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Cancer professionnel


Le code de la sécurité sociale définit comme cancer professionnel, tout cancer, en particulier les cancers primitifs (et non les métastases), résultant d’une exposition professionnelle à certains produits ou procédés. En 2010, d’après l’enquête SUrveillance Médicale des Expositions aux Risques professionnels (Sumer 2010), 2,2 millions de salariés ont été exposés à au moins un produit chimique cancérogène au cours de la dernière semaine travaillée, soit 10 % des salariés. Outre les agents chimiques cancérogènes, les travailleurs peuvent également être exposés à des agents cancérogènes physiques comme les rayonnements ionisants (259 000 salariés exposés en 2010) ou différents agents biologiques, comme les virus des hépatites B et C.
De nombreuses localisations de cancers sont concernées, mais la probabilité qu’un cancer soit lié à des expositions professionnelles à des agents cancérogènes (chimiques, physiques ou biologiques) est plus importante pour certaines localisations comme le poumon, la vessie, la
sphère ORL ou la peau ou, pour certains types de cancers, comme le mésothéliome ou certaines leucémies.
Selon l’Agence santé publique France (ex-Institut de veille sanitaire), 4 à 8,5 % des cancers seraient attribuables à des expositions d’origine professionnelle (nettement moins chez la femme, car expositions professionnelles plus fréquentes chez les hommes). Toutefois, la fraction de risque attribuable aux facteurs de risque professionnels varie d’un cancer à un autre (chez l’homme, elle est estimée de 13 à 29 % pour le poumon, 85% pour le mésothéliome, 8 à 14% pour la vessie, 24 à 41% pour les cancers nasosinusiens, 5 à 18% pour les leucémies)
Tout le monde est potentiellement concerné, mais les professions manuelles le sont plus particulièrement. Pour la plupart, ils ignorent l’exposition aux agents cancérogènes sur le lieu de travail. D’où un recensement de cancers reconnus en maladie professionnelle (environ 2 000 cas par an) sous-évalué, avec sous-déclaration de la reconnaissance en maladie professionnelle (insuffisance d’informations fiables sur l’exposition antérieure du patient, nombreux facteurs de risques, sous-déclaration par les patients, refus de reconnaissance par absence de confirmation de l’exposition par la Sécurité sociale, traçabilité incomplète des expositions, du temps de latence important entre l’exposition et la survenue de la maladie, la difficulté d’évaluation du risque cancérogène (en cas de pics d’exposition, effets des faibles doses)). D’un autre coté la présomption d’imputabilité attribue parfois systématiquement le cancer à l’exposition comme dans l’amiante ou les problèmes liés à la silicose chez les fumeurs, toute pathologie pulmonaire étant attribuée à l’exposition y compris chez des mineurs travaillant en surface donc qui n’extrayaient pas le charbon.
Cette sous-déclaration en maladie professionnelle des cancers d’origine professionnelle entraîne une protection sociale amoindrie pour le (ou ancien) salarié (tenir compte du fait qu’en France, cela ne touche pas la prise en charge médicale et n’a aucun impact financier chez les retraités qui forment l’essentiel des troupes des cancéreux, mais ceux-ci ne passent pas par le truchement des médecins du travail qui n’ont à gérer que les problèmes des actifs. Du fait de leur long temps de latence de survenue (10 à 40 ans selon le type de cancer), la
majorité des cancers liés au travail apparaissent après la cessation de l’activité professionnelle (et de la surveillance médicale par le médecin du travail). Le rôle du médecin, généraliste ou spécialiste, prenant en charge des patients atteints de cancer, est fondamental dans le repérage, l’information et la prise en charge médico-administrative des patients ayant été exposés à des cancérogènes en milieu de travail.

