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Généralités, biologie traitement et pronostic du carcinome cervical


Généralités (#1) (189)
Diagnostic d'extension : bilan initial
Circonstances diagnostiques : Les signes évocateurs de cancer du col utérin invasif ne sont pas spécifiques : métrorragies provoquées (post coïtales), spontanées, dyspareunies, leucorrhées (en cas de forme infectée), douleurs pelviennes, dysurie ou ténesmes (si extension pelvienne), douleurs lombaires (par compression urétérale).
Que le cancer invasif soit mis en évidence sur une pièce de conisation ou par l'examen clinique conforté par la biopsie, la question du diagnostic d'extension a une importance prééminente dans les choix thérapeutiques. L’extension locale, locorégionale et ganglionnaire lymphatique doit être évaluée. La mise en œuvre des différentes investigations à entreprendre dépend du contexte clinique.
Extension locale  : l'évaluation préthérapeutique du volume tumoral a une importance décisive. L’estimation clinique est très aléatoire.
Imagerie : préthérapeutique, si stade précoce (< 2 cm), cliché de thorax, une UIV, scanner ou RMN ne sont pas nécessaires car faible rendement (1/3 à ½ d’erreurs). Le scanner (la tomodensitométrie) précise bien le volume du col mais évalue mal les dimensions de la tumeur. Il manque par ailleurs les coupes sagittales. Le scanner sans produit de contraste ne fait pas la différence entre cancer et stroma, il évalue mal l’extension paramétriale (1/3 à 70% d’erreurs). Le staging clinique est plus efficace que le staging par scanner, la fiabilité n’est importante qu’au stade IIIb-IV (92%). L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l'examen de choix. La comparaison entre les clichés pris en modes TI et T2 montre souvent de façon claire ce qui, dans l'hypertrophie du col, revient à la tumeur et au tissu sain. Le rehaussement que l'on peut obtenir après injection d’un sel de gadolinium augmente le contraste et il est finalement possible, dans la plupart des cas, de mesurer avec une précision de l'ordre du millimètre les 3 dimensions de la tumeur et de calculer son volume. La RMN, du fait du bon contraste, évalue bien la taille tumorale et l’extension locorégionale, elle donne des résultats similaires au scanner concernant les ganglions, mais le fait d’utiliser un scanner ne modifie pas la prise de décision. Si doute à l’IRM, une cystoscopie et/ou une rectoscopie peuvent être réalisées.

Le PETscan peut être proposée en RCP, si tumeurs > 4 cm (à partir du stade IB2) pour le bilan d’extension à distance. En son absence une TDM thoracique est réalisée à la recherche de métastases pulmonaires.
Le PETscan est prometteur en ce qui concerne N et les récidives.
Imagerie : #0
Extension locorégionale  : l'atteinte du dôme vaginal, des paramètres, du trigone vésical et des uretères terminaux et, plus rarement et plus tardivement, de l'ampoule rectale doit être recherchée systématiquement dès que le diamètre apparent de la tumeur atteint ou dépasse les 4 cm. L'examen clinique complété par la cystoscopie reste l'examen de base. On doit faire cet examen sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie. On a intérêt également à confronter plusieurs points de vue (celui du chirurgien et celui du radiothérapeute) pour diminuer le plus possible l'incidence des biais de sous-évaluation et de surévaluation. Quoi qu'il en soit, on sait que 15 % environ des stades I sont sous-évalués et 30 à 60 % des stades Il surévalués.
L'urographie intraveineuse est considérée comme obligatoire. On peut s'en passer si l'on demande systématiquement le scanner. A noter que le scanner et l'imagerie par résonance magnétique n'ont pas une grande valeur s'agissant d'évaluer le septum vésico-vaginal et le septum recto-vaginal. Dans ces domaine se sont les explorations écho-endoscopiques qui sont les plus fiables.
L'extension ganglionnaire lymphatique doit être recherchée systématiquement à partir du stade IA (et même du stade IA1 si existent des emboles lymphatiques visibles au sein de la tumeur ou à proximité).
La lymphangiographie bipédieuse est l'examen para-clinique le meilleur. Il n'est pas fiable à 100 % et sa réalisation est délicate et coûteuse en « temps-médecins ». Elle a été pratiquement abandonnée au profit du scanner et/ou de l'imagerie par résonance magnétique dont les capacités se limitent à la mise en évidence d'éventuelle adénomégalies sans pouvoir préjuger de leur nature. Le PET scan est encore plus sensible que la RMN pour détecter les N (191). Si l'hypertrophie ganglionnaire est importante, la ponction stéréotaxique peut résoudre le problème. Dans le cas contraire, on reste dans l'incertitude.
La lymphadénectomie est la seule issue si l'on veut connaître avec certitude l'état des ganglions lymphatiques régionaux. Elle ne pouvait se faire que par laparotomie et, en tant que telle, intervenait après que 1a décision thérapeutique a été prise alors que l'on doit idéalement avoir connaissance de l'état des ganglions avant de prendre cette décision. Depuis la fin des année 1980, il est possible de faire la lymphadénectomie sous cœlioscopie. Cette intervention a minima n'est pas nécessaire si une ponction stéréotaxique a montré l'existence de métastases. Dans tous les autres cas, on intérêt à la réaliser avant d'entreprendre le traitement La cœlioscopie fait désormais partie de l'opération de stadification initiale.
L'opération de stadification se fait sous anesthésie générale. L’examen clinique en est le premier temps. La cystoscopie n'est pas nécessaire si la tumeur semble appartenir au stade IB1. La cœlioscopie qui suit permet de faire la lymphadénectomie pelvienne et/ou lombo- aortique. L’utilisation la plus rationnelle de la méthode est celle dans laquelle on sépare les formes de début (stade IB 1 et moins) et les formes avancées (stade IB2 e plus). Dans la 1ère situation, le taux des envahissements ganglionnaires est de l'ordre de 10 % et cet envahisse- ment est presque toujours limité aux ganglions pelviens on fait la lymphadénectomie pelvienne et on ne passe à la lymphadénectomie aortique que dans les cas où les ganglions pelviens sont atteints. Dans la 2ème situation, la fréquence des atteintes ganglionnaires est beaucoup plus importante y compris dans le territoire lombo-aortique. L’atteinte des ganglions lombo-aortiques a une incidence forte sur les choix thérapeutiques alors que l'atteinte des ganglions pelviens n'en a pas. On a donc intérêt à faire d'emblée la lymphadénectomie lombo-aortique.
pTX : primitif non évaluable, pT0 : pas de primitif, pTis : carcinome in situ
pT1 : carcinome cervical confiné à l’utérus, pT1a : pT1a1 : invasion stromale < 3.0 mm en profondeur et < 7.0 mm en horizontal, pT1a2 : en profondeur entre 3 et 5 mm et < 7.0 mm en horizontal
pT1b : lésion visible confinée au col ou microscopique > T1a
pT1b1 : < 4.0 cm, pT1b2 : > 4.0
pT2 : extension extra-utérine sans atteinte de la paroi pelvienne ou du 1/3< du vagin, pT2a sans invasion paramétriale, pT2b avec invasion paramétriale
pT3 : extension à paroi pelvienne ou 1/3 < vagin ou hydronéphrose ou rein non fonctionnel, pT3a : atteinte 1/3 < vagin, paroi pelvienne indemne, pT3b atteinte paroi pelvienne ou hydronéphrose ou rein non fonctionnel
pT4a atteinte muqueuse vésicale ou rectale, pT4b extension en dehors du pelvis
pNX : N non évaluable, N0, N1 = N+
l’attente N para-aortique = M1

