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Ttraitement du cancer du rectum


Cancers du rectum :

Épidémiologie (1)

Les cancers du rectum, incluant les cancers situés au niveau de la jonction rectosigmoïdienne, représentent environ 40% des cancers colorectaux, soit près de 6% de tous les cancers ; mais, contrairement aux cancers du côlon, leur incidence tend à diminuer. Il existe une prédominance masculine avec un sex-ratio compris entre 1,5 et 2.

 

Facteurs de risque (2)

Ils sont identiques à ceux du colon. Nous rappelons simplement quelques notions importantes.

Les adénomes de plus de 1 cm représentent des lésions précancéreuses. Ils précèdent près de 75 % des cancers colorectaux. Lorsqu’un parent du premier degré est porteur d’adénomes de plus de 1 cm ou lorsqu’il est atteint d’un cancer colorectal, il faut évoquer un terrain de prédisposition familiale de cancer du rectum.

Par ailleurs, deux pathologies de transmission autosomique dominante à forte pénétrance favorisent les cancers colorectaux familiaux : le syndrome de Lynch ou HNPCC et les polyposes adénomateuses familiales ou PAF.

L’alimentation par un régime pauvre en fibres (contenues dans les céréales, les légumes et les fruits crus) reste controversée comme facteur prédisposant aux cancers colorectaux. Le rôle des acides biliaires et des acides gras à chaînes courtes n’est pas clairement élucidé.

L’absence d’exercice physique et une ration calorique quotidienne élevée sont également des facteurs de risque.

Le risque de cancer colorectal serait multiplié par 1,1 à 1,6 en cas d’antécédents de cancers des ovaires, de l’endomètre ou du sein (3).

 

Diagnostic

Clinique  : rectorragies (à bien distinguer des saignements hémorroïdaires), glaires ou sécrétions mucopurulentes, faux besoins, douleurs à type de ténesme ou d’épreintes, troubles du transit (diarrhée, constipation ou alternance des deux), douleurs pelviennes ou périnéales, troubles urinaires (par compression extrinsèque), altération de l’état général (asthénie, amaigrissement, fièvre, anémie), rares métastases synchrones révélatrices (hépatique, pulmonaire, sus-claviculaire gauche).

Bilan initial    : Le toucher rectal (TR) est indispensable, il est réalisé en décubitus dorsal et en position genupectorale et permet d’apprécier la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et le plan des releveurs de l’anus et le sphincter anal. Il précise le caractère circonférentiel ou non et l’éventuelle fixation aux parois pelviennes ou aux organes intrapelviens, il peut aussi repérer un nodule de carcinose péritonéale dans le cul-de-sac de Douglas. Le toucher vaginal (TV) est associé afin d’examiner la cloison rectovaginale, le vagin et le col utérin. En cas d’anomalie, un examen au spéculum complétera le TV. Les résultats des touchers pelviens sont consignés sur des schémas datés, le TR cependant, dépend de l’examinateur et n’a d’intérêt que pour les tumeurs du bas et du moyen rectum (1).

La rectoscopie est nécessaire à la réalisation des biopsies, elle explore le tiers > du rectum inaccessible au TR et permet la description du pôle > des tumeurs du bas et moyen rectum.

L’écho-endoscopie endorectale est un examen majeur du bilan tumoral initial. Outre les informations d’ordre endoscopique (localisation et dimensions tumorales, biopsies), elle détermine le degré d’envahissement pariétal avec une bonne corrélation avec l’anatomie pathologique.

D’après Burtin et Boyer (4) sa sensibilité est de 92 % et sa spécificité de 98%. Il est possible de dénombrer les ganglions périrectaux et de suspecter leur caractère pathologique, mais le seuil de détection des adénopathies est de 5 mm. Par ailleurs, il est quasiment impossible de repérer la sous-muqueuse. De plus, comme toute échographie, ses conclusions dépendent de l’expérience de l’opérateur.

Certains examens complémentaires peuvent être réalisés de façon optionnelle :

- La tomodensitométrie (TDM) pelvienne : elle est surtout utile dans les cancers localement avancés avec d’éventuelles extensions ganglionnaires pelviennes ou abdominales. Elle permet aussi de remplacer l’urographie intraveineuse et, en particulier, de détecter un retentissement sur le haut appareil urinaire. De plus, elle permet d’exclure la très rare présence d’un rein unique pelvien, utile à repérer en cas de radiothérapie.

Scanner : rectum

TNM

T1 masse polypoïde intraluminale ; pas d’épaississement pariétal

T2 paroi rectale épaissie >6 mm ; pas d’extension périrectal

T3a paroi rectale épaissie, invasion des muscles et/ou organes adjacents

T3b paroi rectale épaissie, invasion pariétale pelvienne ou abdominale

T4 métastases, hépatiques, surrénaliennes 

T1 N0 M0 Dukes A Limité à la sous-muqueuse

T2 N0 M0 Dukes B1 Limité à la musculeuse

T3 N0 M0 Dukes B2 extension transmurale

T2 N1 M0 Dukes C1 T2, N mésentériques

T3 N1 M0 Dukes C2 T3, d’organes adjacents

Tout T, M1 Dukes D métastases

-   

- Le lavement baryté ou aux hydrosolubles (avec clichés de face et de profil) : il peut être utile pour localiser les tumeurs sténosées ou associées à un syndrome occlusif d’emblée. Il permet aussi de noter ses rapports avec l’articulation lombosacrée.

- L’imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne : son intérêt se trouve dans la confirmation d’une atteinte du sphincter ou des parties molles périnéales dans les cancers localement avancés du bas rectum. Elle permet d’avoir une imagerie à la fois locale et pelvienne, contrairement à l’écho-endoscopie endorectale. L’IRM avec antenne endorectale semblerait plus efficace pour la description de l’extension tumorale, ganglionnaire et osseuse (1). Mais les études sont peu nombreuses et la disponibilité matérielle de cette exploration reste inconstante en France.

 

Bilan d’extension : Scanner thoracoabdominal, la recherche de lésions associées sus-jacentes est faite en coloscopie, qui permet le diagnostic des cancers synchrones, des adénomes (ablation à l’anse possible), et des diverticules associés. Elle est à refaire 3 à 6 mois après l’intervention si elle a été incomplète en préopératoire.

Alternatives : Echographie abdominale et radiographie de thorax si le scanner thoraco-abdominal est difficilement accessible.

IRM et TEPscan : en cas de doute sur la nature métastatique d’une lésion vue en TDM, une IRM (foie) et/ou un TEP Scan au FDG-glucose (toutes localisations) peuvent être nécessaires pour écarter cette hypothèse.

L’intérêt du dosage de l’antigène carcino-embryonnaire (ACE) ne fait pas l’objet d’un consensus.

La tomographie par émission de positrons (TEP) utilisant le 18-fluorodéoxyglucose (18-FDG) semble performante dans la recherche de métastases synchrones, des rechutes locales et pour la découverte d’une « maladie occulte (ascension apparemment isolée de l’ACE (5 ;6)).

L’évaluation du stade doit se faire selon la classification internationale TNM (voir colon).

 

Anatomie pathologiqu e : Sur le plan anatomique, le rectum est la partie terminale du tube digestif, reliant le côlon sigmoïde à la marge anale. Le mésorectum est constitué de graisse et de pédicules vasculo-nerveux qui entourent le rectum. Le mésorectum est essentiellement développé en arrière et latéralement.

La paroi rectale est composée des quatre couches suivantes, décrites de dedans en dehors : la muqueuse (incluant la musculaire muqueuse), la sous-muqueuse, la musculeuse et la dernière couche correspond à l’ensemble sous-séreuse-séreuse. Dans les zones sans péritoine, cette dernière couche représente le tissu périrectal. Pour les adénocarcinomes rectaux, il est important de préciser la profondeur de l’envahissement pariétal sur les prélèvements disponibles. Un cancer invasif dépasse la musculaire muqueuse, sinon il s’agit d’un carcinome intramuqueux (ou in situ).

