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Généralités, bilan et traitement du cancer de la vulve


Carcinome squameux invasif  : (3 ;5 ;15 ;16 ;19) incidence d’environ 15/106 (qui croît considérablement avec l’âge, plus fréquent dans les pays en voie de développement), représente environ 95% des tumeurs malignes de la vulve et 3 à 5 % des cancers génitaux féminins, l’âge moyen est entre 60 et 74 ans, la proportion de femmes jeunes augmente (15% < 40 ans) (5). Les facteurs de risque principaux sont le nombre de partenaires sexuels (rôle de l’HPV (les mêmes sérotypes que ceux du col en ce qui concerne les condylomes et cancers), le tabagisme, un immunodéficit, des antécédents de RTE et une maladie granulomateuse génitale, le lichen scléreux bien que fréquemment associé n’est pas une pathologie précancéreuse. Il existe une association assez fréquente entre des carcinomes vulvaires et des tumeurs situées ailleurs dans le tractus génital inférieur, en particulier le col utérin. On peut sur des bases épidémiologiques séparer deux formes : la forme la plus fréquente (bien différenciée) survenant chez des patientes âgées (moyenne 77 ans)sans rapport avec l’HPV dans un contexte de lichen scléreux ou de dystrophie mixte(20) avec mutations fréquentes de p53 (21). Forme survenant chez des femmes plus jeunes (moyenne 55 ans, 1/3 des cas) en rapport avec l’HPV sur carcinome in situ et une association avec un carcinome cervical, anal ou vaginal (mêmes facteurs de risque (tabac, condylome, multiples partenaires sexuels)), plus souvent de type basaloïde ou verruqueux (22). Dans cette forme inactivation de p53 et de Rb avec surexpression de p16. Alors que les critères morphologiques discriminent assez mal les carcinomes HPV – des cas HPV +, la p16 est spécifique et sensible (100 et 98%) des formes HPV + (22).
Clinique : Le symptôme le plus fréquent est le prurit, qui existe souvent depuis de longues années. Le prurit est le symptôme du cancer, mais aussi du lichen scléreux sur lequel se greffe fréquemment le cancer. Or les femmes atteintes de prurit ne consultent pas volontiers, ce n'est que lorsque apparaissent des signes évidents qu'elles consultent (gonflement, tuméfaction, ulcération, pertes, dyspareunie, dysurie). Possibilité d'association à une hypercalcémie paranéoplasique
L’examen clinique suffit en général pour faire le diagnostic de cancer invasif.
 
Bilan d’extension : Le diagnostic d'extension repose sur l'examen clinique. La palpation inguinale en est l'élément essentiel. Il faut savoir qu'elle est infidèle. Quand la palpation est parfaitement négative, on trouve des adénopathies métastatiques dans 10 % des cas dans les tumeurs de type Tl et dans 25 % des cas pour les tumeurs de type T2. La lymphographie est inopérante pour détecter les faux négatifs de la palpation. De plus les faux positifs sont innombrables. Quant aux faux positifs de la palpation, la cytoponction permet en théorie de les écarter. Mais la valeur discriminatoire de cet examen n'est pas absolue. Les lésions situées en position médiane peuvent présenter des N+ des 2 cotés.
SOR (http://www.oncolor.org/referentiels/genital_feminin/vulve_bilan.htm#Titre) : Examen gynécologique - aires inguinales - biopsies localisées (éventuellement sous colposcope) avec réalisation d’un schéma initial et mesure des lésions. Une cystoscopie - rectoscopie (lésions T2 - T3 - T4). Echographie inguinale ± ponction cytologique (si atteinte ganglionnaire suspectée). Scanner abdomino-pelvien si T2-T3-T4 ou N (+) inguino-fémoraux ou localisation tumorale clitoridienne (car les ganglions pelviens font classer la patiente en M1). Radiographie pulmonaire.
TX : primitif non évaluable
T0 : pas de primitif
Tis : carcinome in situ 
T1 : tumeur confinée à la vulve ou vulve et périnée, < 2 cm
T1a : invasion stromal < 1 mm
T1a : invasion stromal > 1 mm
T2 : tumeur confinée à la vulve ou vulve et périnée, > 2 cm
T3 : tumeur de toute taille avec extension à l’urètre < ou vagin ou anus
T4 : invasion de : urètre >, muqueuse vésicale/rectale, ou fixation au pubis
 
