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Saturnisme


Le saturnisme : intoxication aiguë ou chronique par le plomb(la planète Saturne est le symbole du plomb en alchimie), première maladie professionnelle reconnue. Le plomb est un métal gris bleuâtre mou très malléable avec une température de fusion peu élevée (327°) et qui émet des vapeurs dès 500°. Il est insoluble dans les solvants organiques usuels et pratiquement insoluble dans l’eau. La grande résistance de ce métal aux acides (sauf à l’acide nitrique) et sa malléabilité expliquent ces nombreux emplois. Intoxications aiguës exceptionnelles en milieu professionnel, risques d’intoxications chroniques car toxique de type cumulatif (stockage dans l’os), législation précise concernant la surveillance périodique des travailleurs exposés. La plupart des cas sont des cas de saturnisme biologique sans manifestation clinique
Le saturnisme induit des troubles qui, selon leur gravité et le moment de l'intoxication, seront réversibles (anémie, troubles digestifs) ou irréversibles (atteinte du système nerveux, encéphalopathie). Chez l'homme, le seuil légal est en France de 50 µg de plomb par litre de sang, les effets sur le cerveau et la cognition peuvent apparaître avant ce taux ou quelle que soit la dose, l’effet toxique est plus marqué chez le jeune enfant, fœtus. Le plomb est absorbé par la peau, l'appareil gastro-intestinal ou les poumons, plus la dimension des particules est petite, meilleure est l'absorption (toxicité plus grande de la poussière de plomb versus des fragments de peinture à base de plomb). ). Absorption surtout respiratoire en milieu professionnel (rétention pulmonaire de 40 à 70%), digestive (= 10% du plomb ingéré chez l’adulte mais 50% chez l’enfant où l’absorption est favorisée / vitamine D, graisses et carence en calcium et en fer).
Le statut alimentaire affecte l'absorption du plomb, augmenté si : insuffisance martiale, de calcium, régime hypocalorique, ou riche en graisses, jeune âge) Les projectiles d’armes à feu situés dans des secteurs baignés par des fluides (ceux incorporées dans les tissus mous sont encapsulés par l'inflammation) peuvent entraîner un saturnisme. 90% véhiculé par le globule rouge (sous forme liée non diffusible), le plomb s'accumule surtout dans les os (80 à 95% du plomb (qui se substitue au calcium avec une demi-vie de 20 - 25 ans, alors que dans le sang la demi-vie est de 30 j, relargage possible si déminéralisation, fractures, grossesse, ménopause), mais également dans le foie, rein, SNC avec retard mental chez l'enfant, HTA, troubles neuromoteurs et mort. Le renouvellement accru d'os avec la grossesse, la ménopause, la lactation, ou l'immobilisation augmentent le taux sérique de plomb. Le rein excrète le plomb par filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire. NB : le plomb passe la barrière placentaire (risque d’intoxication foetale). Le saturnisme aigu touchait autrefois principalement les mineurs et ouvriers de la métallurgie du plomb (vaisselle de plomb, vitraux). Avec la peinture au plomb, et l'essence plombée, le saturnisme est devenu courant aux XIXesiècle et XXe siècle, une des six premières maladies à avoir été
Activités professionnelles  : métallurgie du plomb et du zinc (fonderies), fabrication d’accumulateurs et batteries, récupération des métaux (> 40% de la production du plomb), oxydécoupage des tôles, soudage, décapage des vieilles peintures, fabrication et emploi de pigments plombifères (peintures, émaux, plastiques), production de verre, fabrication et utilisation de munitions
Expositions extra-professionnelles  : eau de boisson (canalisation en plomb), écailles de vieilles peintures, aliments conservés dans des céramiques artisanales, fabrication de soldats de plomb.
