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Stérilisation et chirurgie de la stérilité tubaire


La stérilisation tubaire reste, selon l'OMS, le moyen le plus répandu dans le monde (pays en voie de développement) de planning familial, elle est autorisée en France, depuis la loi du 4 juillet 2001 dans un cadre défini. La laparotomie a été remplacée par la coelioscopie, la voie transcervicale se développe actuellement. L'occlusion des trompes va de la ligature aux clips/anneaux, micro-inserts tubaires, voire la salpingectomie partielle après ligature ou électrocoagulation (risque d'échec, toutes méthodes confondues de 18,5/1000 (GEU dans 1/3 des cas), risque iatrogène faible (mortalité de 2 à 6 10-5, demandes de reperméabilisation dans 14,3 % (avec succès dans 50 à 60 %). La voie d'abord, technique d'anesthésie et la méthode d'occlusion tubaire déterminent la morbidité de la techniqueutilisée. La culdoscopie présente plus de complications majeures que la minilaparotomie et de complications mineures que la laparoscopie et n'est pas recommandée. L'anneau tubaire un peu moins efficace que les clips, mais sans différence sur les grossesses et un risque de douleurs postopératoires > à celui de l'électrocoagulation. La ligature comporte plus de morbidité majeure et de douleurs postopératoires que l'électrocoagulation, résultats similaires aux clips. Méthode Essure : méthode contraceptive définitive, donc non réversible, par introduction de micro-implants (petits ressorts) dans les trompes de Fallope par les voies naturelles (vagin et col de l’utérus), sans incision, avec réaction autour des micro-implants qui bouche les trompes et rend toute fécondation impossible. Au bout de trois mois, on effectue un test de confirmation (échographie endovaginale qui vérifie le bon positionnement des implants, si pose délicale ou doutes àl’échographie, alors hystérographie), qui permet de contrôler la bonne mise en place des micro-implants. Les micro-implants sont composés de fibres de polyéthylène (responsables de la sténose tubaire, le ressort est là pour maintenir les fils en place au bon endroit), de nickel-titane et d’acier inoxydable. La procédure est contre-indiquée si allergie au nickel ou si prise de corticoïdes qui diminuent la réaction à l’origine de l’efficacité de la méthode. Le taux d’efficacité est de 99.8%. Une procédure particulière est à respecter : respect d’un délai de réflexion de quatre mois, remise d’un livret d’information, signature à deux reprises d’une feuille de consentement. Tous les détails sont disponibles dans le livret "stérilisation à visée contraceptive" du Ministère de la Santé. La procédure est modérément douloureuse, brève, simple en l’absence d’anesthésie, pas de bilan préopératoire (sauf test de grossesse obligatoire), pas besoin d’être à jeun, arrivée quelques minutes avant la pose, départ une heure après. Les risques opératoires sont minimes, inférieurs à ceux de la ligature tubaire par coelioscopie, risque d’échec de pose (5 à 10% des cas) par spasme ou forme particulière de l’utérus ou de la trompe, sinon, mauvaise pose (perforation, torsion du dispositif…). La découverte d’une mauvaise pose peut être immédiate (au moment de la pose) ou lors du contrôle par échographie et/ou radiologie à 3 mois, une perforation est possible avec douleurs. Dans ces cas, il y a risque de grossesse ; on recourt à la ligature par cœlioscopie. Les risques d’hémorragie et d’infection sont limités. Risque anesthésique le cas échéant. Certaines patientes se plaignent de douleurs ou de saignements : si prise prolongée de la pilule, puis arrêt, les ovaires refonctionnent d’où les signes qui étaient masqués par la pilule ou le stérilet. En décembre 2016, le groupe de travail « Essure » du Collège national des gynécologues obstétriciens français, s’est réuni à Montpellier. Il propose la remise de la lettre suivante aux futures patientes : "Madame, Nous avons prévu de réaliser une contraception définitive par la méthode Essure. Vous avez probablement eu l’occasion d’entendre récemment les médias parler des risques potentiels d’effets secondaires suite à la pose de ces implants dans les trompes. Dans notre expérience, et conformément aux données de la littérature scientifique (résultats de plusieurs essais cliniques publiés avant et après l’obtention de l’Autorisation de Mise sur le Marché pour ces dispositifs et incluant des milliers de patientes), la fréquence de ces effets secondaires concerne environ 1,5 % des patientes. Il s’agit essentiellement de problèmes de douleurs pelviennes et de saignements qui se manifestent rapidement après la pose. Dans certains cas, et c’est l’élément nouveau apporté par certaines patientes qui se sont constituées en association, les symptômes sont plus difficiles à relier au dispositif Essure : céphalées, perte d’appétit, asthénie (fatigabilité), douleurs musculaires, douleurs articulaires, pouvant prendre des proportions invalidantes. Cela ne remet pas en question l’intérêt de cette technique qui garde une balance Bénéfices/Risques positive. Il est cependant de mon devoir de vous en informer. Si vous le souhaitez, et afin de répondre à vos éventuelles questions, je vous propose de me contacter et de revenir me voir pour de plus amples informations concernant cette intervention.