Note : la profondeur d’invasion se mesure à partir de la jonction épithéliale-stroma de la papille adjacente la plus superficielle au point d’invasion le plus profond
 
NX : N non évaluable
N0 : pas de métastasé ganglionnaire
N1 : N + unilatéral
N2 : N + bilatéral
 
MX : métastase à distance non évaluable
M0 : pas de métastase à distance
M1 : métastase à distance (inclus N+ iliaque interne, externe ou commun)
 
Stade 0 : T1s N0 M0 : Carcinome in situ ; néoplasie intra-épithéliale grade III
Stade 1A : T1a N0 M0 : Lésion < 2 cm ; confinée à la vulve ou périnée, invasion stromale <1 mm* ; N0
Stade 1B : T1b N0 M0 : Lésion >2 cm ; confinée à la vulve ou périnée , invasion stromale >1 mm* ; N0
Stade 2 : T2 N0 M0 : Tumeur >2 cm ; confinée à la vulve ou périnée ; N0
Stade 3 : T1-T2 N1 M0, T3 N0-N1 M0 : Tumeur étendue à l’urètre et/ou vagin ou anus et/ou N+ unilatéral régional 
Stade 4A : T1-T3 N2 M0 ou T4 tout N M0 : Tumeur envahissant l’urètre >, muqueuse vésicale ou rectale et/ou os pelvien et/ou N+ régionaux bilatéraux
Stade 4B : M1 : M+, y compris N+ pelvien
 
Traitement oncobassenormandie (28) : La Chirurgie par vulvectomie radicale avec exérèse et curage monobloc. On enlève, en même temps que les structures vulvaires superficielles et profondes, les ganglions lymphatiques inguinaux et les ponts cutanés qui séparent la région vulvaire du triangle de Scarpa. Cette exérèse est très mutilante. En cas d’atteinte de structures adjacentes l’exérèse est élargie, hystérocolpectomie totale, pelvectomie antérieure, postérieure ou totale associé à une RTE post opératoire à 50 Gy, la chimiothérapie n’a que peu d’indications.

Possibilité de RTE néo-adjuvante (pré-opératoire) de 40-45 Gy sur le pelvis et N inguinaux, la chirurgie ayant lieu 5 semaines après fin de la RTE, pour permettre une chirurgie moins mutilante si atteinte des structures adjacentes (complications avec sténose vaginale et de l’urètre, ainsi que fistule rectovaginale.
Une RTE seule n’est prescrite qu’en cas de contre indication chirurgicale, car la peau périnéale est sensible à : dermite radique, fibrose, ulcération.
Les complications post opératoires sont fréquentes avec un taux important de désunion des plaies opératoires, des lymphoedèmes secondaires très fréquents et une mortalité per et post opératoire de 2 à 4 %. On a donc cherché à diminuer l'impact négatif de cette chirurgie au niveau de la lésion primitive et des ganglions satellites. Les complications tardives correspondent essentiellement au lymphoedème, complications urinaires et prolapsus génital.
Concernant les lésions primitives, on sait aujourd'hui que dans les formes unifocales (90 %) une exérèse large peut suffire à condition que les marges soient de 2 cm. Cela amène à réaliser des opérations limitées : hémivulvectomie latérale pour les lésions des lèvres, hémivulvectomie ventrale (respectant la fourchette et le périnée) pour les lésions clitoridiennes, hémivulvectomie dorsale (respectant le clitoris et le méat) pour les lésions de la fourchette. On sait aussi reconstruire après cette chirurgie mutilante : glissement, translation ou rotation de lambeaux cutanés de proximité ou transposition de lambeaux cutanés cruraux pédiculés soit sur le muscle droit interne soit sur le tenseur du fascia lata (reconstruction ventrale) soit sur le muscle fessier (reconstruction dorsale). Les désunions qui étaient la règle sont devenues exceptions et les résultats « cosmétiques » et fonctionnels sont plus acceptables.
Pour les lésions latérales, on ne réalise le curage controlatéral que dans les cas où les ganglions ipsilatéraux sont atteints et on fait ce curage par une incision distincte de celle utilisée pour le traitement de la tumeur primitive. Les lâchages cutanés sont moins nombreux. On peut aussi faire précéder l'opération par l'injection d'un colorant vital au sein de la tumeur. Si un ganglion sentinelle est présent et est indemne, il serait inutile de faire un curage complet.
 
