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PLAN CANCER


1er plan cancer : Analyse des objectifs relatifs à la prévention primaire : 13 objectifs de santé publique s’intégraient à cet axe. Les objectifs relatifs au tabac et à la nutrition sont globalement atteints ou en progression, les 2 objectifs relatifs à l’alcool sont problématiques, avec tendance à l’aggravation pour les consommations à risque, notamment chez les jeunes. Concernant les risques environnementaux et professionnels, les 3 objectifs concernant l’air et l’eau seraient partiellement atteints (mais pas celui concernant le radon), absence de données concernant les cancers professionnels. Certaines évolutions sont décennales (ex : la baisse de la consommation d’alcool), des actions ont été entreprises, avant et en dehors du plan cancer. On ne peut donc conclure à l’imputabilité de ces évolutions aux mesures du plan cancer. Dépistage : Quatre objectifs concernaient le dépistage des cancers (sein, colon, col utérin, mélanome (peu d’informations)), les objectifs sont atteints ou en voie de l’être.

Le dépistage du cancer du sein a progressé en couverture et qualité (généralisé depuis 2004 (femmes de 50 à 74 ans / 2 ans, participation passant de 20 à 52 % (33 % en 2003, 40 % en 2004, 45 % en 2005, 49 % en 2006)(taux de 26% à Paris jusqu’à 71% dans le Cher) (70% des cancers sont dépistés). Entre 65 % et 72 % des femmes de 50 à 74 ans ont passé une mammographie de dépistage en 2005 vs 52 % en 2000 (dépistages réalisés dans le cadre des programmes (2/3) ou individuels). Le dépistage comporte un examen clinique et une mammographie avec 2 incidences / sein, et 1 seconde lecture si absence d’anomalie suspecte à la première lecture, d’emblée ou après bilan immédiat. Il est organisé à l’échelle départementale, et des structures de gestion locales, assurent sa mise en oeuvre et effectuent le recueil des données nécessaires à son pilotage et son évaluation. Une mammographie peut être prescrite par un médecin et remboursée par l’assurance maladie (dépistage individuel). Le taux de détection des cancers est resté stable (6,6 cancers /1000 femmes dépistées vs 6,9 /1000 en 2003), dont 13,4 % de cancers in situ et parmi les cancers invasifs 36,9 % ≤ à 10 mm et 72,1% N0. Suite à la publication de plusieurs articles scientifiques, une polémique persiste concernant les bénéfices et les risques associés au dépistage systématique du cancer du sein par mammographie. Un document co-publié par l’InVS et l’INCa rappelait fin 2006 que « la grande majorité des sociétés savantes et des autorités de santé publique considère que la balance bénéfices-risques est en faveur du dépistage et recommande un dépistage systématique par mammographie des femmes de 50 à 69 ans, voire au-delà. La détection précoce des tumeurs par le dépistage reste un outil important de la lutte contre le cancer du sein.
En France, en 2000, 36 000 nouveaux cas et 16 000 décès dus au cancer colorectal. Le pronostic du cancer colorectal est lié au stade. Le dépistage organisé du cancer colorectal relève à la fois de la prévention primaire (dépistage de lésions précancéreuses et secondaire (dépistage du cancer à des stades précoces). Il est préconisé chez les personnes de 50 à 74 ans, tous les 2 ans, selon les recommandations de la conférence de consensus de 1998 (http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0C-Conferences-consensus/CC-Colon-1998/CC-Colon-1998.pdf). Ce dépistage repose sur une stratégie en 2 temps : recherche de sang occulte dans les selles, si positive coloscopie qui permet de préciser le diagnostic. Le cahier des charges commun, publié en 2006 (arrêté du 29 septembre 2006 relatif aux programmes de dépistage des cancers), prévoit une organisation par structure de gestion départementale, commune au dépistage du cancer du sein. Ces structures de gestion invitent la population cible à se rendre chez le généraliste (rémunéré de façon forfaitaire selon le nombre de tests distribués) pour se faire remettre le test. Les personnes le réalisent chez elles et l’envoient au centre de lecture qui transmet les résultats à la structure de gestion. En cas de test positif, le médecin généraliste prescrit une coloscopie. Ce dépistage a été expérimenté dans 2 départements en 2002, puis 12 en 2003, 22 en 2004, 23 en 2005. En novembre 2007, 88 départements participaient, généralisation prévue en juin 2008. Taux de participation de 42 % (< l’objectif de 50 %), avec de grandes variations interdépartementales. Les critères de qualité restent améliorables (14 % des test positif sans coloscopie (la référence est <10 %)

