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Generalites, epidemiologie, biologie, bilan et imagerie des tumeurs de la vessie


TUMEURS DE LA VESSIE
Voir médecine du travail
Incidence : environ 4-5% des tumeurs malignes et la tumeur génito-urinaire la plus fréquente (10771 cas en France en 2000, incidence stable), au 6-7ème rang des cancers, forte prédominance masculine (4/1) avec une incidence de 18.3 10-5 (hommes) et de 2.3 10-5 (femmes) avec 4558 décès (3% des causes de décès par cancer) et un taux de mortalité de 6.3 10-5 (hommes) et de 1.1 10-5 (femmes) (2). En 2000 l’âge moyen au diagnostic est de 72 ans (hommes) et de 77 ans (femmes). OS et DFS à 5 ans de 46 et 60% (hommes) et de 38 et 50% (femmes). Au diagnostic, 70 à 80% des tumeurs sont des non infiltrantes, > 60% vont récidiver après traitement de première intention et 10 à 20% progresseront vers un stade infiltrant.
Étiologie (3) : L’étiologie des tumeurs de vessie résulte d’une interaction entre facteurs liés à l’hôte et facteurs liés à l’environnement. C’est un cancer assez fréquent, au 7ème rang mondial (second cancer génito-urinaire) avec 260000 cas/an dont 76000 femmes avec 25 cas/100000, dans les pays occidentaux près de 4% des cancers avec une prédominance masculine (2,7/1) et chez le caucasien (2/1) (4). Pathologie du sujet âgé (moyenne 64 à 69 ans), rare chez l’enfant ou adulte de moins de 40 ans (5 ;6). Le carcinome urothélial représente 90% des cas en Occident et 84% aiu niveau mondial (3).
Facteurs liés à l’hôte : Les prédispositions génétiques n’ont jamais été prouvées, mais il existe une tendance de certains malades des groupes HLA A9, B5 et BW4 à développer des cancers en réponse à des stimulants environnementaux. Aux Etats-Unis les blancs sont 2x plus touchés que les noirs, prédominance masculine (2,7 à 3,8/1) (5-7)
L’excrétion accrue des métabolites du tryptophane a été constatée chez 50% des malades ayant une tumeur de vessie. La correction d’une excrétion anormale par la pyridoxine (vitamine B6) est sans effet sur la récurrence des tumeurs superficielles.
Facteurs liés à l’environnement : Le tabac est responsable de 50 % des cancers vésicaux chez l’homme et de 30 % chez la femme (augmentation de risque d’un facteur 2 à 5), 45% des décès cancéreux. L’influence de la fumée de cigarette se manifeste surtout lorsque l’intoxication dépasse 30 paquets-année (risque de 50%), risque de 2 si tabagisme de 20 ans à 5.6 si 60 ans de tabagisme, l’arrêt du tabagisme réduit le risque sans l’annuler. Ce risque élevé est en rapport avec la présence de carcinogènes vésicaux dans la fumée, absorbés par les poumons et excrétés dans les urines (rôle des amines aromatiques, avec adduits et mutagénicité). Il existe une corrélation entre le nombre de cigarettes fumées par jour et le pouvoir mutagène des urines. L’utilisation exclusive de la pipe ou du cigare ne modifie pas le risque relatif.
Les agents carcinogènes que l’on retrouve, dans la cigarette et le tabac sont le 3,4-benzopyrène, la alpha-naphtylamine, les pyrènes, l’anthracène et les autres hydroycarbures aromatiques polycycliques.
Les agents carcinogènes que l’on retrouve, dans la cigarette et le tabac sont le 3,4-benzopyrène, la b-naphtylamine, les pyrènes, l’anthracène et les autres hydroycarbures aromatiques polycycliques.
Carcinogènes industriels : prés d’1/4 de tumeurs de vessie sont induites par des carcinogènes industriels : la tumeur de vessie est une des premières tumeurs pour laquelle une étiologie industrielle a été suspectée. L’intoxication professionnelle concerne essentiellement des colorants aromatiques dérivés de l’aniline, dont le radical toxique est la b-naphtylamine. Les professions les plus exposées sont l’industrie du plastique, l’industrie du cuir, l’industrie des colorants, de la peinture et de la chimie organique. Une intoxication prolongée de 10 ans est considérée comme cancérigène. La période de latence est importante de 5 jusqu’à 40-50 ans, l’observance des règles de prévention permettrait de réduire nettement le risque.
L’irritation chronique etl’infection vésicale, notamment chez les patients porteurs de sonde à demeure, de vessie neurologique, de vessie non fonctionnelle est un facteur favorisant le développement de carcinome épidermoïde. Le risque relatif estimé est de 16 à 20. Il en est de même de l’infection chronique parSchistosomia hoematobium qui peut être à l’origine de cancers de la vessie de type épidermoïde. La répartition géographique de ce type de tumeur suit donc celle de la bilharziose urinaire, c’est-à-dire l’Afrique et le Moyen-Orient. Le carcinome épidermoïde représente 3 à 7% des cancers infiltrants de la vessie dans le monde, mais 70% dans les pays exposés à la bilharziose urinaire. Ce cancer survient à la suite d’une infestation sévère et longue, à un âge moyen de près de 50 ans, dans les deux sexes.
