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 Généralités, biologie, bilan, facteurs pronostiques et traitement des cancers de l’endomètre


Généralités, biologie, bilan, facteurs pronostiques et traitement des cancers de l’endomètre
Le Carcinome endométrial (#1) (8 ;22 ;67 ;81 ;82) (AJSP 2001 ;25:936, OMIM) : En France, les cancers de l’endomètre sont, avec 4500 nouveaux cas par an (près de 10 fois plus aux Etats-Unis), les plus fréquents des cancers gynécologiques (devant les cancers du col utérin et des ovaires) et représentent environ 8 % des cancers. Leur incidence est en augmentation relative du fait de l’allongement de l’espérance de vie, du diagnostic précoce des formes débutantes et de la diminution de l’incidence du cancer invasif du col utérin. Bien que l’incidence soit plus faible chez les noires (18,5 10-5 versus 26,1 10-5), les tumeurs y sont de plus mauvais pronostic (7 décès 10-5 versus 3,8 pour les blanches). Le dépistage est moins fiable que dans le cancer du col utérin, mais il existe une corrélation entre cytologie cervicale positive et maladie de haut risque (grade élevé, infiltration profonde, N+) .
Diagnostic clinique (85) : Métrorragies (70-80 % des cas) plus ou moins associées à des leucorrhées (30 % des cas). Chez une femme qui saigne et dont le col est sain, la cause doit en être recherchée au niveau de la cavité utérine. L’état général est apprécié en évaluant l’index de performance OMS, l’amaigrissement, l’asthénie et peut être associé à des douleurs pelviennes ou à des signes fonctionnels urinaires ou digestifs.
L’examen clinique comprend la recherche d’une masse abdominopelvienne, d’une hépatomégalie ou d’une ascite et la palpation des aires ganglionnaires (surtout sus-claviculaires et inguinales). L’examen gynécologique indispensable débute par l’inspection des lèvres et du méat urétral. L’examen au spéculum apprécie l’aspect et le volume du col, l’état des culs-de-sac et de la muqueuse vaginale. Une hystérométrie prudente peut être tentée. Le toucher vaginal permet l’étude des parois vaginales, du col utérin et des culs-de-sac. Le toucher rectal apprécie les paramètres et la cloison recto-vaginale. L’examen est complété par une palpation systématique des seins.
Le diagnostic positif est affirmé à l’aide de biopsies endométriales et endocervicales lors d’une hysteroscopie. L’hystéroscopie permet d’observer les lésions, l’état de la muqueuse endométriale adjacente et l’extension du carcinome endométrial par rapport à l’endocol, permettant des prélèvements étagés. Si les biopsies sont négatives et une tumeur suspectée, un curetage endométrial et endocervical sera alors effectué.
Le bilan comprend un bilan d’opérabilité et un bilan d’extension. Le bilan biologique standard inclut la créatininémie et la glycémie. Il n’existe pas de marqueur sérique des cancers de l’endomètre.
Imagerie :
Le bilan des sarcomes utérins comporte la radiographie, le scanner pour l’évaluation de l’extension extra-utérine et la RMN pour évaluer la profondeur d’infiltration myométriale .
Une tomodensitométrie abdominopelvienne visualise les aires ganglionnaires, le foie et les reins. Elle peut aussi montrer une extension endocervicale ou ovarienne peu fréquente. Un cliché radiologique est utile après le scanner avec injection, car il permet de repérer l’anatomie des reins en vue d’une curiethérapie et d’une radiothérapie externe éventuelles. Rarement, une cystoscopie et/ou une rectoscopie sont nécessaires pour préciser l’extension régionale. Une échographie abdominale permet l’exploration ovarienne. L’échographie par voie endovaginale trouve sa place plutôt dans les diagnostics précoces ou dans les surveillances de femmes à risque (entre autres en cas d’administration de tamoxifène), car elle est dotée d’une excellente sensibilité mais sa spécificité reste modeste, en particulier pour distinguer une hyperplasie bénigne d’un carcinome de l’endomètre.
