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Rhabdomyolyse

La rhabdomyolyse désigne la destruction de cellules musculaires


La rhabdomyolyse désigne la destruction de cellules musculaires. Elle peut aboutir à : hypovolémie, hyperkaliémie, acidose métabolique, insuffisance rénale aiguë, CIVD
Physiopathologie : augmentation de la perméabilité cellulaire aux ions Na avec accumulation du sodium dans le cytoplasme qui entraîne une augmentation de la concentration en calcium intracellulaire, normalement très basse par rapport à la concentration extracellulaire, accrue par la déplétion en ATP par réduction d’activité de la Ca2+ ATPase (pompe à calcium, avec séquestration calcique dans le réticulum sarcoplasmique). Donc augmentation brutale de la concentration de calcium dans le cytosol et les mitochondries des cellules musculaires lésées, ce qui conduit à la nécrose musculaire par activation d’enzymes de dégradation, spécialement la phosphorylase A2 et les protéases neutres, avec formation de lysophospholipides et d’acides gras libres, qui potentialisent les lésions en causant eux-mêmes des altérations membranaires directes.
Causes : Traumatisme musculaire avec écrasement ; Anoxie prolongée (compression d'une partie du corps (garrot, syndromes posturaux au cours d’anesthésie prolongée ou des loges, ensevelissement (syndrome de Bywaters), compressions des membres ou du thorax, notamment chez des toxicomanes en overdose, des alcooliques, après intoxication par oxyde de carbone, asphyxie ou même coma myxoedémateux, ou ischémie par occlusion d'une artère ou thrombose veineuse, obstruction de la microcirculation (drépanocytose). Les lésions cellulaires surviennent à la reperfusion du muscle (libération importante de radicaux libres, accumulation massive de calcium dans le muscle lésé et infiltration de PNN dans les vaisseaux reperfusés).
Causes métaboliques : une hypokaliémie prolongée entraîne une nécrose musculaire. L’hypokaliémie est parfois déclenchée par des drogues : amphotéricine, réglisses, thiazides, laxatifs et même aldostéronisme ou suralimentation.
L’hypophosphatémie au cours du diabète, de l’alcoolisme aigu ou après parathyroïdectomie, l’hypernatrémie, l’intoxication par l’eau sont également à l’origine d’une myolyse, mais des mécanismes multiples interviennent dans leur production.
L’acidose des diabétiques peut s’accompagner de crampes, de gonflement des muscles des jambes et de myoglobinurie.
Autres causes : Toxiques (venin, champignon Tricholoma auratum ou Tricholome équestre (rhabdomyolyse dépendante de la quantité et de la fréquence de champignons ingérés), toxicomanie par l'héroïne/ cocaïne.
Alcool  : fragilité particulière du muscle de l'alcoolique (terrain alcoolique dans 30 à 60 % des rhabdomyolyses non traumatiques), lors de majoration transitoire de l'intoxication chronique (myopathie alcoolique associée le plus souvent à une cardiomyopathie). Il fait intervenir, selon les cas, écrasement et ischémie par coma, ou exercice excessif par delirium tremens ou crise d’épilepsie, ou action toxique directe sur le muscle, ou anomalies métaboliques diverses : hypophosphatémie, hypokaliémie, inhibition du transport cationique, altérations de la perméabilité membranaire. La myopathie alcoolique aiguë survenant après un excès alcoolique est fréquente en milieu hospitalier. Elle se manifeste par une douleur, une tension et un oedème des muscles des membres et du tronc, des contractures persistantes avec, dans les formes graves, des troubles rénaux et une hyperkaliémie. L’atteinte musculaire est tantôt diffuse, tantôt focale. Une zone apparaît, dure et douloureuse, sur un membre ou un segment de membre, simulant une phlébothrombose ou une obstruction lymphatique.
La biopsie musculaire montre une nécrose étendue et un oedème intracellulaire.
La récupération se fait en quelques semaines ou quelques mois.
Des récidives sont possibles.
Une autre forme d’atteinte musculaire alcoolique comporte des crampes et une faiblesse musculaire après une période d’excès. Myoglobinurie et hypercréatinikinasémie sont présentes. La lactacidémie d’effort sous ischémie ne s’élève pas.
