» VULVE vulvovaginite

vulvovaginite


La vulvite simple est sans vaginite ni cervicite : érythème vulvaire avec prurit +/- important, oedème (associé ou non à une sensation de brûlure) en l'absence de leucorrhées (examen au spéculum).
Vulvites non infectieuses : les plus fréquentes, par usage abusif d'antiseptiques locaux, soins d'hygiène intempestifs, quelquefois à l'usage de spermicides. Des brûlures caustiques sont possibles.
Le traitement est simple : suppression de l'agent causal, soins locaux (bains de siège, par exemple au chlorexidine (Hibidil®).
Vulvites parasitaires : Phtiriase pubienne : de diagnostic facile. Le traitement repose sur l'emploi de produits antiparasitaires, lotion Marie Rose®, lotion et schampoing Item®, ou encore Spraypax® ± rasage.
Oxyurose : Le prurit vulvaire est associé à un prurit anal. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des vers adultes ou des oeufs (scotch-test). Le traitement est le flubendazole (Fluvermal®), un comprimé en une prise, renouvelé trois semaines plus tard.
Gale : Le prurit. vulvaire est possible au cours de la gale. Il s'intègre dans un prurit généralisé à recrudescence nocturne.
Bartholinite : obstruction du canal de la glande de Bartholin qui s'infecte secondairement. À l'examen, tuméfaction unie ou bilatérale, hyperalgique avec adénopathies inguinales. Au stade d'inflammation simple, le traitement repose sur une antibiothérapie active sur Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis (étiologies principales) ; par exemple doxycycline (Vibramycine®) (200 mg/j pendant 15 jours) ou ceftriaxone (Rocephine®) (500 mg en dose unique, en IM) associé à doxycycline (Vibramycine®) (100 mg deux fois par jour pendant 15 jours), avec dans les deux cas l'association du métronidazole (Flagyl®) par voie générale (2 g/j, en dose unique ou 500 mg deux fois par jour pendant 7 jours) ou locale (un ovule par jour pendant 7 jours). Au stade de collection, une incision chirurgicale est faite en milieu gynécologique : soit simple ouverture de la glande, mise à plat et drainage, soit ablation totale de la glande. L'évolution spontanée se fait vers la fistulisation, puis la kystisation émaillée de poussées inflammatoires.
Vulvo-vaginites à germes banals : Le plus souvent, le traitement se borne à la prescription d'ovules qui permettent d'attendre le résultat des examens de laboratoire. Ces ovules peuvent être soit des antiseptiques, soit une association antibiotique-anticandidosique-trichomonacide.
Vulvo-vaginites à mycoplasme : Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium et Ureaplasma urealyticum sont souvent retrouvés lors de leucorrhées. Mycoplasma hominis est responsable de leucorrhées jaune citron, mais il est souvent associé à d'autres micro-organismes tel Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis. Il n'existe pas de cervicite. Le diagnostic repose sur les cultures, en prenant en compte des titres bactérien supérieur 103 ou 104 unités changeant couleur (UCC/ml).
Mycoplasma genitalium est fréquemment retrouvé chez la femme maissa pathogénicité n'estpas prouvée, mais il est responsable d'urétrite chez l'homme.
La pathogénicité d'Ureaplasma urealyticum n'est pas prouvée chez la femme ; il est plutôt considéré comme le témoin d'un déséquilibre de la flore vaginale. Si la patiente présente des symptômes tels des leucorrhées plus abondantes, un traitement local par ovule type Polygnax® ou Colposeptine® est suffisant. Si son compagnon présente une urétrite, une antibiothérapie des deux membres du couple se justifie.
Le traitement de Mycoplasma hominis et genitalium repose sur les cyclines pendant 15 J. L'érythromycine est active sur Ureaplasma urealyticum, mais non sur Mycoplasma hominis. Les quinolones sont efficaces sur Ureaplasma urealyticum et sur Mycoplasma hominis. Les ?-lactamines ne sont pas actives. Cependant, ces micro-organismes sont rarement isolés. Il faut tenir compte des associations.