L’imagerie par résonance magnétique reste un examen d’accès difficile, mais elle permettrait d’apprécier au mieux le volume tumoral et son extension locale. La tumeur est en hypersignal en T2, mais légèrement moins intense que l’endomètre sain. La sensibilité et la spécificité sont proches de 85 % concernant la détection de l’envahissement myométrial en profondeur. L’atteinte de l’endocol se traduit par l’effacement de l’hyposignal du col sain. Ainsi, l’IRM peut être utilisée dans l’évaluation des récidives pelviennes post-thérapeutiques. L’hystérographie est de moins en moins utilisée. La radiographie thoracique est systématique contrairement à la scintigraphie osseuse (rares extensions osseuses). Les patients avec une tumeur de grade 1, un utérus de taille normale et sans clinique d’extension pelvienne ne nécessitent pas d’imagerie pré-opératoire, en cas de doute ou de grade élevé, on recourt à l’imagerie (RMN si suspicion d’atteinte du col, évalue mieux l’invasion myométriale, cervicale et paramétriale), le scanner détecte mieux les localisations intrapéritonéales, épiploïques, ganglionnaires et mésentériques et est recommandé dans les formes de haut grade et peu différenciées.
Macroscopie : formation de masses polypoïdes à base d’implantation large ou de tumeur infiltrant diffusément le myomètre. En règle une extension myométriale extensive s’accompagne d’une augmentation nette du volume utérin, il existe cependant des exceptions à cette règle, quelques cas se développent dans une corne et ne sont pas détectés lors d’un curetage. Images  : image1, image2, adénoK endomètre
Histologie  : près de 80 % des carcinomes endométriaux sont de structure conventionnelle selon la FIGO ces tumeurs doivent être gradées.
Les tumeurs bien différenciées récapitulent l’aspect morphologique de l’endomètre.
Critères de diagnostic du carcinome endométrial versus hyperplasie endométriale :
- réaction desmoplasique du stroma avec des fibroblastes, une fibrose, des cellules stromales et fusiformes avec des noyaux plus allongés, le collagène qui les comprime leur donne un aspect éosinophile et tortueux (dans l’hyperplasie les cellules stromales sont basophiles avec des noyaux quasi nus). Ce critère seul est insuffisant car dans la partie inférieure de l’endomètre ou certains polypes adénomyomateux atypiques on peut retrouver des territoires fibreux.
- glandes accolées dos à dos sans interposition de stroma, occupant plus de la moitié d’un champ au faible grossissement avec parfois un aspect cribriforme, ceci peut se voir dans l’hyperplasie (<à la moitié d’un champ au faible grossissement). L’entassement marqué des glandes (> 95% de surface glandulaire, avec amas > 3 mm et zones cribriformes sur biopsie, sont prédictifs d’un carcinome endométrial infiltrant sur hystérectomie Hum Pathol. 2014 Jan ;45(1):98-103.
- aspect papillaire complexe avec des axes conjonctivo-vasculaires arborisés bordés par un épithélium occupant au moins la moitié d’un champ au faible grossissement.
- prolifération de cellules squameuses remplissant et dilatant des glandes aboutissant à des amas de cellules remplaçant et dilatant les glandes formant des amas qui remplacent le stroma sur plus d’un hémichamp au faible grossissement.
La présence d’atypies nucléaires, de mitoses, de nécrose et de stratification ne correspondent pas à des critères fiables car ils peuvent manquer dans certains adénocarcinomes bien différenciés.
Le stroma est souvent desmoplasique et peut contenir des cellules spumeuses (non spécifique du carcinome)huile rouge +, mucine – contrairement aux histiocytes des polypes endométriaux (8)
Possibilité de composante de carcinome in situ située à proximité ou non du carcinome infiltrant surtout dans les formes avec du carcinome papillaire séreux (98) ou à cellules claires (60 % vs 6 % des carcinomes endométrioïdes), peu associé à l’hyperplasie atypique alors que celle-ci est classique dans le carcinome endométrioïde (99-101), cette forme peut être associée parfois à du carcinome séreux extra-utérin de type papillaire séreux primitif du péritoine (102).Images #4 ; #5 ; #7, #8, #9, #10, Images + texte en allemand, belles images. Autres belles
FIGO grade 1  :
FIGO grade 2 : image1
Positivité de PAX 2 et PAX 8 dans les cellules épithéliales normales de : endocol, endomètre, trompe, kystes paratubaires, endosalpingiose, endométriose, polype endométrial.