Selon l’Inserm, seulement 10% des cancers professionnels sont reconnus , > 60% des cancers du poumon d’origine professionnelle ne sont pas reconnus comme tels, ainsi que > 80% des leucémies d’origine professionnelle, les cancers de la vessie étant quant à eux très rarement répertoriés au titre des maladies professionnelles. Aujourd’hui, 3000 à 4000 nouveaux cas de cancers (mésothéliome et cancer du poumon) / an seraient dus à l’amiante, moins de la moitié sont reconnus comme maladies professionnelles. Les principales causes sont : l’amiante, benzène, rayonnements ionisants et poussières de bois qui couvrent 98% des cancers d’origine professionnelle. L’exposition aux cancérigènes est mieux connue pour les travailleurs que pour la population générale (exposition à des concentrations de polluants permettant une meilleure surveillance). Mais la connaissance des expositions professionnelles reste incomplète en France.
Un rapport de 1999, estime le nombre de cancers bronchiques d’origine professionnelle entre 2433 et 5427, or seuls 458 ont été reconnus d’origine professionnelle et le nombre de leucémies d’origine professionnelle entre 112 et 413, or seuls 27 ont été reconnues comme d’origine professionnelle.
Les secteurs d’activités à risque d’exposition professionnelle sont :
- industries chimique, pétrochimique, métallurgique, phytosanitaire (colorants, verre, céramique, matières plastiques, caoutchouc, cuir et tannage, textile, alimentaire…).
- milieu agricole et viticole (insecticides, arsenicaux, organochlorés ou organophosphorés, fongicides arsenicaux, herbicides, acides phénoxyacétiques…)
- construction et réparation d’automobiles (amiante, benzène, huiles minérales, hydrocarbures aromatiques polycycliques, émission de particules diesel, trichloréthylène…), fabrication de matériaux contenant de l’amiante (plaquettes de frein, amiante-ciment…)
- nettoyage à sec (perchloréthylène…)
- bâtiment (amiante, silice, huiles minérales, suies, chrome hexavalent, formaldéhyde, goudrons, dérivés du plomb, fumées de soudage…)
- traitement des déchets (dioxines, cadmium, dérivés du plomb…)
- travail du bois (poussières de bois)
- personnel de santé, chercheurs (radiations ionisantes, UV, certains virus, formaldéhyde, dérivés du chrome, dérivés du nickel…)
- construction et réparation navales, entretien des machines et locaux (amiante, fumées de soudage…)
- plombiers, chauffagistes, électriciens… (amiante)
- peintres (silice, dérivés du plomb et trichloréthylène, amiante…)
En cas d’arrêt de travail les indemnités journalières sont plus élevées qu’en cas de simple arrêt maladie et ne sont pas imposables, absence de délai de carence, en cas de difficulté à la reprise du travail, la protection du salarié est plus importante. Les soins sont pris en charge à 100% sans avancer les frais. Une rente / indemnité est versée si séquelles définitives ou décès imputable à la maladie professionnelle.
C’est le malade qui déclare sa maladie professionnelle, le médecin rédige un certificat médical initial (formulaire unique accident du travail-maladie professionnelle (y figure le diagnostic et la nature de l’exposition professionnelle incriminée)) (contact en cas de doute avec le médecin conseil ou les médecins de consultation de pathologie professionnelle des CHU. Le patient peut se procurer le formulaire de déclaration auprès de sa caisse d’assurance maladie ou sur le site : www.risquesprofessionnels.am.... (voirmaladies professionnelles)
On estime à 2370000 les salariés exposés à des produits cancérogènes par le CIRC (www.iarc.fr) ou par l’Union Européenne.