Vulvo-vaginites exogènes : à leucorrhées abondantes, purulentes, fétides, liées à des corps étrangers in situ (tampon périodique ou éponges contraceptives oubliés, corps étrangers de natures diverses) ou à des injections vaginales multiples.
Le traitement repose sur l'ablation des corps étranger et l'on adjoint souvent un traitement antibiotique court (6 jours) associé, éventuellement, à des antiseptiques locaux : ovules.
 
La Vulvovaginite est la pathologie gynécologique la plus fréquente. Elle se traduit par des pertes, brûlures, prurit et des signes d'irritation vulvaire (érythème et excoriations cutanées vulvaires). On note essentiellement la vaginose bactérienne, la trichomonase et candidose.
La flore bactérienne normale est très variée à la fois aérobie et anaérobie, gram + ou gram -. Les Lactobacilles et Corynébactériesprédominent sur lesStreptocoques, Bacteroides, Staphylocoques et Peptostreptocoques, ils produisent de l'acide lactique et acétique responsables du pH vaginal bas.
La vaginose bactérienne n'est pas liée à une inflammation tissulaire, prolifération de : Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis,Mobiluncus (anaérobie facultatif), déclenché par tout facteur modifiant la flore vaginale. Pathologie très fréquente chez la femme en âge de procréer (écoulement mince, gris-blanc, sentant la marée surtout après un rapport, modéré à abondant, peu/pas de prurit ou inflammation). Lorsque cette pathologie devient récidivante, elle est mal tolérée par la patiente, par le couple, et elle peut avoir des conséquences néfastes chez la femme enceinte : fausse couche précoce, accouchement prématuré, infection du post-partum.
Facteurs favorisants : déséquilibre hormonal avec déséquilibre de la flore vaginale, DIU, rapports sexuels, tampons périodiques / éponges contraceptives, antibiotiques.
Le partenaire peut avoir un prépuce long qui favorise chez lui l'infection bactérienne à G. vaginalis, il peut ainsi favoriser les récidives chez sa compagne. Chez l'homme circoncis, ce risque d'infection bactérienne est moins fréquent et n'augmente pas le risque chez sa partenaire.
Si le traitement d'un 1er épisode de vaginose bactérienne échoue ou si rechute précoce (lors des règles suivantes notamment), on peut associer aux nitro-imidazolés un traitement antibiotique per os, type ampicilline. Le traitement peut être rendu inefficace du fait de la coexistence d'autres micro-organismes (Candida, Trichomonas, streptocoque B, Chlamydia trachomatis), qu'il convient de traiter. On peut noter parfois le passage à des formes quasi subintrantes, nécessitant une prise en charge adaptée.
Dans ces cas, le traitement va comporter, d'une part, la suppression des facteurs favorisants (retrait du stérilet, suppression des tampons et des éponges) et, d'autre part, un traitement symptomatique visant non seulement à diminuer efficacement la population microbienne, mais aussi restaurer la flore vaginale. Plusieurs schémas sont possibles et également efficaces. Le traitement comporte du métronidazole (Flagyl®) par voie locale et/ou per os (Flagyl®, un cp matin et soir et/ou un ovule le soir dans le vagin, six soirs de suite), suivi d'un traitement œstrogénique local (Trophigil®), sur plusieurs mois.
Chez la femme enceinte, le traitement par métronidazole (Flagyl®) n'est pas contre-indiqué en cas de nécessité. La voie locale du métronidazole n'est pas contre-indiquée. La voie orale n'est pas autorisée de la femme qui allaite.
La Trichomonase est très étendue (pic entre 30 et 34 ans), elle est identifiée chez 30-40% des partenaires mâles de femmes infectées chez qui la maladie est transitoire. Asymptomatique ou écoulement abondant spumeux, gris-jaune, verdâtres, érythème et oedème vulvovaginal, pétéchies vaginocervicales (2% des cas) , avec dyspareunie orificielle.
