi des atteintes du tractus digestif et du foie avec fibrose aboutissant à une malnutrition par malabsorption. De rares cas d'ostéosarcome des parties molles ont été décrits.


Pronostic  : l'albuginée constitue une barrière efficace à l'extension, celle-ci ne se faisant qu'à l'endroit où passent les vaisseaux, nerfs et le cordon spermatique, dès qu'il y a rupture de cette albuginée que ce soit par ponction ou par orchidectomie simple, le pronostic est plus réservé. Près de 90 % des évolutions fatales se font dans les deux ans et la quasi-totalité dans les six ans.


Un certain nombre de données cliniques et pathologiques sont utiles dans le pronostic


- l'extension au premier examen (dans l'épididyme ou la présence de métastases, la structure histologique, la localisation dans le testicule


Le pronostic est favorable si la tumeur est confinée au testicule et localisée périphériquement sans atteinte du hile, du rete-testis ou de l'épididyme, si le séminome est différencié, s'il existe un kyste épidermique un tératome mature en cas de présence d'un stroma inflammatoire ou granulomateux.


- bilatéralité des tumeurs à cellules germinales : certes, c'est un phénomène rare, environ 1 %, dans un tiers des cas la bilatéralité est synchrone sinon il existe un intervalle qui varie entre 2 et 15 ans, dans 75 % des cas il s'agit d'un séminome, sinon séminome dans 1 testicule et carcinome membranaire ou tératome dans l'autre (18).


Bilan d'extension : Mis à part la radiographie pulmonaire préopératoire de référence, il est habituel de réaliser un bilan d'extension après l'orchidectomie, une fois l'histologie connue. Le scanner abdomino-pelvien et thoracique avec coupes jointives de 5 mm est actuellement la référence. Échographie hépatique et scanner cérébral ne sont réalisés que chez les patients ayant des métastases sus-diaphragmatiques. Le contrôle du taux des marqueurs spécifiques après l'orchidectomie permet de préciser en fonction de leur demi-vie si on peut escompter un normalisation ; l'absence de normalisation permet à elle seule d'affirmer l'existence de métastases. Option  : IRM cérébral si suspicion de métastases ou tumeur de mauvais pronostic, IRM abdominopelvienne et radio pulmonaire en cas de CI iode.


Plusieurs classifications permettent de regrouper les patients dans des stades de pronostic équivalent. La classification TNM de l'OMS répond aux nécessités cliniques.


D'autres explorations, comme la scintigraphie osseuse, ne sont demandées qu'en présence de symptômes d'appel. L'imagerie par TEP n'a pas d'indication validée dans le bilan d'extension des tumeurs germinales du testicule.


 


Évolution de la maladie et principes du traitement


NB importance de l’anatomie pathologique : Pour les tumeurs localisées, les orientations thérapeutiques sont données par la taille tumorale, l'invasion du rete testis pour les séminomes purs, et les emboles tumoraux vasculaires pour les tumeurs non-séminomateuses.


 


Tumeur germinale séminomateuse :


Stade1 = Tl-4 N0M0. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien est normal et les marqueurs tumoraux sériques, s'ils étaient élevés avant l'orchidectomie, se sont normalisés en7 jours pour l'AFP et 3 jours pour l'hCG).


Il représente 80 % des séminomes. Le traitement de référence est la radiothérapie lombo- iliaque de 20Gy dont la morbidité se limite à des troubles digestifs et à une asthénie peu intense et transitoire (20) totalement les récidives qui surviennent dans moins de 5 % des cas, en dehors du champ d'irradiation. Pas d’irradiation iliaque homolatérale systématique (discutée si cure de cryptorchidie). Pas de RTE inguinoscrotale systématique à discuter si biopsie ou intervention par voie scrotale


Une surveillance clinique, par marqueurs et par scanner abdomino-pelvien et thoracique tous les 6 mois durant 4 ans puis tous les ans durant 6 ans est recommandée. Le taux de guérison est supérieur à 98 % (récidives < 5%).