pMX : M non évaluable, M0, M1 = M+
Stade 0 : T1s N0 M0, Stade IA1 : T1a1 N0 M0, Stade IA2 : T1a2 N0 M0
Stade IB1 : T1b1 N0 M0, Stade IB2 : T1b2 N0 M0
Stade IIA : T2a N0 M0, Stade IIB : T2b N0 M0
Stade IIIA : T3a N0 M0, Stade IIIB : T1-T3a N1 M0 ou T3b tout N M0
Stade IVA : T4 tout N M0, Stade IVB : M1
- Option : - La classification de la FIGOomet le facteur pronostique essentiel qu’est l’extension ganglionnaire. On pourra, dans la classification définitive de la lésion, ajouter à cette classification en stade, l’état des ganglions, lorsque celui-ci sera connu. Par exemple : Stade Ib1 pN 3/15 (ganglions histologiquement envahis / nombre de ganglions prélevés) ou Stade IIIb N1 para aortique (ganglions suspects sur l’imagerie).
- Dans un souci d’homogénéisation, doit figurer, dans les compte-rendus opératoires, le type d’hystérectomie réalisée selon la Classification de Piver.
Classification clinique des cancers du col utérin (FIGO 1995)
Le stade doit être basé sur un examen clinique soigneux et doit être déterminé avant tout geste thérapeutique. Il ne doit en aucun cas être modifié sur les bases de constatations ultérieures.
Le comité d'Oncologie Gynécologique de la FIGO recommande :
- que l'examen soit réalisé par un examinateur expérimenté et sous anesthésie,
- en cas de doute sur la stadification, que le stade le moins avancé soit retenu,
- que les constatations d'imagerie et de laparoscopie ne soient pas prises en compte, en raison de la variabilité d'interprétation de leurs résultats,
- qu'une suspicion d'envahissement vésical ou rectal soit confirmée par des biopsies ; la présence d'un œdème bulleux n'est pas suffisante pour classer la lésion Stade IV.

Lorsque le cancer invasif est découvert, fortuitement, sur une pièce d'hystérectomie, ces cas ne doivent pas être stadés cliniquement et doivent être rapportés séparément.
Stade 0:Carcinome in situ
Stade I:Carcinome limité au col (les extensions au corps utérin sont ignorées)
Stade Ia:Carcinome invasif pré clinique, diagnostic microscopique
Stade Ia1:Invasion profonde < 3 mm et horizontale < 7 mm
Stade Ia2:Invasion profonde > 3 et < 5 mm et horizontale < 7 mm
Stade Ib : Carcinome limité au col et prof. > 5 mm ou extension > 7 mm
Toute lésion macroscopique est un stade IB
Stade Ib1:Lésion clinique = 4 cm
Stade Ib2:Lésion clinique > 4 cm
Stade II:Lésion étendue au-delà du col sans atteindre la paroi pelvienne, le tiers inférieur
du vagin, les organes voisins
Stade IIa:atteinte limitée aux un ou deux tiers supérieurs du vagin sans atteinte
paramétriale
Stade IIb:Atteinte paramétriale sans atteindre la paroi
Stade III:Lésion étendue au tiers inférieur du vagin, ou à la paroi pelvienne (au toucher rectal, il n'y a pas d'espace libre entre la tumeur et la paroi pelvienne), ou avec hydronéphrose ou rein muet (sauf si ce fait était connu et dû à une autre cause).
Stade IIIa:Atteinte du tiers inférieur du vagin sans extension à la paroi
Stade IIIb:Atteinte de la paroi pelvienne, qu'elle soit fixée ou non, ou hydronéphrose ou rein muet.
Stade IV:Extension à d'autres organes ou extension au-delà du petit bassin
Stade IVa:Invasion de la muqueuse de la vessie ou du rectum

Stade IVb :Métastases à distance.
Stade X :Cancer découvert sur une pièce d'hystérectomie.
PRINCIPES DE TRAITEMENT (18 ;189 ;192)
Les modalités du traitement du cancer du col varient en fonction de la présentation anatomoclinique. On peut de ce point de vue distinguer 3 situations : le cancer in situ et le cancer avec invasion stromale débutante, le cancer au début et le cancer avancé. Il existe entre ces 3 situations des chevauchements.
Cancers in situ et cancers in situ avec invasion stromale débutante
Le cancer in situ peut être traité par la simple conisation à condition que les marges du spécimen opératoire soient libres. Il en est de même pour le cancer in situ avec invasion stromale débutante à la condition qu'il n'y ait pas d'embole lymphatique. Si les marges du spécimen ne sont pas libres, il faut généralement compléter le traitement : nouvelle conisation le plus souvent.
Le pronostic est assez bon dans les pays développés avec OS à 5 ans de 59-69%, de 92% si peu infiltrant et 100% si in situ.
<bMoyens thérapeutiques