Traitement : dérivés nitro-imidazolés, dont le métronidazole (Flagyl®). Il existe des résistance au métronidazole par voie orale. En cas d'échec thérapeutique (confirmé par la culture), on peut recourir à l'augmentation des doses orales de métronidazole (2 g/j pendant 3 à 5 jours), aux douches vaginales avec une solution de Bétadine® voire au métronidazole IV. Parfois, l'association à d'autres micro-organismes, notamment le streptocoque B peut rendre inefficace le traitement par métronidazole ; dans ces cas, il suffit de traiter les autres micro-organismes et ensuite, de refaire un traitement par métronidazole
Mycoses  : candidose : dont l’incidence augmente régulièrement, dont la source est digestive, ¾ des femmes auront eu dans leur vie un épisode au moins de candidose vulvovaginale ( 50% avant 25 ans), qui peut être aiguë, chronique, récidivante ou persistante. De 10 à 50% des femmes sont porteuses sains de Candida (dont 85-90% de C. albicans, mais du fait de traitements antifungiques courts, d'autres espèces deviennent moins rares (C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei).
Facteurs favorisants : grossesse (contexte hormonal, glycogène vaginal élevé), immunodépression, antibiotiques surtout à spectre large, pilule fortement dosée, hormonothérapie substitutive, chimiothérapie, corticoïdes) et le terrain (diabète (en fait peu fréquent), insuffisance endocrinienne, anémie ferriprive, immunosuppression), sur pathologie cutanée pré-existante (psoriasis, lichen plan ou lichen scléreux).
Clinique : pertes épaisses, brûlures, prurit vulvovaginal, après relation sexuelle, voire dyspareunie-dysurie. Erythème et œdème du vestibule et lèvres, qui peut s'étendre au périnée et cuisses, pustules satellites, possibilité de forme érythémateuse, très prurigineuse avec lichénification et des fissures, la forme cyclique est liée aux menstruations. Dans la forme chronique œdème + net et lichénification (surtout femmes âgées, obèses, diabétiques). L’examen direct confirme le diagnostic et exclut un trichomonas, voire culture si nécessaire.
Elle peut être biopsiée si le prurit entraîne des plaques blanches lichénifiées ou des lésions rouges (avec extension fréquente aux plis inguinaux et péri-anaux) ou lorsqu'elle complique une dermatose préexistante (psoriasis, lichen scléreux ou condylomes).
Histologie  : acanthose +/- psoriasiforme, parakératosique, + PNN, voire micropustules et filaments mycéliens PAS +.
Le diagnostic clinique de vulvo-vaginite candidosique récidivante est difficile car les signes fonctionnels que sont le prurit, les leucorrhées, l'érythème et l'œdème vulvaire ne sont pas spécifiques et sont dus à une hypersensibilité locale. De nombreux diagnostics cliniques sont faux, les patientes consultent pour ces signes fonctionnels qui surviennent à chaque cycle, tous les quinze jours voire à chaque rapport sexuel. Il faut distinguer une authentique récidive, de la colonisation mycosique d'une vulve simplement sèche ou pathologique.
Le diagnostic repose sur l'examen mycologique : on pratique un examen direct et une culture pour identification du candida. Les agents responsables, Candida. albicans dans 90 %, Candida glabrata 9 %, et autres candida 1 %, sont des saprophytes naturels de la cavité vaginale et de la cavité digestive.
Quand il existe peu de filaments /colonies = colonisation, si nombreux filaments / colonies = infection.
La candidose n’est pas une MST, mais elle se transmet lors d'un rapport sexuel (infection opportuniste qui profite d'un dysfonctionnement de l'immunité locale, en relation avec le statut hormonal de la patiente (taux élevé de progestérone).
Absence de rôle dans les récidives de : virulence des souches de candida (la décontamination digestive n'empêche pas la récidive), diabète (jamais révélé par une candidose récidivante), immunodéficit acquis, pH vaginal et lactobacilles. L'arrêt de la contraception orale n'est pas justifié. Le partenaire, n'a pas besoin d'être traité sauf si balanite (soins d'hygiène et crème antimycosique).
La colonisation mycosique des fausses candidoses chroniques récidivantes, présente de nombreux facteurs pouvant entraîner une sécheresse vulvaire : mauvaises habitudes d'hygiène (certains savons, bains moussants, douches vaginales, tampons périodiques, port systématique de protège slips), habitudes vestimentaires (port de collants, vêtements ajustés, jeans serrés).