Il est possible d'éviter un traitement complémentaire (inutile dans 80 % des cas) et de proposer une surveillance armée par scanner abdomino-pelvien et thoracique tous les 2 mois durant 2 ans, puis tous les 4 mois la 3ème année, en espaçant progressivement durant 10 ans au minimum. Le taux de récidive se situe entre 15 et 20 %, 80 % d'entre elles survenant durant les deux premières années, rarement après 10 ans.


Si tumeur intratesticulaire stricte < 4 cm (sans envahissement de l’albuginée / rete testis / lymphatiques / vaisseaux), 3 attitudes sont possibles : RTE para-Aortique (attitude conseillée), soit surveillance, soit une cure de carboplatine.


Le taux de récidive est significativement plus élevé (36 %) lorsque la tumeur initiale est > 4 cm et/ou envahissement du rete-testis (risque de dissémination respectivement estimés à 10%, 15% et 30% en fonction de la présence d'aucun, d'un seul ou de 2 facteurs). Les récidives sont accessibles à la radiothérapie ou à la chimiothérapie et le taux de guérison de l'ensemble des patients surveillés est également proche de 98 %. Néanmoins, le caractère contraignant de cette surveillance n'est pas justifié par la faible morbidité de la radiothérapie. Cette option n'est donc pas recommandée.


Stade 2 = Tl-4 Nl ou N2 M0 : La radiothérapie lombo-aortique et iliaque homolatérale à 25 Gy avec surdosage de 5 à 10 Gy sur les adénopathies est le standard. Ce traitement expose cependant à deux risques : des récidives sus-diaphragmatiques (qui peuvent atteindre 20 % dans les stades N2 ) et des cancers radio-induits gastriques pancréatiques ou œsophagiens (risque relatif multiplié par 2 à 4 pour des doses dépassant 30 Gy). C'est pourquoi certains proposent la même chimiothérapie que dans les tumeurs germinales non séminomateuses métastatiques pour les stades IIb (lorsque les adénopathies dépassent 5 cm). Pas d’indication à une RTE systématique des aires ganglionnaires médiastinales et sus claviculaires.


Si stade IIb (2 à 5 cm) avec 2 options : soit RTE para-Aortique, iliaques primitifs homolatéraux à 36Gy, soit 3 cures BEP ou 4 cures EP


Stade 3 = Tl-4 N3 et (ou) Ml : La polychimiothérapie à base de cisplatine, étoposide et éventuellement bléomycine (BEP) selon les mêmes modalités que dans les tumeurs germinales non séminomateuses métastatiques est le traitement recommandé, par 4 cures d’EP ou 3 cures de BEP. Les masses résiduelles des métastases de séminome continuent à régresser pendant plusieurs mois après la fin du traitement. Elles doivent donc être surveillées par scanner tous les 3 mois et ne justifient une exérèse chirurgicale que si elle reste supérieure à 3 cm. Si stade III avec métastases viscérales (non pulmonaires), on propose 4 BEP (car stade intermédiaire selon la classification). L’indication d’adénectomie rétropéritonéale de première intention n’est pas retenue par la RCP. Pas d’indication de RTE (50 % de récidive si traitement par RTE)


Le taux de guérison des séminomes métastatiques est voisin de 80 % pour les masses tumorales sous-diaphragmatiques isolées.


Pas d’indication de lymphadenectomie rétropéritonéale de 1ère intention, ni de RTE


Traitement des masses résiduelles.


Réévaluation scanner 1 mois après la fin de la chimiothérapie si rémission complète : surveillance.


Si masses < 3 cm de diamètre : (3 % de tumeur résiduelle), Pet scan au minimum 4 semaines après la fin de la chimiothérapie, si fixation, curage, si absence de fixation : surveillance


Surveillance : scanner des masses résiduelles : tous les 2 mois , +/- pet scan et chirurgie si augmentation des masses.