Les constatations anatomopathologiques postopératoires permettent de déterminer la classification définitive pTNM . L’examen macroscopique donne les dimensions tumorales et la distance séparant la tumeur de la tranche de section ; cette distance est nommée marge distale. Il est nécessaire de confirmer que la pièce opératoire présente des limites de résection satisfaisantes. En particulier, il est aussi important de mesurer avec précision la marge latérale ou radiaire, autrement appelée clairance latérale ; latéralement et en arrière, cette marge correspond à la qualité de la résection de la tumeur pénétrant dans le mésorectum. L’analyse de ces deux types de marges permet de classer la résection, selon l’Union internationale contre le cancer (UICC), comme microscopiquement complète (R0), microscopiquement incomplète (R1) ou macroscopiquement incomplète (R2). Par ailleurs, il est recommandé d’examiner au moins 8 ganglions périrectaux pour affirmer l’absence d’envahissement ganglionnaire.

 

Facteurs pronostiques : Les facteurs pronostiques sont surtout liés aux trois composantes du TNM et à la qualité de la chirurgie offerte au patient.

Les tumeurs dépassant la musculeuse, envahissant directement les structures de voisinage ou présentant des métastases ganglionnaires ou à distance sont de mauvais pronostic. La résection chirurgicale incomplète est un facteur pronostique défavorable important (7 ;8). D’autres facteurs pronostiques cliniques, anatomo-pathologiques et immunohistochimiques ont une valeur péjorative plus discutée.

Par ailleurs, l’expérience carcinologique digestive du chirurgien améliore le pronostic des patients opérés (9 ;10). La réponse après radiochimiothérapie néo-adjuvante est un facteur important du pronostic, à noter que la présence de colloïde abondante signifie peu de récidives, mais un taux métastatique similaire aux patients sans réponse (11), alors que Shia et al Am J Surg Pathol. 2011 Jan ;35(1):127-34 retrouvent un excellent pronostic.

Il faut évaluer le mésorectum (intact, épais et lisse avec plaies < 5 mm, pas d’effet de cône), presque complet, modérément épais, avec plaies > 5 mm n’atteignat pas la musculeuse, effet de cône modéré ou incomplet, mince, avec plaies atteignant le muscle, effet de cône net.On encre ensuite le mésorectum et on prélève tous les nodules et ganglions, si < 3 cm on inclut la totalité du néo ou si plus de tumeur visible la totalité de la cicatrice, on évalue bien sûr la clairance qui doit être > 1 mm car sinon risque accru de récidive. Il n’existe pas d’accord sur la classification de la régression, mais on peut proposer comme dans d’autres localisations : régression totale, subtotale, partielle, nulle. La radiochimiothérapie pré-opératoire peut faire apparaître une composante neuro-endocrine non présente sur biopsie initiale Am J Surg Pathol.2002 Jul ;26(7):863-72

Ann Pathol.2011 Dec ;31(6):433-41

 

Comme dans le colon importance du nombre de N récupérés sur la pièce d’exérèse, ainsi dans une série de N0 sur cancers rectaux après chimioradiothérapie, moyenne de 7 ganglions retrouvés, un nombre > 7 de N0 augmente la DFS à 5 ans de 72 à 86% et la survie spécifique de 86 à 95% en multivarié Cancer. 2011 Aug 15 ;117(16):3713-22

Le Tumor budding comme dans le colon est un facteur pronostic de mauvaise réponse à la radiochimiothérapie (stade + élevé, N+, perméations vasculaires, tumeur résiduelle peu différenciée) sans réponse complète avec plus mauvaise survie à 5 ans Mod Pathol.2014 Jan ;27(1):156-62

Traitements  (12 ;13) : Les questions essentielles se posent en termes d’amélioration du contrôle local et de possibilité de conservation du sphincter anal. Pour les cancers localement avancés, la radiothérapie préopératoire suivie de la chirurgie curative représente le traitement standard, en raison de l’amélioration de la survie globale et du contrôle local. La question de l’association concomitante de radiothérapie et de chimiothérapie dans un temps préopératoire est encore à l’étude. Dans les cas avec chirurgie d’emblée, en présence de facteurs histologiques de mauvais pronostic ou de sous-estimation du stade tumoral, la radiochimiothérapie concomitante postopératoire s’impose. Pour la chimiothérapie de cette association, le 5-fluoro-uracile (5FU) en perfusion intraveineuse continue est la référence aux États-Unis. Dans les rares contre-indications opératoires, une radiochimiothérapie concomitante exclusive semble une solution adaptée, même si aucun traitement n’a été validé dans ce cadre. En complément, une chirurgie palliative peut être proposée : il s’agit le plus souvent d’une colostomie d’amont de décharge ou plus rarement d’une exérèse par voie endorectale.

La chimiothérapie exclusive n’a d’intérêt démontré qu’à titre palliatif dans les rechutes locorégionales inopérables et déjà irradiées ou dans les stades métastatiques, à l’instar des cancers du côlon. Actuellement, la chimiothérapie postopératoire n’a pas de place démontrée dans les cancers du rectum, même s’il est tentant de l’administrer dans le cas d’un envahissement ganglionnaire histologique ; l’indication en a été démontrée dans les cancers du côlon. il faut noter que l’immunothérapie adjuvante et les chimiothérapies métastatiques (y compris les chimiothérapies intraportales) ont été étudiées dans les cancers colorectaux et aucun essai de phase III n’a été réalisé spécifiquement pour les cancers rectaux.

arbre de décision

La chirurgie reste le traitement carcinologique de référence du cancer du rectum. L’amélioration des techniques chirurgicales a permis de diminuer le risque de rechute locale après chirurgie, d’augmenter les chances de conservation sphinctérienne et de diminuer les séquelles fonctionnelles.

Critères d’opérabilité et de résécabilité . Opérabilité  : L’âge : l’âge physiologique, plus que l’âge chronologique, est à considérer. La prise en charge de patients de plus en plus âgés conduit à adapter les stratégies thérapeutiques à cette population particulière.

Le sexe et la morphologie du patient : l’abord chirurgical du rectum peut être difficile chez l’homme en raison de l’étroitesse et de la profondeur du pelvis. Une surcharge pondérale et la stature du patient peuvent également être source de difficultés opératoires lors de l’exérèse tumorale, lors de la tentative de conservation sphinctérienne et même lors de la création d’une stomie définitive ou temporaire.

La comorbidité : elle est appréciée en collaboration avec le médecin anesthésiste-réanimateur.

Résécabilité  : En pré-opératoire : en cas de lésion accessible au doigt (tumeurs des tiers inférieur et moyen du rectum), le TR par un clinicien entraîné (éventuellement sous anesthésie, lors de la coloscopie), renseigne sur les possibilités de résection, combiné au TV pour une évaluation précise de la cloison recto-vaginale. L’IRM est performant sur l’envahissement loco-régional. Une tumeur est non résécable cliniquement si elle est fixée à un organe ou une structure de voisinage au toucher rectal et radiologiquement si la marge circonférentielle est < 1mm en IRM (ce qui inclut également les envahissements radiologiques des organes de voisinage). La non résécabilité de type R1 (résidu microscopique probable) ou R2 (résidu macroscopique probable) est temporaire ou définitive en fonction du type de structure concernée, de la réponse au traitement et du chirurgien.