Il existe des facteurs propres au cycle menstruel que sont la variation du pH au cours du cycle, ainsi que la variation du taux de progestérone.
Le statut hormonal des patientes intervient également : qu'il soit physiologique : pré- ménopause, ménopause non ou insuffisamment traitée, grossesse (au 1er trimestre de la grossesse, 20 % de portage de candida, au 3ème trimestre, portage de 50 %), ou iatrogène, pilule à climat progestatif dominant, progestatif pur donné à titre contraceptif, contraception par implant de progestérone, ou dispositif intra utérin délivrant de la progestérone.
Diagnostic différentiel : eczéma de contact, dermite séborrheïque ou psoriasis.
La dermite séborrheïque donne des lésions érythémateuses, finement squameuses, sur les grandes lèvres, pubis, prurigineuses et chroniques, évoluant par poussées. Le diagnostic est évoqué devant l'atteinte associée du cuir chevelu, des conduits auditifs externes, de la région présternale, et sur le caractère corticosensible des poussées. Le psoriasis prend volontiers l'aspect d'un intertrigo. Il existe des plaques érythémato squameuses bien limitées en périphérie, sur le versant cutané des grandes lèvres, l'existence d'autres localisations coudes, genoux, ombilic ; cuir chevelu est évocateur. Le diagnostic est fait par biopsie, si besoin.
Il faut distinguer une lichénification, ou encore une maladie de Paget qui vont nécessiter un diagnostic histologique. La maladie de Paget vulvaire est rare : plaque érythémateuse unique, bien délimitée, +/- suintante du versant muqueux, sèche et finement squameuse sur le versant cutané, résistant aux traitements locaux médicaux.
Il ne faut pas confondre sécheresse vulvaire en rapport avec une ménopause et un lichen scléro-atrophique, qui peut débuter à tout âge (y compris chez la fillette). Il est plus souvent diagnostiqué chez la femme autour de la ménopause.
Une oxyurose peut entraîner un prurit féroce, mais plutôt de recrudescence nocturne qu'il ne faut pas confondre avec un prurit mycosique.
Une vaginose bactérienne peut entraîner un prurit, des brûlures qui s'accompagnent en général de pertes vaginales évocatrices, bulleuses, liquides et volontiers malodorantes s'il s'associe à Garnerella vaginalis des anaérobies, que l'on peut prélever au laboratoire pour confirmer le diagnostic et mettre en route un traitement.
D'autres MST peuvent occasionner des démangeaisons vulvaires. Un interrogatoire bien conduit associé à un examen soigneux et un prélèvement microbiologique à la recherche de l'agent responsable permet de faire le diagnostic et d'instaurer sans tarder un traitement efficace.
Traitement : Azole en topique (jusqu'à 80% de cures), en oral du fluconazole.
Avant 1980, en topique : nystatine, miconazole, clotrimazole, depuis butoconazole, terconazole. Les azoles sont plus efficaces que la nystatine. Un traitement par ovule vaginal soit deux ovules en six jours, soit un ovule par jour pendant six jours est en règle suffisant. Il s'y associe un traitement vulvaire et des conseils d'hygiène très rigoureux, ayant pour but d'éliminer tous les facteurs exogènes (se laver avec des produits adaptés, sécher sans frotter, éviter les protège slips, porter du coton).
Si candidoses récidivantes, on associe un traitement systémique : fluconazole (150 mg/j, en dose unique, à renouveler huit jours plus tard) ou kétoconazole (400 mg/j, pendant un mois).
Si la contraception de la patiente est assurée par un DIU qui arrive à la fin de sa durée de vie, il est conseillé de l'enlever.
La prévention des récidives est assurée par la prescription d'un antifongique local et/ou per os, à la période de rechute probable (à adapter selon la patiente), et ne surtout pas oublier de proposer une prophylaxie locale anti candidose dès la prise d'antibiotique.
Différents schémas ont été proposés : traitement séquentiel par des antifongiques locaux, administrés de façon discontinue pendant plusieurs mois, ce qui est parfaitement suffisant et efficace dans la très grande majorité des cas. Les intervalles entre chaque cure et la durée des traitements ne sont pas codifiés. Ils dépendent beaucoup de l'histoire naturelle de chaque candidose. Un traitement préventif d'un ovule encadrant les règles est souvent bien toléré par les patientes.