Chirurgie radicale (18) : La chirurgie radicale pour cancer du col utérin peut se faire par les voies abdominale ou vaginale. L’opération abdominale s'appelle opération de Wertheim (décrite en 1898 par Wertheim de Vienne, Meigs ayant décrit le piver 3 avec dissection paramétriale et résection des ligaments utérosacrés). Elle extirpe les ganglions lymphatiques régionaux, les paramètres et une partie du vagin en même temps que l'utérus lui-même (hystérectomie « élargie »). Le taux de fistule urinaire est de 1.4% (0.8% urétérale et 0.6% vessie), OS à 5 ans au stade IB de 87,9%. L’opération vaginale s'appelle opération de Schauta. Elle a la même extension locorégionale que l'opération de Wertheim mais il faut, pour extirper les ganglions lymphatiques, recourir à une intervention supplémentaire. Cette intervention peut se faire par une double incision iliaque extrapéritonéale. Elle peut se faire également sous cœlioscopie (coelioSchauta). Quelle que soit la voie d'abord utilisée, l'hystérectomie radicale est la copie de l'opération inventée par Halsted pour traiter le cancer du sein.
On sait que l'opération de Halsted est actuellement remplacée, dans la plupart des cas, par une opération « radicale conservatrice » dans laquelle on enlève uniquement la tumeur et les ganglions satellites. On peut faire de même pour le cancer du col. La condition, comme dans le cancer du sein, est que le trait de section passe à plus de 1 cm des limites de la lésion. C'est le principe de la « trachélectomie élargie » qui est applicable dans les cas où le pôle supérieur de la tumeur est situé à plus de 1 cm au-dessous de l'orifice interne du col. Une telle opération laisse en place le corps utérin et les annexes et préserve les possibilités de grossesse.
Pour les formes débutantes, on peut proposer une hystérectomie extra-fasciale (décrite par Rutledge), voire une hystérectomie intra-fasciale (décrite en 1929 par Richardson), prévention des hémorragies par double clampage et ligature des vaisseaux et protection de l’uretère distal.
Hystérectomie intra-fasciale : La section du ligament rond, ouvre le ligament large (comme dans toutes les hystérectomies) et permet de voir les uretères et les vaisseaux iliaques. La ligature simple ou double des vaisseaux infundibulopelviens est réalisée durant l’ablation des annexes. La vessie est mobilisée par dissection douce, les vaisseaux utérins sont clampés près de la paroi latérale du col. Lors du clivage de la vessie le fascia pubo-vésico-cervical est disséqué du col mais préservé. Le clampage des angles vaginaux dans le plan du fascia pubo-vésico-cervical ce qui exclut des lésions urinaires. Le vagin est amputé au contact du col (pour exclure un rétrécissement vaginal). En restant le plus près possible du col et en préservant le fascia pubo-vésico-cervical, on protège la vessie et l’apport vasculaire des uretères distaux.
Hystérectomie extra-fasciale : (a) les vaisseaux utérins sont individualisés (pour réduire la nécessité de bouger le bord du clamp à distance du col) puis coupés à distance du col (b) le fascia pubo-vésico-cervical est excisé avec le spécimen ; (c) la vessie est séparée par une dissection tranchante du col pour éviter avec la dissection douce une perforation de la vessie (d) les ligaments utéro-sacrés sont sectionnés près de leur insertion au col ce qui libère le col et l’utérus et permet l’amputation vaginale avec une coiffe de 1 cm.
Cette opération est similaire à l’hystérectomie radicale modifiée de type I (nécessité de protection des parois latérales du col, ablation du fascia pubo-vésico-cervical, et réalisation d’une coiffe vaginale qui permet l’exérèse complète du col).
Hystérectomie radicale de type 1 : il s’agit d’une hystérectomie extra-fasciale

Hystérectomie radicale de type 2 : elle inclut la moitié interne des paramètres et le tiers supérieur du vagin, en exposant les uretères, la voie d’abord est postérieure par le péritoine postérieur et cul de sac de Douglas. Le ligament utérosacré est sectionné, ceci permet de mieux voir les uretères. La vessie est séparée du col par une dissection tranchante, si les uretères sont vus, ils sont libérés par voie rétrograde, ceci permet de garder ses liens avec les restes du ligament pubo-vésico-cervical et ainsi sa vascularisation. Des clamps sont places sur les tissus paramétriaux et paravaginaux à mi-distance entre col et paroi pelvienne Puis le vagin est amputé avec un coiffe de 2 à 3 cm. On y associe un curage pelvien complet ou modifié (N obturateur, chaîne médiane iliaque externe, bifurcation artère commune iliaque).
Hystérectomie radicale de type 3 : (Wertheim-Meigs). Les paramètres et ligaments utérosacrés sont coupés à la paroi pelvienne avec exérèse de la moitié du vagin. Les vaisseaux utérins sont sectionnés à leur origine sur les iliaques. La dissection des uretères distaux sacrifie leur vascularisation (risque de fistule). La réflection des uretères permet de couper les paramètres à la paroi. Risque accru d’atonie vésicale.
Classification de Piver du type d’hystérectomie (Piver, Rutledge, Smith)
PIVER 1

- Hystérectomie extra-fasciale, Wiart
N’est pas considérée comme une hystérectomie élargie
PIVER 2
- Hystérectomie radicale modifiée, Wertheim, « Petit Wertheim », TeLind
- Section des paramètres à l’aplomb de l’uretère, pas de dissection extra ou sous-urétérale
- Section des utérosacrés à mi-distance de leur insertion
- Colpectomie limitée au tiers supérieur
PIVER 3
- Hystérectomie radicale, Meigs, Wertheim-Meigs, Okabayaski
- Section de l’utérine à l’origine

- Dissection urétérale jusqu’au ligament vésical latéral
- Section des utérosacrés au voisinage de leur insertion
- Colpectomie possible de la moitié supérieure du vagin
PIVER 4
- Hystérectomie radicale élargie, Magara, Magara-Meigs
- Section de l’utérine à l’origine ou de l’ombilicale ou de l’hypogastrique
- Dissection de l’uretère jusqu’à sa pénétration vésicale y compris les pédicules aaaaaa.sous et latéro-urétéraux
- Section des lames sacro-recto-génitales sur la paroi
- Colpectomie possible des 3/4
PIVER 5
- Exentération pelvienne partielle
- Piver 4 + résection urétérale ou cystectomie partielle