Médicaments :
- La phénacétine peut être responsable de carcinomes urothéliaux avec un risque relatif de 4 pour 1 au-dessus de 2 kg de phénacétine consommée. La latence est comprise entre 15 et 20 ans. Elle aboutit également à une pigmentation brune de la muqueuse et l’on note en histologie un épaississement des membranes basales des capillaires
- Les agents alkylants cytotoxiques comme le cyclophosphamide ont été associés à la survenue de tumeur de vessie. Le risque de cancer de la vessie serait multiplié par 9 avec une latence de 6 à 13 ans.
*La néphropathie des Balkans est une néphropathie particulière ayant une haute incidence dans certaines régions des Balkans associée à la survenue d’une tumeur urothéliale du haut appareil urinaire, et parfois des tumeurs vésicales.
L’extrophie vésicale comporte un risque accru d’adénocarcinome de vessie sur la plaque trigonale et la partie basse des uretères.
Le rôle de l’association de la prise de café et d’édulcorants artificiels type saccharine n’a pas été confirmé.
L’irradiation pelvienne, en particulier pour les cancers du col utérin, semblerait multiplier par 50 le risque de cancer de la vessie. Il a été également observé une augmentation du nombre de tumeurs de vessie après explosion nucléaire (survivants de Hiroshima et de Nagasaki).
Le rôle de certaines infections virales, en particulier des virus ARN est actuellement débattu. Le génome viral pourrait être un proto-oncogène qui serait une partie intégrante de la cellule normale. L’importance de ces constatations reste à préciser.
Clinique (3) : L'hématurie terminale doit faire suspecter une tumeur vésicale. Elle est isolée, indolore. Les symptômes d’irritation vésicale (pollakiurie, miction impérieuse ou brûlure urinaire, infection urinaire) sont plus rares (20% des cas), en particulier chez l'homme. Leur persistance, en l’absence d’infection urinaire concomitante ou de lithiase doit faire évoquer le diagnostic. Des infections urinaires à répétition (surtout sujet âgé), font rechercher une épine irritative,lithiasique ou tumorale. Les signes indirects, comme les lombalgies, témoignant d'une stase urétérale doivent faire évoquer une tumeur de vessie, tout comme l'existence d'une anurie obstructive avec infiltration pelvienne au toucher rectal.
Les signes de compression pelvienne avec œdème des membres inférieurs, phlébites, témoignent d'une atteinte locorégionale importante. Les métastases révélatrices sont d'abord pulmonaires, osseuses (lytiques).
Les métastases surviennent dans 11% des cas avec en ordre décroissant : N rétropéritonéaux (34%) ; N à distance (17%) ; foie (17%) ; vertèbres lombaires (13%) ; poumons (9%) ; reins (8%) ; surrénales (4%) ; rate (2%) ; vertèbres sacrées (2%) ; cerveau (2%) ; pancréas (2%) ; peau (2%) ; colon, ligament large, diaphragme, humeurs, épiploon, péricarde, plèvre, prostate, vagin.
Enfin, il y a des découvertes systématiques à l’occasion de l’étude d’une hématurie microscopique, de la réalisation d’une échographie vésicale ou d’une urographie intraveineuse (UIV) faite pour toute autre raison.
Le bilan initial comprend, lors de l'interrogatoire, la recherche de facteurs de risques, l'exposition au tabac, exposition professionnelle, des antécédents de bilharziose urinaire, de RTE/chimiothérapie et précise l'ancienneté des troubles.
L'examen physique recherche un amaigrissement, une asthénie, comporte un palper abdominal et un toucher rectal à la recherche d'un envahissement trigonal ou d'une masse palpable endovésicale. Il faut rechercher des signes indirects de retentissement de la tumeur, la palpation de ganglions sus-claviculaires, une hépatomégalie.
Examens complémentaires
Examens biologiques : La NFS peut montrer une anémie de spoliation liée à une hématurie importante, mais aussi une anémie inflammatoire ou en rapport avec une infiltration du tissu hématopoïétique par des métastases.
- La biochimie sérique permet de vérifier l’absence d’insuffisance rénale (créatininémie) obstructive en rapport avec une infiltration tumorale des bas uretères.
- L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) doit être systématique pour rechercher une infection urinaire favorisée par la tumeur. Cet examen doit être négatif avant toute cystoscopie. La positivité d’un ECBU, surtout chez l’homme, doit faire rechercher une tumeur de vessie.
Cytologie urinaire (4 ;8 ;9) : C’est un examen fondamental pour le diagnostic et la surveillance des tumeurs de vessie. Il doit être fait avant la résection endoscopique qui va en modifier l’interprétation. Il montre des cellules anormales, même en l’absence de tumeur cystoscopiquement décelable. Son intérêt est majeur pour la détection du carcinome in situ (CIS). La cytologie est d’autant plus sensible qu’elle est obtenue par lavage vésical, il faut éviter les urines de 24h ainsi que la première miction matinale, stocker à 4 degrés, à défaut après une préfixation par mélange en quantités égales urine-fixateur : formol 10% ou éthanol 50% ou carbowax. La cytocentrifugation et papanicolaou sont recommandés. Certaines tumeurs surtout infiltrantes ne desquament pas ou peu et ne sont pas détectées à la cytologie, d’autres montrent une maturation en surface, le diagnostic peut donc ne pas être porté ou le grade sous évalué. Il peut être difficile de distinguer un urothélial de haut grade d’une T indifférenciée, d’un squameux ou adénocarcinome.
