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epidemiologie, generalites et traitement des tumeurs malignes du pénis

épidémiologie, stade et traitement des tumeurs malignes péniennes


TUMEURS MALIGNES
Epidémiologie des carcinomes péniens : pathologie d’incidence faible 0,3 à 1 10-5 en particulier dans les pays occidentaux où ce cancer représente moins de 0,2% de la mortalité liée au cancer, incidence accrue de tumeurs péniennes dans les communautés avec incidence marquée de carcinome malpighien cervical (jusqu’à 12% dans certaines communautés en Asie, Afrique, Amérique Latine) et pauvres (Cancer 2008 ;113:2910). Ainsi dans le Vietnam ou l'Ouganda l’incidence est à peu près multipliée par 100, dans ces zones patients + jeunes à un stade + avancé. Cette pathologie touche le sujet d’âge moyen à avancé de 50 à 70 ans et semble corrélée à l'incidence de cancer du col utérin (âge plus jeune si carcinome verruqueux (2/3 avant 50 ans)). Le facteur étiologique principal est l’absence de circoncision à la naissance qui augmente le risque d’un facteur 300 à 1000, à l’inverse un phimosis, paraphimosis, et long prépuce (AJSP 2003 ;27:994) augmente le risque, la présence d’HPV (surtout sérotype 16, sinon 18, 31 et 35) (Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008 ;17:2683) s’observe dans 22 à 63% des carcinomes malpighiens et dans plus de 90% des carcinomes intra-épithéliaux. Cette fréquence est accrue dans les sous types condylomateux (100%) et basaloïdes (80%) (très rare dans les formes verruqueuse et cuniculatum) (AJPath 2001 ;159:1211), les sérotypes 6 et 11 ne sont impliqués dans 10% des cas, les cas HPV + touchent plus des sujets jeunes, les cas HPV – des sujets + ages avec phimosis, lichen scléreux ou hyperplasie squameuse Hum Pathol. 2012 Jun ;43(6):771-89. Il est à noter cependant qu’il existe une incidence relativement élevée d’HPV 16 dans le prépuce d’hommes normaux puisqu’on le retrouve dans environ 10% des sujets.
HPV est absent ou rare si hyperplasie malpighienne, PeIN différencié et carcinomes kératinisants de bas grade, et p 16 -. HPV présent si : condylome, PeIN verruqueux/basaloïde, carcinomes verruqueux/basaloïde. Certains condylomes et lésions planes, surtout si atypies sont associés à des HPV de haut risque. p16 + dans lesions HPV + sauf condylomes avec HPV à faible risque Am J Surg Pathol. 2017 Jun ;41(6):820-832.
Les autres facteurs de risque sont : inflammation chronique (lichen scléreux = balanite xérotique oblitérante (1/3 des cas non liés à HPV Am J Surg Pathol 2003 ;27:1448), balanites chroniques, tabac, UV), piercing génital (J Sex Med 2010 Apr 20). Un psoriasis traité par PUVAthérapie accroît le risque de carcinome pénien (3), ainsi qu’une immunosuppression. La leucoplasie, plaque muqueuse blanche peut évoluer vers un carcinome infiltrant surtout si associé à une érythroplasie ou balanite xérotique oblitérante qui est une forme évoluée de balanite xérotique (3). Le lichen scléreux est associé au carcinome bien différencié, kératinisant de faible grade HPV-négatif. La balanite pseudo-épithéliomateuse, kératosique et micacée, rare, de l’homme âgé, circoncis tardivement est une plaque isolée hyperkératosique bien limitée du gland ressemble au carcinome verruqueux et peut dégénérer en carcinome squameux sous forme d’un nodule.
Pronostic : Le grading semble avoir un intérêt pronostique Am J Surg Pathol 2008 ;32:974, J Surg Oncol 2008 ;97:487. Les tumeurs de faible grade ayant un taux métastatique inférieur. Il en est de même en ce qui concerne le stade et en particulier la profondeur d’infiltration Am J Surg Pathol 2001 ; 25:1091 et les invasions vasculaires J Urol 2008 ;180:1354 et périnerveuses (World J Urol 2009 ;27:169). Les types histologiques : basaloïde, sarcomatoïde, solide, anaplasique et pseudoglandulaire sont de mauvais pronostic.
