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INTOXICATION A LA DIGOXINE


Toxicité aux digitaliques : elle représente 0.4% des hospitalisations et 0.8% des patients avec insuffisance cardiaque sous digoxine. Son incidence diminue car moindre utilisation, meilleur dosage biochimique et autres possibilité de traiter les tachycardies supraventriculaires (catheter ablation). La morbidité/mortalité reste cependant constante (34 vs 1% respectivement). La dose létale est de 5 à 10X la dose minimum efficace et le double de la dose avec toxicité mineure.
Clinique  : vomissements, diarrhées, anorexie, douleurs abdominales, vertiges, léthargie, céphalées, confusion mentale, troubles visuels avec distorsion des couleurs, les objets apparaissant vert ou jaune (signe précoce), sinon vision trouble, photophobie, photopsies, acuité diminuée, hépatomégalie, polyurie, bradycardie, palpitations, dyspnée, oedème des MI, hypotension, sueurs froides, convulsions, syncope, décès.
Cause : la plus fréquente est l'hypokaliémie (diurétiques, hyperaldostéronisme secondaire).
Sinon : grand âge, infarctus, hypothyroïdie, hypercalcémie, insuffisance rénale, interaction avec : Quinidine, érythromycine, vérapamil, diltiazem, nifédipine, Captopril, Ibuprofène ; Amiodarone, anticholinergiques.
Diagnostic différentiel : Insuffisance rénale aigü, Hypomagnésémie, Hypercalcémie, Hypernatrémie, Hyponatrémie, Hypokaliémie
Biologie : digoxinèmie : le taux thérapeutique est variable de 0.6-1.3 ng/mL à 2.6 ng/mL, chevauchement avec les doses toxiques du fait des nombreuses interactions possibles (médicamenteuses ou liées aux comorbidités). Il faut toujours tenir compte de la clinique avant de porter le diagnostic de toxicité car les taux induisent en erreur. Parmi les autres facteurs confondants, taux de métabolisation très variable en métabolites actifs (qui ne sont pas tous dosés) (la majorité moins de 20% et 10 % jusqu'à 55%). Les Ac utilisés peuvent présenter une réaction croisée avec de nombreux produits (dont les stéroïdes et autres médicaments (spironolactone) et digoxine-like endogène présent dans le sang de NN, femmes enceintes, insuffisance rénale/hépatique, HTA essentielle (jusqu'à 50% de la digoxinémie mesurée).
Electrolytes : l'hyperkaliémie commune, prédit la morbidité/mortalité et reflète le degré d'empoisonnement. Hypokaliémie : liée aux diurétiques, il faut la corriger rapidement. Hypomagnésémie : liée aux diurétiques, cofacteur de la pompe Na+/K+ -ATPase, urée, créatinine (fonction rénale).
ECG : extrasystoles auriculaires, jonctionnelles et/ou ventriculaires surtout si bigéminées ou multiformes, BAV du 1er ou 2ème degré Mobitz type I (au maximum 2/1) ou du 3ème degré intranodal et en fibrillation auriculaire, bradycardie sinusale avec dysfonction sinusale ou tachycardie sinusale, tachycardie atriale +/- bloc, fibrillation auriculaire, rythme jonctionnel, dissociation auriculoventriculaire, tachycardie/fibrillation ventriculaire, Torsade de pointes, tachycardie non paroxysmique jonctionnelle (70-130/mn). L’association d’une fibrillation auriculaire avec une tachycardie jonctionnelle non paroxystique est évocatrice. Cupule digitalique  : sous-décalage de ST particulièrement concave associé à un QT court. L’onde T est comme « avalée » dans le sous-décalage. La cupule est proportionnelle à la taille du QRS. Elle est plus ou moins visible selon les individus.
Elle peut masquer une insuffisance coronaire, une hypokaliémie ou des troubles secondaires de la repolarisation en rapport avec une HVG.
Diagnostic différentiel : hypercalcémie si modérée, les signes ECG sont discrets, avec raccourcissement et sous-décalage de ST et ébauche de cupule. L’onde T est parfois diphasique et/ou élargie avec une montée raide et une descente lente. Si hypercalcémie sévère, l’onde T peut débuter à la fin du complexe QRS ce qui peut faire disparaître le QT et raccourcir nettement la durée du QTc (QT court). Parfois allongement de l'intervalle P-R voire BAV. Risque exceptionnel de tachycardie ventriculaire. Un traitement d’urgence est recommandé devant des symptômes sévères ou une calcémie > 3,5 mmol/l : sérum physiologique (3-6 l/24 h), furosémide après réhydratation (20 à 40 mg/ 6 à 12 h), biphosphonates IV (ex. zolédronate 4 mg en 15 min) et/ou calcitonine de saumon (5 unités/kg/jour en 3 injections IV, IM, SC ou continu), dialyse si insuffisance rénale sévère.