En per-opératoire : l’exploration peut mettre en évidence une extension imprévue aux organes de voisinage, non suspectée lors du bilan pré-opératoire et interdisant la résection de la tumeur. Si le patient n’a pas eu de traitement préopératoire, il est conseillé d’interrompre le traitement chirurgical en vue d’un traitement néo-adjuvant, éventuellement sous couvert d’une colostomie. En cas d’extension sacrée ou vasculaire, chez un patient après traitement préopératoire, il est parfois réalisé une exérèse palliative soit de type R1 (reliquat microscopique), soit de type R2 (reliquat macroscopique). Il est important de repérer par des clips métalliques la zone d’exérèse incomplète. En cas de tumeur volumineuse, et/ou développée vers les uretères, la vessie et/ou la prostate chez l’homme, l’utérus et/ou le vagin chez la femme, les conditions doivent être réunies pour qu’un geste d’exérèse élargie à visée curative (exérèse mono-bloc) puisse être réalisé. Ces conditions comprennent une information au patient, la préparation de l’équipe chirurgicale à ce type de geste, le repérage d’un site de stomie urinaire et digestive éventuel.

Pendant longtemps, les résultats carcinologiques des résections rectales ont été décevants avec des taux de rechutes locales de l’ordre de 20 à 30% (1). Avec l’exérèse complète du mésorectum (extension microscopique dans le tissu graisseux périrectal (14), pour les cancers du moyen et du bas rectum, les taux de rechutes locales observés après chirurgie seule sont < 10% (1).

Après exérèse rectale classique, les complications sexuelles étaient fréquentes (impuissance, troubles de l’éjaculation, dyspareunies et troubles urinaires permanents). Une technique chirurgicale méticuleuse permet la préservation des plexus nerveux sympathiques préaortiques et parasympathiques sacrés ; de plus, cette technique est compatible avec une exérèse complète du mésorectum car les plexus nerveux circulent dans un espace avasculaire compris entre le feuillet viscéral du fascia pelvien (enveloppant le mesorectum) et le feuillet pariétal. Enfin, elle permet d’obtenir d’excellents résultats fonctionnels urinaires et sexuels postopératoires (1). Dans ces études, une préservation nerveuse jugée complète était possible dans près de 80 % des cas ; les capacités d’érection étaient alors normales dans 90% des cas et 80% des patients n’avaient aucun trouble de l’éjaculation. De plus, dans les séries publiées de préservation nerveuse, les taux de rechutes locales restaient faibles. Par conséquent, dans le meilleur des cas, les plexus nerveux périrectaux devraient être préservés.

En cas de cancer du bas rectum, les possibilités de conservation sphinctérienne et de rétablissement de la continuité dépendent d’une marge de sécurité suffisante. Dans les adénocarcinomes du bas rectum, cette extension intrapariétale distale ne dépasse que très rarement 2 cm (15 ;16). En cas d’envahissement intrapariétal > 2 cm, il existe presque toujours des métastases ganglionnaires ou à distance ; mais une résection plus étendue ne change pas le pronostic (17). Une conservation sphinctérienne est donc envisageable pour les tumeurs dont le pôle inférieur est situé à plus de 2 cm au-dessus du plancher des muscles releveurs de l’anus (soit environ 4 à 5 cm de la marge anale, variable selon les individus). Dans les cancers du haut rectum, la section du rectum et du méso peut passer 5 cm sous le pôle inférieur de la lésion.

L’exérèse du mésorectum suivie d’anastomose colorectale basse ou colo-anale semble conduire à un accroissement du risque de complications anastomotiques avec des taux de fistules variant de 8 à 14 % (1). Ces complications septiques périanastomotiques justifient le recours fréquent à des iléostomies latérales de dérivation pour protéger temporairement ces anastomoses. Après anastomose colorectale basse ou anastomose colo-anale directe, la perte du réservoir rectal est souvent responsable de troubles de l’exonération et d’une augmentation de la fréquence des selles (1). Des études prospectives randomisées ont montré que l’adjonction d’un réservoir colique permettait d’améliorer significativement la fonction intestinale après résection rectale et anastomose colo-anale (ACA), qu’elle soit manuelle (à la ligne pectinée après mucosectomie) ou mécanique (au sommet du canal anal après agrafage du rectum au ras du plancher des muscles releveurs de l’anus) (1).

En pratique, les techniques chirurgicales sont les suivantes :

- La résection antérieure par voie abdominale avec anastomose colorectale concerne les cancers localisés dans le tiers supérieur du rectum. Pour les cancers des tiers moyen et inférieur du rectum (dont le pôle inférieur est situé à plus de 2 cm du plan des releveurs), la résection antérieure avec anastomose mécanique colo-anale nécessite une deuxième voie d’abord endo-anale.

- L’intervention de Hartmann : elle diffère des précédentes par la réalisation d’une colostomie iliaque gauche, transitoire ou définitive. Elle s’applique aux sujets âgés, aux patients présentant d’emblée un syndrome occlusif ou une tumeur perforée.

- En ce qui concerne les cancers du bas rectum avec une distance du pôle inférieur au sphincter < 2 cm, l’intervention chirurgicale de référence reste a priori l’amputation abdomino-périnéale du rectum (AAPR) avec colostomie iliaque gauche définitive, en situation sous-péritonéale. L’AAPR consiste en l’exérèse du rectum, du canal anal, du sphincter anal et du mésorectum. Cette technique comporte également une résection large de la peau périnéale qui nécessite, le plus souvent, une épiplooplastie et un lambeau musculaire de fermeture. L’abaissement du caecum en position pelvienne peut remplacer l’épiplooplastie si cette dernière est impossible à réaliser. Selon l’extension tumorale locale, l’AAPR peut être élargie à l’utérus, au vagin, à la prostate ou à la vessie.

Il est possible de conserver le sphincter avec une marge sous lésionnelle de 10 voire 5 mm, au pris d’une intensification de la RTE et d’un élargissement de la résection à la partie supérieure et interne de l’appareil sphinctérien, le résultat fonctionnel doit cependant encore faire ses preuves par rapport à l’amputation abdomino-pelvienne.

La technique de résection inter-sphinctérienne, qui inclut l’ablation du sphincter interne, permet une conservation sphinctérienne pour les tumeurs rectales juxta et intracanalaires. Les traitements néoadjuvants facilitent la chirurgie conservatrice par l’induction d’un down-staging. Les résultats oncologiques de l’anastomose colo-anale conventionnelle et de la résection inter-phinctérienne sont similaires à ceux de l’amputation abdomino-périnéale, en termes de survie et de contrôle local. Les limites de la chirurgie conservatrice sont fonctionnelles plutôt qu’oncologiques. La reconstruction rectale par l’utilisation d’un réservoir colique diminue les troubles fonctionnels après anastomose coloanale. L’évolution de la spécialisation et le développement des techniques chirurgicales oriente vers un taux de 10% d’amputation abdomino-périnéale dans le traitement chirurgical du cancer rectal

La mortalité postopératoire immédiate varie, selon les études, de 1 à 10 %, mais, actuellement, elle devrait être inférieure à 2 % (1). La morbidité postopératoire est d’environ 30 % (1).

Il n’existe pas d’indication de curage pelvien systématique, en dehors de l’exérèse du mésorectum et de ses ganglions.

La survie globale à 5 ans est proche de 60%, quel que soit le type de chirurgie (amputation abdomino-périnéale ou résection antérieure avec anastomose) (1). Les taux de rechutes locales sont d’environ 25 % dont 90 % surviennent dans les 3 premières années. Après AAPR, les rechutes sont situées le plus souvent dans la région présacrée et le long des parois pelviennes, probablement en raison de « greffes » métastatiques microscopiques dans le mésorectum distal laissé en place, en particulier pour des lésions très bas situées (en raison d’un « effet de cône »). Après une résection antérieure, les rechutes prennent le plus souvent naissance autour de l’anastomose, avec un développement essentiellement extraluminal mais progressant possiblement vers la lumière digestive (c’est-à-dire « de dehors en dedans »). Les rechutes métastatiques se retrouvent dans environ 20% des cas ; les sites les plus fréquents sont le foie et les poumons. Tous les autres organes peuvent plus rarement présenter des métastases (tels le péritoine, le squelette ou l’encéphale).

