» CORPS Infections Blennorragie (Gonorrhée)

Blennorragie (Gonorrhée)

Maladie sexuellement transmissible (MST)


La blennorragie ou gonorrhée est une MST, due au gonocoque (Neisseria gonorrhoeae) découvert par Albert Neisser en 1879. N gonorrhoeae est une bactérie strictement humaine à Gram -, diplocoque, très proche de N meningitidis, fragile, nécessitant pour croître des milieux riches. C’est la 2ème cause d'urétrite après Chlamydia trachomatis. La morbidité de la gonococcie est difficile à apprécier en France. Depuis la moitié des années 1980, diminution de l'incidence de la gonococcie. La contamination est directe par rapports sexuels (génital, buccal ou anal), très rares contaminations indirectes par objets souillés.
Les souches infectantes traversent la muqueuse épithéliale et se multiplient dans le tissu conjonctif sous-épithélial.
Elle touche surtout les femmes de 15 à 19 ans et les hommes de 20 à 24 ans (homosexuels et prostituées), période d'incubation de 2 à 7 jours (la moitié des sujets sont porteurs sains avec des germes dans le rectum et le pharynx), les contacts sont souvent asymptomatiques. Une MST peut faciliter la transmission du VIH. Les facteurs de risque sont ceux de toutes les MST (rapports non protégés, nombreux partenaires etc)
Clinique : chez l'homme  : L'urétrite antérieure aiguë est la manifestation la plus fréquente, de début brutal avec dysurie douloureuse, écoulement urétral purulent jaune verdâtre souvent abondant (classique chaude-pisse) et méatite inflammatoire. Affection isolée, non fébrile.
Parfois complications précoces +/- fièvre : urétrite postérieure, douloureuse, orchi-épididymite douloureuse, prostatite aiguë, infection des glandes de Cowper / de Tyson / glandes para-urétrales, balanite. On recherche d'autres foyers muqueux : oculaires, anaux, buccaux. Séquelles : orchi-épididymite, Syndrome de Reiter, Infertilité (rare)
Chez la femme : souvent asymptomatique : écoulement vaginal, dysurie, saignements vaginaux anormaux, douleurs abdominales basses, dyspareunie profonde, possibilité de périhépatite, bartholinite. Les risques de complication sont > chez la femme : cystite chronique / rétrécissement urétral, atteinte inflammatoire pelvienne (douleurs chroniques), stérilité, GEU, syndrome de Reiter
Dans les 2 sexes : pharyngite, conjonctivite, rectite, si infection gonococcique disséminée, rare, surtout chez les femmes : septicémie subaiguë à gonocoque avec :
- atteinte articulaire aiguë fébrile de 2 types : soit polyarthrite des petites articulations (temporo-maxillaire, phalangienne, métacarpienne ou métatarsienne), soit mono-arthrite d'une grosse articulation (genou, épaule, hanche).
- signes cutanés : maculo-papules, rares vésiculo-pustules de 1 à 5mm entourées par un halo érythémateux, voire purpurique aux extrémités : doigts, orteils, poignets, genoux, talons et plus rarement le tronc. Rares méningites, endocardites, myocardite et périhépatites.
Chez le nouveau-né : conjonctivite bilatérale voire une ophtalmie purulente avec risque de cécité prévenue par usage de collyre au nitrate d'argent / érythromycine ou tétracycline en systématique, possibilité de septicémie. Chez le fœtus : rupture prématurée des membranes, chorio-amniotite.
Chez l'enfant, la contamination peut être soit sexuelle, soit non sexuelle par l'intermédiaire de linge souillé.
Évolution et conséquences :
Sans traitement, les risques d'évolution vers une stérilité irréversible sont importants, dans les deux sexes. Parfois (< 3 à 4 % des infections génitales) les gonocoques diffusent et peuvent se localiser : à la peau (aspect de poussée subite d'acné généralisée), dans les articulations, exceptionnelles endocardites potentiellement létales.
Diagnostic biologique : absence de test sérologique sensible et spécifique. Diagnostic par culture (fragilité du germe), avec prélèvements de l'urètre chez l'hétérosexuel, de l'urètre / marge anale / pharynx chez l'homosexuel, de l'endocol, orifices des glandes de Skene et de Bartholin / urètre / marge anale / pharynx chez la femme.
L'examen direct montre après bleu de méthylène /Gram des diplocoques Gram négatif, en grain de café, extra- et surtout intracellulaires, au sein de nombreux polynucléaires altérés.
Cultures sur gélose au sang cuit sélectives VCN sur écoulements génitaux, prélèvements buccaux, rectaux, sanguins, les prélèvements articulaires ou viscéraux des formes disséminées. Elles permettent l'identification bactériologique, le typage pour les études épidémiologiques, l'antibiogramme (le test de détection des bêta-lactamases doit toujours être fait).
Traitement : Deux types de résistances aux antibiotiques sont rapportés :
- la résistance chromosomique, par altérations de la paroi (imperméabilité) ou modifications de la cible de l'antibiotique. Ce type de résistance est en général de bas niveau, il faut augmenter les doses pour obtenir une concentration sérique efficace de l'antibiotique.
- la résistance de nature plasmidique, par production de bêta-lactamase, acquise par conjugaison.
Antibiotiques. Pénicilline qui n'est plus utilisée depuis les années 1980, pas de thiamphénicol, érythromycine car souches mutantes, partiellement résistantes, puis fluoroquinolones et céphalosporines (apparition de résistances dans les années 1990). Possibilité de multirésistance selon les pays. Il faut traiter la chlamydiose, très souvent associée (cyclines, le ceftriaxone et la spectinomycine n’étant pas actifs sur Chlamydia). Tous les partenaires ayant eu des relations sexuelles avec le malade dans les 60 jours précédant l'apparition des symptômes, les parents de nouveau-nés infectés doivent subir le même traitement que le cas index.
Céfixime 400 mg per os en dose unique, sinon pour cause d'allergie au traitement de choix, possibilité de : Ceftriaxone 125 mg (Rocéphine) en dose unique en intramusculaire, Ciprofloxacine 500 mg per os en dose unique, Ofloxacine 400 mg per os en dose unique.
Si : épididymite, infections disséminées, arthrites, endocardite, méningite, administration prolongée de ceftriaxone 1 à 2 g par IV / 4 à 10 jours puis relais per os selon l'antibiogramme (durée totale : 3 à 6 semaines).
Voir en ligne : Gonorrhea › http://emedicine.medscape.com/article/782913-overview


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.