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Histoire naturelle des tumeurs à cellules germinales


Histoire naturelle des tumeurs cellules germinales :

Facteurs pronostiques des tumeurs germinales non séminomateuses:Invasion vasculaire = facteur puissant dans les TGNS de stade 1 avec récidives dans les 2 ans après orchidectomie. La présence carcinome embryonnaire et l'absence d'éléments vitellins dans la tumeur primitive est à haut risque de récidive. L'invasion du rete testis / taille de la tumeur semblent pertinents.


Métastases : le séminome a une grande tendance à métastaser par voie lymphatique tandis que le choriocarcinome métastase surtout par voie sanguine, le carcinome embryonnaire et le tératome métastasant par les 2 voies.
Du point de vue ganglionnaire les sites sont dans l'ordre décroissant les ganglions prè-aortiques, iliaques, médiastinaux et supraclaviculaires les autres localisations métastatiques sont le foie, les poumons, plèvre, les reins, le tube digestif.
Le choriocarcinome métastase sous forme de choriocarcinome, le séminome sous forme de séminome dans 65 %, de carcinome embryonnaire dans 25 % de choriocarcinome dans 9 % et de tératome dans 4 % des cas. Le carcinome embryonnaire métastase surtout sous forme de carcinome embryonnaire dans 96 %, de tératome dans 8 %, de choriocarcinome dans 5 % des cas.
Le tératome métastase sous forme de tératome dans 63 %, de carcinome embryonnaire dans 32 % de choriocarcinome dans 5% des cas.
Le tératocarcinome métastase forme de carcinome embryonnaire dans 4 % de tératome dans 42 % et de choriocarcinome dans 30 %. Ainsi une tumeur avec un type cellulaire unique peut montrer plusieurs types cellulaires dans les localisations métastatiques. Plusieurs explications sont possibles, soit 1 petit foyer n'a pas été vu au niveau du primitif, le caractère multi potentiel les cellules qui peuvent prendre des différenciations différentes, l'environnement de la métastase qui influe sur la différenciation.
La métastase sous forme de tératome (nombreux types tissulaires) correspond soit à une maturation induite par la chimiothérapie, soit à une sélection par destruction du composant germinal qui est plus sensible au traitement. Après résection de la métastase tératomateuse, la plupart des patients sont guéris, dans 12 à 20% (12% dans une série de 193 cas sur suivi de 37 mois) (J Clin Oncol. 2007 Mar 20 ;25(9):1033-7) cependant survenue soit d'un tératome récidivant, soit d'une tumeur germinale ou non. Ces tératomes peuvent montrer une cytologie maligne (épithéliale/stromale) avec pléomorphisme/hyperchromasie nucléaire, mitoses, tant que ces atypies ne s’accompagnent pas d’invasion stromale sûre ou de territoires solides il ne faut pas parler de tumeur non germinale mais de tératome métastatique (préciser le degré de maturité est inutile du point de vue pronostique/thérapeutique).