Le traitement du partenaire s'impose si balanite (imidazolé local). S'il est asymptomatique, aucune preuve n'existe de l'intérêt de le traiter.
Si fausses candidoses récidivantes : supprimer les facteurs favorisants (habitus vestimentaires, hygiène..), éviter les tampons / douches vaginales, agir sur la sécheresse vulvovaginale (traitement oestrogénique local trois semaines sur quatre, pose d'ovules vaginaux, une fois par jour, application d'une crème à base d'oestrogènes sur la vulve, plusieurs fois par jour, pendant deux mois consécutifs). La dernière semaine du cycle, pose d'un ovule anti-mycosique avant les règles et après celles-ci.
Au terme des deux mois, un bilan clinique est réalisé, la patiente est soulagée, il n'y a pas eu de mycose, le traitement oestrogénique est poursuivi mais de façon moins contraignante : pose d'un ovule deux à trois fois par semaine, voire moins. La patiente étant alors juge de son état pour diminuer voire augmenter les applications selon son confort. La durée de ce type de traitement d'entretien est variable. Si la patiente n'est pas ou peu améliorée, il faut dans ce cas reconsidérer le statut hormonal : il peut s'agir d'une modification d'une contraception : passer d'une pilule à 15 gamma à une pilule à 20 ou à 30 gamma, si la patiente le tolère. On peut changer la durée d'une séquence hormonale (passer d'un traitement de 20 jours à un traitement de 12 jours), ou bien associer un œstrogène pendant une partie ou sur la durée totale du traitement). Il peut être nécessaire d'introduire un traitement hormonal chez cette patiente.
 
Cas particuliers :
La survenue de vulvo-vaginite chez la fillette n'est pas rare. La morphologie de la vulve (petites lèvres très peu développées) favorise l'accès des germes. Les principales étiologies sont le défaut d'hygiène, les infections urinaires, l'oxyurose, les corps étrangers. Dans ces cas, il faut exiger une hygiène locale parfaite : toilette biquotidienne, changement de linge, lavage des mains. Un traitement anti-infectieux est adapté en cas de parasitisme ou d'infection urinaire ou digestive.
Adolescente  : le milieu vaginal s'œstrogénise et l'on peut retrouver une pathologie similaire à celle de la femme adulte.
La femme enceinte peut présenter des vulvo-vagino-cervicites de la même façon qu'en dehors de la grossesse. Les vulvo-vagino-cervicites à Candida sont cependant les plus fréquentes. Les thérapeutiques doivent être adaptées à la grossesse :
- en cas de vulvo-vaginite à Candida, on peut utiliser sans danger toutes les formes locales ;
- en cas de vulvovaginite à Trichomonas ou en cas de gardnerellose, le métronidazole per os n'est indiqué qu'en cas de nécessité en France. Il est utilisé aux Etats-Unis. L'emploi local d'ovules ne pose pas de problème. D'autres médicaments sous forme d'ovules peuvent également être prescrits sans danger ;
- en cas de Neisseria gonorrhoeae et/ou Chlamydia trachomatis  : on prescrira une ?-lactamine (ampicilline, ceftriaxone), suivie d'un macrolide (érythromycine) pendant 7 à 15 jours.
Femme ménopausée :
L'atrophie ménopausique simple peut entraîner une symptomatologie vulvaire avec prurit. En l'absence de leucorrhées, un traitement trophique suffit : estrogénothérapie locale sous forme d'ovules et de crème :
- Colpotrophine® ovule (1 ovule 2 ou 3 fois par semaine au fond du vagin) en même temps que crème Colpotrophine® (la valeur d'une noisette à appliquer sur la vulve) ;
- Trophigyl® (1 ovule 2 ou 3 fois par semaine au fond du vagin) en même temps que la crème Trophicrème® ;
- Physiogine® ovule (selon le même principe) avec la crème Physiogine®.
La toilette sera faite au savon de Marseille, à l'Hydralin® ou au Gyn-Hydralin®.
