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Lymphome malin SAI


<LymphomesArch Pathol Lab Med. 2011 ;135:1283 ;1297 : Comme pour toutes les localisations extra-ganglionnaires, il faut toujours s’assurer par un bilan qu’il n’existe pas une composante ganglionnaire associée ( lésion limitée du grêle, N uniquement locorégionales, absence d’atteinte hépatique ou splénique, pas d’envahissement médullaire ou sanguin). Bien que rare (5% des lymphomes), représente 30 % des tumeurs du grêle et 20 à 40% des lymphomes du tube digestif (5). Discrète prédominance masculine (1,5 à 2/1), pic d’incidence dans 7ème décennie (5).
Contrairement à l'estomac pas d'étiologie infectieuse (sauf dans IPSID (réponse aux antibiotiques, présence de H pylori (4)). Association à un Crohn, dans une moindre mesure RCUH, sinon à des états d'immunosuppression qu'ils soient congénitaux (déficit immunitaire lié au chromosome X avec augmentation des IgM, syndrome deWiskott-Aldrich) ou secondaires à une greffe ou un traitement ou SIDA, mais risque bien moindre qu’entre lymphome T et maladie cœliaque. Antécédents de RTE, chimiothérapie ou immunosuppresseurs. Certains lymphomes T intestinaux sont associés à des stigmates d’infection par le virus HTLV-1.
Clinique : L’état général est altéré, et les signes digestifs sont souvent au second plan,douleurs abdominales, amaigrissement, obstruction, plus rarement nausées, vomissements, voire anémie de déperdition ou une perforation, les signes systémiques de lymphome sont rares. Les formes de haut grade (T, Burkitt) peuvent se présenter de façon aiguë (masse, perforation), l'IPSID peut se manifester par une diarrhée, stéatorrhée ou entéropathie de déperdition
Macroscopie : Forme infiltrante avec plis muqueux épaissis voire fusionnés, parfois parsemés de nodules de taille variable, paroi intestinale +/- épaissie mais souple et déformable, parfois ectasie pariétale par infiltration des plexus nerveux (vue en échographie et au scanner), NB : l’association ectasie et infiltration muqueuse est très évocatrice du diagnostic.
Forme multinodulaire plus difficile à identifier en imagerie en coupes, car petits nodules de 5 à 10 mm, anses souples, sans obstruction. <
Forme tumorale avec masse solide arrondie, endoluminale, parfois obstructive +/- invagination, peu vascularisée. Vue en imagerie en coupes.
Forme mésentérique, mieux identifiée par l’imagerie en coupes, car développement exoluminal (masse ganglionnaire mésentérique avec extension secondaire pariétale avec anomalies de type infiltrant.
Imagerie scanner, à moindre degré l'échographie. Les atteintes les plus fréquentes sont infiltrantes focales ou plus étendues, circonférentielles et plus volontiers asymétriques. L'infiltration sous-muqueuse entraîne la disparition des plis valvulaires normaux et leur remplacement par un relief nodulaire et/ou ulcéré. Le segment atteint est généralement assez long (8 à 12 cm), la sténose est modérée ou absente, il peut même exister une ectasie localisée de la lumière digestive pathologique (forme "anévrysmale"). Le syndrome d'obstacle restant modéré malgré la taille des lésions est un caractère distinctif précieux entre LMNH et adénocarcinome, il traduit l'absence de stroma-réaction conjonctive, adénopathies mésentériques dans 60 % des LNH du grêle, atteinte préférentielle de la région iléocæcale, multifocalité dans 30 à 50 % des cas. Les lésions secondaires sont multifocales / diffuses, d’aspect infiltrant, alors que les atteintes primitives sont unifocales et de type tumoral ou mésentérique
L'échographie et surtout le scanner montrent l'épaississement pariétal, l'extension mésentérique et ganglionnaire régionale. Le scanner est plus efficace que les opacifications pour le dépistage. Les opacifications évaluent la longueur et le nombre des atteintes.
Endoscopie : lymphome
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/DIGESTIF/3DG.html


Les lymphomes malins B présentent des aspects différents, certains correspondent à des lymphomes de MALT de faible ou de haut grade (voir lymphomes dans estomac), 62% sont de haut grade, les autres de faible grade dont 20% de MALT (5).