SOR  : L’exérèse du rectum est entreprise après un bilan complet de la cavité abdominale à la recherche d’une extension péritonéale ou hépatique. La biopsie de toute lésion suspecte est recommandée pour guider la prise en charge ultérieure. Les constatations seront notées dans le compte-rendu opératoire.

Le curage ganglionnaire mésentérique inférieur est justifié sans toutefois lier l’artère mésentérique inférieure au ras de l’aorte. Une ligature à 1 cm de l’aorte donne des résultats carcinologiques comparables et épargne les nerfs à destinée pelvienne qui cheminent à ce niveau. La réalisation de curages ganglionnaires iliaques n’est pas recommandée. En cas de ganglion suspect dans ces territoires, un prélèvement sera fait pour examen extemporané et un clip posé en vue d’un repérage ultérieur. Il est nécessaire d’examiner histologiquement 12 ganglions au moins pour classer correctement la tumeur.

L’exérèse du mésorectum réduit significativement les récidives locorégionales et limite les séquelles urinaires et sexuelles des résections rectales. Il est recommandé de réséquer la totalité du mésorectum des tumeurs du tiers moyen et du tiers inférieur du rectum, qu’il soit fait une résection avec anastomose ou une amputation abdomino-périnéale. Dans le cas des tumeurs du tiers supérieur, la section du mésorectum doit passer 5 cm sous la limite inférieure de la tumeur. Le caractère complet et sans effraction de l’exérèse du méso-rectum doit être mentionné dans le compte-rendu opératoire et anatomopathologique, car il est un facteur pronostique important [10]. L’exérèse du rectum et du mésorectum permet d’identifier des marges de sécurité circonférentielles à rapporter de manière spécifique dans le compte-rendu anatomo-pathologique. Leur mesure est indispensable pour définir le caractère complet de la résection et a un rôle pronostique. La marge de sécurité distale (distance entre le pôle inférieur de la tumeur et la recoupe distale du rectum) doit être égale ou supérieure à 1 cm, distance mesurée sur une pièce non fixée et sans traction [11]. Un soin particulier doit être apporté pour éviter une perforation du rectum ou du méso-rectum lors de l’exérèse.

En cas d’amputation abdomino-périnéale, l’exérèse tant pelvienne que périnéale doit éviter une dissection en cône se rapprochant du canal anal. En effet, l’essai hollandais a montré que le risque de perforation rectale et de marge circonférentielle envahie était trois fois plus élevé après amputation qu’après chirurgie conservatrice sphinctérienne, principalement à cause de l’effet « cône » de la dissection chez les amputés [29]. La fermeture première du périnée sur un drainage sortant par l’abdomen est une mesure recommandée. Le comblement du pelvis par le grand épiploon est réalisé par certains auteurs. Le patient doit être prévenu et préparé à une colostomie définitive dont le site aura été localisé en pré-opératoire. Le concours d’une infirmière stomathérapeute est une aide essentielle pour les patients.

Cancer du haut rectum : exérèse du rectum et du mésorectum jusqu’à 5 cm sous le pôle < de la lésion, anastomose colo-rectale mécanique a priori non protégée.

Cancer du moyen rectum : exérèse complète du mésorectum, rétablissement de continuité en fonction du rectum restant par anastomose colo-rectale basse ou colo-anale protégée. L’adjonction d’un réservoir colique en J de 5 à 6 cm de longueur est recommandée lorsque la résection ne préserve pas au moins 3 cm de moignon rectal au-dessus du plan des releveurs. Si la confection d’un réservoir est impossible, une coloplastie sus-anastomotique ou une anastomose latéro-terminale pourront être réalisées.

Cancer du bas rectum : exérèse complète du rectum et du mésorectum. Si une marge distale de 1 cm au moins est obtenue d’emblée ou après dissection inter-sphinctérienne : anastomose colo-anale protégée avec réservoir colique.Si la marge distale est < 1 cm, ce qui correspond aux tumeurs envahissant les muscles releveurs de l’anus ou le sphincter anal ou en cas de raison particulière (incontinence préopératoire ancienne) : amputation abdomino-périnéale.

Résection du rectum avec rétablissement de continuité


REFERENCES : Le moignon rectal doit être clampé sous la tumeur avant l’agrafage mécanique et irrigué avant d’être sectionné (niveau de la recommandation : grade C). Le rétablissement de continuité peut être réalisé par une anastomose colo-rectale manuelle ou mécanique faite par voie abdominale, par une anastomose colo-rectale mécanique circulaire trans-suturaire par voie trans-anale, ou par une anastomose colo-anale manuelle réalisée par voie trans-anale après mucosectomie du moignon rectal restant.

Une dérivation temporaire du flux fécal est recommandée en cas d’anastomose colo-anale et d’anastomose colo-rectale basse. La fermeture de la stomie par voie élective se fait au 2ème-3ème mois post-opératoire, après contrôle radiologique de l’anastomose.

Alternatives   : Dérivation temporaire du flux fécal par une iléostomie latérale terminalisée. En cas d’incompétence sphinctérienne avec incontinence anale préopératoire ne semblant pas liée à la taille de la tumeur, une anastomose colo-rectale basse n’est pas recommandée. L’opération de Hartmann, respectant les règles carcinologiques précédemment décrites, peut être une alternative.

Chirurgie laparoscopique : la faisabilité technique et carcinologique de la résection des cancers du rectum par laparoscopie n’est pas démontrée. Elle doit être réservée à des centres experts qui évaluent cette technique.

Exérèse locale par voie trans-anale


REFERENCES : L’exérèse chirurgicale selon la technique du parachute ou du lambeau tracteur représente la méthode de choix, à préférer aux techniques de destruction tumorale (électrocoagulation ou laser). En effet, elle permet un examen histologique de la lésion en totalité, indispensable pour s’assurer du caractère adapté du traitement. L’exérèse doit comporter toute l’épaisseur de la paroi rectale en regard de la tumeur, avec une marge de sécurité périphérique si possible de 1 cm.


L’exérèse endoscopique est possible (niveau de la recommandation : grade C) en cas de tumeur très superficielle classée uT1m ou uT1sm1 [12] après exploration par minisonde d’écho endoscopie, si elle est uN0, bien différenciée et si elle est enlevable en un bloc non fragmenté. Elle devra être adressée épinglée et orientée au laboratoire d’anatomo-pathologie. Dans tous les autres cas, une exérèse chirurgicale conventionnelle avec excision complète du mésorectum sera proposée

http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/396.ppt

 

Radiothérapie

Il est recommandé d’utiliser un accélérateur de particules d’énergie supérieure à 6 MeV avec3 ou 4 faisceaux, en décubitus ventral et des caches personnalisés. La balistique est validée par une dosimétrie informatisée. Les clichés de simulation permettent la visualisation du rectum et du grêle par opacification et le repérage du périnée. La radiothérapie devrait être délivrée 5 jours par semaine par tous les faisceaux contrôlés selon un rythme hebdomadaire. Ce dernier point semble difficile à respecter en dehors des dispositifs d’imagerie portale numérisée qui tendent à se généraliser actuellement dans les services de radiothérapie. Le repérage des organes critiques peut être simplifié par l’usage d’une imagerie scanner, pour la simulation et la dosimétrie.

