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Imagerie de l’appareil génital feminin


Imagerie de l’appareil génital féminin
Hystérosalpingographie (HSG) : Opacification directe de la cavité utérine et des trompes par un produit de contraste iodé hydrosoluble injecté à travers le col. La femme est installée en position gynécologique et un spéculum est mis en place. Une sonde étanche est placée dans l’endocol et le produit de contraste est injecté progressivement jusqu’à son passage dans les trompes puis le péritoine. Des clichés sont pris à différents temps de remplissage et sous différentes incidences (face, obliques, profil). Elle permet une analyse fine de la cavité utérine et des trompes dont c’est le meilleur mode d’exploration. Elle n’explore pas de façon directe la paroi utérine, ni les ovaires. C’est un examen semi-invasif avec notamment un risque infectieux.
La cavité cervicale est confondue avec l’image de la sonde et des moyens de préhension.
La cavité corporéale utérine a une forme triangulaire à bords légèrement concaves, réguliers ou très légèrement festonnés. Les deux trompes s’abouchent dans les angles supéro-externes et ont trois portions radiologiques : interstitielle dans le myomètre, souvent en forme de cône avec un rétrécissement proximal, isthmique fine, régulière, ampullaire plus large avec des lignes fines correspondant à des plis muqueux (très importants pour affirmer la normalité), le pavillon n’est pas identifié et se confond avec le début du brassage péritonéal. Le produit s’épanche dans la cavité péritonéale sans limite nette ; 20 minutes après la fin d’injection le produit opaque a évacué toutes les cavités utérines et salpingiennes ; il a diffusé dans le péritoine témoignant de la liberté de transit ovulaire.
Le trajet de la trompe est extrêmement variable avec chaque femme. L’ovaire ne peut être reconnu.
La position de l’utérus est très variable : seul le col est fixé anatomiquement par les ligaments rond et utéro-ovarien ; le corps bascule plus ou moins à la fois latéralement et dans le sens antéropostérieur avec le remplissage de la vessie, celui du sigmoïde ou du cul-de-sac de Douglas. L’HSG est contre-indiquée en période d’infection génitale. Elle est déconseillée en période progestative (2ème partie du cycle) en raison du risque de grossesse débutante et parce que l’utérus atone retient partiellement le produit de contraste injecté ce qui modifie les images et peut faciliter une infection. Echographie : Voie sus-pubienne : à travers la paroi abdominale, par voie antérieure. Elle est toujours possible mais est moins précise et impose que la vessie soit pleine. Les grosses lésions présentent généralement une forte atténuation et sont mieux étudiées par voie sus-pubienne. Voie endovaginale : La sonde échographique est placée dans le vagin. Elle permet une exploration très précise de l’utérus et des ovaires (permet une bonne visualisation des petites lésions d'échostructure proche de celle du myomètre, qui peuvent facilement passer inaperçues par voie sus-pubienne). Elle se fait vessie vide. Elle est contre-indiquée chez les patientes vierges ou très âgées (atrophie vaginale). Les ovaires sont généralement bien analysés par voie endovaginale. Ils peuvent être masqués par les gaz digestifs en cas de voie sus-pubienne. L’échographie a l’avantage sur l’HSG de sa parfaite innocuité, de permettre une bonne analyse de la paroi utérine et des ovaires. Elle ne permet qu’une analyse grossière de l’endomètre et ne visualise pas les trompes.
TDM ET IRM : Ce sont des examens de deuxième ligne du bilan d’extension des tumeurs gynécologiques (col, endomètre, ovaire). Elles ont l’avantage d’offrir un bilan précis de l’abdomen et du pelvis.

Bilan de stérilité : L’échographie recherche une malformation utérine (utérus bicorne, cavité double totale ou partielle). C’est l’HSG qui permet le bilan morphologique le plus précis. Elle apprécie l’état de la cavité utérine (synéchie, etc.), l’état des trompes. L’injection de la trompe peut être absente ou partielle ; le spasme ou le défaut technique sont rarement en cause. Il s’agit plutôt d’une ligature de trompe ou d’une cicatrice d’infection génitale et alors associée à des irrégularités de calibre de la portion opacifiée. Des irrégularités de calibre de la portion isthmique, une dilatation de l’ampoule effaçant les plis muqueux, indiquent une altération fonctionnelle de la muqueuse ciliée. La dilatation de l’ampoule englobant parfois le pavillon, sans passage péritonéal peut prendre deux aspects : pénétration dans une cavité contenant un liquide pré-existant, formant un hydrosalpinx : ce liquide est souvent infecté et le risque de réactivation d’une salpingite est grand ou distension progressive d’une trompe obstruée, mais vide, moins dangereuse. A la vingtième minute, le contraste stagne dans la cavité.

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