Polypose lymphomateuse : regroupe deux entités, lymphome folliculaire et lymphome du manteau (une extension secondaire au TD étant possible dans les 2 cas).


Lymphome du manteau : (moins de 10% des lymphomes digestifs dits primitifs), chez des sujets d’âge moyen ou élevé. La moyenne d’âge est d’environ 60 ans, avec une prédominance masculine, et des signes généraux.


Macroscopie : petites lésions polypoïdes, ombiliquées de 2-3 mm jusqu’à parfois 2 cm (les plus grands dans la zone iléocaecale), parfois masse isolée.


Dans la majorité des cas la polypose lymphomateuse correspond à une localisation digestive d'un lymphome B dont les caractéristiques cytologiques, architecturales, immunophénotypiques et moléculaires (7-9) sont celles du lymphome du manteau. Une étude récente a montré que dans de rares cas les cellules de la polypose lymphomateuse pouvaient être la contrepartie néoplasique des cellules centrofolliculaires (10). Les lymphomes d'origine centrofolliculaire atteindraient le grêle seul, tandis que les lésions des lymphomes à cellules du manteau sont disséminées dans le tube digestif.


L'atteinte colique est constante, fréquemment associée à une atteinte de l'intestin grêle. La localisation gastrique n'est pas rare.


L'aspect cyto-immunohistochimique est stéréotypé : il s'agit d'une prolifération monomorphe (souvent diffuse, parfois nodulaire ou de type manteau), de cellules lymphoïdes de taille petite à moyenne, à noyau clivé, à cytoplasme peu abondant, groupées en nodules (avec parfois des CG résiduels comprimés), mitoses et histiocytes épithélioïdes. Il existe exceptionnellement des lésions lymphoépithéliales (7). Ce lymphome est développé à partir des lymphocytes B du manteau ou de la couronne lymphocytaire des follicules lymphoïdes, et exprime, comme les cellules du manteau, une immunoglobuline de surface de type IgM, IgD et CD35 (C3b). Les cellules tumorales de la polypose expriment l'antigène CD5, présent à l'état normal sur les cellules lymphoïdes T circulantes et sur une sous-population B normale ("B autoréactifs"). Elles expriment également CD43, marqueur utilisable sur coupes fixées incluses en paraffine. Elles n'expriment pas CD10 (CALLA), CD11c ni CD23. Images : #1, #2, #3, figures 2/3, #4, #5, #6


Les études de biologie moléculaire ont montré les mêmes anomalies que celles observées dans les lymphomes du manteau, c'est-à-dire une translocation t(11 ;14)(q13 ;q32)(JH/bcl-1), soulignant le lien biologique entre polypose lymphomateuse et lymphome du manteau (9 ;11).


Une étude endoscopique systématique digestive dans le bilan de lymphome du manteau montre un taux d’atteinte microscopique (pas de clinique, pas d’anomalie endoscopique) élevé, 88% au niveau du colon et 43% estomac/duodénum (12). Ils peuvent se présenter sous forme d’atteinte ganglionnaire Pathol Res Pract. 1995 Jul ;191(6):555-62.


Il s’agit d’un lymphome agressif, stade avancé, N+ mésentériques, atteinte médullaire, splénique voire sanguine.
Diagnostic différentiel  :


hyperplasie lymphoïde nodulaire diffuse qui se rencontre chez l'enfant ou l'adulte, avec ou sans déficit immunitaire. Elle est caractérisée par de multiples nodules atteignant l'intestin grêle et/ou le côlon. Ces nodules réalisent une hyperplasie lymphoïde folliculaire, polytypique, avec des centres germinatifs bien individualisés. De rares associations entre hyperplasie nodulaire lymphoïde diffuse du grêle et lymphome ont été décrites (13) ; il s'agit plus souvent de lymphomes de haut grade (14).