Si masses > 3 cm de diamètre (27 % de tumeur résiduelle) Proposition Pet scan au minimum 4 semaines après fin de chimiothérapie si + alors curage. Si absence de fixation discuter au cas par cas une chirurgie ou surveillance


Si surveillance, scanner des masses résiduelles tous les 3 mois, +/- Pet scan et chirurgie si augmentation des masses (au bout d’unan, en absence d’augmentation des masses, la surveillance pourra être espacée


- Pas d’indication d’une RTE de routine après la chimiothérapie sur les masses tumorales initiales, discuter au cas par cas si tissu actif résiduel et masses inextirpables. La radiothérapie des masses résiduelles n’a pas d’intérêt car aucun impact sur la survie mais risque de complications, surtout tardives.


En cas de curage positif : si le curage est complet et la lésion isolée alors RTE complémentaire, si plus de 10% de tumeur viable dans le curage : 2 VIP, si chirurgie incomplète, chimiothérapie de rattrapage par 4 VIP


 


Cas particulier du séminome médiastinal traité par chimiothérapie première avec 4 BEP suivi d’un bilan après 4 cures : si résidu ³ 3 cm on fait un contrôle Pet scan, s’il est positif : chirurgie, s’il est négatif on discute la chirurgie ou l’alternative d’une surveillance stricte en fonction du contexte clinique


alternative possible : irradiation (en fonction du volume) : lésion unique limitée : radiothérapie externe médiastino-sus-claviculaire : 30 Gy


si résidu < 3 cm : surveillance scanner +/- Pet scan


Si récidive : tardive > 2 ans : Si marqueurs normaux, chirurgie si possible


Récidive précoce, Si les marqueurs sont normaux, chirurgie si possible


Si les marqueurs ne sont pas normalisés mais en plateau à 3 mois, chirurgie si possible.


Si élévation des marqueurs, après RTE ou surveillance, 4EP ou 3 BEP.


Si élévation des marqueurs, après chimiothérapie de première ligne, 4 VIP (vinblastine, ifosfamide, platine)


Tumeur germinale non séminomateuse


Stade1 ou pTl-4 N0M0


Il représente 70 % des tumeurs germinales non séminomateuses. Le but du traitement prophylactique est d'éviter une rechute qui peut survenir chez 30 % des patients et d'assurer 100 % de guérison. Les progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie permettent actuellement d'atteindre 98 % de guérison, mais au prix d'une certaine morbidité. La préoccupation actuelle est de limiter cette morbidité en réduisant les traitements sans compromettre la guérison. Certains éléments histologiques permettraient de classer le risque de rechute d'un stade non métastatique en 2 groupes : faible risque en l'absence d'emboles vasculaires ou lymphatiques recherchés en périphérie de la tumeur, dans l'albuginée et dans le cordon dans les stades pT1, risque élevé sinon, ces données sont à interpréter avec circonspection en l'absence de consensus entre les diverses séries publiées, le seul critère retrouvé étant la proportion de carcinome embryonnaire mais sans cutoff publié (voir infra). Il existe une relative ouverture des choix thérapeutiques.


La présence de tératome est associée à une diminution du risque de récidive :


On peut distinguer 3 groupes : risque faible (quasi nul) : tératome sans embols vasculaires


Risque moyen (30%) absence de tératome ou présence d’embols


Risque élevé (60%) absence de tératome et présence d’embols


Les recommandations actuelles sont qu’il existe 3 attitudes possibles : surveillance, curage, chimiothérapie.


Surveillance en l’absence de facteurs de mauvais pronostic si les marqueurs sont normalisés après chirurgie selon leur demi-vie et pT1, N0, M0 (atteinte de l’albuginée sans la dépasser), et absence d’envahissements vasculaire ou lymphatique, et contingent embryonnaire non majoritaire et compliance à une surveillance stricte. NB la TEP n’apporte rien de plus par rapport au scanner. Elle implique un dosage mensuel des marqueurs tumoraux sériques ainsi qu'un scanner thoraco-abdomino-pelvien trimestriel durant la première année de suivi, puis un contrôle biologique (tous les 2 mois) et radiologique (tous les 4 mois) la deuxième année.