Exentération Pelvienne
- Antérieure : cystectomie totale + dérivation urinaire
- Postérieure : résection rectale + anastomose colo-anale ou colostomie
- Totale
Radiothérapie : La curiethérapie est le temps essentiel de la radiothérapie. Elle est destinée à traiter la tumeur elle-même et les tissus qui l'entourent, soit le centre du pelvis en allant jusqu'aux « points A », points situés à 2 cm en dehors de l'axe du col et 2 cm au-dessus de l'orifice externe du col. Cette curiethérapie est donnée par l'intermédiaire d'un applicateur qui comporte une sonde utérine et un dispositif endovaginal, à l'intérieur desquels on introduit les radioéléments (autrefois le radium, aujourd'hui le césium). L’applicateur est installé sous anesthésie générale. Les radioéléments sont introduits après que la patiente a été placée en isolement. L’ irradiation peut être donnée en bas débit de dose (0,15 Gy par heure) ou en haut débit de dose (2 à 3 Gy par heure). Dans la première technique, elle dure 2 à 6 jours. Dans le seconde, elle dure 5 à 20 heures, mais elle doit être donnée en plusieurs séances avec nécessité d'autant d'anesthésies générales. Les 2 méthodes ne sont à ce jour pas départagées tant en ce qui concerne l'efficacité que la tolérance et les coûts. La dose totale à délivrer sur le volume cible est de 60 Gy au maximum. Le traitement, de ce fait, est administré en peu de temps. On parle de « brachythérapie » par opposition à la radiothérapie externe qui est administrée sur plusieurs semaines.
La radiothérapie externeest administrée par l'intermédiaire des photons de très haute énergie émis par les accélérateurs de particules (20 à 25 Mev). La cavité pelvienne (jusqu'à L4-L5) en représente le volume cible. Ce volume inclut la zone centro-pelvienne au niveau de laquelle est donnée la brachythérapie. On la protège en utilisant des caches. Le volume à irradier est atteint par 4 « portes » : 1 champ ventral, 1 champ dorsal et 2 champs latéraux. Chaque champ est irradié à l'occasion de chacune des séances qui s'étalent sur 6 semaines à raison de 5 séances quotidiennes par semaine. La dose totale dépend de l'extension régionale et de la place faite à la brachythérapie. On doit donner une dose de l'ordre de 70 à 85 Gy au niveau des points A. Une série d'études publiée en 1999 prouve qu'une chimiothérapie, basée sur les sels de platine, administrée en même temps que la radiothérapie externe, en améliore significativement l'efficacité. Cette « chimiothérapie concomitante » est devenue un standard.
Protocoles thérapeutiques
Stade IA1 : standard : conisation avec marges saines ou hystérectomie simple, selon l’âge et l’avis éclairé de la patiente. Lymphadénectomie pelvienne si emboles lymphatiques sur la pièce de conisation. Si N+ : radiochimiothérapie concomitante complémentaire.
Stade IA2 : standard chirurgical : conisation ou l’amputation du col pour préserver la fertilité, sinon hystérectomie simple. Résection du paramètre si emboles sur la pièce de conisation, par trachélectomie (colpo-cervicectomie élargie) ou par hystérectomie élargie. Lymphadenectomie pelvienne dans tous les cas. Si N+ : radiochimiothérapie concomitante complémentaire.

Stade IBI < 2 cm:pas de traitement standard. Chirurgie(CHL + annexectomie selon Wertheim) ou association radiochirurgicale, l'association radiothérapie externe-curiethérapie peut être proposée, avec une contribution de la curiethérapie d'autant plus importante (aux dépens de la radiothérapie externe) que la tumeur est de petite taille, suivie du traitement chirurgical 6 à 8 semaines plus tard.
Chez les patientes < 40 ans avec une petite tumeur, la chirurgie peut être effectuée d'emblée : (CHL). Les ovaires sont conservés, s'ils sont macroscopiquement normaux, et transposés en fin d'intervention. La curiethérapie vaginale est alors réalisée après l'intervention chirurgicale (sauf dans les cas de tumeurs < 1 cm, sans embole lymphatique N0, qui peuvent être traités par chirurgie exclusive).
Chez les patientes nulli- ou paucipares voulant préserver leur fertilité et présentant une petite tumeur curable a priori par une chirurgie exclusive (< 2 cm, sans embole lymphatique, N0), on peut proposer une trachélectomie élargie + lymphadénectomie pelvienne. Des grossesses ont été rapportées après ce traitement.
Après chirurgie, +/- curiethérapie, et N+ ou marges positives, radiochimiothérapie concomitante complémentaire.
TRAITEMENT DESCarcinomes limités au col : - Stades I b1, II a - II b, de petit volume tumoral(< 4 cm)
Il n’existe pas de standard
La chirurgie premièrepeut être privilégiée chez la femme jeune (< 40 ans) afin de réaliser une conservation et une transposition ovarienne avant une radiothérapie ou une curiethérapie éventuelle.
- Hystérectomie élargie de type Piver 3-4 avec curage ganglionnaire iliaque bilatéral et, en option,curage lombo aortique. Transposition ovarienne éventuelle. Devant une situation qui laisse présumer la nécessité d’une radiothérapie post opératoire (ganglion macroscopiquement suspect), une épiploplastie interne pourra être réalisée pour isoler les anses intestinales du petit bassin et limiter le risque de complication radique.
- Si la tumeur est histologiquement de petite taille (< 2 cm), que les limites d’exérèse sont saines, qu’il n’y a pas de ganglion envahi, ni d’embol lymphatique sur la pièce, ce traitement chirurgical peut être suffisant et une surveillance mise en route.
- S’il n’y a pas de ganglion envahi mais que sont notés des risques d’évolution locale : tumeur > 2 cm, limites d'exérèse atteintes, y compris par une composante intra-épithéliale, présence d’embol(s) lymphatique(s), un complément par curiethérapie vaginale post-opératoire est indiqué.
- S’il y a un ou plusieurs ganglions envahis, un complément par radiothérapie pelvienne post opératoire sera réalisé.
- Options en cas d’extension ganglionnaire :
- chimio radiothérapie adjuvante. En situation de radiothérapie adjuvante, il n’y a pas d’argument formel pour utiliser, de façon standard, une chimiothérapie radio sensibilisante,
- irradiation des chaînes para aortiques. En cas d’atteinte ganglionnaire lombo aortique, il n’y a pas d’argument suffisant dans la littérature pour conseiller, de façon standard, une irradiation des chaînes para aortiques.
Traitement radio chirurgical :
Curiethérapie cervico-vaginale : Intervention 6 à 8 semaines plus tard : hystérectomie élargie de type Piver 2-3 avec curage iliaque bilatéral, et, en option, curage lombo aortique.
Si les limites d’exérèse sont saines, qu’il n’y a pas de ganglion envahi, ce traitement radio chirurgical peut être suffisant et une surveillance mise en route.
S’il y a un ou plusieurs ganglions envahis, un complément par radiothérapie pelvienne post opératoire, avec protection centrale de la zone irradiée par la curiethérapie initiale sera réalisée
Options, en cas d’extension ganglionnaire :
- chimio radiothérapie adjuvante. En situation de radiothérapie adjuvante, il n’y a pas d’argument formel pour utiliser, de façon standard, une chimiothérapie radio sensibilisante,
- irradiation des chaînes para aortiques. En cas d’atteinte ganglionnaire lombo aortique, il n’y a pas d’argument suffisant dans la littérature pour conseiller, de façon standard, une irradiation des chaînes para aortiques.
Radiothérapie exclusive(Association d’une radiothérapie à une chimiothérapie radio-sensibilisante) : réalisée selon un protocole de radiothérapie associée à une chimiothérapie radio sensibilisante, éventuellement suivie d'un surdosage central par curiethérapie, elle-même associée à une chimiothérapie. Cette option sera privilégiée s’il existe un risque d’ordre général, chirurgical ou anesthésique.

