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Maladie des chaines alpha ou IPSID


Maladie des chaînes alpha ou IPSID (immunoproliferative small intestinal disease) (1-3) , qui est une prolifération diffuse du système lymphoïde et du tube digestif, qui atteint toute la longueur du grêle ou au moins le duodénum et le jéjunum, parfois l’estomac et le colon, sans intervalle de muqueuse saine. Il est considéré comme une variante de lymphome MALT avec présence de très nombreux plasmocytes, qui synthétisent une chaîne lourde alpha anormale, avec délétion de la portion variable sans chaîne légère. C’est une pathologie du sujet jeune avec un âge moyen de 25 ans (surtout moyen orient et région du Cap en Afrique du sud). Lié à une infection chronique par Campylobacter jejuni voire Campylobacter coli ou H. pylori, qui imite un MALT. C. jejuni secrète CDT (cytolethal distending toxin), génotoxique bactérien, qui induit unedistension cytoplasmique, un arrêt du cycle cellulaire.
Clinique : syndrome de malabsorption (avec entéropathie exsudative) de début brutal ou progressif et d'évolution continue ou intermittente, associant : diarrhée, avec douleur abdominale et parfois vomissements, amaigrissement constant avec parfois une fièvre modérée, des signes carentiels (œdèmes, crises de tétanie, hippocratisme digital (40 %)).
Syndrome tumoral abdominal, parfois précoce et révélé par : une complication aiguë (invagination intestinale, perforation, nécrose tumorale), une masse abdominale, un tableau de sténose chronique de l'intestin grêle (syndrome de König), une hépatomégalie, une splénomégalie, des adénopathies parfois.
Biologie : stéatorrhée quasi constante, test au D-xylose toujours anormal, test de Schilling anormal dans 50 % des cas, clairance de l'alpha-1-AT toujours augmentée, lambliase associée dans un tiers des cas.
Imagerie : transit de l'intestin grêle : épaississement des plis, aspect polypoïde, sténose, ulcération, fistule, compression extrinsèque, endoscopie un net épaississement des plis, avec un aspect pseudo polypoïde. Epaississement régulier du jéjunum supérieur et adénopathies mésentériques.
Les images radiologiques sont variables associant des plis épaissis avec relief micronodulaire à des images de lymphangiectasies (lorsque l'atteinte ganglionnaire est massive) et des éléments de malabsorption (dilatation liquidienne des anses avec floculation barytée, défaut d'adhérence, hypotonie des anses ...etc...). Seule l'histologie, par biopsie duodénale en particulier, permet d'établir le diagnostic.
Biologie : la protéine de la maladie des chaînes alpha peut être détectée dans le sérum, les urines, le liquide jéjunal par immunoélectrophorèse combinée à une immunosélection. Les rares formes non sécrétantes sont reconnues par l'étude des biopsies en immunomarquage.
http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/DIGESTIF/3DG.html

Histologie  : atteinte totale de la muqueuse sans intervalle de muqueuse saine. Nappes diffuses, destructices de cellules centrocytiques et lympho-plasmocytaires monoclonales IgA+, avec PNE, follicules lymphoïdes associés, atrophie villositaire fréquente et plusieurs stades : débutant avec un infiltrat non invasif intramuqueux diffus (+ N mésentériques) avec des plasmocytes matures et endoscopie normale, formation de follicules lymphoïdes, villosités raccourcies et épaissies, cryptes rares et atrophiques envahies par des cellules centrocytiques like et des follicules lymphoïdes. Réponse à l’antibiothérapie. Stade intermédiaire avec un aspect invasif polymorphe, infiltrat muqueux nodulaire, s’étendant en dehors de la musculaire muqueuse avec peu d’atypies, non réversible sous antibiotiques, aspect de MALT, la colonisation folliculaire pouvant simuler un lymphome folliculaire, présence de quelques grandes cellules (immunoblastes, centroblastes). Stade évolué avec un aspect de lymphome de haut grade atypique néoplasique avec des aspects immunoblastiques et plasmoblastiques, voire des pseudo Sternberg Reed. L’atteinte ganglionnaire est précoce avec infiltrat plasmocytaire des sinus, et petits lymphocytes dans les zones marginales. Images histologiques Immunohistochimie : chaîne lourde alpha sans chaîne légère, de type IgA1, les petites cellules sont CD19, CD20 +, CD5, CD10, CD23 - Cytogénétique  : réarrangements des chaînes lourdes et légères et t (9 ;14) implquant PAX5. Dans tous les cas, présence de CCL formant de petits amas autour de cryptes avec lésions lympho-épithéliales. Dans certains cas, on observe un aspect en ciel étoilé. L'évolution est prolongée, l'extension extra-abdominale ne se faisant qu'au stade évolué lors d'une transformation en haut grade. Traitement : antibiothérapie prolongée : tétracycline (2 g/j) associée pendant 1 mois au métronidazole, pour les stades A et B, à l’instar des MALT gastriques, avec 30-70% de rémissions complètes, résection chirurgicale d’une tumeur localisée. Polychimiothérapie (avec anthracycline) de type CHOP indiquée aux stades B et C, ainsi qu’au stade A non amélioré au 6e mois ou non mis en rémission complète au 12e mois. L’évolution peut être fatale à tous les stades de la maladie par cachexie carentielle ou évolution terminale. Le traitement permet une rémission complète (50 % des cas) = régression des signes cliniques et biologiques, disparition des anomalies morphologiques, disparition de la protéine de la maladie des chaînes alpha et des plasmocytes ; des rechutes sont possibles. Un bilan complet (hormis la laparotomie) doit être refait en fin de traitement, puis tous les ans pendant 5 ans.

(1) Isaacson PG, Dogan A, Price SK, Spencer J. Immunoproliferative small-intestinal disease. An immunohistochemical study. Am J Surg Pathol 1989 ; 13(12):1023-1033.

(2) Price SK. Immunoproliferative small intestinal disease : a study of 13 cases with alpha heavy-chain disease. Histopathology 1990 ; 17(1):7-17.

(3) Hamilton SR, Vogelstein B, Kudo S, Riboli E, Nakamura S, Hainaut P et al. Carcinoma of the colon and rectum. In : Hamilton SR, Aaltonen LA, editors. Tumours of the digestive system. Pathology and genetics. Lyon : IARCC Press, 2000 : 105-119.



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