5% de métastases à la présentation (Ninguinaux/pelviens), sinon, foie, poumons, os, cœur (Int J Surg Pathol 2009 May 1), la présence de ganglions est souvent due à de l’infection non des métastases. Si N0, on a une survie globale à 5 ans de 65 à 90% qui tombe à 20 à 50% en cas de ganglions positifs. OS à 5 ans de 93% si stade I, T1-3, N0, M0 ; 55% si stade II, T1-3, N1-2, M0 ; 30% si stade III, T4 or N3 or M1. La localisation au prépuce est de meilleur pronostic car plus superficielle et de faible grade. Il s'agit d'un cancer très lymphophile, envahissant les ganglions du triangle de Scarpa, superficiels et profonds, puis les ganglions iliaques. A distance, les métastases sont pulmonaires ou hépatiques. Le type histologique semble corrélé au pronostic et l’HPV avec le type basaloïde. La surexpression de p 53 ou la présence d’anomalies du DNA en CGH semblent de mauvais pronostic.
Grade I K bien différencié kératinisé, perles cornées, nombreux ponts intercellulaires, Grade II-III atypies + marquées, plus de mitoses, moins de perles cornées, Grade IV atypies marquées pléomorphisme, mitoses nombreuses, perméations lymhpatico-vasculaires et périnerveuses, pas de perles cornées, invasion profonde.
Le Score Index Prognostic qui combine : grade histologique (grade 1 : 1, grade 2 : 2, grade 3 : 3), niveau anatomique d’infiltration (chorion : 1, corps spongieux/dartos : 2, corpus caverneux/prépuce : 3) et perméations périnerveuses (absent : 0, present : 1) (Am J Surg Pathol 2009 ;33:1049), risque : faible si score 2-3, intermédiaire si score de 4, élevé si score de 5-7
http://www.emedicine.com/derm/topic919.htm
http://www.emedicine.com/asp/image_search.asp?query=Squamous%20Cell%20Carcinoma
http://library.med.utah.edu/WebPath/MALEHTML/MALE079.html
http://library.med.utah.edu/WebPath/MALEHTML/MALE080.html

Classification TNM
T – Tumeur primitive :
Tx : tumeur non évaluable, T0 : pas de signe de tumeur primitive, Tis : carcinome in situ, Ta : carcinome verruqueux non infiltrant, T1 : tumeur envahissant le tissu conjonctif sous épithélial, Ia = sans invasion lymphaticovasculaire ni périnerveuse ni grade 3, IB = avec invasion lymphaticovasculaire et/ou périnerveuse et/ou grade 3 T2 : tumeur envahissant les corps spongieux, T3 : tumeur envahissant les corps caverneux
T4 : Tumeur envahissant d’autres structures adjacentes dont scrotum, prostate, os pubien.
N – Ganglions lymphatiques régionaux :
Nx : non évaluable, N0 : pas de signe d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux, N1 : métastase dans un ou 2 N inguinal unilatéral, N2 : N+ inguinaux multiples ou bilatéraux ou > 3 N+ N3 = N+ pelviens (superficiel / profond, pelvien, iliaque externe / interne / hypogastrique, obturateur) ou N+R+.
Mx : non évaluable, M0 : pas de métastase à distance, M1 : présence de métastases à distance (M1a – Occulte, M1b : isolée dans un seul organe, M1c : multiple dans un seul organe, M1d – sites multiples).
Stade 0 is = Tic N0 M0, Stade 0a = Ta N0 M0, Stade I = T1a N0 M0, Stade IIa = T1b-2 N0 M0 ; IIB = T3 N0 M0 , Stade III - Tumeur confinée au pénis ; N+ inguinaux opérables, IIIA = T1-3, N1, M0 , IIIB = T1-3 N2 M0, Stade IV atteinte des structures adjacentes ; N+ inguinaux inopérables et/ou M+ = T4 tout N M0, tout T, N3 M0 ou M1
http://www.pathologyoutlines.com/topic/penscrotumpenisstaging.html

Extension locale : l'examen clinique (examen performant)évaluel’infiltration des corps caverneux (T2), l’urétrorragie (T3), la longueur de la verge saine en amont, l’extension au pubis (T4), au scrotum (T4), à la prostate (TR) à T3. Biopsie +/- circoncision d’emblée si tumeur siégeant sur le gland et curiethérapie envisagée, confirme le diagnostic et précise le grade.