En cas d’impossibilité d’y associer une chimiothérapie, une radiothérapie pelvienne exclusive ou complétée par une curiethérapie de surdosage sera réalisée.
TRAITEMENT DES CARCINOMES DE GRAND VOLUME :Stades I b2, II a, II b, de fort volume tumoral (> 4 cm)
Plusieurs études récentes ont montré la supériorité de la radiothérapie associée à une chimiothérapie radio sensibilisante, par rapport à une radiothérapie exclusive.
Bien qu'aucune étude contrôlée n'ait comparé ces traitements à une prise en charge chirurgicale, ces associations chimio-radiothérapie sont actuellement préférées, en première intention.
En standard : Radiothérapie et chimiothérapie radio sensibilisante avec éventuelle curiethérapie de surdosage, après ré-évaluation clinique à 45 Gy.
En options : Après radiochimiothérapie, en cas de réponse tumorale satisfaisante, peut se discuter en R.C.P., un complément chirurgical par hystérectomie simple. Ce choix devrait, au mieux, être intégré dans le cadre d’un essai thérapeutique.
Si le traitement par chimio radiothérapie n’est pas retenu, en raisondu refus par la patiente d’un tel traitement ou d’une contre-indication médicale, peuvent se discuter :
Si la malade est opérable, une chirurgie première :
- Hystérectomie élargie de type Piver 3-4 avec curage ganglionnaire iliaque bilatéral et lombo aortique. Transposition ovarienne éventuelle. Dans cette situation qui laisse présumer la nécessité d'une radiothérapie post opératoire, une épiploplastie interne est souhaitable, pour isoler les anses intestinales du petit bassin et limiter le risque de complication radique.
- S’il n’y a pas de ganglion envahi, un complément par curiethérapie vaginale post-opératoire est indiqué en raison des risques d’évolution locale.
- S’il y a un ou plusieurs ganglions envahis, ou s’il existe des signes histologiques d’extension au-delà du col (lymphangites ou extension vasculaires carcinomateuses, atteinte histologique des paramètres), un complément par radiothérapie pelvienne post opératoire sera réalisé.
Si la malade n’est pas opérable, une radiothérapie exclusiveou complétée par une curiethérapie de surdosage après ré- évaluation clinique à 45 Gy.