Médicaments (aspirine, isoniazide, amphotéricine B, barbituriques, amphétamines, benzodiazépines, neuroleptiques, statines (surtout si associées au gemfibrozil (lipur)), fibrates, succinylcholine (au cours de l'induction anesthésique est 1 mode de découverte de myopathie de l'enfant au stade préclinique)), azathioprine, méthadone, terbutaline, érythromycine, acide nicotinique , sinon : ciclosporine (surtout si combiné à des hypocholestérolémiants, surtout après transplantation cardiaque), l’acide e-aminocaproïque, labétalol, propofol. Electrisation (passage de courant électrique dans le corps).
Myolyses infectieuses : parmi les myolyses virales, des myalgies avec myoglobinurie s’observent après infections virales (grippe, virus coxsackie, adénovirus, virus herpétique, échovirus, EBV). Le VIH est à l’origine d’épisodes rhabdomyolytiques récidivants.
Les myolyses bactériennes sont rares. La staphylococcie est la plus souvent décrite avec choc staphylococcique, hypotension artérielle, fièvre, rash. On signale également les myolyses avec myoglobinurie de la fièvre typhoïde, des infections à Clostridium, de la légionellose.
La myopathie de réanimation, myopathie quadriplégique aiguë (critical illness myopathy), est de pathogénie multifactorielle, notamment après administration de corticoïdes à dose élevée ou de curares, dépolarisants ou non, chez des patients ventilés. La survenue d’une rhabdomyolyse sévère est inconstante. La faiblesse musculaire généralisée s’installe en quelques J. Le taux de CPK est parfois très élevé. La myoglobinurie est inconstante.
Rhabdomyolyses des maladies métaboliques génétiques : décrit d’abord dans la maladie de Mac Ardle, elle apparaît par périodes successives, avec fatigabilité musculaire excessive et myoglobinurie intermittente lors de l’enfance ou de l’adolescence. Puis myalgies et contractures apparaissent chez l’adulte jeune lors d’exercices importants. Des épisodes de myoglobinurie s’observent dans 50 % des cas avec occasionnellement une insuffisance rénale aiguë réversible. Les épisodes rhabdomyolytiques sont ainsi le symptôme majeur, manifesté par des myalgies, des contractures, un gonflement des masses musculaires et un déficit moteur. Tachycardie et dyspnée sont souvent associées, nausées et vomissements sont plus rares.
Déficit en carnitine palmityltransférase : importants épisodes rhabdomyolytiques, qui débutent tôt, dans l’enfance ou chez des hommes jeunes qui, après un exercice prolongé, ressentent des myalgies, un engourdissement et une faiblesse à l’exercice. Des épisodes de myoglobinurie sont habituels et parfois graves. Le jeûne déclenche quelquefois les accès, de même que l’exposition au froid, le manque de sommeil et les infections intercurrentes. Une insuffisance rénale est présente dans un quart des cas.
Contrairement aux glycogénoses, des contractures ne précèdent pas les accès de myoglobinurie, ce qui fait que les patients ne ressentent aucun prodrome et que les accès se répètent fréquemment. De plus, l’ensemble de la musculature peut être affecté et pas seulement les muscles qui ont été soumis à l’exercice, ce qui explique la survenue éventuelle d’insuffisance respiratoire.
L’épreuve de jeûne prolongé entraîne une élévation rapide de la créatine kinase sérique, normale en dehors des accès, et la présence de corps cétoniques dans la moitié des cas.
Déficit en enzymes mitochondriales : chez des enfants avec accès de myalgies, céphalées et nausées lors de la montée d’un escalier. La lactacidémie est élevée à l’effort.
Efforts physiques violents et prolongés sans préparation adéquate (marathon, triathlon extrême). Un syndrome de myolyse maligne avec fièvre, tremblement, rigidité, obnubilation, évoluant vers la mort deux fois sur dix, apparaît après une activité musculaire intense d’origine toxique : la strychnine, les amphétamines provoquent une activité musculaire excessive avec fièvre, confusion, crises comitiales généralisées, myoglobinurie. Il en est de même pour la toxine tétanique. La ciguë entraîne des crises généralisées avec myoglobinurie et insuffisance rénale.
L’accès débute brutalement lors de l’exercice. La température est élevée. Le début précédé de myalgies, de sensation d’endolorissement localisé à toute la musculature, associées à une sensation de fatigue, suivie de crampes persistantes, diffuses. Puis se constitue un syndrome d’intolérance à l’exercice avec myalgies, douleurs épigastriques, vomissements, faiblesse musculaire avec état ébrieux, impossibilité de la marche, enraidissement, myoglobinurie, parfois des crises comitiales, une agressivité et une désorientation. Les signes neurologiques sont au 1er plan. Les troubles de la conscience sont importants, obnubilation, coma transitoire ou progressif. Ils s’associent à l’hyperthermie qui atteint 41 °C. Des crises comitiales, un syndrome cérébelleux, des signes de décérébration, une hémiplégie sont associés.
