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Pathologies infectieuses


Pathologies infectieuses (1)  : Les infections fœto-placentaires sont fréquentes, représentant environ 20 % de la pathologie fœtale et néonatale. Elles surviennent le plus souvent au 2ème trimestre et au début du 3ème et sont à l’origine de fausses couches tardives et de prématurité.
L’infection provient de sites adjacents : vagin, col et TD, sinon à partir de salpingite, cystite ou par voie sanguine, la protection est anatomique (orifice cervical, endomètre décidualisé, paroi utérine, trophoblaste) et l’immunité maternelle.
Pour schématiser, on retient 2 voies principales de l’infection placentaires : membranes placentaires, si infection ascendante par voie cervicale/vaginale, espace intervilleux maternel si voie hématogène
Villite aiguë  : infection ascendante à partir du tractus génital, peut provoquer une rupture des membranes précoce avec prématurité et sepsis du nouveau-né, présente dans 5-25% des placentas, elle est gradée en minime (<5% des villosités), modérée (5-25%), sévère (>25%). Association avec vascularite hémorragique, oblitération vasculaire mais pas au méconium.
Causes  : (TORCH) = Toxoplasmose, syphilis, rubéole, CMV, HSV (possibilité de : hépatosplénomégalie, pneumonie, coagulopathie, placentite fœtale), Candida albicans, Camplyobacter, coccidioïdes, streptocoques du groupe B, Listéria, tuberculose
Forme aiguë avec abcès intervillositaires  : secondaire à listériose (incidence de 12 10-5), plus rarement par Campylobacter, Chlamydia, Coccidioïdomycose.
Clinique  : La listériose se transmet par la nourriture (produits laitiers et produits fermiers frais), les Listéria sont phaocytés par l’épithélium intestinal, puis phase hématogène transitoire avec syndrome grippal proche de la mononucléose. L’infection placentaire est soit hématogène soit par voie intestinale, surtout si grossesse multiple. Contrairement aux autres infections bactériennes, extension rapide et fréquente au fœtus avec granulomes disséminés et micro-abcès au foie, surrénale, poumons, reins, moelle osseuse, thymus, iléon.
Macroscopie  : placenta opaque avec membranes verdâtres, parfois abcès dans l’épaisseur du placenta, parfois lésions arrondies, jaunes, à distinguer des infarctus.
Histologie  : infiltrat de PNN de l’espace intervillositaire + nécrose et dépôts de fibrine avec abcès +/- villite aiguë (amas de PNN et / ou larges territoires de nécrose villositaire) + chorio-amniotite. Image : belles images : #0, #1, #2
Forme active chronique avec atteinte intervillositaire  :
Macroscopie  : placenta normal de petite taille
Histologie  : atteinte des villosités et espaces intervillosiatires par un infiltrat polymorphe (PNN, PNE, monocytes/macrophages) avec vascularite dans les villosités, fibrine périvillositaire et infarctus des villosités, pas de chorio-amniotite
Placentite chronique  : inflammation chronique de toutes les structures
Causes  : (TORCH) = Toxoplasmose, syphilis, rubéole, CMV, HSV (possibilité de : hépatosplénomégalie, pneumonie, coagulopathie, placentite fœtale), varicelle/zona, EBV
Macroscopie  : placenta gros pâle avec anasarque (villite essentiellement histiocytaire) ou petit ferme avec villosités fibreuses et calcifications (villite fibrosclérosante).
La forme spécifique fait partie des infections hématogènes surtout virales. Le + souvent pas d’infection mise en évidence (forme non spécifique), si > 30% de villosités touchées, risque de mortalité périnatale.
Histologie  : agglutination de villosités avec infiltrat lymphohistiocytaire et +/- de fibrine voire des cellules géantes. Dans le cas du CMV, la présence de plasmocytes est classique, les inclusions plus rares. Images histologiques
Syphilis congénitale (2) : placenta gros pâle, 3 aspects possibles, villite aiguë (PNN intra et périvilositaires) et chronique, vascularite proliférative des villosités souches avec sclérose murale vasculaire concentrique, périphlébite ombilicale nécrosante avec précipités éosinophiles (quasi pathognomonique de la syphilis), immaturité villositaire. Pas de plasmocytes dans les villosités ou cordon mais présents dans la déciduale
Diagnostic différentiel  : Listériose présence d’abcès sans villite chronique, ni lésions vasculaires proliférantes, ni immaturité villositaire.