La cytologie urinaire ne permet pas la détection des tumeurs rénales ou prostatiques qui ne desquament que rarement dans le flux urinaire.
La présence dans le milieu urinaire de groupements de morphologie papillaire apparente ne traduit pas forcement l’existence d’une tumeur urothéliale papillaire vraie. Si bien que les tumeurs papillaires de faible grade histologique sont généralement méconnues en cytologie urinaire, alors qu’elles sont évidentes en cystoscopie, ou bien surdiagnostiquées en voulant pousser trop loin les possibilités de la cytologie.
La sensibilité globale de la cytologie urinaire va de 47 à 97% selon les séries et est moins élevée que pour le reste de la cytologie exfoliative. La sensibilité est fonction du grade tumoral. On obtient alors pour les grades 1, 10 à 20% de sensibilité, grades II 50 à 62 %, grades III 90 à 97%. Murphy obtient des résultats nettement supérieurs, ses bons résultats ne sont cependant pas reproductibles. Pour le diagnostic du carcinome in situ sa sensibilité est d’environ 90%
Les urines normales se caractérisent par la présence de cellules polymorphes, mais tout à fait normales, de taille très variable, allant de 10 µ (cellules basales) jusqu’à 100 µ (cellules « ombrelles »). La forme de ces cellules peut également être très variable, en fonction de l’état de contraction ou de distension de la vessie. Les noyaux sont polymorphes, mais toujours d’aspect bénin.
- Les atypies réactionnellesse caractérisent par l’augmentation de la taille nucléaire et par une chromatine plus granuleuse, mais régulière, avec des nucléoles parfois évidents. La membrane du noyau peut être irrégulière, mais son épaisseur est normale. Le cytoplasme est abondant, contenant parfois des vacuoles de dégénération. L’histoire clinique des patients révèle souvent des antécédents de lithiase ou de traitements instrumentaux.
- Les atypies dont la signification ne peut être préciséemontrent un grade plus élevé de pléomorphisme et/ou d’hyperchromatisme. Ces caractères varient en fonction de la sévérité de l’inflammation. Il faut suivre ces patients et les soumettre à un traitement anti-inflammatoire
- CIS ; les critères de malignité sont très évidents : le rapport nucléo-cytoplasmatique est inversé, la chromatine est très granuleuse avec des macronucléoles et le contour nucléaire est irrégulier. Le diagnostic de ces lésions ne présente aucun problème et ce point est très important, puisque ces lésions échappent souvent à la cystoscopie.
- La distinction cytologique entre papillome et la néoplasie papillaire à bas potentiel de malignité n’est pas facile : les agrégats papillaires, présents parfois dans le frottis soit d’un papillome soit d’une néoplasie papillaire à bas potentiel de malignité, se caractérisent par des cellules presque normales. De plus on peut les observer même dans des lésions réactionnelles.
- Le carcinome papillaire de bas grade se caractérise par des atypies plus sévères et par une augmentation de la desquamation, qui est toujours liée à l’extension tumorale. La cytologie permet de bien reconnaître ces lésions ce qui est important puisqu’elles récidivent fréquemment.
-. Le diagnostic cytologique du carcinome papillaire de haut grade ne présente aucun problème ; toutefois il n’est pas possible de déterminer l’existence ou non d’un éventuel envahissement.
CIRCONSTANCES DES FAUX POSITIFS
Interpréter des éléments normaux, urothéliaux ou non comme étant de nature tumorale
Peuvent être pièges
- des cellules urothéliales superficielles, de grandes taille et plurinucléées (les noyaux peuvent être volumineux mais le rapport N/P reste faible) ;
- des cellules urothéliales altérées dégénératives, à noyaux rétractés densifiés (les chromatines ne sont pas hétérogènes) ;
- des cellules des vésicules séminales qui peuvent présenter des noyaux inquiétants (il faudra être prudent s’il existe un abondant matériel séminal) ;
- des cellules malpighiennes différenciées et matures (métaplasie, leucoplasie, ou desquamation méatique), à différencier des cellules d’un carcinome malpighien très bien différencié et kératinisant ;
- des cellules tubulaires rénales.
Porter par excès un diagnostic de tumeur urothéliale de bas grade
Il s’agit généralement d’une interprétation erronée des groupements cellulaires, pris pour des « papilles » et associés ou non à des atypies dystrophiques.
L’étiologie peut être :
- traumatique simple, d’origine instrumentale : cystoscopie, cathétérisme urétéral, lavage, pose de sonde, présence d’une sonde à demeure ;
- dystrophique, dans les cystites, la lithiase et l’hypertrophie prostatique ou les prostatites.
Il faut rester très prudent dans l’interprétation des groupements cellulaires. Il est indispensable de connaître les modalités de prélèvement et le contexte clinique.
Porter par excès un diagnostic de tumeur urothéliale de haut grade
Il s’agit généralement d’une mauvaise reconnaissance des dystrophies virales ou de modifications induites par les thérapeutiques.
Mais des phénomènes de réparations épithéliales (lithiase et autres), des tubulopathies (dans le cadre de néphropathies vasculaires par exemple) peuvent également, quoique plus rarement, poser problème.