En présence de leucorrhées, il faut s'assurer de l'absence de corps étrangers intravaginaux (pessaire oublié, tampons, etc.).
Enfin, un prurit chronique peut révéler une pathologie dermatologique : lichen scléro-atrophique, maladie de Bowen, carcinome vulvaire, etc.
 
 
Dermatophytes (eczéma marginé de Hébra, (dû à Trichophyton ou Epidermophyton), qui peut être confondu avec un pemphigus familial de Hailey-Hailey, psoriasis ou eczéma de contact. Pityriasis versicolor rarement limité au périnée avec tâches dyschromiques rondes/ovales. Rarement mycoses profondes (actinomycose, mucormycose, chromoblastomycose)
- bactériennes telles l’érythrasma chez le diabétique (Corynebacterium minutissimum), l’impétigo, les furoncles ou anthrax, l’érysipèle, la Gardnerellose, gonocoque, en cas de vulvovaginite atrophique par carence oestrogénique on observe des surinfections fréquentes ; possibilité de poux, gale ou autres parasites (oxyurose, schistosomiase, amibiase ou filariose).
- parasites  : tel l'oxyure (ver de 8 à 13 mm) responsable de prurit sévère vulvovaginal, on peut retrouver l'helminthe ou ses œufs avec possibilité de réaction granulomateuse. Cas de Schistosomiase. La gale est due à de petits arachnéides (fusion de la tête et du thorax) qui creusent des terriers dans la couche cornée et sont responsables d'un prurit sévère.
Vaginite atrophique : se voit à la ménopause ou autre cause de suppression ovarienne (traitements oncologiques, troubles immunologiques, en postpartum (perte des ostrogènes placentaires et effet antagoniste de la prolactine sur les ostrogènes) ce qui aboutit à des modifications de la flore.
Clinique : a- ou paucisymptomatique dans 60-90%. Sensibilité vaginale, brûlures postcoïtales, dyspareunie, leucorrhées. Débute par manque de lubrification lors de l'escitation sexuelle. Puis petites pertes hémorragiques , puis dyspareunie (ulcération de l'épithélium vulvovaginal). Le vagin est fin avec occasionelles pétéchies, rougeur diffuse et peu de plis, parfois écoulement sérosanglant.
Traitement : THS sous forme d'œstrogènes topiques intravaginaux (Premarin crème vaginale 0.5-2 g / 3 à 7 x / semaine sur 3 semaines, puis 1 semaine sur 2 sur 3-6 mois), voire en per os. Les topiques sont d'applications désagréable mais efficaces localement, on peut les remplacer par un anneau vaginal qui relargue de faibles quantités d'oestrogènes quotidiennement ou des tablettes.
Prépuberté : facteurs de risque : dessous serrés, synthétiques, irritants vaginaux, se nettoyer le derrière de derrière vers l'avant, si prurit nocturne penser à oxyurose, à un corps étranger si démangeaisons, douleurs, écoulement qui sent, penser à abus sexuel si gonorrhée.
La vulvite cyclique est un érythème douloureux cyclique (éliminer une candidose cyclique (prélèvements mycologiques, traitement antimycosique local d’épreuve)). Les corticoïdes locaux, prescrits pendant quelques jours, sont le plus souvent efficaces.
La vestibulite vulvaire (vulvodynie) (11) est une pathologie récemment décrite avec un infiltrat inflammatoire chronique (lymphocytes, des plasmocytes, histiocytes et PNN peuvent être présents, parfois follicules lymphoïdes dans le chorion) du chorion muqueux et du tissu conjonctif périglandulaire et péricanalaire de la région vestibulaire, se traduisant par une dyspareunie à l’introïtus. Il n'y a pas ou peu d'altération du revêtement épithélial, parfois spongiose discrète et hyper­ et/ou parakératose, voire un œdème, fibrose ou hypervascularisation du chorion.
Ce syndrome est défini selon 3 critères : 1) douleur intense au contact du vestibule ou lors de la pénétration vaginale (allodynie dans le quadrant entre 4 et 8 heures), 2) sensibilité à la pression localisée dans le vestibule vulvaire, 3) pauvreté des signes cliniques, limités à un érythème vestibulaire +/- prononcé, souvent centré par l'orifice d'abouchement de la glande de Brulholin. La symptomatologie doit évoluer depuis plus de 3 mois pour retenir le diagnostic.