Parasitoses  :
Toxoplasmose congénitale  : fréquence de 0.15 %, malgré la prophylaxie, le risque de contamination augmente avec l’âge de la grossesse, la sévérité est d’autant plus grande qu’elle est précoce. Foetopathie avec dans sa forme polyviscérale, hépatosplénomégalie, myocardite avec péricardite, , pneumonie interstitielle, , méningo-encéphalite, microcéphalie ou hydrocéphalie, choriorétinite , anasarque fréquente, placenta gros pâle, vaisseaux allantochoriaux saillants blancs et indurés avec thromboses ou calcifications intramurales et quelques foyers de villite chronique nécrosante, ou granulomateuse, déciduite chronique intense des membranes (non spécifique), on recherche des kystes toxoplasmiques dans le stroma du cordon ombilical. Une villite granulomateuse avec cellules géantes est classique.
fréquence de 0.15 %, malgré la prophylaxie, le risque de contamination augmente avec l’âge de la grossesse, la sévérité est d’autant plus grande qu’elle est précoce. Foetopathie avec dans sa forme polyviscérale, hépatosplénomégalie, myocardite avec péricardite, , pneumonie interstitielle, , méningo-encéphalite, microcéphalie ou hydrocéphalie, choriorétinite , anasarque fréquente, placenta gros pâle, vaisseaux allantochoriaux saillants blancs et indurés avec thromboses ou calcifications intramurales et quelques foyers de villite chronique nécrosante, ou granulomateuse, déciduite chronique intense des membranes (non spécifique), on recherche des kystes toxoplasmiques dans le stroma du cordon ombilical. Une villite granulomateuse avec cellules géantes est classique.

Diagnostic de l’infection virale foetale
CMV congénitale : rechercher une fibrose villositaire marquée avec minéralisation, villite plasmocytaire (spécifique) et inclusions intranucléaires en œil de hibou des cellules stromales (surtout endothéliales, souvent rares (nécessité d’IHC ou PCR pour les montrer). La villite peut être nécrosante voire granulomateuse avec nécrose villositaire et trophoblastique, stroma villositaire hydropique ou fibreux. La sérologie (Ac anti CMV de type IgG / M) sans information significative quant aux effets subis par le fœtus.
Incidence  : cause la plus répandue d’infection virale congénitale, 0.5-2% naissances, infection anténatale dans 80-96% des cas (40% de transmission transplacentaire verticale, non influencé par l’âge de gestation, mais d’autant plus sévère que tôt durant la grossesse), 2-6% de primo-infection/année lors de la période d’activité génitale, risque minime si réactivation du virus chez la mère. Infection périnatale (4-5% des parturientes excrètent le CMV dans les urines et 10% dans le col, en postnatal (CMV isolé chez 13% des mères lactantes) ou lors de contacts interhumains, greffes.
Echographie anténatale  : vers 20 SA : dilatation ventriculaire (> 10 mm) +/- calcifications périventriculaires (également si herpes simplex, varicelle, rubéole), parenchyme cérébral inhomogène et microcéphalie, anasarque fœtale non immune, parfois ascite isolée, RCIU, anomalies du volume du liquide amniotique (polyhydramnios, oligohydramnios), hypertrophie placentaire, zones polykystiques dans le pelvis, hépatomégalie, splénomégalie, choriorétinite, occlusion du foramen ovale. Y penser si cardiomégalie évidente et malformations du septum cardiaque. Parfois calcifications intra-abdominales, surtout du foie.
Biologie  : L’isolement du virus / PCR dans le liquide amniotique est le plus spécifique d’infection par CMV, sinon sérologie Ac IgM virus-spécifiques dans le sang fœtal prélevé par cordocentèse.