Les dystrophies virales Arch Pathol Lab Med. 2010 Mar ;134(3):427-43 : L’atteinte virale à virus polyome humain BK ou JC (famille des papovaviridae) entraîne la desquamation de cellules « decoy » (ou « leurre » en français) ou « cellule comète ». Leurs noyaux sont volumineux et hyperchromatiques, mais ronds, de contours réguliers, sans angulation, ni encoche. La texture nucléaire est homogène, d’aspect lisse, gommé, vitreux, sans nucléole visible. Il s’agit d’une volumineuse inclusion nucléaire virale, unique, occupant tout le noyau, sans halo clair à la différence du CMV. Les cas les plus typiques correspondent au virus BK et sont observés chez l’enfant et certains adultes. Les cellules sont plus rares et les images moins typiques avec le virus JC, chez le adultes non immunodéprimés. Ces aspects se voient surtout sur cytologie urinaire, rarement sur biopsie (10).
LeBK virus a été isolé en 1971 chez un greffé rénal, nommé d’après les initiales du patient, il est proche du SV40 et du polyomavirus JC (leuco-encéphalopathie multifocale progressive). L’infection est précoce dans la vie (50% avant l’âge de 3 ans, 90% avant 10 ans), mineure ou asymptomatique, respiratoire. Latence toute la vie dans l’appareil urinaire, virurie chez 0.3% d’adultes sains et 3% des femmes enceintes. Chez un greffé rénal, le BKV est associé à une néphrite tubulo-interstitielle et insuffisance rénale (lié à l’importance de la virémie), voire sténose urétérale (à partir du greffon).
Histologie  : infiltrat inflammatoire mixte avec lésions tubulaires (anisonucléose, atypies nucléaires et inclusions intranucléaires basophiles ou amphophiles). Ceci ressemble à un rejet aigu, d’où recherche du BKV en IHC ou hybridation in situ.
Le BK est souvent réactivé si greffe de moelle (moitié des allogreffes), mais alors non associé à une insuffsance rénale, mais à un cystite hémorragique tardive. L’IHC utilise des Ac anti SV40 ou similaires (ne différencient pas BKV, JCV, SV40).
Images cytologiques : , : #1, #2, #3, #4 ; Lames virtuelles : #0, #1, #2, #3, #4
Les modifications thérapeutiques : Liées aux traitements chimiothérapiques anticancéreux. L’Endoxan en l’absence d’hyperhydratation est responsable de cystites hématuriques et d’atypies cellulaires (des carcinomes chimio-induits ont été décrits. La cytologie urinaire peut aussi être perturbée lors des chimiothérapies intensifiées. Après chimiothérapie endovésicale, les modifications liées a traitement sont de courte durée.
Post-chimiothérapie  : nids urothéliaux pseudo-invasifs entourant des vaisseaux + dépôts de fibrine, fibrose, inflammation, œdème et congestion vasculaire, parfois ulcération, pas de mitose (Am J Surg Pathol 2004 ;28:909)
Liées à la radiothérapie. Les altérations cellulaires sont celles habituellement rencontrées. Gonflement endothélial et nécrose, épaississement mural et hyalinisation, rétrécissement luminal, dystrophies des cellules mésenchymateuses ; aspect pseudo-infiltrant (Hum Pathol 2000 ;31:678) (Am J Surg Pathol 2004 ;28:909). Atypies dégénératives pouvant imiter un in situ avec ballonisation cytoplasmique, vacuoles nucléaires et cytoplasmiques, débris caryorrhectiques (Epstein : Bladder Biopsy Interpretation). Images histologiques
Liées à d’autres thérapeutiques médicamenteuses. On citera les traitements par les antiprotéases chez les patients HIV qui peuvent induire une microlithiase rénale et une desquamation atypique.
Certaines desquamations atypiques peuvent être liées à des tubulopathies médicamenteuses.
- Liées à la BCG-thérapie qui entraîne quelques atypies cellulaires et une réaction granulomateuse épithélioïde parfois source d’erreur.
- Liées aux reconstructions vésicales. L’aspect est en fait caractéristique. Le fond est d’aspect grumeleux, pouvant en imposer pour une nécrose tumorale, mais il faut prêter attention à la présence de mucus. Les cellules intestinales sont souvent déspécifiées, non reconnues, altérées, soit totalement nécrobiotiques, à noyaux pycnotiques, soit dystrophiques, en groupements pouvant en imposer pour une lésion urothéliale.
La connaissance du contexte clinique et une analyse cytologique rigoureuse des caractéristiques chromatiniennes permettent d’éviter ces pièges.
CIRCONSTANCES DES FAUX NÉGATIFS
Elles sont beaucoup plus rares.
Méconnaître une tumeur urothéliale de haut grade à cellules de petite taille, ou la sous-diagnostiquer en lésions de bas grade
Les cellules tumorales dégénératives à noyaux pycnotiques prennent un masque anodin. Une recherche attentive d’éléments mieux conservés plus rares permet un diagnostic correct.
Les carcinomes micropapillaires et neuroendocrines, ainsi que certains adénocarcinomes bien différenciés peuvent poser les mêmes problèmes.
Méconnaître un carcinome malpighien bien différencié
Les cellules tumorales sont rares et les atypies cytonucléaires discrètes.