TRAITEMENT DES carcinomes dépassant le col : Stades III a, III b, IVa
En standard : Radiothérapie associée à une chimiothérapie radio sensibilisante.
En option : Si le traitement par chimio-radiothérapie n’est pas retenu, en raisondu refus par la patiente d’un tel traitement ou d’une contre-indication médicale à un tel traitement, une radiothérapie exclusive pelvienne est indiquéeavec réévaluation locale à 45 Gy, sous anesthésie générale, qui oriente la suite du traitement, en fonction de la réponse tumorale à la première partie du traitement :
En optionssoit poursuite de la radiothérapie par faisceaux réduits en cas de persistance d’une lésion paramétriale, soit complément par curiethérapie cervico vaginale, en cas de reliquat tumoral central.
Dans certains cas, exceptionnels, de Stades IVa, avec extension tumorale strictement antéro-postérieure, sans atteinte paramétriale, ni adénopathie sur les examens d’imagerie, pourra se discuter une exentération pelvienne partielle ou totale.
TRAITEMENT DES CANCERS INVASIFS DISSEMINES : Stades IV b -
En standard : Inclusion, si possible, dans un essai thérapeutique,
En options : Discuter en R.C.P. de l’intérêt d’un traitement général : chimiothérapie par Cisplatine seul ou association Cisplatine-5FU, ou de l’indication d’un traitement local par radiothérapie pelvienne à visée palliative, afin de limiter la symptomatologie (hémorragies, douleurs).
Cas particuliers
CANCERS DU COL UTERIN : SURVEILLANCE APRES TRAITEMENT INITIAL
La surveillance assure le soutien psychologique des malades traitées, évalue les complications du traitement,prend en charge l’effet et les complications de la maladie et des traitements afin d’améliorer la qualité de vie, dépiste les rechutes de la maladie. Elle s’effectue au rythme suivant:un examen 3 mois après la fin du traitement, puis tous les 6 mois pendant les 2 premières années, et un examen annuel ensuite. On utilise l’interrogatoire à la recherche de symptômes traduisant des effets néfastes des traitements ou des signes faisant craindre une rechute, un examen clinique général et gynécologique,
- Après chirurgie exclusive :
- conisation pour carcinome Stade Ia1 : frottis cytologique du col et colposcopie à 3 mois et tous les 6 mois, les 2 premières années, frottis cytologique annuel, ensuite.
- hystérectomie : frottis cytologique de la cicatrice vaginale lors de chaque consultation.
- Devant des signes d’appels spécifiques : examens paracliniques adaptés à la recherche d’une éventuelle rechute.
- L’utilisation des marqueurs biologiques doit être évitée lors de la surveillance.
Traitement des récidives centropelviennes isolées et des poursuites évolutives : près de 30% avec cancer cervical invasif mourront de pathologie évolutive ou de récidive, la récidive est locorégionale (adénopathies ou métastases systémiques. La récidive peut être douloureuse +/- œdème des membres inférieurs ou obstruction urétérale (193). Elles surviennent le plus souvent chez des patientes ayant des facteurs pronostiques défavorables Une reprise de RTE n'est généralement pas envisageable et la chimiothérapie est peu efficace dans ces territoires irradiés. Dans le cas d'une récidive centro-pelvienne, la chirurgie par exentération pelvienne est donc la seule thérapeutique possible (diversion urinaire, reconstruction du TD et du vagin).
L’exentération antérieure comporte l’exérèse de l’utérus avec les annexes, la vessie et le vagin, quand la récidive est suffisamment antérieure et respecte l’apex vaginal et sa paroi postérieure, pour permettre la préservation du rectum.
L’exentération postérieure comporte l’exérèse de l’utérus avec les annexes, l’anus, le recto-sigmoïde, et le vagin. Souvent on garde la paroi vaginale antérieure pour soutenir l’urètre et réduire l’incontinence urinaire postopératoire.
L’exentération pelvienne totale est effectuée pour les lésions centrales ou atteignant l’apex vaginal, avec extension à la vessie et rectum, une greffe de pédicule épiploïque réduit les complications post opératoires, OS à 5 ans de 40 à 50%
Elle doit être récusée s'il existe une extension hors du pelvis (ganglionnaire, carcinose péritonéale ou métastase à distance) décelable lors du bilan ou lors de l'exploration chirurgicale initiale. Dans ce cas chimiothérapie à base de platine +/- ifosfamide (20% de réponses), il n’existe pas de différence nette entre mono- et polychimiothérapie avec du platine, la chimiothérapie étant plus efficace sur les métastases que sur la récidive pelvienne (dommages vasculaires et médullaires (effet myélotoxique limitant des chimiothérapies) de la RTE ?) (193). Cette chimiothérapie étant éminemment palliative avec des réponses courtes, les complications prévisibles doivent faire discuter l’intérêt de celle-ci surtout dans un contexte de comorbidité (193). La chimiothérapie néo-adjuvante n’a pas actuellement fait ses preuves (193).
Complications:Les taux et le type de complications dépendent des traitements réalisés. Elles sont plus fréquentes après association radio-chirurgicale qu'après RTE exclusive dans les formes précoces.".
Après association radio-chirurgicale, les complications les plus fréquentes sont : les lymphocèles (5 à 10 %) et les complications urinaires (fistules ou sténoses : 1 à 3%). Ces dernières sont plus fréquentes chez les patientes traitées par RTE préopératoire. Le taux de mortalité postopératoire est très faible de 0 à 3 %.
Après radiothérapie exclusive, les complications les plus fréquentes sont digestives (rectite, iléite, occlusion liée à une entérite radique). Le taux global de complications sévères est de l'ordre de 8%. Plus de 50 % des complications digestives apparaissent dans les 18 mois qui suivent le traitement alors que les complications urinaires sont d'apparition plus tardive. Cependant, une surveillance prolongée s'impose car un risque persiste qui a été estimé à 0,34 % par an.
La morbidité de l'exentération pelvienne est importante : 5 à 15 % de mortalité et 20 % à 50 % de morbidité. Cette intervention ne doit donc être proposée qu'aux patientes jeunes en très bon état général et pratiquée par des équipes rompues à la prise en charge de ces cas. La morbidité est dominée par les complications septiques (fistules, abcès profonds) et les occlusions intestinales. Après RTE à forte dose, l’apex vaginal se rétracte avec raccourcissement du vagin. Des dilatateurs vaginaux et l’utilisation de crèmes topiques aux oestrogènes peuvent être utiles (18).
Evolution (189). Les marqueurs tels SCC pour les carcinomes malpighiens et CA125 pour les adénocarcinomes servent à monitorer le suivi des patientes.
Survie : Le cancer in situ et le cancer in situ avec invasion stromale débutante (stade IA1)sont curables à 100 % si l'on exclut les formes avec emboles lymphatiques qui doivent être mises à part. Les seuls échecs sont le fait de formes où un tel envahissement est passé inaperçu (importance des coupes semi-sériées). Il faut aussi tenir compte du fait que le traitement est le plus souvent un traitement conservateur. Le col restant en place et les conditions qui ont conduit au cancer restant identiques, les patientes guéries d'un cancer in situ ont un risque de faire un nouveau cancer qui est 4 fois plus important que la moyenne.
Les cancers du stade IA2 et du stade IB1peuvent être guéris dans la proportion de 85 à 90 %. Pour les tumeurs de moins de 2 cm de diamètre (stade IA2 et petit stade IB1), le taux des guérisons est voisin de 100 % quelle que soit la méthode thérapeutique employée (y compris la trachélectomie élargie). Pour les « gros stades IB1 », des récurrences peuvent survenir. Elles sont soit locales (centro-pelviennes) soit latérales (paroi pelvienne latérale) soit intermédiaires (paramétriales). Les premières sont généralement « rattrapables », surtout si elles surviennent tardivement. Les autres ne le sont pratiquement pas de même que les métastases à distance.
Dans les tumeurs de stades I et II, les résultats sur la survie semblent comparables quel que soit le protocole thérapeutique choisi. Le taux de survie à 5 ans est directement lié au stade. Les taux de survie à 3 ans dans les stades I et II sont respectivement de 88 % et 70 %. Chez les patientes traitées pour une tumeur de stade I/II, les taux de survie à 3 ans sont de 94 % chez les patientes N-, 64 % chez les patientes ayant des ganglions pelviens envahis et 37% chez les patientes ayant des ganglions lombo-aortiques atteints.
Dans ces tumeurs les facteurs pronostiques sont : T, N, invasion > 10 mm,, grade >= 2, perméations lymphatiques, un score combinant N, invasion > 10 mm, perméations lymphatiques semble efficace du point de vue pronostique (194).
Dans les stades plus avancés, la survie à 5 ans est de l'ordre de 60 à 70 % au stade IIB et de 30 à50% au stade III. Les causes d'échec sont essentiellement locorégionales pouvant atteindre 30 à 40 %. Au stade IVA, les taux de survie n'excèdent pas 20 % à 5 ans. Les résultats concernant la survie à l'exentération pelvienne dépendent de son caractère curatif ou palliatif. Cette intervention ne devrait idéalement être réalisée que dans les cas où elle est « curative ».
Grossesse et cancer du col
La grossesse est un facteur étiologique du cancer du col, il n'est pas cependant sûr que la grossesse elle-même joue vraiment un rôle dans l'histoire naturelle du cancer du col. La grossesse est un moment où les femmes sont examinées régulièrement et donc où la probabilité de mettre le cancer en évidence est plus grande. On pense de façon erronée que les faux positifs du frottis sont plus fréquents. Mais il est vrai que les CIN de faible grade, surtout si elles ne comportent pas d'atypie (condylome plan), peuvent régresser après l'accouchement. La conclusion s'impose : dépistage systématique (frottis dès la première visite prénatale ; inutile de le renouveler s'il est normal) et prise en charge « sur mesure ».
Si le frottis chez une femme enceinte montre une lésion intra-épithéliale, il faut effectuer une colposcopie et une biopsie orientée. Si le diagnostic est celui de CIN de bas grade ou de condylome plan ou de remaniement sans atypie, il est inutile d'aller plus loin : contrôle à l'occasion de la visite postnatale. Si le diagnostic final est celui de CIN de haut grade, on sait qu’il existe un risque de 5 à 15 % de cancer infiltrant occulte sous-jacent. Il faut donc en théorie faire une conisation. Cette opération comporte un risque d'interruption de grossesse difficile à chiffrer, mais qu'il vaut mieux éviter et ce d'autant que le cancer sous-jacent, s'il existe, est en général de très petit volume dont le traitement peut être repoussé à la période post-natale. En principe donc : pas de conisation et, a fortiori, pas d'avortement thérapeutique-conisation et ce même s'il existe sur le spécimen de biopsie les signes d'une micro-invasion.
Que faire si un cancer est découvert chez une femme enceinte ?
Avant 20 semaines, hystérectomie élargie ; après 20 semaines, expectative jusqu'à la viabilité du fœtus puis hystérectomie radicale au voisinage du terme. En pratique, les choses sont beaucoup plus compliquées et la décision est toujours une décision individuelle dans laquelle de nombreuses considérations non médicales entrent en ligne de compte. La tendance actuelle est très conservatrice. Il est démontré en effet que le risque de rechute n'est pas plus grand lorsqu'on découvre et l'on traite un cancer dans la période postnatale plutôt qu'au cours de la grossesse. La cœlioscopie peut être d'un grand secours. Il est, grâce à elle, parfaitement possible de faire pendant la grossesse la lymphadénectomie pelvienne, et la connaissance du statut ganglionnaire lymphatique est précieuse dans la décision thérapeutique.
Est-il possible de préserver la fertilité chez une femme jeune atteinte de cancer du col ?
Les cancers de stade IA1 (infiltration de moins de 3 mm) peuvent être traités par conisation à condition que les marges soient saines. Ce concept peut probablement être étendu sans risque aux cancers du stade IA2 (infiltration de 3 à 5 mm). S'agissant des cancers aux stades IB 1 et au delà il est nécessaire de faire une lymphadénectomie et d'enlever le dôme vaginal et les tissus juxta-utérins. Si les ganglions sont indemnes et si le cancer est développé exclusivement sur l'exocol, cet élargissement n'implique pas forcément l'ablation du corps utérin et des annexes : on fait une « trachélectomie » (du grec tracheos = col et tomai = couper) et on termine par une anastomose isthmo-vaginale. La grossesse est possible et peut généralement être menée jusqu'à son terme.
Cancers du col utérin : Radiothérapie externe (RTE).
Radiothérapie exclusive :
1/ Volume cible :
- L’irradiation intéresse la maladie centro-pelvienne et latéro-pelvienne ainsi que les relais ganglionnaires jusqu’aux iliaques primitifs.
- La limite supérieure théorique des faisceaux d’irradiation sera représentée par l’interligne L4-L5 (standard), au mieux repérage de la bifurcation aortique lors du scanner simulateur.