Une évolution métastatique lors de la surveillance est observée chez environ 30% des patients : il est alors nécessaire de délivrer une chimiothérapie.


La place du curage homolatéral avec conservation des bandelettes nerveuses est discutée non proposé par L’UCP de basse Normandie. (Le curage permet une meilleure stadification (30% de faux négatifs à l’imagerie, avec les nouvelles techniques le risque d’éjaculation rétrograde est faible, le curage ne guérit que les 2/3 des N+ et du fait du risque de 10% de M+ en cas de N0 nécessite néanmoins un suivi). Le curage de stadification peut être nécessaire, car le protocole de surveillance proposé dans les stades 1 entraîne une non-compliance chez 30% des patients, également si tératome testiculaire pur non chimiosensible avec % important de N+.


Si tumeur supérieure à pTI ou pT1 dont les marqueurs décroissent lentement, ouenvahissement vasculaire ou lymphatique, ou pT2 - pT4, N0, M0, ou contingent carcinome embryonnaire majoritaire, ou non compliance pT1 :-chimiothérapie (2 cycles bléomycine, étoposide, platine) ou 3 EP si contre-indication à la bléomycine.


en cas de rechute dans le bras surveillance on propose un traitement standard : 3 B.E.P. ou l’inclusion dans un essai


en cas de rechute dans le bras chimiothérapie : Traitement standard : 4 V. I. P. (ou V. E. I. P.) puis discussion de chirurgie des masses résiduelle, ou inclusion dans un protocole de rattrapage. Pas d'indication d'un curage ganglionnaire


Si récidive tardive > 2 ans, discuter d’une chirurgie première si celle-ci est possible.


NB : OS à 5 ans > 99%, récidives < 2% (surtout dans les 2 ans)


Les effets secondaires à court terme sont modérés (nausées, alopécie réversible, neutropénie rarement fébrile, plus de pneumopathie à la bléomycine avec les doses actuelles)


STADE I sans normalisation des marqueurs, Traitement standard par 3 B. E. P. Si récidive ou échec, traitement standard par VIP, ou inclusion dans un essai thérapeutique.


STADE II A :2 options possibles : chimiothérapie standard par 3 B. E. P. ou curage (non retenu par l’UCP)


STADES II B à II C. : Traitement standard : 3 B.E.P.


 


Masses résiduelles : L'imagerie de réévaluation après chimiothérapie évalue en taille la régression des adénopathies au scanner. La TEP- TDM n'isole pas la composante tératomateuse dans les masses résiduelles (car non fixant), ce qui justifie l'exérèse qui permet l'ablation du tissu viable, qu'il s'agisse de tératome ou de tissu malin actif. Elles sont souvent de siège rétropéritonéal, sinon du poumon, foie, médiastin, SNC.
Une composante tératomateuse initiale est une indication de curage des masses résiduelles. Le tératome se caractérise par son potentiel évolutif vers une augmentation de taille, avec risque de compression d'organes de voisinage, risque de dédifférenciation en tissu malin actif.
La moitié des curages des masses résiduelles présentent de la fibrose / nécrose (efficacité de la chimiothérapie), avec tératome dans 40% des cas (résiste à la chimiothérapie) et dans 11% du tissu tumoral malin actif. Quand le tératome évolue on parle de growing teratoma syndrome, dont la prévalence dans les tumeurs germinales non séminomateuses est de 1.7 à 7.6%, qui nécessite 3 critères : normalisation des marqueurs sériques initialement élevés, augmentation de la masse tumorale pendant ou après la chimiothérapie et la présence exclusive de tératome.

