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Lymphome T


Lymphomes malins T(1-5) Hum Pathol. 2010 Sep ;41(9):1231-7 : Les lymphomes malins T sont rares (moins de 5% des lymphomes primitifs digestifs, jusqu’à 34% dans une série (6), dont 83% de haut grade) et correspondent pour la plupart à une complication d’une maladie cœliaque (type 1, type 2 sinon) ou d’un syndrome de malabsorption (49% des cas), parfois de dermatite herpétiforme, on parle aussi de lymphome T associé à une entéropathie (EATL). L’association d’entéropathie n’est cependant pas obligatoire. Certains s’accompagnent d’un important infiltrat éosinophile qui peut rendre le diagnostic difficile. Les premiers cas décrits ont été considérés longtemps, sur des critères morphologiques (présence de grains azurophiles identifiés comme des lysosomes) et surtout histochimiques (présence de phosphatase acide, d'estérase acide non spécifique, surtout d'alpha1 antitrypsine, de lysozyme et de chymotrypsine) comme une histiocytose maligne de l'intestin (7 ;8).

Pathologie de l’adulte (45 à 70 ans), rarement compliquée de jéjunite ulcérée, la tumeur étant souvent révélée (40%) par un tableau aigu d’occlusion ou de perforation (la septicémie associée explique alors le mauvais pronostic), précédé de douleurs abdominales et de diarrhées depuis quelques mois. Le plus souvent réapparition d'une malabsorption chez un patient ayant répondu à un régime sans gluten ou apparition soudaine de malabsorption sévère ne répondant pas au régime. La dissémination est fréquente au niveau des ganglions mésentériques, du foie, de la rate, poumons, tissus mous, peau et de la moelle. Prédomine au jéjunum proximal, mais peut se voir ailleurs dans le grêle, voire colon ou estomac. Au début, 2/3 sont limités au TD et N mésentériques, plus tard dissémination possible vers foie, rate, peau ou autres viscères.
Macroscopie : localisé surtout au jéjunum et iléon proximal, plus rarement duodénum, , estomac et colon, segment digestif souvent dilaté et oedémateux avec multiples ulcères circonférentiels, plaques, ulcères ou rétrécissements, sans formation de grandes masses tumorales, la muqueuse entre les lésions peut être normale ou avec des plis épaissis.
Histologie : variable d'un cas à l'autre et selon les sites tumoraux, le plus souvent polymorphe (cellules moyennes à grandes) avec parfois aspect de lymphome anaplasique. Dans 20% cellules petites à moyennes, monomorphes. Souvent fond inflammatoire abondant avec histiocytes et PNE qui peut faire égarer le diagnostic, infiltration de l’épithélium des cryptes fréquente
A été proposée une classification en 2 sous-groupes : cellules petites à moyennes avec lymphomes à petites cellules pléomorphes ou à cellules monomorphes moyennes ; à grandes cellules (pléomorphe à cellules moyennes/grandes, lymphome immunoblastique et lymphome anaplasique (9). Forme classique (type I) •80-90% des EATL, surtout en europe du Nord, compliquant souvent une maladie coeliaque (sprue réfractaire). Endoscopie et clinique : atteinte multifocale du grêle (duodénum, jéjunum, iléon) avec ulcères, sténoses, perforationHistologie : Infiltrat transmural à cellules pléomorphes, de taille intermédiaire ou grande, des noyaux anguleux, à nucléoles prominents, des plages de nécrose, un infiltrat polymorphe associé, une muqueuse à distance avec atrophie et lymphocytose intra-épithéliale (CD3+/CD8-) Immunohistochimie  : CD3+ CD4- CD5- CD 7+, CD8- (80%), CD56- (>90%), marqueurs cytotoxicité + (TIA1, granzyme, perforine), CD30+ souvent mais EMA- ALK-, EBER- Moléculaire  : TCRbêta Diagnostic différentiel : Lymphome anaplasique : CD30+ parfois dans EATL mais lymphome anaplasique EMA+ ALK+ souvent CD3-. Lymphome NK type nasal avec nécrose mais plus angiocentrique et angiodestructeur, EBER+ CD56+ (négatif dans EATL classique)

Forme de type 2 : •10-20% des EATL, en Asie, sporadique, rarement associé à une maladie coeliaque, chez des sujets plus âgés. Endoscopie et clinique : atteinte multifocale du grêle (duodénum, jéjunum, iléon) avec ulcères, sténoses, présentation fréquente par perforation grêle, dissémination fréquente au péritoine, ganglions loco-régionauxHistologie : Infiltrat transmural à cellules monotones petites à moyennes, à noyaux ronds, nucléoles peu visibles, mitoses fréquentes, nécrose rare, peu d’infiltrat polymorphe associé, muqueuse au voisinage : lymphocytose intra-épithéliale (CD8+/ CD56+/-
Immunohistochimie  : CD3+ CD4- CD5- CD7+, CD8+ (80%), CD56+ (>90%), EBER-
Moléculaire  : TCR gamma/delta plus souvent que TCR alpha/bêta
Diagnostic différentiel : Lymphome NK (CD56+) : EBER + dans lymphome NK et – dans EATL type II