Pour les tumeurs de faible volume, en l’absence d’envahissement ganglionnaire, cette limite peut-être ramenée à L5-S1 (option).
- La limite inférieure est fonction de l’existence ou non d’une atteinte vaginale, avec, dans tous les cas, une marge de sécurité de 4 cm en dessous de l’extension la plus basse (standard).
- En cas d’envahissement du 1/3 inférieur du vagin, une irradiation prophylactique des aires inguinales peut être associée (option).
- Le bénéfice d’une irradiation prophylactique lombo-aortique n’est pas clairement démontré, mais peut se discuter en cas de réponse complète pelvienne. La dose est de 45 Gy, 5 séances de 1,8 Gy/semaine. La limite supérieure : D12-L1, limite inférieure : jonction avec la limite supérieure du faisceau d’irradiation pelvienne ; traitement par 2 faisceaux antéro-postérieurs.
Par contre, en cas d’adénopathies lombo-aortiques pathologiques découvertes sur le bilan initial, une irradiation à ce niveau s’impose, le plus souvent dans un deuxième temps en raison des problèmes de tolérance et de techniques de RTE).
2/ Simulation :
- La réalisation d’une simulation est un standard. La simulation sera, idéalement, réalisée sur les données du scanner et/ou IRM, afin d'apprécier l'extension locale.
- L’irradiation sera réalisée par 4 faisceaux orthogonaux par une technique isocentrique (standard).
3/ Energie et dose :
- L’irradiation sera réalisée à l’aide de photons d’énergie supérieure ou égale à 10 MV (standard).
- La dose totale sera de 45 Gy (point ICRU-International Commission Radiation Units), à raison de 5 séances de 1,8 Gy / semaine avec réalisation de tous les faisceaux à chaque séance.
- Un complément localisé sera réalisé le plus souvent par curiethérapie utérovaginale, si l’anatomie le permet, à la dose de 15 Gy, ou par RTE (« petite boite pelvienne »), à la dose de 18 Gy à 20 Gy.
- Une surimpression pelvienne sera réalisée en présence d’une extension ganglionnaire ou paramétriale distale jusqu’à une dose totale de 55 Gy après la curiethérapie (standard).