PAX 2 + dans 55% des tumeurs séreuses, 25% des tumeurs endométrioïdes, 19% des tumeurs à cellules claires, 11% des tumeurs indifférenciées / transitionnelles, 10% des tumeurs mucineuses, 38% des métastases d’origine mullérienne, marquage dans moins de cellules et moins intense que PAX 8
PAX 8 + dans 98-99% des tumeurs séreuses, 84-98% des tumeurs endométrioïdes, 100 % des tumeurs à cellules claires, 67% des tumeurs indifférenciées / transitionnelles, 22% des tumeurs mucineuses, 98% des métastases d’origine mullérienne Am J Surg Pathol. 2011 Dec ;35(12):1837-47, 83-91% des tumeurs cervicales (sauf malpighien quasi toujours négatif) Am J Surg Pathol. 2011 Jun ;35(6):816-26, Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2011 Jul ;19(4):293-9
Effets histologiques du traitement : non spécifiques et variables à la fois dans le carcinome et tissu normal, il est ainsi difficile de séparer de la tumeur d’une adénomyose sur utérus irradié ou une extension à l’endocol d’atypies réactionnelles post RTE. L’identification du carcinome se fait sur des critères architecturaux (les glandes normales irradiées gardent leur distribution organoïde), les remaniements post RTE se traduisent par des noyaux atypiques, hyperchromatiques, irréguliers, à cytoplasme gonflé, granulaire et des vacuoles cytoplasmiques ou nucléaires.
Les traitements progestatifs peuvent entraîner des rémissions et s’accompagnent d’une différenciation sécrétoire, décidualisation du stroma, diminution de la ciliogenèse et des mitoses.
Extension et métastases  : surtout aux ganglions pelviens et para-aortiques et aux ovaires Dans près de 8 % localisation tumorale synchrone de l’ovaire ; considérer comme métastases si tumeur ovarienne petite, bilatérale, multinodulaire avec implants de surface et perméations angiolymphatiques dans le stroma ovarien. Considérer comme 2 primitifs si les 2 sont FIGO grade 1/bien différencié et primitive endométrial non myo-invasif
. Les sites les plus fréquents de récidive sont le vagin et pelvis, les métastases à distance se font dans le poumon, foie, os, SNC, peau.
Facteurs de pronostic  : (8 ;31 ;130)(79)
L’âge  : le pronostic est meilleur chez les patientes de moins de 50 ans à grade équivalent. OS à 5 ans de 69 % si > 65 ans versus 94 % si < 50 ans (p < 0, 006) (131). Ce facteur n’est pas indépendant, il est lié à l’accroissement avec l’âge du nombre de formes à stade et grade évolués et, d’autre part, par l’altération de l’opérabilité.
La race noire , de plus mauvais pronostic ce qui est souvent dû à une tumeur de stade de grade évoluées
Le stade  : I : tumeur confinée au corps utérin (Ia intramuqueux, Ib invasion < moitié interne du myomètre, Ic invasion > moitié interne du myomètre), II : tumeur atteignant le corps et le col (importance de l’atteinte cervicale), III : extension extra utérine avec confinement au pelvis, IV : extension extrapelvienne et atteinte de la vessie et/ou du rectum. L’extension extra-utérine est un facteur pronostique important. Ceci même si elle est microscopique dans les formes in situ ou intramuqueuses de papillaire séreux (102 ;118), sous forme de cytologie de lavage péritonéal positive (79) ou de cellules isolées détectées par immunohistochimie sur cytologie de lavage (132). La nature indépendante de ce facteur n’a pas été prouvée actuellement. OS à 5 ans entre 1993-1995 par stade : 1 - 95%, 2 - 85%, 3-65%, 4-20%
Grade histologique  :(133 ;134) I si < 5 % de tumeur solide non squameuse non morulaire, II si entre 6 et 50 % de tumeur solide non squameuse non morulaire, III : si plus de 50 % de tumeur solide non squameuse non morulaire (on ne tient pas compte de l’épithélium malpighien). Le grade ne tient pas compte des zones avec différenciation squameuse, solides ou morulaires, des atypies nucléaires marquées augmentent le grade de un point et doivent faire suspecter une composante séreuse ou à cellules claires .
Grade nucléaire, celui-ci est plus fiable car une tumeur de mauvais pronostic comme un carcinome à cellules claires ou séreux peut présenter une architecture non solide ces tumeurs seront donc sont sous gradées lors du grading histologiques
Grade nucléaire : I les noyaux sont ovales, réguliers à chromatine fine
Grade III les noyaux sont polymorphes à chromatine grossière et nucléoles proéminents, éosinophile. Le grade II est intermédiaire.