 ;Dans la majorité des cas la muqueuse adjacente est le siège de maladie cœliaque (elle peut manquer si régime sans gluten ou biopsie d'iléon car l'atrophie est moins marquée en position distale) avec présence de lymphocytes T intra-épithéliaux. Dans les formes précoces on note une ulcération de la muqueuse avec des cellules atypiques éparpillées sur un fond inflammatoire abondant riche en PNE, histiocytes avec de la nécrose et sans formation de masse. Ces lymphomes sont CD 3 +, CD 4 -, CD 5 -, CD 8 -, CD 7 +, CD 103 +, CD 30 -/+, TIA1 +/-, granzyme B +/-(10). D'autres phénotypes ont été plus rarement décrits CD4+. Il existe un sous type à petites cellules monomorphes CD 8+, CD 56+, rarement précédé de maladie cœliaque avec peu de signes d'entéropathie. La forme à grandes cellules est CD8-, CD56 -

Les granules cytoplasmiques, correspondant aux grains azurophiles décrits initialement, contiennent des sérine-estérases comme en témoigne l'expression de la protéine TIA-1. Ils peuvent également contenir la protéinase granzyme B et la perforine. Ces sérine-estérases correspondent à un potentiel cytotoxique. Les lymphomes T intestinaux seraient ainsi développés à partir de cellules T activées cytotoxiques, cellules qui ont été décrites dans l'épithélium des patients atteints de maladie cœliaque (11).
Possibilité EBV + (12 ;13), pour certains le plus souvent négatif (14), réarrangement clonal fréquent des récepteurs T (15).
De rares cas pourraient correspondre à un lymphome de faible malignité, leur seule lésion correspondant à une lymphocytose intra-épithéliale majeure, de phénotype anormal et présentant un réarrangement clonal T ainsi que des anomalies cytogénétiques (16).
Si la maladie cœliaque est souvent associée à ce type de lymphome, elle précède rarement le lymphome : dans la plupart des cas décrits, le lymphome révèle la maladie intestinale (17).
Une étude récente de 20 cas de lymphomes T intestinaux, avec ou sans maladie cœliaque, a suggéré un spectre dans l'aspect cytologique et dans le degré d'infiltration, allant de cellules de taille petite à de grandes cellules pouvant exprimer le CD30. L'infiltration peut être purement intra-épithéliale, avec ou sans atrophie ou aboutir à de véritables tumeurs, pouvant être ulcérées (18). Images histologiques : #0, #1, #2, #3
Possibilité de lymphomes NK ou T pseudo NK (19).
Génétique : En CGH : gains de 9q33-34 (64-80%), sinon de 1q32 (26%), 5q35 (21%), 6p21.1-21.31, 7q22 (31%), 8q24 (18%),19q, del de 8p22-23 (21%), 9p21 (15%), 13q22 (25%), 18 q22 (18%), 3p12.1-p12.2 et 3q26.31.
Pronostic : péjoratif car complications par péritonite et malnutrition du fait de la maladie cœliaque sous-jacente qui ne permet souvent pas la chimiothérapie et stade souvent évolué. Récidives fréquentes, survie médiane <2 ans

Lymphome T monomorphe intestinal CD56 + (5) : Tumeur avec lymphocytes T intra-épithéliaux, monomorphes de taille petite à intermédiaire, CD56 + (10 à 20% des lymphomes T gastro-intestinaux), peut se voir sans contexte de malabsorption. Les cellules sont rondes, monomorphes avec peu de cytoplasme, infiltration floride des cryptes et extension transmurale.

Immunohistochimie  : positivité de CD3, CD8, CD56, TCR alphabêta , négativité de CD4.

Lymphome T riche en éosinophiles (20) C’est une tumeur rare de l’adulte, âge moyen 60 ans, prédominance masculine, révélée par des douleurs abdominales, un amaigrissement, des vomissements. Dans quelques cas on note une éosinophilie sanguine et assez fréquemment une maladie cœliaque ou une atrophie villositaire découverte sur la pièce opératoire.

Macroscopie : tumeur unique ou multiple, généralement ulcéronécrotique, parfois polypoïde, possibilité de fistules ou de fissures et d’une importante fibrose de la séreuse.
Histologie : de la surface à la profondeur, une zone ulcérée nécrotique avec fissure, une zone cellulaire riche en éosinophiles avec parfois des cellules tumorales rares difficiles à identifier, en profondeur une fibrose. Ce lymphome est en général à grandes cellules polymorphes avec possibilité de cellules de Sternberg, ces cellules lymphoïdes ont un cytoplasme fréquemment clair. Association à des PN éosinophiles, plasmocytes, cellules épithélioïdes, et prolifération de veinules. L’envahissement ganglionnaire débute dans les zones T paracorticales.

- D'autres types plus rares de lymphomes T intestinaux, sous forme de cas isolés ont été également décrits : lymphome intestinal immunoblastique T CD8 avec grains azurophiles intra-cytoplasmiques (21), lymphome T intestinal de faible degré de malignité pouvant suggérer que les lymphomes de haut degré de malignité peuvent être précédés de lymphome de bas degré de malignité (22 ;23).

Reference List

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