Cystoscopie et résection endoscopique de vessie : Réalisée après un ECBU, elle est l’examen indispensable et fondamental du diagnostic.Elle peut être réalisée en consultation. Elle est souvent le premier temps de la résection transurétrale de vessie. Elle permet de voir la lésion et éventuellement de faire des biopsies à la pince froide.

Avant la résection transurétrale de la tumeur, la localisation, le nombre et la taille des tumeurs, ainsi que l’aspect du reste de la muqueuse vésicale doivent être appréciés et décrits sur un schéma daté et signé.
Il faut distinguer les tumeurs papillaires, les tumeurs sessiles et les tumeurs planes. On décrit leur taille (inférieures à 2 cm, de 2 à 5 cm, supérieures à 5 cm) et leur aspect.
Après l’inspection, il faut réaliser des biopsies à la pince froide dans les zones avoisinant la tumeur, au niveau du col vésical et de l’urètre prostatique. Toutes les zones muqueuses d’aspect anormal sont biopsiées. Un mapping est souhaitable en cas de cytologie + avec cystoscopie normale avec multiples biopsies
- Après lesbiopsies, une résection tumorale complète et profonde est entreprise à l’anse électrique pour permettre à l’anatomopathologiste d’apprécier l’envahissement musculaire et classer la tumeur (un envahissement de fibres musculaires ne signifie pas obligatoirement une atteinte de la musculeuse, car il existe une musculaire muqueuse inconstante). L’atteinte du tissu adipeux ne signifie pas non plus une extension extravésicale sur résection
ou biopsie, car du tissu adipeux s'observe dans toute l'épaisseur de la vessie (3). Il est bon de faire, en fin de résection, une biopsie à la pince froide sur la zone de résection pour vérifier l'absence d'infiltration musculaire. En cas de tumeur T1 de grade élevé, volumineuse et/ou multifocale ou de résection incomplète, une réévaluation endoscopique et histologique dans un délai de 4 à 6 semaines est souhaitable si une conservation du réservoir vésicalest envisagée.
En fonction des résultats de l'histologie, du franchissement de la membrane basale, une recherche de métastase sera entreprise.
L'échographie vésicale sus-pubienne est l’examen de première intention devant une hématurie macroscopique. Sanormalité ne dispense pas de poursuivre les investigations diagnostiques. Elle permet d'apprécier le retentissement sur le haut appareil et permet le diagnostic de lésion endovésicale. Cet examen ne permet pas d'apprécier avec exactitude le degré d'infiltration de la tumeur, cet examen ne différencie pas un caillot d'une lésion et explore mal la face antérieure de vessie. La fiabilité de staging est < 70%, sensibilité de 63% mais bonne spécificité
Urographie intraveineuse (UIV) : Il n’a plus d’indication pour l’UIV dans la démarche diagnostique d’une tumeur de la vessie.
Technique de l'UIV : Injection par IV d’un produit radio-opaque éliminé par les reins avec opacification des voies excrétrices. Le produit de contraste est iodé, hydrosoluble, d’élimination urinaire, soit hyperosmolaire (moins cher mais moins bien supporté) : soit de basse osmolarité (cher mais mieux supporté). Les effets secondaires pharmacologiques dose-dépendants, sont plus marqués pour les produits hyperosmolaires peuvent être : sensation de chaleur (presque toujours), nausées et vomissements (plus rares), irritation de la veine injectée (d’où rinçage de la veine au sérum physiologique), dégradation de la fonction rénale (doit être prévenue par une hydratation correcte du patient). Les effets de nature anaphylactoïde sont généralement bénins (urticaire, rhinorrhée, prurit oculaire) parfois plus graves (crise d’asthme, oedème de Quincke, collapsus cardio-vasculaire parfois mortel). Le risque mortel est inférieur à 10-5.
Le malade est : A jeun (au moins 4 heures), pour diminuer le risque de vomissement à l’injection, avec un taux de créatinine sanguine récent (dépistage d’une insuffisance rénale).
On effectue un ASP en décubitus dorsal puis une IV rapide de 50 à 100 cc de produit de contraste iodé, définissant le temps " 0 " du minutage. Clichés minutés centrés sur les reins
- à 3 minutes (le produit de contraste doit déjà avoir atteint les cavités excrétrices des reins)
- à 10 minutes (opacification des cavités excrétrices)
- cliché en compression des uretères : compression abdominale par deux ballons pneumatiques et une sangle placés en regard du promontoire. Le produit de contraste s’accumule dans les voies excrétrices supérieures qui sont bien explorées.
- cliché en décompression : le produit de contraste passe d’un coup dans les uretères qui sont bien opacifiés.
- clichés " facultatifs ", adaptés à l’indication clinique : clichés de 3/4, clichés centrés, etc.
- cliché vessie pleine
- clichés mictionnels (facultatifs) : ils permettent une étude de l’urètre.
- cliché post-mictionnel qui vérifie que la vessie se vidange bien.
Certains clichés sont en format réduit (24 x 30 cm) mais l’essentiel est réalisé en grand format (36 x 43 cm) montrant reins et vessie.

Résultats normaux : Les critères de réussite de l’ASP sont : - un bon centrage : visibilité de la totalité de l’arbre urinaire du pôle supérieur des reins au bord inférieur de la symphyse pubienne et un bon contraste : on doit deviner l’ombre rénale et le bord externe des psoas.
