» PLACENTA PLACENTA PRAEVIA

PLACENTA PRAEVIA


Placenta previa (1) : (0.3 à 0.5 % des placentas) implantation basse près du col utérin, risque majeur d’hémorragie vaginale du 3ème trimestre, pouvant nécessiter d’urgence une césarienne. Forme centrale si placenta centré par le col, complète si un bord recouvre l’orifice, partiel si bord à moins de 2 cm de l’orifice.
Le risque est celui d’une séparation prémature du placenta (hémorragies vaginales profuses), d’un travail précoce ou des 2.
Souvent associé à un hématome rétroplacentaire marginal. Ce repérage du placenta est indispensable pour dépister une insertion basse, avant la réalisation d’une amniocentèse, pour guider une version et interpréter un doppler en fonction de la latéralisation du placenta. En fin de grossesse, sur présentation céphalique, on suspecte une insertion postérieure basse si le contour céphalique postérieur est à plus de 2 cm du promontoire.
Evolution de la localisation placentaire : avant 20 SA, beaucoup de placenta sont bas insérés, après 20 SA, il migre et s’éloigne du col car :
- Croissance plus rapide de l’utérus alors que la surface placentaire reste stable.
- Formation du segment inférieur qui écarte le col du corps utérin.
- Régression choriale en zone de faible vascularisation comme le col et l’isthme
Les facteurs étiologiques sont : la multiparité ; l’âge maternel avancé ; un antécédent de fausse couche / de curetage / d’IVG, cicatrices utérines (myomectomie, cure de synéchie, césarienne, séquelle d'endométrite), les grossesses multiples, le tabac, gémellité : placenta volumineux, très étalé, débordant sur le segment inférieur, léiomyomes sous-muqueux, malformations utérines. Les pertes sanguines peuvent comporter une faible part de sang fœtal si l’espace intervilleux décollé a déchiré quelques artérioles d’origine fœtale. Le premier saignement survient entre 28 et 32 SA (sang rouge, indolore, en dehors de toute contraction avec utérus souple.
1. L’échographie transvaginale, lorsque disponible, détermine l’emplacement du placenta pendant la grossesse. Elle est + précise que l’échographie transabdominale.
2. On signale, à l’ÉTV, la distance entre le pourtour placentaire et l’orifice cervical interne (mm par rapport à l’orifice ou mm de chevauchement). Si à l’ÉTV entre la 18ème et la 24ème semaine de gestation, le pourtour placentaire atteint l’orifice cervical interne ou empiète sur ce dernier, examen de suivi au 3ème trimestre (risque de placenta prévia de 2-4 %. Un chevauchement > 15 mm augmente le risque de placenta prævia à terme.
3. La distance orifice-pourtour placentaire, à l’ÉTV après la 35ème semaine, aide à planifier la voie d’accouchement. Si > 20 mm : essai de travail, avec forte probabilité de réussite. Entre 0 et 20 mm, risque accru de césarienne mais un accouchement vaginal reste possible. Si chevauchement : césarienne.
4. Les femmes avec placenta prævia et qui ont déjà subi une césarienne courent un risque accru de placenta accreta.
Classification pronostique des insertions basses de Denhes
Groupe 1 : Le bord > du placenta atteint ou dépasse le milieu du fond utérin = l’évolution sera toujours favorable.
Groupe 2 : Le bord supérieur est dans la moitié > de l’utérus = faible risque d’environ 10 % de persistance de l’insertion basse mais il faut réaliser une contrôle après 7 mois.
Groupe 3 : Le bord supérieur du placenta est dans la moitié < de l’utérus = groupe à haut risque car le placenta a toute chance de rester bas inséré, voire recouvrant.
Localisation placentaire : la précision de l’échographie abdominale dans le diagnostic du placenta prævia est de l’ordre de 93 à 96 %, avec des faux positifs un peu plus fréquents que les faux négatifs (5 à 7 %). Une échographie endovaginale précise le degré de recouvrement de l’orifice interne du col. NB : lors de l’échographie du 2ème trimestre, une insertion basse est retrouvée dans 4 à 9 % des cas, alors qu’à terme, elle ne représente plus que 1,7 à 3 %. Il existe donc une migration placentaire qui peut atteindre 5 à 9 cm, et qui est due davantage au développement du segment inférieur qu’à une dégénérescence de certaines des villosités les plus basses du placenta. Cette migration a d’autant plus de chances de se produire qu’il s’agit au départ d’une insertion asymétrique par rapport à l’orifice cervical.
L’examen au spéculum confirme l’origine endo-utérine du saignement. Le TV doit être évité.
L’échographie doit être réalisée avec une vessie pleine ; elle permet de déterminer l’insertion exacte du placenta recouvrant (stade IV), marginal (stade III = affleure l’orifice interne du col) et placenta prævia latéral qui reste à distance de l’orifice interne du col (stades I et II).
L’échographie permet aussi de mesurer, dans les cas de placenta marginal, la distance entre l’orifice interne du col et le bord inférieur du placenta.
Le risque hémorragique est assez faible si cette distance est > 3 cm.
Clinique : hémorragie externe, d'apparition brutale, souvent au repos, de sang rouge, liquide, indolore, au début souvent modérée, mais ayant spontanément tendance à récidiver.
Apprécier le retentissement hémodynamique du saignement sur la coloration des muqueuses, la prise du pouls et de la tension artérielle.
Signes physiques : utérus souple, bien relâché, souvent présentation anormale : transversale, oblique, podalique, présentation céphalique anormalement haute et mobile, mal accommodée au détroit supérieur. - les bruits du cœur fœtal sont perçus.