Il est recommandé de maintenir le temps total de l’irradiation (radiothérapie externe et curiethérapie) inférieur à huit semaines (recommandation).
Radiothérapie post-opératoire :
- Elle est réalisée en cas de chirurgie première et envahissement ganglionnaire sur les curages pelviens.
- La dose délivrée est 45 Gy en 5 séances de 1,8 Gy / semaine, même technique que pour la RTE exclusive, sauf en cas de curiethérapie préopératoire où la technique ne peut être que par 2 faisceaux antéro-postérieurs (cache de la zone qui a reçu la curie).
. Cancers du col utérin : Chimio-radiothérapie concomitante.
Le protocole associe du Cisplatine 40 mg/ 2 hebdomadaire pendant la radiothérapie externe plus une cure au moment de la curiethérapie (si curiethérapie), soit au total 6 cures de Cisplatine. Le Cisplatine doit être réalisé 1 heure avant les rayons.
- Option : association Cisplatine-5-FU avec 50 à 75 mg/ m2 toutes les 3 à 4 semaines pour le Cisplatine et 4 g/ m2 sur 4 jours pour le 5-FU.
- Les modalités de la radiothérapie sont identiques à celles réalisées en cas de radiothérapie exclusive.
Il est recommandé de maintenir le temps total de l’irradiation (radiothérapie externe et curiethérapie) inférieur à huit semaines (recommandation).
. Cancers du col utérin : Curiethérapie.
Curiethérapieutéro-vaginale de complément d’une radiothérapie exclusive :
- Elle doit être réalisée chaque fois que possible, si le col est cathétérisable et si la conformation anatomique le permet. L’idéal est de réexaminer les patientes à 45 Gy afin de juger de la faisabilité de cette curiethérapie.
- La curiethérapie devra débuter dans un délai inférieur ou égal à 14 jours suivant la RTE.
- Il s’agit soit d’une curiethérapie à bas débit de dose ou à débit pulsé.
- La dose délivrée permettra de compléter la dose totale délivrée à 60 Gy, en incluant la dose de RTE, c’est à dire 15 Gy (dose à moduler en fonction des points de prescription).
- Le volume de curiethérapie devra couvrir le volume tumoral au moment de la curiethérapie et les extensions infra cliniques qui correspondent au volume tumoral initial si possible.
- Les caractéristiques de cette curiethérapie seront rapportées selon les recommandations de l’ICRU n°38. Les dose aux organes critiques seront rapportées : ballonnet vésical, rectum, parois pelviennes et trapèze lymphatique de Flechter.
- La curiethérapie interstitielle paramétriale ou paravaginale, n’est pas un standard et ne devrait être réalisée que dans le cadre de protocoles d’essais ou après discussion en R.C.P. .
Curiethérapie post-opératoire :
- Elle est préconisée pour toutes les lésions > 2 cm ou présence d’embols lymphatiques et traitées par chirurgie première.
- Le volume comprend la cicatrice vaginale et le 1/3 supérieur du vagin plus 5 mm en profondeur.
- La dose délivrée est de 40 Gy à 50 Gy en bas débit de dose ou de 4 séances de 6 Gy en haut débit de dose (1 séance par semaine).
- Il n’y a pas actuellement de données montrant la supériorité de l’une ou de l’autre technique.
- En complément d’une RTE pelvienne, on peut discuter d’un complément par curiethérapie vaginale de 10-15 Gy en bas débit de dose ou 1 séance de 6 Gy en haut débit de dose. Par contre, en cas de limites d’exérèse vaginale positive, un surdosage de curiethérapie est nécessaire.
Curiethérapie pré-opératoire :
Il s’agit d’une curiethérapie utéro-vaginale qui délivre la dose de 60 Gy en bas débit de dose ou à débit pulsé, sur le volume tumoral suivant : col jusqu’à l’isthme avec une marge de sécurité de 1 cm latéralement, 0,5 cm en avant et en arrière. Les dimensions de l’isodose 60 Gy doivent être rapportées ainsi que la dose au point A. La chirurgie a lieu 6 semaines après la réalisation de cette curiethérapie.
< em>PREVENTION (189)

Prévention primaire
La prévention primaire du cancer du col est en théorie possible depuis que l'on sait que l'infection par HPV est le premier maillon de la chaîne des événements conduisant à la transformation des cellules normales. La vaccination anti-HPV devrait permettre l'éradication de la maladie. On en est pour le moment à la phase expérimentale. Deux voies de recherches sont ouvertes. La première consiste à utiliser comme stimulants spécifiques les protéines de structures Ll et L2 de la capside des virus oncogènes. La seconde est basée sur l'utilisation de l'ADN des virus oncogènes. En termes de prévention, il existe deux vaccins prophylactiques qui préviennent l’infection par les papillomavirus 16 et 18. Cette vaccination ne se substitue pas au dépistage. Elle ne doit être proposée qu’aux femmes qui n’ont pas été en contact avec le virus (jeunes filles de 14 ans avec possibilité de le proposer aux 15-23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle).
Aucune efficacité si contact antérieur avec le virus.
Gardasil® : vaccin quadrivalent (génotypes HPV 6,11, 16 et18 qui prévient donc également les condylomes). Injection en 3 temps de doses de 0.5 ml, en IM : avec rappel à 2 et 6 mois, 30% des cancers sont dus à d’autres types d’HPV que ceux couverts par le vaccin.
La protection par ce vaccin n’est pas encore connue au-delà de 5 ans.
Cervarix® : vaccin bivalent (génotypes HPV 16 et18, 3 doses avec rappels à 1 et 6 mois, incertitudes sur la tolérance à long terme de l’adjuvant AS04 du vaccin.
Recommandations de la HAS
Aujourd’hui, la HAS a peu de recul pour déterminer l’efficacité du Cervarix® par rapport au Gardasil®. La HAS préconise « l’utilisation préférentielle du vaccin quadrivalent par rapport au vaccin bivalent dans le cadre de la stratégie de prévention de la morbidité et de la mortalité liées aux HPV », reprenant les indications du Haut Conseil de la santé publique.
Prévention secondaire
La prévention secondaire repose comme on le sait sur la détection précoce, qui permet de réduire la mortalité. Dans le cancer du col, une telle détection précoce est en mesure de réduire également l'incidence de la maladie puisque le frottis vaginal dépiste non seulement le cancer au début mais également les états précancéreux dont l'élimination pourrait en théorie conduire à l'éradication de la maladie. Il faudrait pour cela que la sensibilité du frottis soit de 100 % et que n'existent pas de « cancers de l'intervalle ». Ni l'une ni l'autre de ces conditions ne sont remplies.
Pour augmenter l'efficacité de la prévention secondaire, certains proposent de recourir au frottis annuel plutôt qu'au frottis triennal (c'est le standard international). Cette politique n'est pas la bonne. En répétant un examen dont la sensibilité n'est pas de 100 %, on augmente peu le taux de détection et on augmente considérablement les « coûts à marge ». On n'empêche pas non plus l'éclosion des « cancers de l'intervalle » qui se développent sans passer par une phase d'évolution intra-épithéliale. Le vrai challenge dans la prévention secondaire est celui de la couverture totale de la population à risque. C'est parce que les femmes qui sont les plus exposées échappent aux examens réguliers que la mortalité par cancer du col reste relativement élevée. L’organisation d'un dépistage systématique est une nécessité.
Prévention tertiaire
La prévention de la mortalité par cancer du col utérin repose in fine sur le traitement des cancers que l'on a détectés d'une façon ou d'une autre et sur la surveillance des malades traitées. Cette surveillance doit être régulière : 3 à 4 fois par an pendant les 2 premières années puis tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes et enfin 1 fois par an. L'interrogatoire et l'examen clinique représentent l'essentiel des consultations de surveillance. FCV de surveillance systématique, au minimum annuel, si traitement conservateur par trachélectomie élargie ou par conisation.

(189) Dargent D. [Cancer of the uterine cervix. Epidemiology, pathologic anatomy, diagnostic evolution, principles of treatment, staging]. Rev Prat 1999 ; 49(17):1923-1933.
(191) Choi HJ, Roh JW, Seo SS, Lee S, Kim JY, Kim SK et al. Comparison of the accuracy of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in the presurgical detection of lymph node metastases in patients with uterine cervical carcinoma : a prospective study. Cancer 2006 ; 106(4):914-922.
(193) Cannistra SA, Niloff JM. Cancer of the uterine cervix. N Engl J Med 1996 ; 334(16):1030-1038.



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