Sinon : anémie foetale, thrombopénie augmentation des ALAT/ASAT / LDH.
Si virologie / PCR négatifs, et âge gestationnel < 21 SA, amniocentèse plus tard dans la grossesse pour rassurer la patiente. Si l’examen du liquide amniotique est positif, l’interruption de la grossesse avant la viabilité peut être proposée. Si poursuite de la grossesse, échographies séquentielles pour évaluer l’état du fœtus.
Clinique  : asymptomatique dans 90-95% des NN, sinon : signes cérébraux (méningo-encéphalite, microcéphalie (70%), retard intellectuel (60%), surdité sensorielle (35%), choriorétinite (22%) +\- cécité (rares cataractes), épilepsie. Signes systémiques : hépato/splénomégalie (70%), ictère (68%), thrombopénie (65%), faible poids, pneumonie (2-5%), cardiopathie congénitale (<5%).
Histologie  : cytomégalie dans tissus épithéliaux, glandes salivaires, canaus pancréaticobiliaires, tubes rénaux, , thyroïde, , hypophyse antérieure, surrénales, poumons, SNC,grosse inclusion inclusion homogène, basophile, Feulgen + avec halo clair (inclusion en œil de hibou), villite chronique lymphoplasmocytaire et intervillite, lésions endothéliales des capillaires villositaires, avec microthrombi, érythroblastose et dépôts d’hémosidérine Images->http://library.med.utah.edu/WebPath/PLACHTML/PLAC083.html] histologiques
 : #1
Traitement  : Ganciclovir, ne change rien aux séquelles. [
Infection par le virus herpes simplex  :
Rare transmission intra-utérine avec moins de 100 cas documentés.
Bien que des manifestations chez le NN comme la microcéphalie, les manifestations intracrâniennes, la microphtalmie, RCIU soient potentiellement détectables à l’échographie, seule l’hydranencéphalie a été démontrée dans un cas d’infection confirmée par le virus herpes simplex.
Les hémisphères cérébraux sont virtuellement absents chez l’hydranencéphale, et sont remplacés par des poches remplies de liquide doublées par des leptoméninges.
Une grosse masse kystique remplit toute la cavité intracrânienne.
On remarque souvent une macrocéphalie. Des pseudocerveaux peuvent parfois être visualisés.
L’absence de cortex cérébral et l’aspect caractéristique du tronc cérébral faisant saillie dans la cavité kystique mène au diagnostic.
Parfois : anasarque fœtale, vascularisation fœtale persistante et viscères échogènes.
Le diagnostic d’une infection congénitale par le virus herpes simplex peut être envisagé en présence d’un RCIU, d’une microcéphalie, d’une hydranencéphalie, d’une nécrose cérébelleuse, d’une choriorétinite, de cataractes ou d’une microphtalmie.
Une hépatosplénomégalie peut aussi se présenter.
À la différence de la rubéole ou du CMV, le virus herpes simplex est d’une culture relativement rapide et aisée, et son identification peut ainsi être utile à des fins cliniques.
Toutefois, l’isolement du virus dans le liquide amniotique ne signifie pas nécessairement qu’il y a infection du fœtus.

Herpès / varicelle congénital  : placenta petit ferme, fibrose villositaire et calcification nette +/- hémosidérose +/- funisite nécrosante, une chorio-amniotite associée est plus fréquente que dans les autres infections TORCH, villite lymphocytaire extensive basale chronique avec occasionnelles cellules géantes multinucléées. Dans 1/3 des cas pneumonie varicelleuse maternelle.
Le risque d’anomalies du fœtus est plus élevé les premier et deuxième trimestres. L’examen échographique se concentre sur les membres (hypoplasie des membres, pied bot, positionnement anormal des mains (par nécrose et dénervation des tissus affectés), limitation de l’extension des membres par formation de cicatrices) et structures cérébrales et oculaires. Sinon : microcéphalie, dilatation ventriculaire, calcifications intracrâniennes, microphtalmie, cataracte, choriorétinite, dysplasie cérébelleuse, malformations gastro-intestinales / urogénitales. Sinon décès fœtal, RCIU, polyhydramnios ou oligohydramnios, hépatomégalie, calcifications parenchymateuses, ascite / anasarque fœtale.