Les clichés en " flux libre " (3 et 10 mn) : par rapport à l’ASP, l’ombre rénale est discrètement réhaussée par le contraste. Les reins ont une longueur de 3 à 3,5 corps vertébraux lombaires (D12 - L3). Le rein droit est légèrement plus bas que le gauche.
Les cavités pyélo-calicielles doivent être visibles dès la 3ème minute.<
Du fait du péristaltisme, les uretères ne sont pas entièrement visibles sur les films. Une visibilité de la totalité de l’uretère sur plusieurs films témoigne généralement d’un obstacle sur son trajet.
Clichés en compression : les cavités en amont (calices, bassinet et uretère proximal) sont bien analysables. Les calices ont une forme d’entonnoir entourant la papille. Ils sont généralement vus de profil et leur image est celle d’un croissant aux extrémités pointues (les fornix). Certains peuvent être vus de face (image en cocarde) ou dans toute autre position intermédiaire. Les fonds caliciels sont tous alignés sur une ligne courbe : la ligne de Hodson qui est parallèle au contour rénal et située 20 à 30 mm en dedans (cette distance représente l’épaisseur du parenchyme rénal). Les calices convergent pour former 2 à 4 tiges calicielles qui elles-mêmes convergent vers le bassinet.
Le bassinet a une morphologie très variable : il peut être très fin, quasiment inexistant ou au contraire très large débordant le sinus (bassinet extra-sinusal). La morphologie du bassinet n’est pas forcément symétrique chez un même sujet. Le bord inférieur du bassinet est moulé sur la lèvre inférieure du sinus du rein et apparaît donc concave.
Clichés en décompression : La libération brutale de la compression permet d’opacifier les uretères visibles sur tout leur trajet si le cliché est pris immédiatement.
L’uretère mesure 25 à 35 cm. Il comprend 4 portions :
- lombaire, le long de la colonne
- iliaque, lorsqu’il passe en avant des vaisseaux iliaques
- pelvienne : il décrit un large arc concave en dedans et en avant pour rejoindre la vessie
- intra-mural : très court, à l’intérieur de la paroi vésicale.
Il présente 3 rétrécissements physiologiques (où peuvent se bloquer les calculs) :
- la jonction pyélo-urétérale (entre le bassinet et l’uretère)
- la portion iliaque
- la portion intra-murale
Clichés vessie pleine : La vessie doit avoir un contenu homogène et des parois régulières.
Clichés mictionnels : Ils permettent d’opacifier l’urètre. Chez la femme : l’urètre est court. Il est très variable dans sa forme (tubulaire, fusiforme, ballonisé,...) et dans son orientation (de presque vertical à presque horizontal). Chez l’homme : il comprend plusieurs parties :
- prostatique : concave en avant, à travers la prostate
- membraneux : étroite, elle correspond à la traversée du diaphragme urogénital
- antérieur : il présente d’abord une portion fusiforme qui s’incurve en avant (urètre bulbaire) puis traverse le pénis à l’intérieur du corps spongieux où il prend un aspect cylindrique (urètre pénien). Son dernier centimètre est un peu plus large (fossette naviculaire).
Cliché post-mictionnel : La vessie doit être entièrement vide.
La compression peut être contre-indiquée dans certaines situations :
- dilatation pyélo-calicielle d’un rein dépistée sur les clichés à 3 ou 10 mm ou rein " muet . Il existe déjà un obstacle. La compression augmenterait l’hyperpression dans le rein.
- anévrisme de l’aorte (risque de rupture)
- cicatrice abdominale récente
- traumatisme rénal sévère
Une insuffisance rénale modérée doit faire discuter l’indication de l’examen car risque d’aggraver l’insuffisance rénale, les reins fonctionnant mal vont mal excréter le produit de contraste et l’examen risque d’être de qualité médiocre. Une insuffisance rénale avancée contre-indique l’UIV.
Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM)
Remplissage direct de la vessie par un produit de contraste iodé hydrosoluble : meilleure opacification de la vessie ; dépistage de reflux vésico-urétéraux, mais nécessite un sondage. Pas de visualisation du haut appareil sauf si reflux.
Chez l’homme : une sonde est introduite dans le 1er centimètre de urètre et le produit de contraste est injecté lentement, sous forme de perfusion. Un à deux clichés sont pris en cours de remplissage. Ce dernier est arrêté lorsque le patient ressent une envie impérieuse d’uriner. La sonde est enlevée et des clichés mictionnels sont réalisés. L’examen est terminé par un cliché post-mictionnel.
Chez la femme : Le déroulement est identique mais, du fait de la brièveté de urètre, la sonde est placée directement dans la vessie.
Chez l’homme : - Clichés en remplissage : Le remplissage est gêné par le sphincter strié (situé autour de l’urètre membraneux). L’urètre antérieur est donc dilaté par le produit de contraste et bien analysable, en aval de l’obstacle, le produit de contraste remplit mal l’urètre prostatique, mal visible.
- Clichés mictionnels : Si le jet est franc, tout l’urètre est bien visible et surtout l’urètre prostatique (complémentarité des deux temps de l’examen). La vessie doit être totalement vidée en fin d’examen.