Chirurgie des masses résiduelles des stades II : Persistance de masse résiduelle > 1 cm et marqueur normaux : chirurgie de la masse résiduelle si persistance à un scanner de contrôle à 2 à 3 mois.
Persistance de masse résiduelle > 1 cm et marqueur non normalisés mais en plateaux : chirurgie de la masse résiduelle.
Si masse résiduelle < 1 cm : surveillance par scanner. Chirurgie si augmentation des masses résiduelles. Certains auteurs préconisent néanmoins l’ablation de toute masse résiduelle rev prat 389. Si volume résiduel modéré à élevé , curage radical bilatéral (des piliers du diaragme jusqu’à la bifurcation Aortique et entre les 2 uretères (risque d’infections pariétales, de fuites lymphatiques, iléus post-opératoire, peu de complications urétérales, éjaculation rétrograde quasi-constante.
Curage bilatéral complet avec morbidité per- et postopératoire non négligeable si masses résiduelles > 5 cm, ou si maladie d’emblée massive quelle que soit la régression.

La classification en 3 groupes de pronostic différent (bon, moyen et mauvais) est basée sur le volume tumoral et le taux des marqueurs (AFP, bêta-hCG et LDH). Dans les formes de bon pronostic, 4 cycles d'étoposide et platine (EP) toutes les 3 semaines ou 3 cycles si l'on y adjoint de la bléomycine (BEP), permettent d'assurer plus de 80 % de rémission complète à 5 ans. Dans les formes de mauvais pronostic, les intensifications avec autogreffe de moelle ne permettent pas plus de 50 % de rémission complète à 5 ans.
Tumeurs médiastinales : Traitement standard : 4 B.E.P. + chirurgie des masses résiduelles.
Métastases cérébrales :Découverte concomitante à la lésion testiculaire : (30-40% de long survivants) - si unique : chirurgie + radiothérapie + chimiothérapie. Si multiple : radiothérapie + chimiothérapie
Découverte lors du suivi après traitement initial (survie à 5 ans : 2 5%)si unique : chirurgie + radiothérapie. Si multiple : radiothérapie + chimiothérapie.
Face aux masses résiduelles, après chimiothérapie, les métastases non séminomateuses doivent faire l'objet d'une exérèse chirurgicale complète. Dans près de 50 % des cas, on ne retrouve que du tissu fibreux cicatriciel, dans 30 % des cas du tératome mature présentant un risque d'évolution locale. Dans moins de 20 % des cas du tissu néoplasique actif est retrouvé, nécessitant, lorsque cela est possible, une chimiothérapie complémentaire. Le risque de second cancer, essentiellement hématologique, est principalement lié à la dose totale d'étoposide, et il n'est pas établi en deçà de 3 cures. NB à noter que le testicule ainsi que le SNC sont des sites sanctuaires pour des tumeurs testiculaires, d’où la nécessité de la chirurgie, ces sites sont ainsi le lieu de récidives car peu accessibles à la chimiothérapie (19).
L’exérèse de masses résiduelles est nécessaire si marqueurs normaux après chimiothérapie contenant du cisplatine, si nécrose ou tératome mature pas de traitement complémentaire, mais risque de 5 à 10% de récidive. Si persistance de tumeur germinale on complète avec 2 cures de chimiothérapie (50 à 70% de guérison). Si les marqueurs ne régressent pas on continue la chimiothérapie. Possibilité de tératome cancérisé, ceux-ci ne répondent plus au platine. Les patients avec récidive après rémission complète traités par chimiothérapie de sauvetage ont 25% de chances de guérison. Ces masses résiduelles ou en évolution sont vues au PET scan. Il n’existe pas d’accord sur la nécessité ou non de curage rétropéritonéal après régression complète, si la tumeur primitive rétropéritonéale était massive (20).
Chimiothérapie de seconde ou troisième ligne : en l’absence de réponse complète (RC) après chimiothérapie de première ligne ou après récidive après RC, cette chimiothérapie est à base de platine et ifosfamide (25% de guérison). En cas d’échec on prescrit une chimiothérapie à haute dose avec greffe de cellules souches. Une chimiothérapie de troisième ligne avec 2 cycles de carboplatine à haute dose et étoposide, +/- cyclophosphamide (ou ifosfamide), avec greffe de cellules souches guérit 20% des patients.