Référentiel RCP Onco-urologie de Basse-Normandie
Diagnostic : Examen clinique du pénis : topographie tumorale, dimensions, longueur pénienne saine en amont de la tumeur, infiltration caverneuse, urétrale (urétrorragie), autres structures.
- Palpation des aires ganglionnaires inguinales (après antibiothérapie si lésion surinfectée).
- Biopsie +/- circoncision d’emblée si tumeur siégeant sur le gland et curiethérapie envisagée, confirme le diagnostic et précise le grade.
- Ponction cytologique ou biopsie ganglionnaire si adénopathie fixée.
IRM ou Echographie des Corps Caverneuxqui est optionnelle et surtout indiquée pour les tumeurs de petite taille, pour lesquelles un traitement conservateur est envisagé, l'IRM visualise bien l'extension proximale. pour le bilan d’extension, cliché du thorax, scanner pelvien, voire lymphographie.
Extension régionale
Appréciation des aires ganglionnaires inguinales et pelviennes par palpation.
- Si N palpable clinique : réexamen après 6 semaines d'antibiotiques
- si N+ persistant : pas de cytoponction sauf si masse fixée
TDM pelvienne + inguinale si clinique incertaine, si N+ inguinale et/ou obésité (aires ganglionnaires difficiles à apprécier)
Extension à distance
SiN0 Echographie Hépatique et Radio du Thorax, si N+ TDM abdominale ganglions rétropéritonéaux) et thoracique. Biologie : SCC si M1.
Référentiel RCP Onco-urologie de Basse-Normandie
Bilan d’extension : Local : échographie (difficile), IRM, ganglionnaire : TDM pelvien et inguinal si doute clinique. A distance : TDM thoraco-abdomino-pelvien si N1 N2 N3.
Biologie : SCC (squamous cell carcinoma) calcémie si M1, optionnel.
Traitement SOR : Tumeurs épidermoïdes de la verge
Tumeur primitive
1) Amputation partielle de la verge  : traitement chirurgical de référence dans les cancers localisés de la verge. D’après le consentement marge de 10 à 15 mm (5-10 mm et 15 mm pour les G3), extemporanée des tranches de section, récidive locale : de 6 à 50% en cas de chirurgie non réglée
2) Amputation totale de la verge
3) Laser Carbone dioxyde ou Neodynium Yag Laser
4) Curiethérapie précédée de circoncision (préservation de la sexualité) : la cage radio-active avec circoncision large, temps non-radioactif "chirurgical" : mise en place d'aiguilles hypodermiques encadrant la tumeur maintenues par des plaques de plexiglas ; dosimétrie informatisée ; chargement des fils d'Iridium ; chambre protégée ; 60-65 Gy : 10 Gy/jour. La curiethérapie interstitielle par fils d’iridium 192 est la technique de choix. Les lésions péri-méatiques ou circulaires sont de bonnes indications. Curietherapie si < 20 mm et à distance du sillon et du méat (il existe une morbidité à la curie thérapie possiblement supérieure à l’exérèse).
5) Irradiation externe : de basse ou haute énergie ; 60 à 65 Gy ; reproductibilité difficile : immobilisation difficile du pénis. La RTE ou curiethérapie peut être le traitement exclusif dans les carcinomes superficiels surtout si la préservation de la fonction sexuelle est importante pour le patient (les résultats sont bons pour les carcinomes in situ). Les complications de la RTE sont : mucite aiguë avec sensibilité et brûlures urinaires. Les effets tardifs sont l’hyperpigmentation, télangiectasie, atrophie sous muqueuse, possibilité de fibrose si dose élevée et destruction importante de la muqueuse avant traitement.
Aires ganglionnaires inguinales : les curages ganglionnaires
Le drainage lymphatique des tumeurs de la verge est bilatéral, inguinal superficiel (4 cadrans) puis inguinal profond et iliaque externe. À cause du taux élevé de N réactionnels et de morbidité liée au curage, certains auteurs n’effectuent un curage qu’en cas de N cliniques ne régressant pas sous antibiothérapie, mais 10 à 20% de N+ infracliniques, or un curage prophylactique améliore la survie.