La tension artérielle s’abaisse et précède de peu un collapsus cardiovasculaire.
La rigidité musculaire est importante et diffuse, les muscles sont fermes et tendus, douloureux à la palpation avec myooedème.
Aux signes neurologiques s’associent des hémorragies cutanées et muqueuses, une épistaxis, des hématomes liés à une CIVD. Une myoglobinurie massive entraîne une insuffisance rénale aiguë. L’évolution de l’accès cependant est le plus souvent favorable. Les troubles de la conscience sont transitoires. L’hyperthermie s’abaisse, des courbatures persistent.
Le traitement associe refroidissement, prise de boissons, dantrolène dans les cas graves.
Les signes biologiques témoignent de l’importance de la rhabdomyolyse.
Le taux de CPK est très élevé. La myoglobinémie est importante.
Les tests de provocation à l’halothane et à la caféine pratiqués sur le muscle in vitro montrent une contracture excessive telle qu’elle est observée dans la susceptibilité à l’hyperthermie maligne peranesthésique.
La biopsie musculaire montre des signes de rhabdomyolyse.
Hyperthermie maligne des neuroleptiques(1/100000 anesthésies), est un état d'hypercatabolisme paroxystique des muscles striés, induit par certains agents anesthésiques (halogénés et succinylcholine) chez des sujets apparemment en bonne santé, atteints d'une myopathie infraclinique génétiquement déterminée (anomalie génétique sur le chromosome 19 (Locus g1-13) proche de celui codant le récepteur à la ryanodine). L'anomalie de structure du canal réticulaire et/ou récepteur à la ryanodine serait le principal responsable d'une augmentation considérable du calcium libre intramyoplasmique avec contracture musculaire et production de chaleur. Le phénotype HM est déterminé chez un patient suspect d'une crise anesthésique ou un membre consanguin de sa famille par l'investigation directe d'un fragment musculaire prélevé chirurgicalement et soumis à des concentrations croissantes d'halothane et de caféine. Un muscle sensible à l'HM a une contracture anormale lors de l'exposition à l'halothane et un seuil de contracture caféinique plus bas que le muscle normal.
La présence de myopathies peut faciliter la rhabdomyolyse (circonstances atypiques (effort non extrême, à l'induction anesthésique) ou épisodes récidivants. Anomalies génétiques dont glycogénose avec le déficit en phosphorylase musculaire (maladie de Mac Ardle), le déficit en phosphofructokinase (maladie de Tarui), le jeûne (déficit en carnitine palmityl transférase). L'administration d'un curare dépolarisant (succinylcholine) au cours d'une AG peut se compliquer d'une rhabdomyolyse aiguë chez des patients atteints de myopathie. C'est parfois le mode de découverte de la myopathie, lorsque le patient opéré jeune est au stade préclinique de la maladie (myopathie de Duchenne voire maladie de Becker).
Il existe des causes infectieuses, virales ou microbiennes, ainsi que des facteurs métaboliques (hypokaliémie, hypophosphorémie), acidose métabolique sur acidocétose, jeûne, forte diarrhée, intoxication par l'aspirine, myopathie, intoxication (CO, strychnine, alcool, éthylène glycol).
Symptômes : Contractures/douleurs musculaires, durcissement et gonflement musculaire douloureux sensibles à la palpation, soit localisé soit généralisé, diminution de la force musculaire, impotence fonctionnelle d'intensité variable, crampes spontanées ou à l'effort, hyperthermie, choc. L'apparition d'un myoedème est caractéristique et se traduit par un gonflement douloureux localisé ou généralisé. Une myolyse généralisée peut simuler une quadriplégie. Le diagnostic ne pose aucun problème au cours des écrasements de membres survenant lors de tremblements de terre, d'éboulements ou de compressions prolongées. La rhabdomyolyse est alors suspectée dès la prise en charge du blessé sur le lieu de l'accident. Ailleurs, elle est au second plan d'une pathologie médicale complexe ou d'un polytraumatisme majeur avec des lésions viscérales et osseuses multiples. Parfois, des hémorragies cutanées sont visibles. La pigmenturie, traduisant la présence d’hème sans hématurie, est due à la myoglobinurie en excès (urines de coloration vin ou Coca-Cola si excrétion > 250 µg/mL.