Plomb Métal  : métallurgie : fusion du plomb, nettoyage des fours et cuves, raffinage, récupération de vieux métaux, fabrication d’accumulateurs électriques, gainage de câbles électriques, tuyaux en plomb, plombs de chasse et de pêche, soudure (barres, baguettes, fils, pâtes, poudres), caractères d’imprimerie (utilisation en nette diminution), alliages antifriction dans l’industrie automobile, fabrication de compresseurs, capsules de surbouchage pour bouteilles, tubes souples pour le conditionnement (anciens tubes de dentifrice et autres), protections contre les radiations ionisantes, fabrication des chambres de plomb pour la synthèse de l’acide sulfurique (abandonné), containers pour liquides et gaz corrosifs, matériel électronique, soldats de plomb
Oxydes et hydroxydes de Plomb  : Massicot ou litharge, PbO : préparation du sous-acétate de plomb, fabrication de poteries, peintures sur verre et porcelaine, verres au plomb (cristalleries), certains vernis, coloration des bronzes et diverses substances riches en soufre (corne, laine), pigment du caoutchouc, garniture des plaques d’accumulateurs. Dioxyde, PbO2 : fabrication des plaques de batteries, agent oxydant dans la fabrication de colorants, surface d’ignition pour les allumettes, fabrication de pigments, réactif en chimie analytique. Tétraoxyde, Pb3O4, ou "minium" : pigment rouge employé en peinture pour protéger le fer contre la corrosion, "mine orange" pigment de même composition employé dans divers plâtres, coloration du verre, faïencerie, peintures sur porcelaine, vernis, peintures à l’huile pour bateaux, coloration du caoutchouc, ciment pour tubes de verre
Sels de Plomb  : Antimoniate ou jaune de Naples, Pb3(Sb04)2 : pigment pour peintures à l’huile, verre et porcelaine ; Arséniate de plomb : a été très utilisé comme insecticide en milieu agricole ; Azide, Pb(N3)2 : fabrication d’explosifs ; Borate, Pb(BO2)2 : siccatifs pour vernis et peintures, galvanoplastie ; Céruse ou blanc de plomb ou Carbonate basique : pigment pour peintures, fabrication de parchemins et ciments ; Chlorure, PbCl2 : pigment blanc ; Chromate, PbCrO4 : pigment jaune à jaune orangé utilisé en fabrication de peintures, décoration de porcelaines, de vases de Chine, impression (mêmes usages pour les Chromates basiques, mais les colorations varient du jaune au rouge) ; Hexafluorosilicate, PbSiF6 : intermédiaire dans le raffinage électrolytique du Pb ; Iodure, PbI2 : photographie, fabrication des plumes en or ; Molybdate, PbMoO4 : pigment jaune ; Nitrate, Pb(N03)2 : fabrication d’allumettes et d’explosifs, procédés de gravure, photographie, agent mordant dans l’impression des textiles ; Oléate de Pb : vernis, lubrifiants à très haute pression ; Phosphate, Pb3(P04)2 : stabilisant des matières plastiques ; Thiosulfate de plomb et de sodium, Na4Pb(S203) 3 : fabrication d’allumettes ; Stéarate de Pb : lubrifiants à haute pression, stabilisant des matières plastiques ; Sulfate, PbSO4 : pigment, fabrication du minium, lithographie, fabrication de vernis à séchage rapide, fabrication de batteries avec le zinc ; Sulfure, PbS : émaillage des poteries en terre ; Tellurure, PbTe : industrie des semi-conducteurs et cellules photoélectriques ; Tétraacétate, Pb(CH3COO)4 : agent d’oxydation en chimie organique ; Tétrafluorure, PbF4 : agent de fluoration des hydrocarbures ; Thiocyanate, Pb(SCN)2 : fabrication d’embouts d’allumettes et de cartouches ; Vanadate, Pb(VO3)2 : pigment jaune
Dérivés organiques  : Plomb Tétraéthyle et Plomb Tétraméthyle : antidétonant dans l’essence ; Naphténate de Pb : permet d’augmenter la résistance à haute pression des huiles et des graisses.