1) Biopsie du ganglion sentinelle : Avantages : nodules faciles à repérer (crosse et veine épigastrique), dissection limitée et morbidité faible. Inconvénients : 20 à 25 % de faux négatifs. pas supérieur à la cytoponction-aspiration
2) Curage inguinal superficiel : Avantages : évite les faux négatifs de la biopsie et si pN0 superficiel, pas de métastase profonde
Inconvénients : incision cutanée jusqu'à l'épine iliaque, transposition du muscle Couturier (sartorius) nécessaire, morbidité certaine (nécrose cutanée 18 %, infection 42 %, lymphorrhée 24 à 28 %, lymphoedème 5%)
3) Curage inguinal modifié) : Il n’existe pas d’extension iliaque en l’absence d’atteinte inguinale, un curage iliaque est donc inutile si N0 en inguinal (3)
Avantages : incision cutanée courte, veine grande saphène préservée, la dissection est limitée
- au cadran supéro-interne superficiel, aux ganglions profonds antérieurs et internes de la veine fémorale, pas plus de morbidité que la biopsie.
Inconvénients : 15 % de faux négatifs.
métastases : Chimiothérapie
Si cliniquement N0 on peut proposer également une RTE adjuvante inguinale à 45-50 Gy pour réduire le risque de récidive ganglionnaire (3)
Indications
Tis- Ta – T1, N0, M0
Biopsie-exérèse, laser, circoncision si lésion préputiale avec examen extemporané des marges, 10 mm et 15 mm pour les G3. Patient compliant et marges négatives : surveillance attentive, et/ou Laser.
Curiethérapie pour lésion distale inférieure à 4 cm (2cm pour l’AFU), respectant les corps caverneux.
Patient non compliant ou marges positives : Amputation partielle ou curiethérapie, pas de curage ganglionnaire sauf pour les tumeurs de grade 3 ou avec perméations lymphatico-vasculaires, avec curage bilatéral superficiel sous extemporanée complété par curage profond si le curage superficiel est positif et un curage pelvien homolatéral, si ³ 3 N+ ou R+. Radiothérapie 50 Gy si curage incomplet, morbidité ++.
T1 G3, T2 – T3, N0, M0, tous grades
Amputation partielle si une marge de 2 cm est possible avec une verge suffisante pour permettre une miction debout, sinon amputation totale avec urétrostomie périnéale avec curage bilatéral superficiel sous extemporanée complété par curage profond si le curage superficiel est positif. Parfois nécessité de cystoprostatectomie. Il existe une controverse sur la nécessité ou non d’un curage en cas de N0 clinique, certains proposent d’attendre l’apparition clinique de N+ pour effectuer le curage, alors que d’autres préfèrent une exérèse prophylactique (3).
Lésion T4 G1 G2 G3 : . Discuter en UCP l’indication de chimiothérapie, chirurgie, radiothérapie externe.
Tous T , N+, M0
Extension Ganglionnaire : Faible risque Tis Ta G1-2 T1G1, risque intermédiaire : TaG3 T1G2, haut risque T1G3 ≥ pT2. Indication de curage ganglionnaire si risque intermédiaire ou haut risque.
Si N1-N2 mobile : Curage bilatéral superficiel et profond d’emblée du coté palpable. Si le curage profond est positif, compléter par un curage iliaque externe homolatéral
Si N1- N2 fixé ; : Chimiothérapie 5-FU cisplatine +/- bléomycine et ré-évaluation, RTE 55-60 Gy sur N+
N3 : Curage bilatéral profond et pelvien.
Si N3 extirpable et bon risque chirurgical on effectue un curage bilatéral +/- chimiothérapie.
Si N3 inextirpable et/ou mauvais risque chirurgical on effectue chimiothérapie + RTE
Tous T, Tous N, M+
Traitement palliatif local + chimiothérapie
NB certains auteurs ont utilisé une association radiochimiothérapie soit de préservation d’organe soit dans des stades débutants avec des résultats similaires à ceux de la chirurgie (3).
Pronostic(3)  : OS à 5 ans de 50%, les facteurs pronostiques sont : stade ( à la fois T et N, grade
En résumé : La RTE +/- chirurgie limitée permet une préservation d’organe dans 50% des cancers invasifs, > 80% si lésions invasives précoces, et près de 100% si in situ pénien. Une irradiation prophylactique de N0 cliniques inguinaux chez des patients à haut risque (peu différenciés, grande taille, invasion profonde) peut être proposée. Après curage inguinal N+ en histologie une RTE +/- chimiothérapie devrait réduire le risqué de récidive
(3) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.



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