En pratique, le volume cible pelvien comprend le lit tumoral et les voies d’extension. La limite supérieure et les limites latérales sont définies par la taille du volume tumoral (avec une marge > suffisante d’environ 5 cm au-dessus de la tumeur) et par la nécessité d’irradier les ganglions péritumoraux, présacrés et iliaques internes bilatéraux. S’il s’agit d’une tumeur du 1/3 < du rectum, une marge inférieure suffisante de 3 à 5 cm sous la tumeur doit être obtenue. Sinon, la limite inférieure se trouve au niveau du canal anal, ce qui permet alors d’éviter l’irradiation du sphincter anal.

Les organes critiques majeurs sont l’intestin grêle, l’appareil urinaire (uretères, vessie, urètre), les organes génitaux (ovaires ou testicules) et les têtes fémorales.

La dose totale délivrée dans le pelvis dépend de l’indication de la radiothérapie, soit 45 à 50 Gy en 5 semaines. Dans les rares indications de radiothérapie exclusive, un complément de 20 Gy est réalisé dans le lit tumoral, par des faisceaux pelviens réduits.

Sur six essais randomisés, un seul essai conclut à une réduction du taux de rechutes locales obtenu par RTE postopératoire par rapport à la chirurgie exclusive. Aucune étude n’a retrouvé un avantage en survie globale (1). Jusqu’en 2005 RTE préopératoire seule, soit avec 45 Gy en 5 semaines soit avec 25 Gy en 5 jours.

Deux essais randomisés et référencés (18 ;19) ont montré un gain en survie globale de 10 % en faveur de la radiothérapie préopératoire comparée à la chirurgie exclusive, mais depuis l’amélioration de l’exérèse chirurgicale et la diminution du taux de récidive locale au voisinage de 10%, aucun essai effectué au cours de ces dix dernières années n’a montré une amélioration de la survie liée à la RTE (effets secondaires sexuels et digestifs avec impuissance et d’incontinence anale si RTE associée à la chirurgie).

Un seul essai randomisé (20) a comparé la radiothérapie pré- et postopératoire. La radiothérapie préopératoire apportait une réduction significative (P=0,02) du taux de rechutes locales par rapport à la radiothérapie postopératoire de 12 à 21 %. Par ailleurs, la survie globale et les complications (# 5 %) n’étaient pas différentes entre les deux modalités.

Les toxicités sont identiques à celles des associations de radiochimiothérapie concomitante.

D’autres techniques d’irradiation sont très rarement utilisées :

- La contacthérapie endorectale avec des rayons X de 50 kV est rare en raison de la disparition de ces équipements. Ses indications classiques recouvrent les cancers de petite taille (< 3cm) découverts chez des patients inopérables.

- La curiethérapie interstitielle peut représenter le complément tumoral s’il est assez limité, mais les équipes entraînées sont de moins en moins nombreuses.

- La radiothérapie peropératoire par une irradiation monofractionnée aux électrons dans le lit opératoire (« à ciel ouvert ») nécessite un équipement exceptionnellement disponible, consistant en un bloc opératoire accessible à un accélérateur de particules. Néanmoins, son efficacité reste à démontrer par une étude randomisée.

Une RTE exclusive n’est effectuée que chez des patients inopérables (dose de 45Gy).

Le traitement des rectites radiques chroniques hémorragiques s’est nettement amélioré ces dix dernières années. Malgré la rareté des essais randomisés, force est d’admettre que les lavements de corticoïdes ou de sucralfate ainsi que la photocoagulation au plasma d’argon et/ou un traitement par formaline permettent désormais de soulager la plupart des patients. Il persiste toutefois des situations délicates qui rappellent que la prévention des lésions radiques est capitale. L’effet radio-protecteur de certaines drogues administrées pendant la radiothérapie (notamment le misoprostol, le sucralfate ou l’amifostine) est à l’étude. En revanche, l’avènement de nouvelles techniques d’irradiation comme la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle ou la radiothérapie en modulation d’intensité devraient déjà diminuer la prévalence des complications radiques chroniques

Radiochimiothérapie concomitante : L’association de radiochimiothérapie concomitante (ARCC) se justifie par les faibles taux de survie globale (environ 60% à 5 ans) et par les taux élevés de rechutes locales (de 20 à 30%), malgré les associations de chirurgie et de radiothérapie. L’efficacité de la chimiothérapie concomitante à la radiothérapie préopératoire a été démontrée par 2 essais multicentriques de phase III. L’association chimiothérapie concomitante à RTE longue diminue de moitié le taux de récidive locale à 5 ans par rapport à la RTE seule (8% vs 16%), au prix d’une légère sur toxicité. La radiochimiothérapie préopératoire est plus efficace qu’en postopératoire car meilleure tolérance et risque mondre de récidive locale (6% vs 13%).

 

REFERENCES SOR  : La radiothérapie doit être utilisée en préopératoire. Le schéma de traitement recommandé est 45 Gy en 5 semaines (1.80 Gy par séance) puis chirurgie 5 à 7 semaines après la fin de la RT. Qu’elle soit utilisée en préopératoire (meilleure compliance et moindre toxicité) ou en postopératoire, la RT doit être pratiquée avec les normes de qualité suivantes : utilisation de photons de très haute énergie (>6 Mv) ; avec 3 ou 4 faisceaux, en décubitus ventral ou dorsal, délivrant une dose totale de l’ordre de 45 Gy en 5 semaines ou un équivalent radiobiologique ; la pratique d’une RT conformationnelle après acquisition d’images par scanner et/ou IRM avec protection adaptée des organes critiques (anses intestinales, vessie) est recommandée. La chimiothérapie concomitante préopératoire recommandée est le 5FU : FUFOL bolus (niveau de la recommandation : grade A) ou fluoropyrimidines orales (accord professionnel-).

Alternatives  : Chimiothérapie concomitante à la radiothérapie : LV5FU2. Les autres schémas (FOLFOX, FOLFIRI) et les associations avec des biothérapies (anti VEGF ou anti EGFr) ne doivent être utilisées que dans le cadre d’études contrôlées. RTE préopératoire seule si CI à la chimiothérapie. Radiochimiothérapie postopératoire (à base de 5FU continu) si chirurgie sans traitement préopératoire et de tumeur de stade II ou III.

En cas de préférence pour une RT préopératoire courte : une CT postopératoire peut être proposée. Radiothérapie endocavitaire (RT de contact, curiethérapie) en cas de petites lésions bien différenciées.

Indications de la radiothérapie cancer du rectum Selon l’ INCA

Stade I (T1-T2, N0, M0) : La chirurgie est le traitement de référence de ces tumeurs. La radiothérapie n’est pas indiquée en dehors de certaines indications, à discuter en RCP.

La RTE préopératoire peut être indiquée pour les tumeurs T2 de la face antérieure et au tiers < du rectum. Une RTE endocavitaire exclusive peut être indiquée si T1 bien différenciée.

Stades II (T3-T4, N0, M0) et III (TOUS T, N1-2, M0) : RTE néo-adjuvante

Dans les tumeurs du bas et moyen rectum, indication de radiochimiothérapie préopératoire.

Du fait du moindre risque de résection R1, pour les tumeurs du moyen rectum avec envahissement limité du mésorectum (évalué par IRM) sans N détectable, une RTE néo-adjuvante sans chimiothérapie ou une chirurgie seule sont possibles.

Pour les tumeurs du haut rectum, une radiochimiothérapie préopératoire peut être discutée pour les tumeurs localement évoluées (notamment pour en cas de tumeur T4 résécable, ou T3 postérieure).

La dose standard d’une radiothérapie néo-adjuvante du rectum est de 45 Gy en fractions de 1,8 Gy et 5 semaines. Dans certains cas, rares, un schéma d’administration plus court peut être discuté en RCP. Intervalle de 6 à 8 semaines entre la RTE et la chirurgie.