Les tumeurs qui évoluent rapidement sous platine, avec HCG élevé, ou de site médiastinal primitif ne répondent pas à la chimiothérapie à haute dose. On peut proposer les taxanes dans ces cas (21). La chirurgie de sauvetage peut être une alternative. Elle apporte un certain bénéfice contrairement à la chimiothérapie qui se montre peu efficace chez ces patients souvent "multidrug résistants", en particulier si tératome qui évolue sous chimiothérapie, cette chirurgie de rattrapage peut s'avérer difficile eu égard au volume parfois important de ces masses tumorales.
Conséquences thérapeutiques : effets secondaires classiques du platine (nausées, vomissements, néphrotoxicité, hypomagnésémie fréquente associée à syndrome de Raynaud, la neutropénie et thrombopénie sont parfois sévères surtout après chimiothérapie avec ifosfamide ou chimiothérapie lourde (nécessité de facteurs de croissance). Toxicité pulmonaire de la bléomycine qui survient rarement
Les cancers secondaires sont rares. Un second primitif testiculaire germinal survient dans 2 % des cas (dans les 25 ans), risque accru de cancer gastro-intestinal ou de sarcome après RTE, ainsi que de leucémies aiguës non lymphoblastiques avec translocation 11q translocation dans 0,1-0,5 % après dose cumulative totale de 2000 mg d’étoposide/m² (3-4 cures standard de chimiothérapie)et qui s’accroît si les doses sont plus importantes. (22)
Tumeurs médianes d’histogenèse incertaine : elles surviennent chez des hommes jeunes de localisation médiane ou pulmonaire. Des chimiothérapies avec platine guérissent 10 à 15 % des cas, suggérant l’origine germinale, ainsi que la présence dans près de 25 % de ces tumeurs d’un i(12p). Ce marqueur i(12p) identifie le groupe le plus sensible à la chimiothérapie, l’absence du i(12p) est associée à un taux de réponse faible à la chimiothérapie à base de platine (23).
Conséquences des traitements du cancer sur la fertilité : Parmi les agents utilisés pour la chimiothérapie, le cisplatine est toxique sur tous les types cellulaires de l'épithélium germinal. Cette toxicité est dose-dépendante, aboutissant à la disparition progressive de l'épithélium germinal qui récupère dans 50 % dans les 2 ans suivant la fin du traitement. Durant cette période de récupération germinale après traitement, les cellules présentent un nombre important d'anomalies chromosomiques, vraisemblablement responsables de grossesses avortées. Aucune étude n'a été actuellement réalisée pour suivre à long terme les enfants issus d'hommes traités. C'est pourquoi une contraception efficace reste recommandée durant une période 1 à 2 ans suivant le traitement. Le testicule est un organe très radiosensible. L'azoospermie apparaît après des doses supérieures à 50 cGy, elle n'est réversible que si la dose reste inférieure à 200 cGy. Au cours d'une irradiation lombo-iliaque, le testicule restant, même protégé peut recevoir de 10 à 300 cGy. L'azoospermie s'installe quelques mois après, et la période de récupération débute plus d'un an après la fin traitement. Les effets à long terme de l'irradiation testiculaire sont moins bien connus que pour la chimiothérapie, et une contraception efficace pendant deux ans semble également nécessaire.
L'autoconservation du sperme : Ilfaut donc préserver une fertilité fragile avant la mise en route d'un traitement toxique. La préservation du sperme est indispensable, elle doit être au mieux réalisée avant l'orchidectomie, ce qui donne les meilleures chances d'avoir des spermatozoïdes de qualité après décongélation. Après guérison du patient, le choix d'utilisation secondaire des paillettes ou du sperme naturel secondaire au traitement doit être évoqué sachant qu'à l'heure actuelle aucune recommandation préférentielle ne peut être faite.
Pronostic : DFS à 5 ans / pour le séminome aux stades ;I = 100%, IIa-b = 90 à 100 %, IIc-III = 80 à 90 %, IV = 60 %
tumeurs germinales non-séminomateuses aux stades ;I = 95 % (10 % récidive), II = 85 % (17 - 30 % récidive), III = 70 %, IV = 40 %, Tératome mature = 100 %, Carcinome embryonnaire = 90 %, Tératocarcinome = 85 %, Choriocarcinome = 70 %
Facteurs pronostiques majeurs des tumeurs avancées (stade III) :