Il existe une corrélation, faible entre les récidives et le degré d'atypies dans les métastases (dont le degré d'immaturité), mais elle n'est pas significative, il n'existe donc pas d'indication formelle à un traitement complémentaire (97). On ne porte le diagnostic de tératome cancérisé que si invasion, proportion significative de tumeur solide.
La persistance de tumeur germinale non tératomateuse sur curage en post chimiothérapie est de pronostic réservé ( sauf tumeur trophoblastique kystique), si résection complète au curage et chimio avant et post curage survie de 70%, sinon pronostic + mauvais. Donc considéré comme indication à chimio qui peut être intensive avec greffe de moelle. Le choriocarcinome au lieu d'être biphasique peut être formé de nodules solides de cellules mononucléées trophoblastiques (choriocarcinome monophasique), de même le Yolk sac peut présenter des aspects différents surtout tardivement (> 2 ans), avec éléments glandulaires endométrioïdes/papillaires (évoquant un adénocarcinome d'origine tératomateuse, mais AFP +, CK 7 -), hépatoïdes.
Dans le contexte de choriocarcinome traité par chimiothérapie (prouvé histologiquement ou par augmentation de l'HCG), ont été décrits des métastases constituées de cellules fusiformes +/- atypiques, pléomorphes dans un stroma myxoïde ou collagène avec cellules géantes multinucléées et globules hyalins PAS , BA +, hyaluronidase-, vascularisation marquée. En immunohistochimie : vimentine +, AE1-AE3-, CAM5,2 +, AFP-, cela pourrait correspondre à la sélection par le traitement d'une composante à cellules fusiformes de YST (perte allélique dans 85% des cas et anomalies de 12p dans 33%).. En l'absence de mitoses le pronostic semble bon, sinon récidive ou transformation sarcomateuse (98). Des tumeurs germinales avec ou sans augmentation d'HCG, peuvent présenter des tumeurs trophoblastiques kystiques dans des ganglions rétropéritonéaux (99). Ces lésions se présentent sous forme de lésions bien limitées, multikystiques, bordées d'un revêtement de cellules trophoblastiques mononucléées à cytoplasme éosinophile abondant, (squamoïdes), peu de mitoses, le revêtement est parfois pseudostratifié ou forme des touffes, pas d'infiltration ni mélange à des cellules multinucléées trophoblastiques (hCG focal ou -. Inhibine parfois +). La signification clinique est similaire à celle de tératomes sans nécessité de chimiothérapie complémentaire (99).
Après traitement dans un curage rétropéritonéal on peut trouver : de la nécrose, fibrose, tumeur persistante (3 groupes : tératome, tumeur germinale non tératomateuse, tumeur non germinale. Si nécrose (avec/sans fantômes cellulaires +/- pycnose, réaction spumeuse en périphérie à ne pas confondre avec tumeur germinale) et / ou fibrose = bon pronostic car < 8% de récidives à 58 mois.
La persistance de tumeur germinale non tératomateuse (sauf tumeur trophoblastique kystique) justifie une chimiothérapie seconde. Si exérèse complète après chimiothérapie primitive, puis chimiothérapie seconde après exérèse le pronostic reste bon avec 70% de survie, sinon mauvais (exérèse incomplète, chimiothérapie de secours avant l’exérèse ou pas de chimiothérapie après exérèse). Un Yolk sac dans un contexte de récidive tardive (> 2 ans après le diagnostic initial) présente des proportions variables pseudo-endométrioïdes)/papillaires, hépatoïdes et pariétaux, la composante glandulaire/papillaire du yolk sac étant très proche morphologiquement des adénocarcinomes d’origine tératomateuse (AFP sérique élevé ou en IHC). Les tumeurs non germinales (avec différenciation somatique) post-chimiothérapiques sont de mauvais pronostic sauf exérèse complète car chimioréfractaires. Le plus souvent ce sont des sarcomes (rhabdomyosarcome) et PNET, parfois aspect de néphroblastome.
La présence d'une composante de cancérisation non germinale est de mauvais pronostic car chimioréfractaire et donc nécessité d'exérèse complète avec survie globale de 40-50% (pour l'essentiel des sarcomes (rhabdomyosarcome), PNET, avec une forme particulière de différenciation, notée exclusivement au niveau des métastases, de type pseudonéphroblastome, avec des nids de cellules blastémateuses, entourant des tubules ou pseudoglomérules, toujours associé à une composante tératomateuse (80 ;81), de moins mauvais pronostic.
Dans le cadre d'une tumeur germinale non séminomateuse, la résection complète des masses rétropéritonéales résiduelles n'est pas nécessaire, si en extemporané il s'agit de nécrose (nodule bien limité de coagulum éosinophile avec fantômes tumoraux +/- noyaux pycnotiques, souvent réaction résorptive en périphérie +/- fibroplasie), pour éviter les risques morbides liés à une dissection bilatérale (101) , car < 8% de récidives sur une moyenne de 58 mois.
Des tumeurs germinales traitées sans reprise évolutive peuvent présenter des ganglions hilaires et médiastinaux bilatéraux évocateurs de sarcoïdose, il faut donc biopsier les ganglions avant de porter le diagnostic de métastase, en cas d'apparition de nodules ou infiltrats pulmonaires associés, il faut les biopsier car des cas ont été décrits de métastases pulmonaires alors que les ganglions étaient le siège d'une granulomatose (22 ;100).
 
Parfois amas de tissu paraganglionnaire à cytoplasme pâle à ne pas confondre avec un séminome (noyaux monomorphes, cytoplasme +/- basophile et granulaire, association à de petits nerfs et localisation à distance des ganglions.
 
 (22) Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med 1997 ; 337(4):242-253.
(80) Michael H, Hull MT, Foster RS, Sweeney CJ, Ulbright TM. Nephroblastoma-like tumors in patients with testicular germ cell tumors. Am J Surg Pathol 1998 ; 22(9):1107-1114.
(81) Emerson RE, Ulbright TM, Zhang S, Foster RS, Eble JN, Cheng L. Nephroblastoma arising in a germ cell tumor of testicular origin. Am J Surg Pathol 2004 ; 28(5):687-692.
(97) Davey DD, Ulbright TM, Loehrer PJ, Einhorn LH, Donohue JP, Williams SD. The significance of atypia within teratomatous metastases after chemotherapy for malignant germ cell tumors. Cancer 1987 ; 59(3):533-539.
(98) Ulbright TM, Michael H, Loehrer PJ, Donohue JP. Spindle cell tumors resected from male patients with germ cell tumors. A clinicopathologic study of 14 cases. Cancer 1990 ; 65(1):148-156.
(99) Ulbright TM, Henley JD, Cummings OW, Foster RS, Cheng L. Cystic trophoblastic tumor : a nonaggressive lesion in postchemotherapy resections of patients with testicular germ cell tumors. Am J Surg Pathol 2004 ; 28(9):1212-1216.
(100) Heffner JE, Milam MG. Sarcoid-like hilar and mediastinal lymphadenopathy in a patient with metastatic testicular cancer. Cancer 1987 ; 60(7):1545-1547.
(101) Aprikian AG, Herr HW, Bajorin DF, Bosl GJ. Resection of postchemotherapy residual masses and limited retroperitoneal lymphadenectomy in patients with metastatic testicular nonseminomatous germ cell tumors. Cancer 1994 ; 74(4):1329-1334.
 


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