En France, 3400 nouveaux cas de cancer du col en 2000. La baisse de l’incidence du cancer du col de l’utérus se poursuit (- 2,25 % annuel, - 2,9 %/an entre 1978 et 2000) (amélioration de l’hygiène et dépistage, avec risque de développer un cancer du col 5 fois inférieur pour une femme née en 1940 vs une femme née en 1910), mais la mortalité, qui a fortement diminué avant 2000, s’est stabilisée entre 2000 et 2005. Le dépistage est individuel, sans programme national de dépistage organisé en France (taux de couverture du dépistage de 59 % en 2003-2005, 52 % en 1995-1997, 54 % en 1998-2000). Réalisé par frottis cervico-utérin tous les 3 ans après 2 examens normaux à 1 an d’intervalle chez les femmes de 25 à 69 ans. Le test VPH, inscrit à la nomenclature des actes de biologie médicale depuis le 30 décembre 2003 est remboursé depuis le 14 février 2004. Depuis novembre 2006, des vaccins contre les HPV sont sur le marché, remboursés depuis juillet 2007, mais 30 % environ des cancers du col étant liés à des types de HPV oncogènes autres que ceux du vaccin, le dépistage par frottis cervico-utérin reste indispensable chez toutes les femmes, vaccinées ou non
L’incidence des mélanomes a fortement augmenté de 1980 à 2000 (multiplié par 3 chez l’homme et 2,4 chez la femme), ainsi que sa mortalité (1364 décès en 2000), mais a un rythme moindre, il semble exister une stabilisation, voire diminution de son incidence. Le diagnostic précoce des mélanomes permet de réduire la mortalité liée à ce cancer. La couverture du dépistage est faible (64% des Français n’auraient jamais pratiqué de dépistage).
Les 70 mesures du plan cancer concernaient : l’observation de la santé, la prévention primaire, le dépistage, le soin et l’accompagnement des patients, la formation, la recherche et la création de l’INCa.
Ces 25 dernières années en France l’incidence des cancers a considérablement augmenté (+ 93 % chez l’homme et + 84 % chez la femme) (essor démographique et vieillissement, mais 52 % de cas supplémentaires chez l’homme et 55 % chez la femme par augmentation du risque). Le risque de mortalité ayant diminué (145 000 morts en 2008, augmentation de 13 % depuis 1980, < à celle liée à l’accroissement et au vieillissement de la population (37 %), d’où risque de mortalité diminué en 25 ans (- 24 % globalement ; - 29 % chez l’homme et - 22 % chez la femme).. En 2005, 320 000 nouveaux cas de cancer (180 000 masculins (surtout prostate (62 000 avec 9200 décès), poumon (24000) et rectum (20000)) et 140 000 féminins (sein (50000), colon rectum (17500) et poumon (7000))).
Cette divergence entre mortalité et incidence s’explique en partie car les tumeurs les plus agressives (oesophage, estomac, voies aérodigestives supérieures) ont diminué chez l’homme (diminution de la consommation alcoolo-tabagique), alors que les cancers de pronostic favorable, dépistables ont beaucoup augmenté (sein (moitié des cas supplémentaires en 25 ans), prostate (70%des cas supplémentaires en 25 ans)) (le bénéfice de l’extension du dosage de PSA en population générale,responsable de l’augmentation de l’incidence des cancers de la prostate, n’a pas été démontré (incidence de 102.3/105 dans l’union européenne vs 133.5/105 en France pour une mortalité de 22.9/105 vs 23.8/105 respectivement, donc on dépiste 1/3 en plus sans changer la mortalité (on peut argumenter sans preuve qu’il y a plus de cancer en France qu’en Europe !)), des critiques similaires s’appliquent au cancer du sein souvent infraclinique (une partie n’aurait jamais émergé cliniquement en l’absence de dépistage).
Le cancer du poumon est de mauvais pronostic (78 % chez l’homme (diminution d’incidence annuelle de - 0,5 % et du taux de mortalité de - 1,7 %). Augmentation d’incidence et de la mortalité chez la femme avec + 5,8 % et + 4,2 % par an. Cela est lié aux modifications de consommation tabagique..
Le mélanome de la peau : estimation de 7 401 cas en 2005 (45 % chez l’homme) avec 1440 décès. L’augmentation annuelle de l’incidence est respectivement chez l’homme et chez la femme de + 4,7 % et + 3,4 % sur 1980-2005, mais de + 0,8 % et + 0,5 % les 5 dernières années où la mortalité a tendance à baisser chez la femme. Globalement, l’évolution de l’incidence et de la mortalité sur l’ensemble de la période s’explique sans doute par l’augmentation de la détection de formes précoces, grâce notamment à la sensibilisation de la population générale à son diagnostic précoce. La stabilisation de l’incidence dans les années les plus récentes nécessite d’être confirmée par la poursuite de la surveillance mais est concordante avec celle observée dans différents pays d’Europe occidentale.