SEMINOME


T NON SEMINOMATEUSES


 


BON PRONOSTIC


(60 %)


(92 % de survie à 5 ans)


Absence de métastases viscérales (en dehors de métastases pulmonaires)


quelque soit le site primitif


0. Tumeur primitive gonadique ou rétro-péritonéale et


1. a FP < 1 000 ng/ml et


2. HCG < 5 000 UI/l et


3. LDH < 1.5 x normale et


4. Absence de métastases viscérales (en dehors de métastases pulmonaires)


PRONOSTIC INTERMEDIAIRE


(26 %)


(80 % de survie à 5 ans)


Présence de métastases viscérales


(en dehors de métastases pulmonaires)


quelque soit le site primitif


1. Tumeur primitive gonadique ou rétro-péritonéale et


2. Absence de métastases viscérales (en dehors des poumons) et/ou


3. a FP : ³1 000 - £10 000 et/ou


4. HCG : ³5 000 - £ 50 000 et/ou


5. LDH : ³1.5 - £ 10 x N


MAUVAIS PRONOSTIC (14 %)


(48 % de survie à 5 ans)


0


1. Tumeur médiastinale quelque soit les autres facteurs


2. Ou métastases viscérales non pulmonaires


3. Ou AFP > 10 000


4. Ou HCG > 50 000


5. Ou LDH > 10 x N


 


Traitement des récidives : réservé aux centres spécialisés. La place de la chirurgie est discutée de principe et au cas par cas, en particulier si récidive tardive > 2 ans. Le risque cumulé de rechute tardive chez les patients ayant fait l'objet d'un curage de masses résiduelles après chimiothérapie de 1ère ligne pour tumeurs germinales non-séminomateuses de mauvais pronostic, est de 1,1% à 5 ans et de 4% à 10 ans.


Le diagnostic est en général porté lors des bilans de surveillance effectués après le curage initial, essentiellement sur la notion d'une ré-ascension des marqueurs tumoraux ou sur les données de l'imagerie (scanners de contrôle). Parmi les facteurs de risque de rechutes tardives, il faut principalement retenir l'utilisation initiale de protocoles de chimiothérapie inappropriés ou la chimiorésistance de certaines tumeurs ainsi que la présence d'un tératome testiculaire pur. La transformation maligne constitue l'une des particularités de ces rechutes tardives.


Première récidive : De mauvais pronostic si réfractaire au platine (récidive dans le mois qui suit la cure de platine), Tumeur initiale médiastinale, HCG élevés > 1 000.


De meilleur pronostic si Tumeur initiale gonadique, Faible masse tumorale, Sensibilité au platine


Le traitement standard est le V I. P. (20 % de survie à 3 ans) selon le protocole initial ( taux de réponse » 50 %), ou essai, si le patient est réfractaire au platine (récidive dans le mois qui suit la dernière cure de chimiothérapie) :


Première ligne de chimiothérapie : pas d’indication d’une intensification au vue des données des essais actuels (Juin 2002). Inclusion dans un essai thérapeutique ou discuter une chimiothérapie à base de taxanes +/- gemcitabine (au cas par cas).


2 lignes antérieures de PLATINE : Discussion pour inclusion dans un protocole thérapeutique ou essai de phase I.


Deuxième récidive après B. E. P. (E. P.) - V. I. P. : Pas d’indication pour une intensification au vue des données des essais actuels (Juin 2002) Protocole d’études, discuter d’une chimiothérapie à base de taxanes


Surveillance après traitement  : un bilan initial est fait à 3 mois après le traitement


Soit la réponse est complète, ce qui est le cas le plus fréquent : la surveillance doit être poursuivie pendant au moins 5 ans. Soit la réponse au traitement n'est que partielle, avec des masses ganglionnaires résiduelles : dans ce cas, une intervention chirurgicale est nécessaire si la masse résiduelle est de plus de 3 cm. Si du tissu tumoral est présent à l’examen histologique, une chimiothérapie est faite, avec des protocoles de "rattrapage".