Chirurgie coelioscopie de la stérilité tubaire. Elle a des indications précises (pathologies tubaires distales, avec des techniques similaires à celles de microchirurgie), lévée de ligature tubaire. Elle est non indiquée dans les obstructions organiques proximales (microchirurgie par laparotomie). Les principales contre-indications sont : adhérences pelviennes sévères avec pelvis gelé, antécédents de résection tubaire étendue pour stérilisation (fimbriectomie), hydrosalpinx à paroi épaisse, adhérences intra-ampullaires étendues, et destruction complète de la muqueuse dépistée par hystérosalpingographie et confirmée lors de la phase diagnostique de la coelioscopie après ouverture de l'hydrosalpinx, atteinte tubaire bifocale, tuberculose génitale évolutive ou ses séquelles

La première partie de l'opération est consacrée à l'adhésiolyse, atraumatique en évitant toute blessure du péritoine. Le péritoine est inspecté (inflammation, adhérences, endométriose). La morphologie des trompes est évaluée et leur perméabilité vérifiée à l'aide du test au bleu de méthylène. Pour ce qui concerne le reste de l'abdomen, les régions appendiculaires et hépatiques (syndrome de Fitz-Hugh et Curtis) sont examinées attentivement.
La technique de salpingostomie consiste à créer un néo-ostium dans les cas où la portion distale de la trompe est totalement occluse (hydrosalpinx). Cette intervention comprend deux phases, incision et éversion.
Fimbrioplastie coelioscopique : onrestaure l'anatomie normale du pavillon si phimosis (après évaluation de la qualité de la muqueuse tubaire et recherche de synéchies intra-tubaires (salpingoscopie). Section des adhérences. Le phimosis tubaire devient ainsi accessible à la vision. Une pince fine et atraumatique est introduite dans la trompe via un trocart controlatéral en l'ouvrant doucement, les adhérences et brides du pavillon peuvent être exposées. La fimbrioplastie consiste alors à les sectionner ou réséquer à l'aide de ciseaux fins, de l'électrode monopolaire ou du laser CO2. Quand on utilise ce dernier, un tir focalisé permet d'obtenir l'effet de section-coagulation désiré.
Si les franges muqueuses du pavillon sont agglutinées, le plus souvent il suffit de dilater la sténose en introduisant la fine pince atraumatique, les mors fermés, puis d'ouvrir les mors doucement. Si cela ne suffit pas, c'est que les bandes de tissus sclérosés doivent être incisées. A la fin de l'intervention le moindre petit saignement doit être contrôlé grâce à une irrigation péritonéale soigneuse à l'aide de sérum chaud. S'il s'agit d'une petite hémorragie, le pavillon tout entier peut être immergé dans le sérum chaud pendant quelques minutes et le plus souvent le saignement s'interrompra. Si ce n'est pas le cas, il faut réaliser une coagulation élective à l'aide de la fine électrode monopolaire.
Déstérilisation percoelioscopique : impossible si trompe trop courte / fimbriectomie.
Les trocarts doivent être introduits loin du pubis pour que les mouvements de la pince et du porte-aiguille ne soient pas gênés par l'utérus en antéversion. Les principes de la microchirurgie doivent être respectés (dissection atruamtique des trompes, hémostase méticuleuse par coagulation bipolaire sans nécrose tubaire, jointure précise à l'aide de fil de suture).
La canulation tubaire consiste en l'introduction d'un tuyau dans la lumière tubaire via la cavité utérine de façon à désobstruer la trompe et rétablir une perméabilité normale.
L'instrument de désobstruction est mise en place à l'intérieur de la lumière tubaire directement via l'ostium tubaire sous différents moyens de contrôle (sensation tactile, contrôle radiologique ou sonographique ou visualisation hystéroscopique). L'instrument est habituellement un cathéter fin qui peut en outre avoir un ballonnet gonflable. L'instrument de désobstruction est tout autant la puissance de poussée du cathéter lui-même que la pression qui est appliquée au liquide de lavage qui est instillé dans la trompe via le cathéter tubaire.
La canulation tubaire peut être réalisée sous AG, ou simple sédation.
Elle est indiquée quand l'obstruction tubaire est au niveau de la partie proximale de la trompe, d'importance limitée et n'est pas associée à une pathologie muqueuse ou pariétale qui rendrait la désobstruction tubaire inutile. La nature des obstructions qui peuvent être traitées par canulation tubaire sont l'accumulation de débris, souvent d'origine endométriale, qui forment une sorte de bouchon qui peut être poussé par le cathéter et le liquide de lavage, ou encore des synéchies muqueuses, lorsque les plis se sont agglutinés à l'occasion d'un processus inflammatoire (souvent dans le post-partum ou le post-abortum).
 


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