Tumeurs du bas et moyen rectum non résécables (certaines tumeurs T4), une RTE (avec escalade de dose de 50 à 60 Gy) est indiquée. La RTE peut être suivie d’une chirurgie, si celle-ci est réalisable après nouvelle évaluation.

Une radiochimiothérapie adjuvante peut être discutée : si N+, exérèse R1(marge circonférentielle < 1mm) ou R2, soit comme une alternative à la reprise chirurgicale soit comme traitement préopératoire avant ré-intervention, pour les tumeurs pT4.

Stade IV (tous T- N, M1)

Métastase synchrone résécable : pas d’attitude standard. La RTE peut être discutée, associée à la chimiothérapie, en néo-adjuvant.

Métastase non résécable : pas d’attitude standard. La RTE peut être discutée, associée à la chimiothérapie, pour ralentir l’évolution locale pelvienne. Une RTE première avec escalade de dose est possible pour rendre la tumeur résécable (RCP), selon l’existence ou non de symptômes liés à la tumeur.

Tumeur rectale symptomatique  : RTE pré-opératoire courte (25 Gy en 5 fractions) puis chirurgie rectale à une semaine puis chimiothérapie. Radiochimiothérapie puis chimiothérapie seule ou associée à la chirurgie, selon la réponse au traitement néo-adjuvant.

Tumeur rectale asymptomatique : RTE associée + chimiothérapie efficace sur les métastases peut être indiquée chez ces patients.

L’exérèse chirurgicale est le traitement de référence en cas de récidive locorégionale . Une RTE (ou radiochimiothérapie) peut être discutée en traitement exclusif ou préopératoire en particulier en l’absence de radiothérapie lors du traitement initial.

En cas de contre-indication au traitement chirurgical (comorbidités), une radiochimiothérapie ou une radiothérapie exclusive peuvent être indiquées, quel que soit le stade de la tumeur.

La persistance de plages de mucine après traitement néo-adjuvant de carcinome rectal n’impacte pas le pronostic, la mucine acellulaire ne correspond donc pas à de la tumeur résiduelle Am J Surg Pathol. 2011 Jan ;35(1):127-34. Elle se voit plus souvent chez les homes et si primitif mucineux Am J Surg Pathol. 2013 Jan ;37(1):47-52.

 

chimiothérapie , immunothérapie

Dès 1987, le NSABP R-02 (21) a randomisé 694 patients après une chirurgie selon 4 traitements : une chimiothérapie par MOF ou par association de 5FU et leucovorine, une ARCC à base de 5FU et 50,4 Gy en 6 semaines encadrée par un protocole MOF ou par 5FU et leucovorine (1 cycle avant et 5 cycles après). Aucun avantage de l’ARCC en termes de survie globale n’a été retrouvé. En revanche, une diminution du taux de rechutes locales a été observée avec les bras comprenant une radiothérapie de 13 à 8 % (p = 0,02). De plus, la chimiothérapie par 5FU et leucovorine produit une augmentation significative de la survie sans rechute à 5 ans par rapport au MOF, respectivement 55 % et 47 % (p = 0,009).

Les modulateurs du 5FU . L’efficacité de la leucovorine a été étudiée dans deux essais (1 ;21). Dans le premier, la comparaison des deux protocoles de chimiothérapie révélait un avantage en termes de survie sans rechute en faveur de l’association de 5FU et de leucovorine sur le protocole MOF. Dans le second, les résultats préliminaires publiés dans un résumé indiquent qu’une monothérapie par 5FU apporte un contrôle local et une survie comparables aux chimiothérapies comportant la leucovorine, le lévamisole ou les deux. La leucovorine n’a pas encore fait la preuve de son efficacité dans le cancer du rectum. La CT adjuvante par 5FU +/- acide folinique en postopératoire apporte un bénéfice en termes de survie si associée à la RTE pelvienne.

Tumeurs T1, N0, M0 References  : La résection du rectum avec conservation sphinctérienne = traitement standard. Alternatives  : Amputation abdomino-périnéale exceptionnelle.

Exérèse locale chirurgicale : Les lésions T1N0 (EER) des faces latérales ou postérieure du tiers < du rectum, < 3 cm, bien différenciés, peuvent être enlevés par voie trans-anale (surtout si tumeurs uT1m ou uT1sm1 en écho-endoscopie, En cas d’exérèse incomplète (marge < 1 mm) ou pT1sm2 à pT4), la résection du rectum est nécessaire selon les modalités précédentes, sans délai.

Résection endoscopique si uT1m ou sm1 ou RT de contact (cf. ci-dessus).

Tumeurs T2, N0, M0 References La résection du rectum réalisée selon les modalités décrites précédemment est le traitement standard. En cas de classement pTNM > T2 ou N+, traitement post-opératoire cf. ci-dessous. Alternatives  : Amputation abdomino-périnéale exceptionnelle.

Tumeurs T3 N0 et T1 à T3 N+. Traitement pré-opératoire et chirurgie References

Haut rectum : chirurgie avec exérèse du rectum et du mésorectum jusqu’à 5 cm sous le pôle < de la tumeur, sans traitement préopératoire.

Moyen et bas rectum : chirurgie avec exérèse complète du mésorectum précédée d’une radiochimiothérapie.

Le traitement post-opératoire dépend de l’analyse de la pièce opératoire et du traitement reçu en pré-opératoire.

Alternative  : Moyen rectum : si envahissement limité du mésorectum, avec marge circonférentielle avec le fascia recti > 1mm en IRM, la toxicité de l’association RCT et le moindre risque de résection R1 peuvent faire choisir la radiothérapie seule, voire une chirurgie seule si une exérèse totale du mésorectum est programmée et la lésion localisée en région postérieure et de stade T3N0.

Traitement post-opératoire Si le patient a reçu une RCT ou une RT pré-opératoire Références

Si ypT1-3, N0 soit stade I ou II, un traitement post-opératoire est inutile (accord d’experts).

Alternatives  : si N+ l’abstention et la CT post-opératoire sont 2 alternatives selon les facteurs de mauvais pronostic : ypT4, N2, engainement péri-nerveux, absence d’excision totale du mésorectum. La CT proposée sera une association 5FU-acide folinique, référence = FUFOL, les alternatives sont le LV5FU2 ou précurseur oral du 5FU (UFT + acide folinique ou capécitabine).

Si exérèse R1 ou R2, FOLFOX ou FOLFIRI pendant 6 mois

Si le patient n’a pas reçu de RCT ou de RT pré-opératoire Références Si ypT1-3, N0 soit stade I ou II, un traitement post-opératoire est inutile (accord d’experts).

Si pTx N1-2 soit stade III, ou tumeur pT4, une RCT post-opératoire par FU continu est recommandée. Si exérèse R1 (marge circonférentielle < 1 mm) ou R2, alors RCT.

En cas de chirurgie optimale (exérèse complète du mésorectum et marge circonférentielle > 1 mm), une CT postopératoire sans RT est une alternative (accord d’experts).

Si CI à la radiochimiothérapie post-opératoire, une simple chimiothérapie post-opératoire, voire l’abstention thérapeutique peuvent être retenues (accord d’experts).

Tumeurs T4, tumeurs T3 dont la résection R0 est incertaine, M0  : tumeurs T4 / T3 avec marge latérale < 1 mm en IRM.  Références  : RT 45 Gy en 5 semaines et CT concomitante par FU continu, puis tentative d’exérèse en bloc. En cas d’extension régionale chez sujet jeune, N0, une exentération pelvienne +/- élargie est discutée si une résection R0 est espérée.

Si exérèse impossible, la RT sera poursuivie jusqu’à 60 Gy, + traitements endoscopiques (prothèse ou hémostase) ou colostomie d’amont si nécessaire.