Biologie  : culture virale et PCR. Amniocentèse après 18 SA, après vérification de la totale guérison des éruptions cutanées dans la région de ponction.
Toutes les grossesses affectées devraient bénéficier d’un suivi jusqu’à l’accouchement.
L’interruption de grossesse peut être proposée jusqu’à la viabilité.
Si la mère choisit de poursuivre la grossesse, l’évaluation échographique sérielle est recommandée pour la recherche d’anomalies du foetus, de contractures des membres et d’autres signes compromettant le foetus.
L’IRM peut être utilisée pour la détection d’anomalies mineures ou subtiles touchant le fœtus.
Syndrome de rubéole congénitale  : surdité, retard mental, cataracte congénitale, autres anomalies (dont cardiaques) de fréquence et sévérité variable. Si rubéole de la mère, atteinte congénitale dans 90% les 12 premières semaines de grossesse, de 60% dans semaines 13-17, 25% dans semaines 18-24 puis augmente le dernier mois.
Echographie  : malformations cardiaques (défauts septaux, anomalies ventriculaires, sténose pulmonaire, coarctation de l’aorte, surtout si infection rubéolique acquise des 2 premiers mois de grossesse), oculaires (cataractes (cristallin foetal normal = cercle hypoéchogène, à bordure circulaire hyperéchogène, située latéralement par rapport au nez et dans la partie antérieure de l’orbite, cataractes = structures uniformément hyperéchogènes), microphthalmie, rétinopathie), microcéphalie, hépatomégalie, splénomégalie, RCIU. Sinon : calcifications intracrâniennes, rare dilatation ventriculaire, péritonite méconiale.
Biologie  : RNA viral sur fluide amniotique voire villosités choriales en RT-PCR ou IgM spécifique à la rubéole dans le sang du cordon (un résultat négatif même à la 22e ou 23e semaine n’exclut pas totalement l’infection fœtale).
Anomalies associées : rénales, hypospadias, cryptorchidie, méningocèle, glaucome, canal artériel persistant, sténose pulmonaire périphérique.
Diagnostic différentiel  : infections congénitales (TORCH), anémie fœtale, tumeur fœtale hépatique, chondrodysplasie ponctuée, syndrome de Smith-Lemli-Opitz, et Walker-Warburg.
Pronostic  : décès intra-utérin, sinon sévérité de l’atteinte variable.
Infection par parvovirus B19  :
Le diagnostic maternel d’une infection active ou récente par parvovirus B19 est obtenu par la détection d’IgM spécifique anti-B19 ou de l’augmentation d’Ac IgG dans des prélèvements de sérum. Sinon PCR dans les sérums maternels.
Echographie anténatale  : anasarque non immune dont 8 à 18% sont imputables à une infection par parvovirus B19 (par anémie fœtale et dysfonction cardiaque), cardiomégalie +/- oedème sous-cutané généralisé, hypertrophie placentaire, polyhydramnios.
Exclure une infection active ou récente par toxoplasmose, rubéole, herpès ou CMV par la sérologie.
Possibilité de : cardiopathie fœtale, myocardite fœtale avec myocarde épaissi, hyperéchogène, peu contractile avec faible coefficient d’éjection, +/- incompétence tricuspide, infarctus du myocarde, calcifications de la rate, hydrocéphalie, péritonite méconiale.
Cordocentèse ou liquide amniotique chez tous les fœtus avec anasarque, avec PCR, + gM et IgG spécifiques.
Une surveillance étroite du fœtus est maintenue au moins 12 semaines après l’infection symptomatique ou asymptomatique de la mère par le parvovirus B19.
L’anasarque fœtale par parvovirus B19 peut mener à la perte du fœtus ou à un mort-né dans une incidence estimée de 1,7 à 9 % (surtout au second trimestre de grossesse).