Ces vulvodynies sont surtout présentes chez des femmes jeunes et ont un retentissement psychologique important. Touche jusqu’à 6% des femmes, spontané ou provoqué, avec allodynie, (douleur par stimulus normalement non douloureux) ou hyperalgésie (réponse douloureuse exagérée), hyperpathie (douleur déclenchée au toucher) . La recherche de Candida albicans, de Chlamydiae et de papillomavirus doit être systématique pour éliminer une composante infectieuse.
Associations : cystite interstitielle, colon irritable, fatigue chronique, fibromyalgie, migraines syndrome de l’articulation temporomandibulaire.
Diagnostic différentiel : Lichen (+ prurigineux que douloureux), altération des couches basales de l'épiderme, voire corps colloïdes dans le derme papillaire. L'infiltrat inflammatoire lymphocytaire, est en bande sous-épidermique et agresse la basale.
Dans le lichen scléreux, le collagène sous-épidermique est homogénéisé et l'infiltrat inflammatoire est repoussé vers la profondeur.
Traitement  : très controversé, symptomatique, anesthésiques en topique (Xylocaïne à 5%), lubrifiants, dermocorticoïdes de classe I /AINS topiques, voire injection d’interféron alpha (surtout si HPV concomitant), comme la douleur est neuropathique on peut proposer la gabapentine, prégabaline. Certains ont proposé une exérèse de l'anneau hyménéal postérieur.
 
 
La vulvodynie essentielle est une sensation de brûlure vulvaire sans rougeur ni douleur provoquée. Il faut rechercher une lésion du nerf honteux par un électromyogramme.
Le traitement n’est pas codifié : les antidépresseurs tricycliques à faible dose (Laroxyl 10 à 70 mg/j) donnent de bons résultats.
 
Vulvite plasmocytaire de Zoon (AIP 2009) : prurit et brûlures. Equivalent de la balanite de Zoon, des lésions similaires ont été décrites en muqueuse buccale et conjonctivale. Lésion de la femme (moyenne de 55 ans) du vestibule et petite lèvre, plaque unique rouge sombre, brillante, bien limitée, brillante ponctuée de taches purpuriques, de 2 – 3 cm, parfois multiple. Elle évoque cliniquement un lichen plan érosif, une VIN érythroplasique, un érythème physiologique, rebelle au traitement, idiopathique.
Histologie : épithélium aminci avec aplatissement des crêtes, perte de la couche granuleuse, spongiose nette, exocytose de PNN. Infiltrat inflammatoire lichenoïde riche en plasmocytes (avec des lymphocytes et des dépôts ferriques (Perls +)) posant le problème de diagnostic différentiel avec la syphilis. Au stade précoce, épithélium épaissi, parakératosique, infiltrat modéré discontinu, + tard épithélium aminci, infiltrat plasmocytaire dense, tardivement : fibrose du chorion, infiltrat moins dense et nombreux sidérophages. Parfois atypies kératinocytaires basales moins prononcées que dans une néoplasie intra-épithéliale (VIN).
Diagnostic différentiel : Lichen plan mais altération des couches basales (vacuolisation, nécrose kératinocytaire), infiltrat surtout lymphocytaire, le diagnostic différentiel est difficile dans les formes érosives de lichen plan.
 
Ulcère aigu de Lipschütz : atteint surtout les jeunes filles avec ulcération aiguë, douloureuse à bords rouges, souvent unique (mais les lésions peuvent être multiples), atteignant volontiers la petite lèvre, avec de la fièvre et des adénopathies. La ou les lésions sont spontanément résolutives.
L'étiologie est le plus souvent inconnue, mais l'ulcère aigu de Lipschütz est parfois imputé à une infection par l'EBV, la fièvre paratyphoïde ou le CMV.
Histologie : ulcération superficielle avec congestion du chorion et infiltrat polymorphe surtout lymphocytaire avec PNN et quelques histiocytes et plasmocytes.


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