Facteurs pronostiques (5) : OS à 5 ans de 96% si N0, 94% si 1 N+, 80% si 2 N+, 12% si N+ > 3 (la taille des N+ jouerait également un rôle), Os à 5 ans de 98% (stade I), 87% (stade II ), 75% (stade III), 29% (stade IV). Sont importants : stade TNM, grade, perméations vasculaires. Le statut N est lié au stade (N+ dans 8.9% des stades I, 25.3% si stade II, 31.1% si stade III) à l’épaisseur (incidence de 3,1% de N+, si lésion < 1 mm d’épaisseur, versus 31% si > 4 mm), la localisation clitoridienne (27% de N+ versus 7% si localisation labiale)
Les autres facteurs de pronostic sont l’âge avancé, et le type basaloïde.
Les récidives siègent au niveau de la région vulvo-périnéale d'une part et au niveau des triangles de Scarpa d'autre part (80% ont lieu dans les 2 ans), leur incidence est liée au stade. Les premières restent relativement accessibles à la thérapeutique (radiochimiothérapie et/ou chirurgie), surtout si elles sont tardives : une nouvelle opération réussit 2 fois sur 3. Dans les formes les plus extensives une chimiothérapie néo-adjuvante peut faciliter l'exécution de l'exérèse (la rendre moins mutilante) en même temps qu’elle en augmente les chances de succès. Les récidives inguinales ont un pronostic très défavorable quelles que soient les méthodes mises en œuvre. Cette gravité des récidives inguinales doit rendre prudent dans l'application des nouveautés thérapeutiques évoquées précédemment.
 
(3) Hewitt J, Pelisse M, Paniel B. Maladies de la vulve. second ed. Paris : McGraw-Hill, 1987.
(5) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.
(15) Pathology and Genetics of Tumor of the Breast and Female Genital Organs. International Agency for Research on Cancer (IARC) - Lyon, 13-112. 2003. IARC Press. WHO Classification of Tumors. Tavassoli, FA and Devilee, P.
 
(16) Wilkinson EJ. Premalignant and malignant tumors of the vulva. In : Kurman RJ, editor. Blausteins's Pathology of the female genital tract. New-York : Springer Verlag, 2001 : 99-149.
 
 (19) Crum CP. Carcinoma of the vulva : epidemiology and pathogenesis. Obstet Gynecol 1992 ; 79(3):448-454.
 (20) Andersen WA, Franquemont DW, Williams J, Taylor PT, Crum CP. Vulvar squamous cell carcinoma and papillomaviruses : two separate entities ? Am J Obstet Gynecol 1991 ; 165(2):329-335.
 (21) Lee YY, Wilczynski SP, Chumakov A, Chih D, Koeffler HP. Carcinoma of the vulva : HPV and p53 mutations. Oncogene 1994 ; 9(6):1655-1659.
 (22) Santos M, Landolfi S, Olivella A, Lloveras B, Klaustermeier J, Suarez H et al. p16 overexpression identifies HPV-positive vulvar squamous cell carcinomas. Am J Surg Pathol 2006 ; 30(11):1347-1356.
Voir en ligne : Malignant Vulvar Lesions › http://emedicine.medscape.com/article/264898-overview


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