Chez la femme : La sonde étant placée directement dans la vessie, urètre n’est pas visible en remplissage. Il est bien analyse en cours de miction. La vessie doit être totalement vidée en fin d’examen.
L'urographie n'est pas un examen fiable pour le diagnostic de tumeur de vessie. Si elle montre, en cas de volumineuse tumeur, une lacune endovésicale, elle est souvent normale en cas de petite tumeur. Seules 60% des tumeurs vésicales sont détectées à l'UIV. Elle est remplacée par le scanner et l'IRM.Ces examens ont une application limitée pour apprécier l'invasion des tumeurs superficielles.
Tomodensitométrie (TDM) réservée au bilan d’extension : elle permet une analyse fine du parenchyme rénal et de la loge péri-rénale , des surrénales et, au-delà, de l’ensemble de l’abdomen et du pelvis. Elle n’est limitée ni par le morphotype du patient, ni par l’abondance des gaz intestinaux (échographie).
Elle permet une étude complète de l’arbre urinaire en offrant la possibilité de réaliser des coupes avant injection, après injection à la phase artérielle (exploration des vaisseaux) ou à la phase excrétoire (exploration des voies excrétrices). L’uretère est bien analysé sur toute sa longueur.
Il est possible d’obtenir une image même d’un rein muet.
Sa résolution spatiale n’est pas aussi bonne que celle de l’UIV dans l’exploration de la voie excrétrice, il faut beaucoup de coupes transverses pour balayer tout l’arbre urinaire ce qui rend l’examen long et irradiant, elle nécessite souvent une importante injection d’iode (90 à 120 cc). Les coupes sans injection, bien que toujours possibles, sont souvent médiocrement informatives.
TDM thoraco-abdomino-pelvienne est l’examen de référence pour le bilan d’extension si tumeur infiltrante du muscle, la TDM, elle permet l’évaluation du retentissement sur le haut appareil urinaire, l’évaluation de l’envahissement des organes de voisinage et de la graisse périvésicale, la recherche d’adénopathies et/ou de métastases (les premiers sites métastatiques étant les ganglions et le poumon). En cas de tumeur non infiltrante, bilan d’extension par TDM non systématique, surtout si le grade est élevé et si risque de sous-stadification.
Avant la résection, on peut apprécier par TDM, ou IRM, l'épaississement de la paroi vésicale. La perte du plan graisseux en TDM ou la perte de la zone de faible intensité entourant la vessie en IRM en mode T1 suggèrent une extension tumorale extravésicale. Cela est particulièrement vrai chez l'homme entre la vessie et les vésicules séminales. Après résection transurétrale, l'interprétation est gênée par les phénomènes inflammatoires liés à la résection. Mais ces examens ne sont pas fiables pour apprécier finement l'extension de la tumeur à la paroi vésicale : c'est l'étude anatomo-pathologique qui donnera les résultats les plus précis.
Leur intérêt est surtout la recherche des adénopathies au niveau des chaînes iliaques. Les ganglions, ont suspects s'ils ont une taille supérieure à 1 cm. L'IRM possède l'avantage sur le scanner de bien faire la différence entre les structures vasculaires et les structures ganglionnaires. Les résultats ne sont cependant pas supérieurs à ceux de l'échographie, ainsi la fiabilité de staging ne dépasse pas 83% pour l'IRM (3).
En cas de tumeur non infiltrante le bilan d’extension par TDM n’est pas systématique, mais d’autant plus justifié que le grade est élevé et qu’il subsiste un risque de sous stadification (ex : grade élevé)
La scintigraphie osseuse est réservée aux patients présentant des signes d’appels osseux.
La TEP est en évaluation et sa place reste en discussion dans le bilan d’extension.
Un registre actualisé des essais cliniques français en cancérologie est disponible sur le site de l’Institut National du Cancer
Diagnostic des métastases
La cytoponction est un des examens utilisés pour apprécier l'envahissement ganglionnaire. Ces ponctions seront guidées par la lymphographie ou le scanner, et affirmeront le diagnostic de métastases ganglionnaires lorsque les ponctions sont positives.
*Le curage coelioscopique ou pelvioscopique est une intervention chirurgicale qui, par une voie d'abord limitée, permet de prélever les chaînes iliaques externes sous-veineuses, principal siège des métastases ganglionnaires dans les tumeurs de vessie.
*Le curage chirurgical est réalisé au coursde la cystectomie si celle-ci a été décidée.
Scintigraphie osseuse : nécessaire au diagnostic de métastase osseuse en cas de tumeur infiltrante.
Conséquences thérapeutiques de l'évaluation diagnostique et pronostique
Malgré un bilan complet, l'état initial de la maladie est sous-estimée pour 50% des patients. Ses principales difficultés sont : la détermination de l'envahissement de la paroi vésicale en profondeur, l'appréciation de l'envahissement ganglionnaire et la recherche des métastases infracliniques. Au terme de ce bilan on peut distinguer trois grands types de tumeur :
les tumeurs dites « superficielles » pour lesquelles le risque de métastases est très faible et une conservation vésicale possible ;
- les tumeurs « infiltrantes » sans métastase s pour lesquelles la base du traitement curatif est l'ablation de la vessie ;
- les tumeurs métastasiques N+ ou M+ qui ne sont plus accessibles à un traitement chirurgical et pour lesquelles un traitement chimiothérapique est nécessaire.