La présentation peut être subtile (douleurs musculaires dans seulement la moitié des cas d’une étude, minorité avec urines sobres)
Facteurs de risque : au moins 1 dans 97%, >1 dans 59 % : alcoolisme (67%), compression récente des tissus mous (39%), épilepsie (24%), traumatisme (17%), drogues (cocaïne) (15-30%), exercice musculaire excessif (29%, y compris état de mal épileptique ou asthmatique, dystonie sévère, psychose aiguë), immobilisation prolongée (18% (alcool/drogues, AVC, chirurgie très prolongée)) , toxiques (alcool/drogues, méthanol, éthylène glycol, isopropanol), troubles métaboliques (8%), hypothermie (4%), syndrome grippal (3%), sepsis (2%), gangrène (1%).
Chez l’enfant : myosite virale (38%), traumatisme (26%), connectivite (5%), si CPK > 6000 IU/L penser à une dermatomyosite ou myopathie
Biologie : CPK MM sérique > 5 000 U/L (normale entre 25 et 190 U/L, avec parallélisme entre l'intensité de la lyse cellulaire et le niveau d'élévation des CPK (non prédictif d'une insuffisance rénale), concentration sérique maximale atteinte à la 24e heure dans 70 % des cas et à la 48e heure dans 30 % des cas, puis diminution sérique de 35 % par 24 h. Elévation de : aldolase, LDH, SGOT, urates, phosphates, potassium.
Atteinte rénale dans 15 à 35 % des cas : hypovolémie, acidose métabolique et acidification urinaire. Myoglobinémie toxique pour les tubules rénaux par obstruction intratubulaire par des précipités de myoglobine (protéine de Tamm-Horsfall) avec urines "porto" et myoglobinurie (si myoglobinémie > 15 à 20 mg/L), obstruction intratubulaire par des cristaux d'acide urique, ischémie rénale par vasoconstricteurs sous l'influence des enzymes protéolytiques relarguées par les muscles atteints.
Oligurie/anurie, hyperphosphorémie. La myoglobinurie est dépistée (pigments ferriques urinaires aux bandelettes à l'orthotoluidine, sans hématie en cytologie et dépôts pigmentés dans le sédiment urinaire), par techniques immunochimiques plus sensibles : immunodiffusion, inhibition de l’hémagglutination, fixation du complément. Cette positivité des bandelettes à l'orthotoluidine n'est ni spécifique, car elles ne permet pas la distinction hémoglobinurie / myoglobinurie, ni sensible car le test est positif dans 50 % des cas.
L'hypocalcémie initiale, d'importance parallèle à l'intensité de la lyse musculaire, fait suite à l'hyperphosphorémie, et diminution de synthèse de la 1-25 (OH)2 vitamine D et la précipitation de calcium au niveau des tissus musculaires lésés. Des calcifications des parties molles peuvent être mises en évidence. À la phase secondaire, hypercalcémie (+ hypercalciurie), par dissolution du calcium des tissus mous, dans 12 à 25 % des cas entraînant parfois des accumulations calciques dans la cornée ou la conjonctive. CIVD par libération de thromboplastines cellulaires. Risque important d’arythmie cardiaque sévère et d’arrêt cardiaque par combinaison de l’hyperkaliémie et de l’hypocalcémie
Complications : Locales : l'œdème musculaire provoque un syndrome des loges. Hypovolémie (séquestration liquidienne), état hémodynamique instable, hémoconcentration et d'insuffisance rénale fonctionnelle. Hypovolémie parfois aggravée par l'hémorragique / déshydratation extracellulaire secondaire à l'immobilisation prolongée. Hyperkaliémie pouvant entraîner des troubles du rythme cardiaque voire l'arrêt cardiaque (elle détermine le pronostic vital de la phase initiale des rhabdomyolyses, son ascension peut être extrêmement rapide après la levée d'une compression de membre). L'atteinte rénale (tubulopathie avec cylindrurie) est majorée par une relative déshydratation due à l'œdème musculaire avec séquestration de liquide au sein du muscle. L'incidence de l'insuffisance rénale est comprise entre 13 et 50%. Son pronostic est habituellement bon.
Histologie : nécrose cellulaire suivie de régénération. La fibre est progressivement désintégrée, puis phagocytée et éliminée par les macrophages. Au début, les contours de la fibre s’arrondissent, le cytoplasme s’homogénéise et devient pâle, avec perte de l’activité phosphorylasique.