Chorioamniotite

villite d’étiologie indéterminéehttp://www.pathologyoutlines.com/to... : (75% des cas) inflammation chronique du stroma villositaire, associé à : RCIU, mort-nés et prématurité, se voit dans 10% des placentas (3 à 5 % des placentas à terme), 25% si NN mature petit. Association avec chorio-amniotite chronique, rarement avec inflammation chronique intervillositaire. On n’a jamais prouvé l’origine infectieuse, elle correspondrait en fait à un rejet de greffe par passage de lymphocytes T maternels dans les villosités. C’est la cause la plus fréquente de RCIU chez des patientes normotensives, risque de récidive de 10 à 25% aux grossesses ultérieures avec dans ces cas retard de croissance intra-utérin net, prématurité, décès fœtal. Association avec maladie auto-immune maternelle, avortements à répétition, stérilité. Risque de récidive > 15%, les lymphocytes T villositaires sont 1 réponse immunitaire maternelle anormale contre les antigènes foetaux. Elle est associée à la vasculopathie foetale thrombotique dans sa forme distale dans plus de 15%.
Macroscopie : peu de signes macroscopiques spécifiques. Dans les rares formes sévères, le placenta peut être pâle et ferme et même granuleux. Dépôts de fibrine associés dans les formes sévères.
Histologie : infiltration des villosités et/ou de l’espace intervilleux par des cellules mononucléées. Oblitérations vasculaires ; fibrose villositaire ; extension variable, allant de quelques foyers à de larges territoires, déciduose plasmocytaire, chorio-amniotite chronique. La sévérité est variable, dans 2/3 des cas atteinte de petits amas de 5 à 10 villosités sur une ou plusieurs coupes (cas asymptomatiques), dans les autres cas foyers + gros ou sur tous les plans de coupe
Lésions inflammatoires de la caduque  : Macroscopie  : caduque opaque, jaunâtre
Histologie  : inflammation aiguë ou chronique. Rarement plasmocytes. A différencier de la
réponse maternelle lymphocytaire banale. Fait habituellement partie de la chorio-amniotite.
Déciduite chronique (1) : lymphocytes +/- plasmocytes dans l’endomètre décidualisé, la forme isolée se voit dans 3-4% des placentas de bébés de petit poids
Nécrose de la caduque (déciduale)  : Macroscopie  : caduque rouge.
Histologie  : foyers de nécrose. Micro-abcès.
Pathogénie : nécrose accompagnant un hématome rétroplacentaire.
Corrélations cliniques  : nécrose extensive avec un hématome rétroplacentaire. Nécrose des
vaisseaux déciduaux maternels dans le cadre d’un lupus. Nécrose focale de signification
incertaine.
Inflammation chronique intervillositaire  : infiltrat histiocytaire des espaces intervillositaires +/- fibrinoïde périvillositaire, sans villite, associé à une mortalité périnatale importante de 80% et d’avortements spontanés Archives 1993 ;117:1032, Hum Path 2000 ;31:1389, seuls 18% des grossesses parviennent au 3ème trimestre. Pathologie rare, mal connue, sous-évaluée avec une incidence de 0.6/1000 aux second et 3ème trimestres et de 9/1000 au 1er trimestre, voire 8% si fausse couche spontanée. Témoignant d’une anomalie de la tolérance materno-foetale, le risque de récidive est très élevé. Cette lésion est souvent associée à la nécrose ischémique avec dépôt de substance fibrinoïde basale.