Produits

Nombre de salariés exposés

Organes cibles

Huiles entières minérales

669 100

Peau, vessie, poumon

Poussières de bois

379 900

Fosses nasales

Formaldéhyde

153 600

Rhino-pharynx

Goudrons de houille et dérivés

117 100

Peau, poumon, vessie

Chrome et dérivés

108 000

Fosses nasales, sinus de la face, poumon

Amiante*

106 600

Poumon, plèvre

Nickel et dérivés

97 700

Fosses nasales, sinus de la face, poumon

Benzène

47 400

Moelle osseuse, sang

Silice cristalline

269 000

Poumon

*le nombre de salariés est probablement sous-évalué. On estime que 25% des hommes retraités ont été exposés à l’amiante au cours de leur vie professionnelle.
Selon la pathologie la proportion des cancers d’origine professionnelle est la suivante : Poumon : Amiante, rayonnements ionisants, radon, silice, métaux : 10 à 20% des cancers, Mésothéliome : amiante : 85% des cas, Vessie : amines aromatiques et goudrons de houille : 2 à 14% des cas, Cancers naso-sinusiens : bois, nickel et chrome : 7 à 40% des cas, Leucémies : benzène et rayonnements ionisants : 5 à 18% des cas
Cinq secteurs industriels concentrent la moitié des salariés exposés : construction (18% des salariés exposés), commerce et réparation automobile (10%), métallurgie (7%), services opérationnels (7%), santé (7%).
Les facteurs reconnus (cancérogènes groupe 1 ou 2A du CIRC) font l’objet d’une surveillance particulière : l’amiante (cancer du poumon, de la plèvre-mésothéliome), les rayonnements ionisants (hémopathies malignes, cancer du poumon, du sein et de la thyroïde), le radon (cancers des bronches et du poumon), la silice (cancer du poumon), les métaux - Cadmium, Chrome VI, Nickel, Cobalt (cancer du poumon), benzène (hémopathies malignes), les hydrocarbures aromatiques polycycliques (cancer du poumon, lien suggéré avec le cancer du sein), les PCB-polychlorobiphényles (association discutée avec un risque de cancer de la prostate)
Les facteurs reconnus avec manque de données sur l’exposition et la méconnaissance des mécanismes toxicologiques : l’arsenic (cancer du poumon), le béryllium (cancer du poumon), l’oxyde d’éthylène (hémopathies malignes).
Les facteurs débattus : les pesticides (cancer du poumon, hémopathies malignes, tumeurs cérébrales, prostate) (voir la contorverse concernant le glyphosate aux USA avec un procès retentissant qui pénalise le producteur pour de mauvaises raisons, le plaignant ayant été exposé moins de 2 ans avant un cancer généralisé, le fabricant étant condamné pour avoir menti, les autres pesticides sont sur la sellette, il ne faut pas oublier que ce sont des produits toxiques puisqu’ils détruisent le mauvaises herbes, donc pas étonnant qu’ils aient des conséquences sur la santé (voir controverse sur le sulfate de cuivre). Les fumées de diesel (cancer du poumon), les champs électromagnétiques, basses fréquences ou radio-fréquences (tumeurs cérébrales). Enfin, certaines fibres minérales artificielles (cancer bronchique).
La liste complète des produits cancérogènes, avérés ou suspectés, est plus longue ; et les localisations cancéreuses diverses (cf. www.inrs.fr).
Les arguments en faveur de l’amiante d’un cancer bronchique sont : métier exposant (y compris du début de carrière), l’association (inconstante) à un syndrome interstitiel (asbestose) ou à des plaques pleurales sur le TDM (ou histologiquement à l’intervention), ce qui à mon avis est abusif car comment prouver le rôle carcinogénique, en l’absence des signes classiques cliniques liés à une exposition (tolérance de l’organisme à l’exposition), qui de la valeur-seuil d’exposition, il est évident que le risque croît avec l’exposition, les doses infimes correspondent au risque lambda, analyse minéralogique dans le liquide de LBA ou du poumon (voire de l’expectoration) montrant une charge en corps asbestosiques (est ce vraiment un critère de MP ?).