- à l’étage auriculaire : bradycardie, diminution de l'amplitude et élargissement de l'onde P, bloc sino-auriculaire voire paralysie sinusale
- à l’étage jonctionnel : BAV de degré variable
- à l’étage ventriculaire : bloc intraventriculaire de degré variable (QRS élargis et atypiques car dysmorphiques, en lame de sabre) ou bloc de branche qui s’ajoute aux ondes T géantes et pointues et au QT court.
- on note parfois un sus-décalage de ST qui mime un infarctus avec élévation de ST ou un syndrome de Brugada.
La gravité d’une hyperkaliémie se mesure donc davantage sur les signes ECG que sur l’ionogramme plasmatique. De grandes ondes T géantes, un BAV du 2ème degré et/ou un bloc intraventriculaire avec risque d’asystole ou fibrillation ventriculaire (traitement d’urgence, qui repose sur l’injection IV d’une ampoule de calcium (2 min), suivie par 50-100 ml de bicarbonate molaire et/ou une association d’insuline-glucose et/ou un agoniste bêta-adrénergique ; hors urgence, il repose sur une résine échangeuse d’ions, un diurétique de l’anse et/ou une hémodialyse.
Traitement : d'abord reconnaître les causes (médicaments, comorbidité, surdosage), modifications de l'ECG changes. Surveillance hémodynamique et monitoring cardiaque en soins intensifs avec voie veineuse profonde, biologie rapide.
Décontamination si surdosage aigu par lavage gastrique +/- prétraitement à l'atropine (réduire le risque de BAV/bradycardie par hypertonie vagale secondaire au lavage gastrique), interrompre le cycle entérohépatique avec des reins (cholestyramine si toxicité chronique ou insuffisance rénale). Si hyperkaliémie (toxicité aigü), on utilise bicarbonate, glucose, insuline, Kayexalate, mais inutile si on prévoit des Ac anti-digoxine, pas de calcium car pra-arythmique, si hyperkaliémie incontrôlable prévoir une hémodialyse.
Dans les formes chroniques : hypokaliémie et hypomagnésémie (diurétiques), l'hypomagnésémie potentialise l'hypokaliémie qui peut devenir réfractaire avec possibilité de cardiotoxicité à doses thérapeutiques. On rajoute un complément avec monitorage étroit (pas de Mg si bradycardie ou BAV et prudence si insuffisance rénale.
Anti-arythmiques : si irritabilité ventriculaire : phénytoïne et lidocaïne. (supprime les tachyarythmies y compris supraventriculaires sans diminuer l'inotropisme). L'atropine améliore la conduction auriculoventriculaire. Contre-indication de quinidine, procaïnamide. Bêtabloquant de durée de vie courte si conduction rapide. Sulfate de magnesium en IV (2 g/5 minutes). En cas de BAV on peut proposer un pacemaker transitoire, mais l'immunothérapie semble plus efficace à long terme
Cardioversion si arythmie sévère mais risque de fibrillation ventriculaire et asystole.
Immunothérapie : (Digibind) = Ac anti-digoxine qui agit en 20-90 minutes, avec réponse complète en 4 h, en IV elle fixe immédiatement la digoxine libre intravasculaire, puis diffuse en interstitiel pour y fixer la digoxine libre, ce qui facilite le déplacement de la digoxine intracellulaire vers le milieu interstitiel et intravasculaire où elle est fixée par les Ac, l'élimination se fait par voie rénale. Ses indications sont : surdosage massive, hyperkaliémie (>5 mEq/L), arythmie ventriculaire ou BAV de haut grade, choc cardiogénique. On utilise un bolus + une perfusion continue. Dans les surdosages massifs on donne 4-6 ampoules en bolus puis 0.5 mg/min/8 h puis 0.1 mg/min/ 6 h. Possibilité de réactions allergiques, d'hypokaliémie. Ce traitement empêche toute digoxinémie pendant 2 à 3 semaines


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