Traitement post-opératoire si exérèse R1 ou R2  : en l’absence de traitement pré-opératoire, alors RCT. Après traitement néo-adjuvant, FOLFOX ou FOLFIRI pendant 6 mois

Alternatives de chimiothérapies associées à la radiothérapie : 5FU-acide folinique (FUFOL), LV5FU2, capécitabine. RT per-opératoire si reliquat tumoral macroscopique (résection R2).

Pour des patients inopérables pour raison médicale, la RCT ou la RT exclusive peuvent être proposées.

En cas de tumeur pT4 et/ou pN1-N2 n’ayant pas été classée T4 en pré-opératoire et n’ayant pas reçu de traitement pré-opératoire, une chimio-radiothérapie est recommandée (accord d’experts). En cas de CI à la radiochimiothérapie post-opératoire, une simple chimiothérapie post-opératoire, voire une abstention thérapeutique peuvent être retenues (accord d’experts).

Traitement de la tumeur primitive avec M+ synchrones non résécables  ?

Certaines extensions métastatiques limitées peuvent devenir résécables après chimiothérapie (RCP). Vu le mauvais pronostic à court terme, le traitement cherche à maintenir la qualité de vie des patients en évitant une évolutivité pelvienne douloureuse et une chirurgie mutilante. Aucune étude prospective randomisée ne permet de guider les choix thérapeutiques. Le pronostic repose sur l’évolutivité des métastases et la CT systémique prime sur le traitement du primitif rectal. Mais la résection de ce dernier peut devenir possible après traitement médical.

Tumeur rectale symptomatique Alternatives : RT pré-opératoire courte (25 Gy en 5 fractions), puis chirurgie une semaine plus tard, puis CT systémique (associant 5FU, acide folinique et oxaliplatine, visant une efficacité symptomatique sur la tumeur, puis 4 à 8 semaines plus tard RCT avec une CT non seulement radio-sensibilisante, mais également efficace sur les métastases (par exemple LV5FU2 ou FOLFOX4, accord d’experts), puis poursuite de la CT. Une exérèse de la tumeur rectale et des métastases sera rediscutée en RCP en cas de réponse.

Exérèse +/- mise en place d’un cathéter pour CT intra-artérielle hépatique en cas de métastases hépatiques isolées (en centre spécialisé), puis CT.

En cas d’évolution sténosante : Prothèse endoscopique (si le pôle < de la tumeur est >6 cm de la marge anale) ou colostomie ; plasma Argon ou laser en cas d’hémorragie, puis RCT, puis CT (voir Cancer colo-rectal métastatique).

Tumeur rectale non symptomatique Références RT + CT, avec une CT non seulement radio-sensibilisante, mais également efficace sur les métastases, par exemple LV5FU2 ou FOLFOX4 (accord d’experts). La stratégie ultérieure dépend du bilan évolutif 2 mois plus tard.

Après 2 mois : si contrôle local et progression métastatique, une CT de seconde ligne ou des soins palliatifs seront proposés.

En cas de contrôle local et de régression ou de stabilité des métastases, la CT sera poursuivie. La résection de la tumeur, voire des métastases, seront discutées en RCP.

En cas de progression locale et générale, une seconde ligne de CT sera tentée ou, si l’état général ne la permet pas, une prothèse endoscopique ou une colostomie en cas d’évolution sténosante, une coagulation endoscopique par plasma Argon ou par laser en cas d’hémorragie pourront être proposés.

Alternative Chimiothérapie première sans radiothérapie.

Métastases symptomatiques Références  : CT associant l’irinotécan ou l’oxaliplatine à un schéma infusionnel de 5FU-acide folinique.

L’association de bevacizumab à un schéma de type FOLFIRI, qui semble majorer le risque de complications locales lorsque la tumeur est en place, est à discuter.

Alternative : Association FUFOL (par exemple LV5FU2) ou 5FU oral en cas de contre-indication à l’oxaliplatine ou à l’irinotécan.

En résumé : Pour les cancers du rectum T1 ou T2 N0 M0 le traitement chirurgical par un opérateur expérimenté est le traitement de référence. Si le pôle < de la tumeur rectale se trouve à plus de 2 cm du plan des releveurs, une exérèse carcinologique du rectum avec préservation du sphincter anal sera proposée. L’exérèse du mésorectum doit être complète avec une marge latérale suffisante (clairance d’au moins 1 mm). La préservation des nerfs pelviens peut être tentée dans le respect des règles carcinologiques. Dans ces cancers limités, la question de la radiothérapie préopératoire reste discutée. Une amputation abdominopérinéale du rectum (AAPR) est indiquée si la marge tumorale distale est inférieure à 2 cm ou si la fonction sphinctérienne est initialement altérée. Une association de radiochimiothérapie concomitante postopératoire à base de 5FU et délivrant au moins 45 Gy dans le pelvis est indiquée si l’étude anatomopathologique retrouve au moins un envahissement de la musculeuse par la tumeur (pT3 ou pT4) ou s’il existe des adénopathies périrectales métastatiques (pNl ou pN2) ; cette situation correspond aux rares cas de sous-estimation préopératoire qui incite au large recours à l’écho-endoscopie rectale. En principe, cette ARCC doit être encadrée par une chimiothérapie. Une exérèse tumorale insuffisante incite à proposer une AAPR. Pour les cancers du rectum de stades T3-T4 ou N1-N 2 (c’est-à-dire « localement avancés », avec une éventuelle fixation tumorale au toucher rectal), une radiothérapie externe pelvienne préopératoire s’impose actuellement puisqu’elle a montré son avantage en survie. Le traitement chirurgical reste indispensable et ses règles sont identiques à celles des tumeurs localisées.

En l’absence d’essai thérapeutique probant sur les seuls cancers du rectum, la présence d’adénopathies envahies permet de proposer une chimiothérapie adjuvante. Cette dernière, à l’instar des cancers coliques, peut être administrée sous la forme de 5FU modulé par l’acide folinique pendant une durée de 6 mois, association bénéficiant par ailleurs d’une très bonne tolérance. L’indication de cette chimiothérapie est d’autant plus confortée que d’autres facteurs de mauvais pronostic coexistent.

Les cancers étendus du tiers supérieur du rectum au côlon sigmoïde, situés au-dessus de la réflexion du péritoine (souvent appelés cancers de la jonction rectosigmoïdienne) sont traités comme des cancers du côlon en raison de leur potentiel évolutif commun.

En cas de métastases, la stratégie thérapeutique est identique à celle des cancers du côlon ; en particulier, les protocoles de chimiothérapie palliative ne sont pas différents et les résections de métastases hépatiques et/ou pulmonaires doivent se discuter selon les mêmes critères d’évaluation.

La coelioscopie dans les cancers du rectum est faisable, mais les résultats à long terme (survie et récidives) restent à évaluer

 

surveillance    : Les examens standard de surveillance comprennent le toucher rectal avec un examen clinique complet, une radiographie thoracique et une échographie abdominale (meilleur rapport coût/bénéfice pour le dépistage de métastases hépatiques, sensibilité de détection voisine de 85% moindre si (caractère isoéchogène, taille < 10mm, situation périphérique, sous capsulaire ou dans le dôme des métas hématiques). La spécificité est voisine de 95%. Elle peut également montrer des adénopathies ou une carcinose). L’EER avec éventuelle cytoponction écho-guidée peut confirmer une récidive locorégionale suspectée. Elle permet également la détection d’adénopathies, ou de récidives précoces à un stade asymptomatique. En cas de RTE préalable, l’interprétation des images est parfois difficile. Après amputation du rectum chez la femme, l’échographie endo-vaginale remplace l’EER. La rectocoloscopie est réalisée dans la première année, puis tous les 3ans ou auparavant en cas de nouvelle symptomatologie. D’autres examens peuvent être proposés en cas de doute : écho-endoscopie rectale, TDM ou IRM abdomino-pelvienne. La surveillance de l’ACE ne semble pas indispensable et n’influence pas le pronostic. Des essais prospectifs évaluant son intérêt sont en cours. Si une élévation de l’ACE est constatée, elle doit être confirmée par un autre dosage réalisé un mois après le premier. Si le bilan ne montre aucune rechute locale ou métastatique, une TEP au 18FDG semble être un des examens les plus performants pour localiser cette probable rechute, essentiellement en l’absence de contre-indication opératoire (cf. supra).