Le cancer du col de l’utérus : incidence et mortalité en baisse constante en France (- 2,9 % pour l’incidence et - 4 % pour la mortalité), probablement lié au dépistage par frottis cervical. La diffusion des pratiques vaccinales contre le papillomavirus devrait contribuer à l’amélioration de la situation au niveau international.

Le cancer des voies aérodigestives supérieures : baisse nette de l’incidence et de la mortalité ces 25 dernières années chez l’homme en France., surtout les années les plus récentes : - 5 % entre 2000-2005 vs - 2,2 % sur 1980-2005 (diminution de la consommation d’alcool observée en France depuis les années 1950 et dans une moindre mesure baisse de consommation tabagique), mais augmentation chez la femme (+ 1,6 % en moyenne annuelle) (augmentation de consommation alcoolotabagique).

Le cancer de la thyroïde : forte prédominance féminine (3/4 des cas). Les taux d’incidence ont fortement augmenté pour les 2 sexes en 25 ans (+ 6 % d’augmentation annuelle), avec baisse de mortalité (augmentation des formes de bon pronostic et diminution des cancers anaplasiques et extension et l’évolution des techniques d’imagerie (cyto-ponction écho-guidée) permettant la détection de formes de plus en plus précoces.
L’incidence des lymphomes malins non-hodgkiniens a régulièrement augmenté depuis 1980 pour se stabiliser durant les 5 dernières années.

Le tabac : 1ère cause de cancer (1er facteur évitable de morbidité et de mortalité). Deux actions ont eu un impact important : l’augmentation des prix de 2003-04 (+ 42 % en un an, avec trois augmentations successives : + 11% en janvier 2003, + 20 % le 20 octobre 2003 et + 5 à 10 % le 5 janvier 2004) avec diminution de la prévalence du tabagisme et le décret du 15 novembre 2006 sur la baisse de l’exposition au tabagisme d’autrui (interdiction totale de fumer dans les lieux publics). Les objectifs de réduction de la prévalence du tabagisme sont en passe d’être atteints (33 % en 2000 à 30 % en 2006 chez les hommes (27 % des cancers et de 33 % des décès par cancer) et de 26 % à 21 % chez les femmes (de 29 % à 21 % chez femme enceinte entre 2000 et 2005)( 6,1 % des cancers et de 9,6 % des décès par cancer), baisse observée dans toutes les tranches d’âge et pour les 2 sexes (sauf les femmes de 20 à 25 ans). Parmi les mesures à résultat mitigé, l’aide au sevrage tabagique (meilleure accessibilité aux traitements substitutifs (augmentation des consultations spécialisées, forfait à 50 euros) avec peu d’impact), les ventes de médicaments d'aide à l'arrêt du tabac ont peu augmenté entre 2005 et 2008. L’évolution du tabagisme des femmes enceintes imite celui du tabagisme des femmes en âge de procréer.

L’alcool : En 1999, la France était au 4ème rang européen pour la consommation annuelle d’alcool avec 10,7 litres d’alcool pur par habitant avec 1 nombre de consommateurs à problème (usages à risque, nocif et dépendance) entre 4 et 5 millions de personnes, dont 2 millions de personnes dépendantes. En 1995 45000 décès attribuables à l’alcool en France (14 % des décès masculins (22 % entre 45-54 ans, et 48,2 % entre 45-64 ans) et 3 % des décès féminins), dont 16000 par cancers (14000 chez l’homme (10,8 % des cancers masculins) et 2000 chez la femme(4,5 % des cancers féminins)) (surtout des VADS (bouche, pharynx, larynx, oesophage) et du foie) importantes disparités socioprofessionnelles dans la consommation d’alcool). La relation avec le cancer du sein et du colon est probable, celle avec le cancer du poumon possible.
La tendance décennale à la baisse de la consommation s’est poursuivie (entre 1961 et 2003, la diminution de 47,5 %, la consommation quotidienne est passée de 19 % des 12-75 ans en 2000 à 14 % en 2005), mais consommation à risque stable chez l’homme, en augmentation chez la femme. Chez les jeunes, augmentation nette de la fréquence des ivresses régulières qui concernent un tiers des garçons et près d’une fille sur 5 (binge drinking, 49 % des adolescents contre 15 % des adultes ont connu un état d’ivresse au cours de l’an passé). Cette réduction de l’alcool depuis 1950 (travail (collègues, appareils complexes…), hygiène et santé, conduite de véhicules, image sociale, tolérance dans les couples et les familles) a réduit d’un facteur 2 la mortalité par cancer des VADS chez les hommes entre 1981 et 2001. Le risque est lié à la dose d’alcool (relation dose/effet) et est d’autant plus élevé si associé à un tabagisme ou des prédispositions génétiques. On définit les consommateurs à risque ponctuels (> 6 verres en une occasion, une fois par mois maximum), et les consommateurs à risque chronique (> 6 verres en une occasion, au moins une fois par semaine ou consommation hebdomadaire de 22 verres au moins chez l’homme, de 15 verres au moins chez la femme). Evolution stable entre 2002 et 2006, sauf augmentation des consommations à risque ponctuel chez les femmes, surtout de 18 à 44 ans (17,6 % en 2002, 21 % en 2006). En 2000, 8,6 % des 12-75 ans étaient dépendants (13,3 % des hommes, 4 % des femmes), vs 9,4 % en 2005 (13,8 % des hommes, 5 % des femmes). Chez les jeunes, la consommation régulière (> 10 fois / mois) reste stable à 17 ans (12 % en 2005, 11 % en 2000), la consommation quotidienne reste rare (1 % en 2005),mais les ivresses répétées (> 3 / an) et régulières (> 10 / an) sont en forte augmentation, chez les garçons comme chez les filles.
Le nouveau plan cancer souligne l’importance du médecin traitant
Le médecin traitant doit être « remis au cœur des dépistages » : en leur donnant des outils, en les informant régulièrement sur le dépistage.
Le rapport recommande la mise en place d’une consultation de prévention et d’information sur le dépistage tous les 3 ans, que le médecin soit un acteur dans la prévention des cancers, accompagne davantage les malades du cancer pour leur traitement.
 