La polypose lymphomateuse digestive s'accompagne fréquemment d'une dissémination ganglionnaire, hépatique, splénique, médullaire et sanguine. L'atteinte périphérique peut d'ailleurs précéder l'atteinte digestive.


 


Lymphome lymphoplasmocytaire Archives 2001 ;125:677 : souvent associé à 1 syndrome d’hyperviscosité


Infiltrat nodulaire ou diffus transmural de petits lymphocytes, plasmocytes matures, cellules lymphoplasmocytoïdes associées à du matériel extracellulaire PAS+


Micro images : image1


 


Ont été décrits aussi des lymphomes post-transplantation (voir estomac) ainsi que des lymphomes histiocytaires vrais sous forme de cellules tumorales présentant des marqueurs immunohistochimiques d’histiocytes ou de cellules dendritiques sans les marqueurs de cellules lymphoïdes (15 ;16).


 


Physiopathologie


Monoclonalité et malignité (1) : l’affirmation de la nature néoplasique de toute prolifération clonale est erronée théoriquement en particulier en ce qui concerne les lymphocytes, car ceux-ci prolifèrent par définition de manière clonale lors d’un stimulus immunologique. De plus les méthodes très sensibles mettent en évidence de petits clones, d’où la difficulté de décider quelle est la taille minimale d’un clone pour décider que celui-ci est malin, ainsi description au sein d’amygdales ou de ganglions de petites populations avec restriction de chaïnes légères en cytométrie (2). Il existe de plus des pathologies lymphoprolifératives d’évolution bénigne (papulose lymphomatoïde, MGUS, MALT de faible grade).
L’équation restriction chaïne légère = monoclonalité n’est pas toujours vraie, car il existe des exceptions (rares), ainsi dans la maladie de Castleman, les plasmoblastes du manteau présentent une restriction de chaïne légère mais ne sont pas clonaux (3).


(1) Kroft SH. Monoclones, monotypes, and neoplasia pitfalls in lymphoma diagnosis. Am J Clin Pathol 2004 ; 121(4):457-459.
(2) Kussick SJ, Kalnoski M, Braziel RM, Wood BL.
Prominent clonal B-cell populations identified by flow cytometry in histologically reactive lymphoid proliferations.
Am J Clin Pathol 2004 ; 121(4):464-472.
(3) Du MQ, Liu H, Diss TC, Ye H, Hamoudi RA, Dupin N et al.
Kaposi sarcoma-associated herpesvirus infects monotypic (IgM lambda) but polyclonal naive B cells in Castleman disease and associated lymphoproliferative disorders. Blood 2001 ; 97(7):2130-2136.


 


Reference List


 


 (1) Hall PA, Levison DA. Malignant lymphoma in the gastrointestinal tract. Semin Diagn Pathol 1991 ; 8(3):163-177.


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 (10) Moynihan MJ, Bast MA, Chan WC, Delabie J, Wickert RS, Wu G et al. Lymphomatous polyposis. A neoplasm of either follicular mantle or germinal center cell origin. Am J Surg Pathol 1996 ; 20(4):442-452.


 (11) Kumar S, Krenacs L, Otsuki T, Kumar D, Harris CA, Wellmann A et al. bc1-1 rearrangement and cyclin D1 protein expression in multiple lymphomatous polyposis. Am J Clin Pathol 1996 ; 105(6):737-743.


 (12) Romaguera JE, Medeiros LJ, Hagemeister FB, Fayad LE, Rodriguez MA, Pro B et al. Frequency of gastrointestinal involvement and its clinical significance in mantle cell lymphoma. Cancer 2003 ; 97(3):586-591.


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 (14) Harris M, Blewitt RW, Davies VJ, Steward WP. High-grade non-Hodgkin's lymphoma complicating polypoid nodular lymphoid hyperplasia and multiple lymphomatous polyposis of the intestine. Histopathology 1989 ; 15(4):339-350.


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