La dystrophine disparaît, puis précipitation de sels de calcium. Les myofibrilles sont hypercontractées et détruites. Les macrophages apparaissent 10 à 12 H après le début et éliminent les débris. La nécrose est habituellement limitée à des segments sur la longueur de la fibre musculaire. La régénération suit la nécrose et rétablit une nouvelle fibre ou un nouveau segment de fibre. Les cellules satellites régénèrent et fusionnent pour former des myotubes.
Au début : lésions dégénératives, suivies d’aspect de régénération. Parfois, des cellules inflammatoires sont visibles.
Traitement :
Prise en charge des complications locales des rhabdomyolyses : résection des zones musculaires nécrosées (discutable) (identification peropératoire des zones nécrotiques difficile au mieux appréciée par l'étude de la contraction musculaire en réponse à une stimulation électrique) et amputation (myolyse trop étendue / non contrôlable). L'ouverture cutanée expose à des complications infectieuses dans 15 % des cas (dramatiques au sein de tissus nécrotiques).. On restaure la perfusion musculaire en libérant les axes artérioveineux, et on lutte contre le syndrome des loges (aponévrotomies si signes vasculonerveux (paralysie, disparition des pouls) et/ou devant la persistance d'une pression intramusculaire supérieure à 40 mmHg (ou supérieure à la pression artérielle diastolique - 30 mmHg) pendant 6 à 8 heures. Les rhabdomyolyses non traumatiques ne relèvent qu'exceptionnellement d'un traitement chirurgical.
Prévention de l'insuffisance rénale aiguë par hydratation importante avec alcalinisation des urines (débutée sur les lieux de l'accident)(sérum physiologique à 1,5 L · h-1 avant la désincarcération). Les apports volémiques sont importants : chez des sujets jeunes victimes d'un ensevelissement prolongé, la perfusion d'environ 12 L · j-1 de solutés pendant 2 à 3 jours prévient l'insuffisance rénale aiguë, sans effet secondaire autre qu'une intense rétention hydrosodée . L'hémoglobine et la myoglobine étant plus soluble en milieu alcalin, l'alcalinisation des urines (pH urinaire > 6,5, diurèse > 200 mL · h-1), prévient l'atteinte rénale.
Diurèse osmotique alcaline maintenue jusqu'à disparition de la myoglobinurie (au troisième jour).
Les diurétiques de l'anse sont inutiles lorsque la diurèse forcée est précocement mise en route et risquent d'être délétères par leur acidification urinaire. L'acétazolamide peut permettre le contrôle d'une alcalose métabolique excessive (pH > 7,45), car il corrige efficacement l'alcalose métabolique en augmentant le pH urinaire.
L'hyperkaliémie détermine le pronostic vital de la phase initiale des rhabdomyolyses (ascension parfois très rapide après levée de compression de membre (surtout si lyse musculaire non contrôlée par prise en charge étiologique satisfaisante. L'hyperkaliémie est maîtrisée par une diurèse alcaline forcée. Si anurie, les thérapeutiques médicales habituelles de l'hyperkaliémie (glucose-insuline ; résines échangeuses d'ions ; salbutamol IV) sont peu efficaces (hémodialyse en urgence). Transitoirement, l'administration de sels de calcium peut permettre de stabiliser un trouble du rythme cardiaque grave consécutif à une hyperkaliémie menaçante. En dehors de l'hyperkaliémie menaçante, l'hypocalcémie ne doit pas être corrigée : en théorie, l'administration de calcium ne permet qu'une correction transitoire de la calcémie, alors que le calcium perfusé est susceptible de se déposer au niveau des tissus musculaires lésés et donc d'aggraver la rhabdomyolyse. À l'inverse, l'hypercalcémie observée à la phase secondaire, est habituellement modérée et asymptomatique et ne requiert pas de traitement spécifique. L'hyperphosphorémie initiale souvent intense, n'impose habituellement pas de traitement spécifique.
Le 16 juillet 2001 l'AFSSAPS (agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) annonce que 2 médicaments contenant de la cérivastatine (stator et Cholstat) et du gemfibrozil (lipur) sont contre-indiqués. Le 8 août 2001 suspension de leur AMM suite à l'annonce de la FDA de 31 décès par rhabdomyolyses sévères consécutives à la prise de statines.
 
Voir en ligne : Rhabdomyolysis › http://emedicine.medscape.com/article/827738-overview


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