Classification des tumeurs urothéliales
La classification internationale des tumeurs urothéliales définie par l'UICC (Union internationale contre le cancer) distingue d'une part, le grade et d'autre part, le stade pathologique pour chaque carcinome urothélial.
- Grade
Il existe deux grades histologiques évaluant le degré de différenciation cellulaire (voir début).
- Stade pathologique
Il est donné après un bilan clinique, endoscopique, histologique et radiologique qui permet de classer les tumeurs selon la classification TNM.Dans le cas où l'examen est effectué à partir d'un prélèvement endoscopique, on utilise le préfixe T, dans le cas où l'examen est effectué à partir d'une pièce opératoire définitive, on utilise le préfixe pT (p = pathologique). T est estimé par l'examen clinique, l'urographie intraveineuse (UIV), la cystoscopie, les touchers pelviens, l'examen bimanuel sous anesthésie. N est estimé cliniquement ou par lymphographie ou par scanner ou par curage ganglionnaire. M est estimé cliniquement, radiologiquement ou par une scintigraphie.
Surveillance des tumeurs de vessie : La cytologie urinaire reste le meilleur moyen de contrôle car elle échantillonne tout le revêtement urothélial y compris ce qui n'est pas accessible à l'endoscopie (urètre, canaux prostatiques, uretères distaux, nids de Von Brunn), les territoires suspects en endoscopie sont souvent dénudés. La persistance de cellules néoplasiques caractérise des patients dont l'évolution est défavorable.
Il faut en connaître les limites. Elle détecte très bien les lésions de haut grade. Les traitements d'immunothérapie induisent des modifications cellulaires que l'on distingue bien des lésions de haut grade ; la chimiothérapie locale ou surtout générale induit des modifications plus trompeuses, mais cantonnées pour l'essentiel aux cellules superficielles (4). Une récidive de bas grade est beaucoup plus difficile à déceler ; de fausses impressions de récidive de bas grade s'observent, en particulier sous BCG thérapie (22 ;23).
Les biopsies et résections éventuelles, couplées aux cystoscopies de contrôle permettent l'appréciation des récidives. L'interprétation d'une récidive ne pose en général pas de problème sauf dans certaines lésions de bas. Le risque majeur est de sous estimer une récidive en raison de prélèvements trop exigus ou trop superficiels.
Une fausse impression de récidive en cystoscopie peut être liée à un granulome réparateur sur la zone cicatricielle.
NB : les lésions squameuses non invasives de la vessie (métaplasie malpighienne kératinisante, hyperplasie squameuse verruciforme, papillome squameux, condylome), peuvent être associées à du carcinome malpighien infiltrant ou in situ et doivent donc être suivies (67). Image
(1) Volmar KE, Chan TY, De Marzo AM, Epstein JI. Florid von Brunn nests mimicking urothelial carcinoma : a morphologic and immunohistochemical comparison to the nested variant of urothelial carcinoma. Am J Surg Pathol 2003 ; 27(9):1243-1252.
(2) Rebillard X, Tretarre B. [Epidemiology of urogenital cancers in France]. Rev Prat 2007 ; 57(6):595-602.
(3) Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon : IARC press, 2004.
(4) Murphy WM.diseases of the urinary bladder, urethra, ureters, and renal pelves. In : Murphy WM, editor. Urological pathology. Philadelphia : Saunders, 1997 : 34-147.
(5) Coulange C, Rossi D. [Epidemiology and diagnosis of bladder tumors]. Rev Prat 1997 ; 47(4):369-373.
(6) Murphy WM, Beckwith JB, Farrow GM.Tumors of the urinary bladder. In : Rosai J, editor. Tumors of the kidneys, bladder and related urinary structures. Washington DC : Armed forces institute of pathology, 1994 : 193-297.
(7) Le Duc A. [Bladder tumors]. Rev Prat 1999 ; 49(2):191-194.

(8) Murphy WM.Current status of urinary cytology in the evaluation of bladder neoplasms. Hum Pathol 1990 ; 21(9):886-896.
(9) Murphy WM, Soloway MS, Jukkola AF, Crabtree WN, Ford KS. Urinary cytology and bladder cancer. The cellular features of transitional cell neoplasms. Cancer 1984 ; 53(7):1555-1565.
(10) Herawi M, Parwani AV, Chan T, Ali SZ, Epstein JI. Polyoma virus-associated cellular changes in the urine and bladder biopsy samples : a cytohistologic correlation. Am J Surg Pathol 2006 ; 30(3):345-350.
(22) Sack MJ, Artymyshyn RL, Tomaszewski JE, Gupta PK. Diagnostic value of bladder wash cytology, with special reference to low grade urothelial neoplasms. Acta Cytol 1995 ; 39(2):187-194.
(23) Wiener HG, Vooijs GP, Hof-Grootenboer B. Accuracy of urinary cytology in the diagnosis of primary and recurrent bladder cancer. Acta Cytol 1993 ; 37(2):163-169.
(67) Guo CC, Fine SW, Epstein JI. Noninvasive squamous lesions in the urinary bladder : a clinicopathologic analysis of 29 cases. Am J Surg Pathol 2006 ; 30(7):883-891.



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