Surveillances post-exposition et post-professionnelle « amiante », pour dépister les pathologies bénignes liées à l’amiante chez les sujets y ayant été exposés (recommandation labellisée par la Haute Autorité de Santé), avec consultation pneumologique et scanner thoracique sans injection : pour les expositions élevées : tous les 5 ans (début 20 ans après le début de l’exposition) : pour les expositions intermédiaires : tous les 10 ans (début 30 ans après le début de l’exposition)
On n’effectue plus de façon itérative de radiographie thoracique, ni d’exploration fonctionnelle respiratoire, sauf signes cliniques ou symptômes d’appel (recommandation labellisée par la Haute Autorité de Santé en 2015).
Autres cancérogènes
- Silice cristalline (le tableau de MP n°25 du Régime général de la Sécurité sociale ne
réparant que les cas de cancer du poumon associés à une silicose)
- Hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) dérivés du charbon ou de la houille
(goudron de houille, suies de combustion du charbon) ;
- Arsenic ; cadmium ; dérivés du nickel ; gaz et poussières radioactifs ; carbure de tungstène-cobalt ; travaux au fond des mines de fer ; dérivés du chrome …
Mésothéliomes : touchent par ordre de fréquence décroissant la plèvre, péritoine voire le péricarde. Chez les hommes, 85% des mésothéliomes pleuraux sont liés à une exposition professionnelle à l’amiante.
Tumeurs malignes de vessie et des voies urinaires : les principales étiologies professionnelles sont : certaines amines aromatiques (colorants), les hydrocarbures aromatiques polycycliques (dérivés des goudrons de houille). Surveillances post-exposition et post-professionnelle des salariés exposés à des agents cancérogènes pour la vessie : Cytologie urinaire tous les 6 mois (début 20 ans après le début de l’exposition) en cas d’emploi antérieur dans un secteur d’activité associé à un risque élevé ou très élevé (Recommandation labellisée par la Haute Autorité de Santé).
Leucémies aiguës : les principales étiologies professionnelles sont : Benzène, Radiations ionisantes
Tumeurs malignes cutanées (épithéliomas cutanés) : les principales étiologies professionnelles sont : Radiations ionisantes, HAP dérivés du charbon ou de la houille (goudrons de houille, suies de combustion) ou du pétrole, Arsenic
Cancers naso-sinusiens : les principales étiologies professionnelles sont les poussières de bois (menuisiers, ébenistes) et les dérivés du chrome hexavalent. Surveillances post-exposition et post-professionnelle pour les travailleurs exposés aux poussières de bois : Nasofibroscopie avec visualisation des fentes olfactives tous les 2 ans si exposition aux poussières de bois >1 an cumulé avec première exposition > de 30 ans (Recommandation labellisée par la Haute
Autorité de Santé et l’Institut National du Cancer).
Cancer du nasopharynx : la principale étiologie professionnelle est l’exposition au formaldéhyde (formol).
Angiosarcome hépatique : principale étiologie professionnelle est l’exposition au Chlorure de vinyle monomère.
Principales circonstances d’expositions à ces agents cancérogènes
