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Métastases médullaires

Métastases de la moelle épinière


Les métastases spinales sont communes = forme tumorale la plus fréquente dans cette localisation (environ deux tiers des tumeurs rachidiennes). Le rachis est la troisième localisation métastatique la plus fréquente après le poumon et le foie. Soit sur cancer connu (80 à 90 % des cas) ou révélatrice (10 à 20 % des cas), dont 10% sont symptomatiques. Les primitifs sont dans l’ordre décroissant : poumon - 31%, sein - 24%, TD- 9%, prostate - 8%, lymphome - 6%, Mélanome - 4%, inconnu - 2%, rein - 1%, autres dont le myélome multiple - 13%, 70 % des métastases sont dans la colonne thoracique surtout entre T4 et T7, 20% sont lombaires et 10% cervicales, le plus souvent atteinte multifocale, non contiguë dans 10-38%. C’est le corps vertébral qui est la structure osseuse le plus souvent atteinte. Dans 94-98% atteinte épidurale et/ou vertébrale. L'atteinte intradurale ou intramédullaire est rare (respectivement 5-6% et 0,5-1% des métastases spinaux).
Clinique : inaugural dans 10%, 2% sans porte d'entrée. Dans 90% douleurs osseuses et radiculalgies, troubles sensitvomoteurs dans 50% et neuropathie colique/vésicale. Dans 5-10 % compression médullaire inaugurale dont la moitié est non ambulatoire au diagnostic, et 15 % sont paraplégiques.
Le bilan général recherche des : métastases pulmonaires (radiographie, voire un scanner (plus performant dans la découverte de métastases de petites tailles). Métastases hépatiques (échographie et/ou un scanner abdomino pelvien). Métastases osseuses (scintigraphie corps entier et une IRM de tout le rachis (+ sensible au niveau rachidien que la scintigraphie osseuse). Métastases cérébrales (scanner cérébral).
Le bilan local comprend : des radiographies standards F+P centrées sur la vertèbre atteinte (présence ou non d'une fracture tassement associée voire luxation vertébrale, le + souvent disparition d'un/2 pédicules (aspect borgne ou aveugle de la vertèbre). Le scanner centré sur la vertèbre atteinte, montre un éventuel envahissement endo-canalaire et/ou épidurite. Le scanner étudie mieux la destruction osseuse tumorale que l'IRM.
L'IRM visualise l'atteinte sus et sous jacente tumorale et montre mieux l'état de la mœlle épinière ou du fourreau dural selon l'étage rachidien.
Traitement médical : antalgiques + corticoïdes à fortes doses pour limiter les complications neurologiques, traitement de l’éventuelle hypercalcémie (hyperhydratation, corticothérapie, diphosphonates, calcitonine), traitement du primitif si connu. : si possible chimiothérapie /hormonothérapie, RTE < 45 gy pour éviter une éventuelle myélite radique. Elle peut être pratiquée en flash antalgique en cas de grande douleur rebelle à tous traitements médicamenteux.
Radiothérapie  : parfois à titre curatif, en complément d’une chirurgie et/ou à visée antalgique avec dose totale de 20 à 25 Gy + corticothérapie. Une atteinte déficitaire motrice n’est pas une contre-indication, car des récupérations sont souvent observées. Si chirurgie au décours d’une irradiation, le risque d’infection et de retard de cicatrisation est plus important, donc chirurgie avant la RTE.
Embolisation et vertébroplastie : certaines métastases, en particulier d’origine rénale ou thyroïdienne, sont très vascularisées, une embolisation préopératoire peut réduire la perte sanguine de façon significative et faciliter le geste chirurgical.
La vertébroplastie est une technique d'injection de ciment (polyméthylméthacrylate) dans le corps vertébral sous contrôle scopique et sous neuroleptanalgésie qui stabilise la vertèbre.. Sa première indication était l'hémangiome spinal. Ceci diminue les douleurs et consolide le corps vertébral (lors de métastases ostéolytiques et myélome). NB : le passage épidural de méthylmétacrylate durant la vertébroplastie peut provoquer une compression médullaire et/ou radiculaire et nécessiter une intervention chirurgicale en urgence, donc cette méthode per-cutanée, se fait sous scopie pour éviter que le ciment ne file dans le canal vertébral.
Chirurgie : Elle peut être curativesi métastase unique de cancer d'évolution lente (très rare), sinon palliative (sédation de la douleur, stabilisation vertébrale, libération du fourreau dural si déficit radiculaire ou radiculalgies rebelles (décompression rapide des structures nerveuses)), par laminectomie / lamino-arthrectomie, avec résection d'une épidurite ou ablation d'un envahissement tumoral endo-canalaire. Elle permet le diagnostic histologique de la lésion, réalise une exérèse la plus carcinologique possible selon l’envahissement tumoral et les risques d’un geste chirurgical lourd, assure la stabilité vertébrale si nécessaire par une ostéosynthèse postérieure ou antérieure, ou combinée (fixation vertébrale si possible avec au moins 2 vertèbres sus et sous jacentes)
NB : taux élevé de complications postopératoires : aggravation neurologique, le risque infectieux, les retards de cicatrisation et les complications thromboemboliques.
La moyenne de survie après l’intervention chirurgicale varie de 10 à 16 mois, 75 à 80 % des patients opérés sont améliorés sur le plan de la qualité de vie : amélioration fonctionnelle, diminution des douleurs, diminution ou disparition d’un déficit neurologique.
Associations thérapeutiques : Chirurgie et RTE, Chirurgie et embolisation, Chirurgie et vertébroplastie, RTE et vertébroplastie
Voir en ligne : Métastases vertébrales : stratégie, diagnostique et thérapeutique › http://www.maitrise-orthop.com/corpusmaitri/orthopaedic/mo71/mo71enkaoua.shtml


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