La toxicité du plomb vient du fait qu’il se substitue au calcium, fer et zinc, inhibe la production de certaines enzymes et le transport de l'oxygène par le sang, en particulier le plomb interfère négativement avec la Delta-aminolevulinic acid déshydratase (ALAD) vitale pour la biosynthèse de l'hème, cofacteur de la production de l'hémoglobine et la ferrochelatase qui catalyse la réunion de la protoporphyrine IX et de l’ion Fe2+ qui forme l’hème.
Atteinte centrale de la lignée rouge (dysérythropoïèse avec sidéroblastose par action sur les enzymes mitochondriales) en cas d’intoxication chronique, mais aussi hémolyse extracorpusculaire, d’autant plus marquée que l’exposition est aiguë et massive.
Le saturnisme n'a pas de symptômes spécifiques. Il est pour cette raison mal détecté, et souvent très tardivement après avoir été confondu avec d'autres troubles bénins (intoxication alimentaire, maux de tête, fatigue, alcoolisme, anomalies congénitales, troubles de comportement).

La plombémie indique une contamination récente, l'analyse du plomb dans les phanères renseigne sur une contamination moyennement récente (mois précédents, année), la mesure du plomb dans les dents et l'os renseigne sur une contamination ancienne (mesurable également dans l'urine après chélation (le chélateur (DMPS, DTPA, etc.) est administré par IV, on analyse ensuite l'urine). L'analyse du plomb dans l'air et l'environnement (poussières, peintures, eau, alimentation) est un indicateur complémentaire d'exposition.Une entreprise est soumise à la législation plomb si la concentration atmosphérique en plomb est > 75 μg/m3 et la valeur limite d’exposition professionnelle (VME) à ne pas dépasser est de 150μg/m3. La plombémie moyenne dans les pays riches dépasse généralement 10 microgrammes /dl ou 100 ppb (partie par milliard). La plupart des symptômes apparaissent aux environ de 100 ppb avec effets mesurables sur le comportement et la cognition des enfants à des doses très inférieures à ces niveaux. PPZ érythrocytaires : reflète l’inhibition de l’hème synthétase, variation lente par rapport aux fluctuations de l’exposition (de l’ordre de quelques semaines) => intérêt si arrêt de l’exposition depuis plusieurs jours ALAU : traduit le degré d’inhibition de l’ALA-deshydrase, test peu sensible mais qui suit les variations de l’exposition => intérêt si exposition courte et chez l’enfant Plomburie provoquée (test à l’EDTA) : mobilisation du plomb par administration d’un chélateur (EDTA calcique). Ce test, qui constitue le meilleur test d’imprégnation de l’organisme, est réalisé pour les cas douteux ou quand les sujets ne sont plus exposés au plomb depuis plusieurs mois, voire plusieurs années.

La majorité des cas graves de saturnisme concerne des enfants < 12 ans, vivant dans des zones exposées à du plomb d'origine industrielle ou dans un habitat ancien, voire insalubre avec peintures au plomb (ingestion de plomb sous forme de particule fines ou d'écailles de peinture au plomb (céruse)). Plus rarement, intoxication par l'eau contaminée par d'anciennes tuyauteries en plomb (eau acide). L'inhalation est localement (à proximité des usines et de sites pollués par le plomb) un facteur de contamination (dans le nord de la France, la fermeture de l'usine Métaleurop Nord s'est traduite par une chute rapide de la plombémie chez les enfants des zones périphériques, sans faire disparaître les traces de pollution de fond, la plombémie moyenne a décliné suite à l’interdiction du plomb tétra-éthyl dans l’essence). Certains aliments cultivés sur sols pollués par le plomb, viandes d'animaux ayant ingéré des végétaux riches en plomb, et certains champignons sont source de saturnisme alimentaire (consommateurs de gibier d'eau tués de régions contaminées par la grenaille de plomb de chasse). Certains cosmétiques importés tels que les khôls traditionnels du Moyen-Orient, d'Inde, du Pakistan, sont source d’intoxications, notamment d'enfants, ainsi que des poteries cuites avec des émaux au plomb, des étains de mauvaise qualité ou des théières traditionnelles soudées avec du plomb. L’exposition au plomb-métal par ingestion de petits objets (grenaille de chasse, lests de pêche) est peu réputée pour conduire à une plombémie élevée, mais quelques exceptions ; quand le plomb stagne dans le tube digestif et en particulier dans l’appendice où il peut rester piégé des années. Certains "remèdes" populaires dont l’« Azarcon » ou le « greta » qui contiennent jusqu'à 95% de plomb, sont des sources graves d'intoxication. Cas particuliers d'empoisonnements saturnins par plaies balistiques, notamment si contact avec un os, des fragments de plomb sont dispersés dans l’organisme via le sang et la lymphe. Le problème est plus grave pour des balles ou grenailles piégées dans des articulations où elles risquent de se décomposer plus rapidement en libérant leur plomb.