Dans le passé, l’utilisation d’amiante a été importante (isolation, calorifugeage, amiante
ciment, amiante textile pour des tissus de protection contre la chaleur, plaquettes de freins …).
Les professions les plus exposées ont été les calorifugeurs, soudeurs, plombiers, chauffagistes,
ouvriers non qualifiés du gros oeuvre du bâtiment et ouvriers qualifiés de la maintenance en
électricité et en électronique. Industries avec d’importantes sources de chaleur (verrerie, sidérurgie). Chantiers de réparation navale. Malgré l’arrêt de l’utilisation de l’amiante dans les années 90, des travailleurs sont encore exposés, tels que les professionnels du retrait de l’amiante (déflocage, décalorifugeage, etc), ou, de manière plus ponctuelle, lors de rénovations de bâtiments (électriciens, plombiers, couvreurs, etc.).Voir scandales médicaux dont le scandale économique du désamiantage de Jussieu, comme quoi on a vit fait de détourner les bonnes intentions, pour éliminer un risque faible chez un grand nombre on dépense des moyens énormes, totalement disproportionnés, plus onéreux que d’abandonner simplement le batiment pour le reconstruire ailleurs tout en exposant vraiment des professionnels du désamiantage.
Les amines aromatiques sont des intermédiaires de synthèse utilisés dans l’industrie chimique (colorants, comme accélérateurs et antioxydants dans le caoutchouc). Certaines sont cancérogènes (4-aminobiphényl, 2-naphtylamine, benzidine, ortho-toluidine …) et elles ont été peu à peu supprimées.
L’arsenic a été surtout rencontré en métallurgie (raffinage des métaux), en fonderie (pour durcir le cuivre, le plomb ou l’or), en verrerie ou dans l’industrie des colorants. Il est entré également dans la composition d’insecticides.
Le benzène est un des composés du pétrole et est présent dans l’essence en grande quantité (jusqu’à 5% dans les années 90). Les expositions se rencontrent donc en raffinage, en pétrochimie mais également chez ceux qui manipulent des carburants automobiles (pompistes, transporteurs).
Le Chlorure de vinyle monomère est utilisé dans la fabrication du PVC (Polychlorure de Vinyle = matière plastique). L’exposition survient principalement dans les usines de fabrication du PVC, qui n’existent quasiment plus en France.
L’exposition au chrome se rencontre dans la métallurgie du chrome et dans le traitement de surface (dépôt par électrolyse d’une couche de chrome pour l’acier inoxydable).
Le formaldéhyde (formol) est encore largement utilisé en anatomo-pathologie, et à un degré moindre comme désinfectant de locaux en milieu de soins. Le formaldéhyde est également utilisé dans la fabrication de certaines résines (industrie du bois, du papier, de la construction, etc.).
Les hydrocarbures aromatiques polycycliques sont des mélanges de composés à 2 ou plus noyaux benzéniques (industrie du pétrole ou de la houille, bitumes (confection de routes ou de revêtements de toitures), dans les fumées de diésel et certaines peintures pour étanchéifier (sur des canalisations ou sous les véhicules).
Les radiations ionisantes sont utilisées en milieu de soins (radiographie, radiothérapie) mais également en milieu industriel (radiographies pour le contrôle des soudures).
Depuis l’arrêt de l’activité minière en France, l’exposition à la silice se rencontre dans les carrières (granit, mais pas seulement), le bâtiment (préparation du béton, découpage de bordures), la fabrication des tuiles et de la céramique (sanitaires, carrelages) ainsi qu’en fonderie.