Facteurs de risque maternels : diabète, HTA, drogues en intraveineux, pré-éclampsie, LEAD, parfois origine immunologique (dépôts d’IgM et complément dans les lésions vasculaires), récidives fréquentes (67%)
Histologie  : infiltrat histiocytaire des espaces intervillositaires marqué, dépôts fibrinoïdes villositaires ; chorio-amnionite aiguë, villosités normales, rarement villite chronique. Les lésions étant focales, il faut échantillonner (6 blocs dans zones d’aspect normal). On peut grader sur la zone la + active : grade 1 = infiltrat ponctuel de la chambre intervilleuse (< 10%), grade 2 = infiltrat entre 10 et 50% ; grade 3 = > 50%. Image histologique
La forme massive est associée au paludisme (AJSP 1998 ;22:1006, Hum Path 2001 ;32:1022)
Dans le paludisme il existe une séquestration des GR parasitésdans l’espace intervillositaire suite à une interaction avec le syncitiotrophoblaste. Clinique : dans les zones de faible endémie, réaction immune marquée avec atteinte de la circulation utéroplacentaire et risque accru d’avortement, prématurité, retard de croissance intra-utérin, mort-né, mortalité maternelle, lié à l’absence d’Ac qui bloquent la liaison entre GR parasités et syncitiotrophoblaste. Dans les zones à forte endémie, réponse immune moindre et moins de signes avec retard de croissance et anémie maternelle. Le pronostic s’améliore à chaque grossesse. L’atteinte fœtale directe par le paludisme est rare.
On distingue 3 catégories histologiques : aigu : GR parasités pas/peu de pigment malarique, chronique : GR parasités + pigment malarique, inactive : pigment malarique sans parasites.
Une intervillite chronique massive avec du pigment malarial fait évoquer le diagnostic. L’espace intervilleux est occupé par une population monomorphe de monocytes et macrophages, avec de la fibrine, des hématies contenant le parasite, du pigment noir extracellulaire et parfois des neutrophiles.
Les conséquences sont : une augmentation des fausses couches, de la prématurité, du RCIU, de la morbidité et de la mortalité maternelle.
Il existe des infections périnatales sans inflammation du placenta, avec des organismes en intervillositaire ou dans le syncitiotrophoblaste avec nécrose et fibrine mais pas/peu d’inflammation (décrit sur Bilharziose, cryptococcose, Borréliose, rubéole). Lors d’infections transplacentaires, infection du fœtus sans atteinte du placenta (HIV, Parvovirus B19, entérovirus, hépatite virale), aspect histologique d’hydrops fœtoplacentaire.
CMV : responsable de 10% des villites chroniques
Histologie  : rares inclusions intranucléaires et cytoplasmiques ; associé à de l’hémosidérine intravillositaire ; hyperplasie des macrophages placentaires (cellules de Hofbauer) ; villite lymphocytaire/plasmocytaire ; villosités hyalinisées, parfois réaction granulomateuse
image1, image2
Hemophilius influenza : NN avec pneumonie, méningite et sepsis, associé à prématurité
Histologie  : bacilles courts gram-
Listéria  : granulomes et micro-abcès placentaires : image1
Rougeole :
Psittacose  : syndrome grippal, parfois severe avec attente viscérale
Histologie  : inflammation intervillositaire intense, aiguë, fibrine périvillositaire avec nécrose villositaire, grandes inclusions intracytoplasmiques irrégulières, basophiles dans le syncytiotrophoblaste, Mod Path 1997 ;10:602
Syphilis : souvent associé à mort-né ou décès neonatal précoce, dans 36% funisite nécrosante, diagnostic par PCR
Histologie  : grandes villosités hypercellulaires, vascularisation proliférante, villite aiguë ou chronique, spirochètes à la coloration de Steiner ; infiltrat lymphoplasmocytaire, associé à de l’hémosidérine intravillositaire
Vascularite aiguë chorionique  : touche les vaisseaux fœtaux de la plaque choriale ou cordon ombilical. Selon ordre croissant de sévérité : vascularite chronique, vascularite ombilicale (1 à 3 vaisseaux), idem + inflammation de la gelée de Wharton, funisite nécrosante

Reference List

(1) Kraus FT, Redline RW, Gersell DJ, Nelson DM, Dicke JM. Placental pathology. First series ed. American registry of pathology and Armed forces institute of pathology, 2004.
(2) Qureshi F, Jacques SM, Reyes MP. Placental histopathology in syphilis. Hum Pathol 1993 ; 24(7):779-784.



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