La nutrition (alimentation et activité physique) : Outre la surmortalité cardiovasculaire, l’obésité est associée à une augmentation du risque de certains cancers (côlon, rectum et prostate pour l’homme, utérus, sein, vésicule pour la femme) (mortalité annuelle par cancer liée à l’obésité / surpoids de 2 300 en France). L’activité physique est a un effet protecteur propre vis-à-vis de divers cancers. En 2002, près de 30% des adultes français étaient en surcharge pondérale, dont 10 % d’obèses (+ 17 % entre 1997 et 2000 de prévalence de l’obésité). Chez les enfants, la prévalence du surpoids et de l’obésité était de 10-12 % au début des années 1990, > 16 % en 2000. Entre 2003 et 2006, il semble y avoir une inflexion de l’augmentation pondérale observée précédemment, la prévalence de l’obésité semble poursuivre sa courbe ascendante chez la femme. En données mesurées, la prévalence du surpoids et de l’obésité était de 49 % en 2006 (16 % d’obésité et 41 % de surpoids chez les hommes, 18 % d’obésité et 24 % de surpoids chez les femmes).
Chez l’enfant, en l’absence de données nationales de suivi de la prévalence de la surcharge pondérale, des enquêtes locales montrent de façon convergente une stabilisation, voire une baisse de la prévalence surcharge pondérale (entre 3-17 ans, 17,8 % de surcharge pondérale (3,5 % d’obésité, 14,3 % de surpoids, H=F). En ce qui concerne l’activité physique, on peut estimer que l’objectif d’une activité physique modérée quotidienne serait atteint chez les femmes mais pas en 2008 chez les hommes (enquête déclarative). La faible consommation de fruits et de légumes influe sur les cancers et maladies cardiovasculaires, 7 à 31 % des cancers pourraient être évités par une consommation quotidienne de fruits et légumes > 400 g. Concernant l’objectif de réduction des petits consommateurs de fruits et légumes, l’objectif est atteint chez les adultes, mais pas chez les enfants.
En ce qui concerne l’exposition de la population aux polluants atmosphériques, en termes de concentrations ambiantes, seul le SO2 a connu une baisse au moins égale à l’objectif. La baisse a été plus faible pour le NO2, nulle ou très modeste pour les PM10, alors que l’ozone a augmenté. En matière de réduction des rejets atmosphériques, l’objectif fixé par la loi de santé publique est d’ores et déjà atteint pour le benzène, le plomb, le cadmium, les composés organiques volatils. Il est en voie d’être atteint pour la dioxine. Il n’est pas atteint pour le mercure. Concernant la qualité de l’eau, l’objectif lié à la réduction de la teneur en pesticides de l’alimentation en eau est atteint.
63 % des adultes (63,9 % des hommes, 62,5 % des femmes), pratiquaient l’équivalent d’une activité physique modérée en 2006 (> 30 minutes d’activité physique d’intensité modérée, au moins cinq jours / semaine).

Exposition professionnelle : Les 7 cancérogènes les plus fréquents sont par ordre de prévalence : poussières de bois (2,2 %), trichloréthylène (0,9 %), goudrons de houille et dérivés (0,7 %), chrome et dérivés (0,6 %), amiante (0,6 %), hydrocarbures halogénés et/ou nitrés (0,6 %), fibres céramiques (0,6 %). Les secteurs à expositions fréquentes sont la construction et les secteurs des biens intermédiaires et des biens de consommation.


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

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