Politiques générales de santé publique :
La loi relative à la politique de santé publique a fixé des objectifs spécifiques concernant la lutte contre les cancers professionnels et environnementaux.
Le Plan santé au travail (PST 2005-2009) vise à développer la connaissance des dangers, des risques et des expositions en milieu professionnel et à renforcer l’effectivité des contrôles.
Le Plan National Santé Environnement (PNSE 1 : 2004-2008), regroupe toutes les politiques et mesures concernant les risques liés à l’environnement en général, dont le travail.
Obligations imposées au fabricant : le règlement européen Reach sur les produits chimiques (enRegistrement, Évaluation, Autorisation, restriction des substances Chimiques), obligatoire depuis le 1er juin 2008, prévoit avant mise sur le marché :
- l’enregistrement des substances chimiques produites/importées > 1 tonne/ an.
- l’autorisation des CMR (cancérogènes, mutagènes et toxiques pour la reproduction), qui cherche à +/- long terme, à éliminer ces substances du marché. Les CMR avec seuil (pas de risque si non atteint) restent utilisables si le producteur maîtrise les risques, en assurant un niveau d’exposition < au seuil.
Obligations incombant à l’employeur : Le code du travail impose de procéder à 1 évaluation des risques sur la sécurité et santé des travailleurs, pour les éviter ou réduire au maximum possible sur les lieux de travail. Ces valeurs limites d’exposition professionnelle (ou VLEP), sont soit des valeurs limites admises à caractère indicatif (VL), soit des valeurs limites réglementaires (indicatives-VRI ou contraignantes-VRC).
Pour les agents CMR, la vérification du respect de ces valeurs limites est effectuée par un organisme agréé. De plus, lorsqu’un risque d’exposition à un agent CMR a été identifié, des mesures spécifiques doivent être mises en oeuvre, en particulier le développement de méthodes alternatives ou l’utilisation de produits de substitution présentant un risque moindre pour la santé (ex formol en anatomie pathologique, mais pas de produit de substitution satisfaisant).
Aspects médico-sociaux concernant la protection des travailleurs exposés : information sur les risques et sur les procédures de réparation médico-légale, obligations de formation et d’information, modalités de surveillance des travailleurs exposés à des agents cancérogènes sur leur lieu de travail. Cette surveillance renforcée (SMR) s’exerce dans le cadre de visites médicales (avant l’affectation au poste de travail exposé, en cours et après l’exposition). En outre, une surveillance post-professionnelle (SPP) est mise en oeuvre pour les personnes inactives (demandeurs d’emploi, retraités) ayant été exposées au cours de leur activité professionnelle à des substances reconnues cancérogènes par la réglementation française.
Mesures destinées aux malades atteints de cancers d’origine professionnelle : Les modalités de reconnaissance des cancers sont identiques quel que soit l’organe concerné. Le système principal de reconnaissance des maladies professionnelles, fondé sur le principe de la présomption d’imputabilité, repose sur des tableaux (16 tableaux pour les cancers professionnels) qui fixent les critères de reconnaissance de chaque maladie et donnent droit à réparation du préjudice subi (indemnisation de la victime et de sa famille) ainsi que le maintien de l’emploi. Des procédures de cessation anticipée d’activité sont également envisagées.
5 à 10% des cancers seraient liés à des facteurs environnementaux pour l’InVS, versus 19% pour l’OMS (critères moins restrictifs). Les liens de causalité avec certains agents sont de + en + étudiés : UV solaires et artificiels (mélanomes), radon (13% des cancers du poumon), une dioxine (2, 3, 7,8 TCDD) est cancérigène (CIRC), pesticides et tumeurs cérébrales, amines aromatiques et goudrons de houille impliqués dans 2 à 14% des cancers de la vessie, produits divers (bois, nickel et chrome) impliqués dans 7 à 40% des cancers naso-sinusiens et 5 à 18% des leucémies au benzène et aux rayonnements ionisants. Pas de liens prouvés pour les champs radiofréquence de faible intensité (téléphones mobiles…), ni entre leucémie et installations nucléaires. Or certains cancérogènes du domaine professionnel sont présents dans l’environnement global (amiante, radiations ionisantes, arsenic, cadmium, pesticides).
Les agents infectieux seraient responsables de 18% des cancers, surtout dans les pays en développement en particulier : EBV et lymphomes, HPV et cancers cervico-utérins et certains cancers oropharyngés, hépatite B et C et cancers du foie, mycotoxines et aflatoxines et cancers du foie. La susceptibilité génétique individuelle module les effets de l’environnement (polymorphisme de certains gènes).
On distingue 3 catégories de cancérigènes : catégorie 1 : substances cancérogènes pour l’homme, catégorie 2 : effet cancérogène présumé mais sans donnée, catégorie 3 : effets cancérogènes possibles. Les agents sont soit génotoxiques (mutations, adduits), soit non génotoxiques
Pour certaines substances, des valeurs limites maximales d’exposition ont été établies (parfois variables selon le type et le milieu de l’exposition (valeurs autorisées dans le cadre professionnel plus élevées que celles admises dans l’environnement général).
Cancer de vessie et amines aromatiques ou autres toxines, responsable de 7% des cas chez l’homme dans un cadre professionnel. Parmi les amines aromatiques : 2-naphthylamine, 4-aminobiphenyl, benzidine et 4,4’-methylenebis (2-chloroaniline) retrouvés dans des colorants, produits chimiques, cuir, industrie de l’aluminium et caoutchouc, les colorants capillaires, peintures, fungicides, cigarette, plastiques, métaux, gaz d’échappement (adduits, mutagénicité, instabilité génomique, troubles de la méthylation de promoteurs de genes dérégulant les genes suppresseurs de cancer et oncogéniques, expression abérante de RNAs non codants, inhibe les enzymes contenant du sulfhydryl, interférant avec la cytotoxicité, génotoxicité et l’inhibition d’enzymes antioxidants). Rôle de l’exposition à l’arsenic à > 300 μg/l dans l’eau, ou retrouvé dans l’air, alimentation, risqué professionnels et tabac. Rôle du polymorphisme des genes GSTM1 et UGT1A.



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