L'inspection au spéculum montre l'origine endo-utérine du saignement. Tout saignement du 3ème trimestre de la grossesse impose une échographie en urgence avant le TV qui peut déclencher une hémorragie cataclysmique, échographie qui fait le diagnostic de placenta prævia.
L'évolution est imprévisible : récidives hémorragiques fréquentes, risque d'accouchement prématuré. La rupture prématurée des membranes a souvent un effet bénéfique sur les saignements mais elle expose aux risques d'accouchement prématuré, d'infection amniotique et de procidence du cordon.
Pendant le travail : hémorragies constantes. La palpation apprécie la présentation. L'auscultation et le monitorage du RCF apprécient la vitalité fœtale et recherchent des signes de souffrance (tachycardie, ralentissements, voire bradycardie).
Pendant et après la délivrance : une hémorragie peut être due à : décollement incomplet du placenta, rétention de cotylédon aberrant, mauvaise rétraction du segment <, inertie utérine, rupture du segment <, placenta accreta, CIVD.
Formes compliquées :
Procidence du cordon, plus fréquente : favorisée par une insertion excentrée, déclive ou vélamenteuse, qui peut succéder à une rupture spontanée ou artificielle des membranes.
Diagnostic différentiel :
L'examen au spéculum élimine les causes cervico-vaginales (ectropion, polype du col, cancer du col).
Rupture utérine : douleur intense +/- collapsus non expliqué par l'hémorragie externe modérée, fœtus mort le plus souvent.
Hématome rétroplacentaire : contracture utérine douloureuse, métrorragies noirâtres peu abondantes +/- état de choc, mort fœtale parfois +/- oligurie avec protéinurie +/- coagulopathie de consommation, voire CIVD.
Hématome décidual marginal : hémorragie moins importante, de bon pronostic materno-fœtal.
Macroscopie : Forme marginale : : hémorragie et caillot au bord du disque placentaire. Rupture des membranes au bord du placenta en cas d'accouchement par voie basse (intérêt de la mesure du petit côté des membranes). Insertion marginée du cordon fréquente. Des vaisseaux vélamenteux peuvent s'observer. Forme complète : hémorragie et caillot au niveau de la face maternelle du disque.
Histologie : macrophages chargés d 'hémosidérine. Zone d'atrophie villositaire dans la
région située au dessus de l'orifice cervical. Lésions inflammatoires parfois.
Traitement :
En dehors d’une hémorragie cataclysmique qui nécessite une extraction fœtale en urgence, quand le fœtus est un prématuré, le traitement doit être conservateur chaque fois que possible : hospitalisation et repos strict au lit, surveillance maternelle : pouls, TA, NFS, bilan d’hémostase, recherche d’agglutinines irrégulières, pose de voie veineuse, tocolytique (bêtamimétiques (salbutamol) en dehors d’une anémie), traitement martial, gammaglobulines anti-D en cas de Rh -, abstention de tout TV,
Surveillance fœtale : hauteur utérine, RCF 2 / 3 / jour, biométries fœtales, score de Manning, test de Kleihauer (recherche d’une hémorragie fœtale), maturation pulmonaire si terme < 34 semaines : 12 mg de bétaméthasone en intramusculaire, 2 injections à 24 h d’intervalle, à répéter toutes les semaines, 4 cures au maximum.
Ces mesures permettent le plus souvent d’attendre 37 semaines d’aménorrhée, terme auquel la grossesse peut être interrompue par césarienne.
Quelquefois, la césarienne peut être imposée avant ce terme devant toute hémorragie grave persistante ou devant une hémorragie fœtale (test de Kleihauer positif) ou devant toute souffrance fœtale aiguë.
La délivrance peut être spontanée ou dirigée. Elle est souvent suivie d'une hémorragie persistante : après révision utérine et injection d'ocytociques (Syntocinon) par IV ou IM pour traiter une éventuelle inertie, après recherche sous valves et réparation d'une éventuelle lésion génitale. On pratique une hémostase compressive et l'embolisation artérielle peut être envisagée si l'hémorragie persiste.
Suites de couches : Poursuivre la correction de l'anémie (transfusions, fer), Antibiothérapie préventive, souhaitable après césarienne ; délivrance artificielle ou révision utérine. Gammaglobulines anti-D en cas d'incompatibilité Rhésus. Prévention et dépistage des accidents thrombo-emboliques : lever précoce, héparinothérapie préventive éventuelle, palpation biquotidienne des mollets, surveillance des signes de pancarte.
Dans les stades I et II, l’accouchement peut se faire par voie naturelle en dehors de toute hémorragie. Pronostic : la mortalité maternelle est quasi nulle ; risque infectieux (endométrite) et thrombo-embolique.
La mortalité fœtale est de 5 à 10 % en rapport avec : la prématurité source de complications respiratoires et neurologiques, l’anémie fœtale ; l’hypotrophie. La mortalité maternelle est quasi nulle sous réserve d'un diagnostic précoce et d'une prise en charge rapide et adéquate. La morbidité est encore importante : l'anémie des suites de couches favorise : les complications infectieuses (endométrites, septicémies), les accidents thrombo-emboliques.
 
(1) Kraus FT, Redline RW, Gersell DJ, Nelson DM, Dicke JM. Placental pathology. First series ed. American registry of pathology and Armed forces institute of pathology, 2004.
Voir en ligne : Placenta Previa › http://emedicine.medscape.com/article/262063-overview


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.