Une surveillance a long terme est indispensable


La surveillance est indispensable pendant 5 à 10 ans après le traitement, tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans pendant au moins 5 ans. A chaque consultation de surveillance, le patient a un examen clinique, un dosage des marqueurs, un scanner abdominal et thoracique, et une radiographie pulmonaire.


Les rechutes surviennent surtout dans les 2 premières années.


 


Tumeurs séminomateuses :


 


STADES 1 intra-testiculaire : sans RTE


 


 


Examen clinique


Marqueurs tumoraux


SCANNER thoraco-abdomino-pelvien


Pendant 5 ans


tous les 6 mois


tous les 6 mois


A partir de 5 ans (au moins 10 ans)


tous les ans


tous les ans


 


STADES I, avec radiothérapie :


 


 


Examen clinique


Marqueurs tumoraux


SCANNER thoraco-abdomino-pelvien


Pendant 2 ans


tous les 6 mois


tous les 6 mois


A partir de 3 ans (surveillance au moins 10 ans)


Tous les ans


Tous les ans


 


STADES II et III


 


 


Examen clinique


Marqueurs tumoraux


SCANNER thoraco-abdomino-pelvien


Pendant 3 ans


tous les 6 mois


tous les ans


A partir de 3 ans


(au moins 10 ans)


tous les ans


tous les ans


NB : si masse résiduelle et Petscan positif poursuivre la surveillance tous les 6 mois pendant 5 ans. Echographie doppler du testicule contro-latéral tous les ans)


 


TUMEURS NON SEMINOMATEUSES


 


STADE I - surveillance stricte.


 


 


Examen clinique


Marqueurs tumoraux


SCANNER thoraco-abdomino-pelvien


La 1ère année


Tous les 3 mois


Tous les 3 mois


La 2ème année


Tous les 3 mois


Tous les 3 mois


De 3 à 5 ans


Tous les 6 mois


Tous les 6 mois


Jusqu'à 10 ans


Tous les ans


Tous les ans


 


STADE I - chimiothérapie adjuvante.


 


 


Marqueurs tumoraux


SCANNER thoraco-abdomino-pelvien


La 1ère année


Tous les 3 mois


Tous les 3 mois


la 2ème année


Tous les 6 mois


Tous les 6 mois


De 3 à 5 ans


Tous les ans


Tous les ans


Surveillance écho testiculaire optionnelle


 


STADES II et III :


 


Tumeur de bon pronostic :


 


 


Examen clinique Marqueurs tumoraux


SCANNER thoraco-abdomino-pelvien


Pendant 2 ans


Tous les 3 mois


Tous les 6 mois


De 2 à 5 ans


Tous les 6 mois


Tous les 6 ans


 


NB : les 2 premières années : si absence de normalisation des images au scanner : faire scanner tous les 3 mois.


 


Tumeur de mauvais pronostic :


 


 


Marqueurs tumoraux


SCANNER thoraco-abdomino-pelvien


La 1ère année


tous les 3 mois


tous les 3 mois


La 2ème année


tous les 6 mois


tous les 6 mois


De 3 à 5 ans


Tous les ans


Tous les ans


Remarques : après 5 ans de surveillance, pas de recommandation, surveillance conseillée au delà de 10 ans (le risque de rechute tardif est de 2 à 5%).

(18) Loriot Y, Fizazi K. [Management of localized germ-cell tumours of the testis]. Rev Prat 2007 ; 57(4):379-384.
19) Dieckmann KP, Boeckmann W, Brosig W, Jonas D, Bauer HW. Bilateral testicular germ cell tumors. Report of nine cases and review of the literature. Cancer 1986 ; 57(6):1254-1258.

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