Le saturnisme est plus fréquent et grave chez le jeune enfant, qui ingère des substances contaminées (L'enfant porte les doigts et objets à la bouche, l'oxyde de plomb a un goût légèrement sucré), 40 à 50% du plomb ingéré par un enfant passe dans son sang (contre 5 à 10% pour un adulte), avec fixation osseuse accrue du fait des besoins accrus en calcium (auquel le plomb se substitue). Le plomb passe facilement de la mère à l'enfant par voie transplacentaire et par le lait. La toxicité cérébrale se voient jusqu'après l'âge de 6 ans Il peut exister un saturnisme féminin de la ménopause, du fait de la perte de calcium lié à l'ostéoporose, du plomb stocké par les os est libéré (idem lors de fractures). Le saturnisme si contamination conjointe par le cuivre semble aggraver l'ostéoporose en bloquant la production de critaux d'hydroxyapatite de calcium. Clinique : forme aiguë  : colique de plomb =manifestation aiguë d’intoxication chronique ou subaiguë au plomb. Souvent révélatrice elle peut imiter une urgence abdominale chirurgicale de type occlusion, avec crises douloureuses, paroxystiques, péri-ombilicales puis diffuses, avec sueurs, pâleur, constipation, vomissements, et poussée hypertensive. Pas de fièvre, ventre souple à la palpation. ASP normal ou distension colique aérienne ; l’amylasémie peut être modérément augmentée. Légère anémie témoin de l’exposition chronique ; si forte intoxication, anémie marquée, hémolytique (élévation de la bilirubine, hyperréticulocytose et haptoglobine effondrée). Les formes atténuées (douleurs vagues, troubles dyspeptiques, tension artérielle modérément élevée) sont les plus fréquentes. Forme chronique  : Altération de l’état général, asthénie, anorexie, nausées, vomissements, céphalées, diarrhées/constipation avec perte d'appétit et de poids, goût métallique dans la bouche, voire si intoxication marquée liseré grisâtre ou bleuâtre des gencives (liséré de Burton) (surtout chez l'adulte gravement intoxiqué),Encéphalopathie saturnine : rare en milieu professionnel. Souvent mineure avec céphalées, insomnies, troubles de l’humeur, troubles mnésiques, irritabilité, asthénie, difficultés de concentration, diminution de la libido, troubles du sommeil, comportement léthargique ou au contraire hyperactivité, insomnie, retard mental de l’enfant avec séquelles irréversibles si intoxication in utero ou du jeune enfant. Troubles psychomoteurs, d'abord faiblesse des muscles extenseurs de la main (paralysie pseudoradiale des 3 et 4èmes extenseurs des doigts après quelques semaines d’exposition), si l’exposition perdure ou est élevée, douleurs articulaires, puis paralysie des nerfs des avant-bras et MI mais atteinte subclinique aujourd’hui, atteinte des nerfs oculomoteurs ou laryngés. Anémie normo ou microcytaire, hypochrome, régénérative avec ferritine normale ou élevée (Au niveau des frottis sanguins, les globules rouges présentent de petites ponctuations basophiles dues à du RNA non dégradé, anémie hypochrome modérée avec hémolyse et sidéroblastes en anneaux dans la moelle), néphropathie saturnique (néphropathie tubulaire (guérison possible à l’arrêt de l’exposition), néphropathie tubulo-interstitielle et glomérulaire (définitive)), HTA dans les intoxications aiguës et chroniques, de mécanisme étiologique mal connu, surdité, Hyperuricémie, Stérilité masculine (par effet toxique et/ou perturbation endocrinine), hypofécondité chez l’homme, carcinogenèse, coma puis mort suite à une encéphalite, foetotoxicité, tératogénicité non démontrée. Traitement médical : arrêt de l'exposition, lavage fréquent des jouets, mains, ongles, décontamination cutanée, si nécessaire, aide à l'élimination naturelle en cas d'exposition récente aiguë : lavage d'estomac, lavement.
Traitement chélateur, améliorant l'élimination urinaire associé à une hyperhydratation (EDTA, dimercaprol, DMSA = acide 2,3-dimercaptosuccinique.
Suivi à long terme, chez l'enfant, la femme care séquelles possibles à long terme (en particulier par relargage du plomb stocké dans les os au moment de la grossesse ou de la ménopause). Prévention – Réparation Contrôle des niveaux d’exposition atmosphérique et biologique : surveillance périodique des travailleurs exposés (décret du 1/02/88 et arrêté du 15/09/88) avec NFS, créatinémie, dosage du plomb atmosphérique, plombémie dans un laboratoire agréé avec dosage des PPZ érythrocytaires ou de l’ALAU. Ces résultats doivent toujours être < aux valeurs limites d’exposition professionnelle. Une mise en demeure de l’entreprise par l’inspecteur du travail peut être faite si dépassement de ces valeurs ainsi qu’une éviction du sujet au poste. La périodicité du contrôle des expositions est fonction des niveaux mesurés. Limitation des expositions : identification puis éviction des produits avec du plomb, modification des modes opératoires pour limiter l’émission de vapeurs (diminution de la température) et de poussières (éviter le grattage, meulage), mise en place d’aspiration à la source, port de protection individuelle (masque respiratoire), respect des mesures d’hygiène (lavage des mains, interdiction de fumer ou manger sur le lieu de travail). Dépistage des signes cliniques précoces d’intoxication Déclaration de Maladie Professionnelle : tableau n°1 pour le Régime Général, tableau n°18 pour le Régime Agricole.

HAS : Intoxication par le plomb de l’enfant et de la femme enceinte - Prévention et prise en charge médico-sociale

http://www.uvmt.org/article.php?sid=25
http://www.uvmt.org/article.php?sid=37



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