Stratégie de surveillance  : La surveillance n’a d’intérêt que pour les malades capables de supporter une réintervention ou

une chimiothérapie. Selon les recommandations de la FNCLCC, et de l’HAS, on peut proposer les schémas ci-dessous

Patients pT1-T2 Références  : Examen clinique tous les 3-4 mois

Echographie hépatique tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans pendant 3 ans, radio de thorax tous les ans pendant 5 ans. Coloscopie à 2-3 ans puis délai fonction de la découverte ou non d’adénomes. Alternatives  : EER tous les 3 à 4 mois les 2 premières années, puis 2 fois/an les 3 années suivantes pour les malades ayant bénéficié d’une résection trans-anale.

Dosage d’ACE trimestriel.

Patients pT3-T4, tout N Références Examen clinique tous les 3-4 mois. Echographie hépatique tous les 3 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans. Radio de thorax tous les 6 mois pendant 5 ans. Coloscopie à 2-3 ans puis délai fonction de la découverte ou non d’adénomes

Alternatives  : EER, TDM en cas d’amputation abdomino-périnéale. Dosage d’ACE trimestriel

Après 5 ans Référence On peut proposer dans tous les cas un examen clinique et une radiographie de thorax annuels et une coloscopie

dont la fréquence sera fonction de la découverte éventuelle d’adénomes.

Traitement des récidives loco-régionales Références Les récidives loco-régionales des cancers du rectum peuvent être accessibles à une exérèse curative. Il s’agit de la seule chance d’assurer une survie prolongée : lorsqu’une exérèse curative est réalisée, elle peut offrir une survie à 5 ans de l’ordre de 20%.

La douleur, problème majeur au cours de l’évolution des récidives loco-régionales des cancers du rectum, doit être efficacement combattue par l’utilisation adaptée des traitements antalgiques.

Alternatives : Les résections palliatives, laissant de la tumeur en place contre les parois du pelvis ou le sacrum sont discutables. Dans ces circonstances, la survie globale est inférieure à 3 ans avec une survie médiane de 12 mois. Elles sont cependant indiquées lorsqu’elles sont susceptibles d’améliorer le confort du patient en cas d’invasion vésicale symptomatique ou de fistules surinfectées. Les traitements combinés peuvent améliorer le pronostic de ces exérèses palliatives.

La colostomie peut être rendue nécessaire en raison de l’obstruction intestinale ou l’importance du syndrome rectal.

Les traitements palliatifs endocavitaires et les prothèses expansives mises par voie endoscopique peuvent les éviter dans les cas favorables ou en retarder l’échéance.

La radio +/- chimiothérapie peut être le seul traitement palliatif des récidives loco-régionales ou être indiquée avant une ré-intervention si le patient n’a pas été irradié lors du traitement initial.

La chimiothérapie par oxaliplatine ou irinotécan associés au 5FU infusionnel peut avoir un impact sur les symptômes. Son influence sur la survie n’a pas été étudiée.

http://emedicine.medscape.com/article/993370-overview

http://emedicine.medscape.com/article/188613-overview

HNPCCthésaurus, essais cliniques

 

 

Reference List

 

 (1) Atlan D, Fabre E, Maingon P, Penna C, Rougier P. Bull Cancer 2000 ;(FMC4):21-31.

 (2) [Consensus conference : Prevention Screening and Management of the Colonic Cancers. Paris, France, January 29-30, 1998. Proceedings]. Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22(3 Suppl):S1-295.

 (3) Schoen RE, Weissfeld JL, Kuller LH. Are women with breast, endometrial, or ovarian cancer at increased risk for colorectal cancer ? Am J Gastroenterol 1994 ; 89(6):835-842.

 (4) Burtin P, Boyer J. [Consensus conference 1994 on treatments of cancer of the rectum : what can we expect from endorectal ultrasonography ?]. Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19(12):1001-1003.

 (5) Abdel-Nabi H, Doerr RJ, Lamonica DM, Cronin VR, Galantowicz PJ, Carbone GM et al. Staging of primary colorectal carcinomas with fluorine-18 fluorodeoxyglucose whole-body PET : correlation with histopathologic and CT findings. Radiology 1998 ; 206(3):755-760.

 (6) Delbeke D, Vitola JV, Sandler MP, Arildsen RC, Powers TA, Wright JK et al. Staging recurrent metastatic colorectal carcinoma with PET. J Nucl Med 1997 ; 38(8):1196-1201.

 (7) Michiels C, Boutron MC, Chatelain N, Quipourt V, Roy P, Faivre J. [Prognostic factors in colorectal adenocarcinoma of Dukes stage B. Study of a series of population]. Gastroenterol Clin Biol 1994 ; 18(5):456-461.

 (8) Cohen AM, Minsky BD, Friedman MA. rectal cancer. In : DeVita Jr VT, Helman S, Rosenberg SA, editors. cancer : principles and practice of oncology. Philadelphia : Lippincott, 1993 : 978-1005.

 (9) Heald RJ. Total mesorectal excision is optimal surgery for rectal cancer : a Scandinavian consensus. Br J Surg 1995 ; 82(10):1297-1299.

 (10) Myerson RJ, Michalski JM, King ML, Birnbaum E, Fleshman J, Fry R et al. Adjuvant radiation therapy for rectal carcinoma : predictors of outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995 ; 32(1):41-50.

 (11) Rullier A, Laurent C, Vendrely V, Le Bail B, Bioulac-Sage P, Rullier E. Impact of colloid response on survival after preoperative radiotherapy in locally advanced rectal carcinoma. Am J Surg Pathol 2005 ; 29(5):602-606.

 (12) Lelong B, Moutardier V, Delpero JR. [Colorectal cancer : what should be the management of primary tumour ?]. Rev Prat 2004 ; 54(2):155-166.

 (13) Guimbaud R. [Colorectal cancers : management of metastatic cancers]. Rev Prat 2004 ; 54(2):167-176.

 (14) Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet 1986 ; 2(8514):996-999.

 (15) Shirouzu K, Isomoto H, Kakegawa T. Distal spread of rectal cancer and optimal distal margin of resection for sphincter-preserving surgery. Cancer 1995 ; 76(3):388-392.

 (16) Williams NS, Dixon MF, Johnston D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum : a study of distal intramural spread and of patients’ survival. Br J Surg 1983 ; 70(3):150-154.

 (17) Pollett WG, Nicholls RJ. The relationship between the extent of distal clearance and survival and local recurrence rates after curative anterior resection for carcinoma of the rectum. Ann Surg 1983 ; 198(2):159-163.

 (18) Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med 1997 ; 336(14):980-987.

 (19) Randomized study on preoperative radiotherapy in rectal carcinoma. Stockholm Colorectal Cancer Study Group. Ann Surg Oncol 1996 ; 3(5):423-430.

 (20) Pahlman L, Glimelius B. Pre- or postoperative radiotherapy in rectal and rectosigmoid carcinoma. Report from a randomized multicenter trial. Ann Surg 1990 ; 211(2):187-195.

 (21) Wolmark N, Wieand HS, Hyams DM, Colangelo L, Dimitrov NV, Romond EH et al. Randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy with or without radiotherapy for carcinoma of the rectum : National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol R-02. J Natl Cancer Inst 2000 ; 92(5):388-396.

 

 



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