Concernant le grade des formes endométrioïdes un nouveau grade plus facile à appliquer et plus reproductible mais un peu moins puissant en statistique a été proposé : il distingue 2 grades, de haut grade si au moins 2 des conditions suivantes : > 50 % de croissance solide ; nécrose tumorale, infiltration diffuse non ’pushing’ (135), seuls les 2 premiers critères sont utilisés pour les formes intra-endométriales. Il est à souligner que ce nouveau grade ne reconnaît pas les formes de très mauvais pronostic reconnus dans le grade III de la FIGO.
Un autre grade simplifié a également été proposé (136), qui fonctionne bien sauf sur les endométrioïdes où il est un peu moins puissant :
Architecture = 1 si prédominance glandulaire, 2 si prédominance papillaire ou solide
Noyaux = 1 si atypies minimes ou modérées (1 ou 2 de la FIGO), 2 si atypies marquées
Mitoses = 1 si < 6 mitoses/10 chps, 2 sinon
Le grade est l’un des facteurs pronostiques majeurs, prédictif de la survie, des récidives et des métastases. La différenciation histologique est corrélée à l’invasion du myomètre et à la présence de métastases ganglionnaires (137). Risque5 fois plus élevé de récidives ou de métastases pour les grades 3 que pour les grades 1 ou 2 (138). Les patientes présentant un grade 1, 2, ou 3 ont respectivement un taux de survie sans récidive à 5 ans de 87 %, 75 % et 58 % (139).
Le type histologique  : les formes papillaires séreuses, malpighiennes et indifférenciées et à cellules claires sont avec l’adénosquameux, agressives y compris dans les stades avancés (130 ;140), A stade identique, l’adénocarcinome est de meilleur pronostic que les autres types histologiques : le taux de survie à 5 ans est de 80 à 88 %. Il est de 44 % pour l’adénocarcinome à cellules claires, 53 % pour le carcinome adénosquameux, 68 % pour le carcinome papillaire séreux (141).
Dans les carcinomes endométrioïdes, la présence d’instabilité microsatellitaire (lié au grade histologique élevé, l’invasion myométriale, les perméations vasculaires) (142).
Invasion myométriale  : quel que soit le grade tumoral, quant la tumeur est intra muqueuse ou superficiellement infiltrante, la survie à 5 ans est de 80 %, elle tombe à 60 % lors d’une invasion profonde. Une tumeur de stade I bien différenciée peut atteindre le tiers interne du myomètre sans risque significatif de métastases. On distingue le type ’pushing’ avec une démarcation nette et la nécessité de voir la jonction endomètre normal/myomètre pour juger du degré d’invasion et le type infiltrant classique avec stroma réaction fibroblastique et +/- inflammatoire de plus mauvais pronostic (143). Quand une tumeur se développe dans une adénomyose préexistante, on note des nids tumoraux bien limités, plus arrondis sans stroma réaction avec parfois persistance d’adénomyose, cette infiltration est de meilleur pronostic (144), on peut recourir au CD10 pour retrouver les foyers d’adénomyose (130). NB : l’invasion myométriale est souvent surévaluée car la jonction endomyométriale est irrégulière (130).
Avec le degré de différenciation, le degré d’infiltration myométriale est un facteur pronostique important pour la survie et le risque de récidive avec un taux de survie de 95 % chez des patientes présentant un stade IB et un taux de 75 % chez des patientes de stade IC (145).
Chez les patientes avec infiltration myométriale > 50 %, on note une association significative avec une tumeur peu différenciée, d’histologie non endométrioïde, une cytologie péritonéale positive, des métastases cervicales, annexielles et du péritoine, des métastases ganglionnaires (146). 5 % des patientes décèdent de leur cancer en l’absence d’infiltration myométriale par rapport à 36 % des patientes avec infiltration myométriale (147).
11 % des stades I présentent des métastases ganglionnaires pelviennes et/ou para-aortiques, les degrés de différenciation et d’infiltration myométriale sont corrélés à l’envahissement ganglionnaire (137). Selon le site tumoral au niveau du fond ou de la partie basse de l’utérus, le risque de métastases ganglionnaires est différent : pour le fond utérin, 8 % de métastases pelviennes et 4 % de métastases para-aortiques, pour la partie basse de l’utérus, respectivement 16 % et 14 %.
L’opérabilité est un facteur pronostique important.
L’invasion vasculaire est un facteur pronostic important, à stade et grade égal, car elle s’accompagne de récidives fréquentes à intervalles brefs.
Autres facteurs biologiques  : la présence de RE/RP (mais lié au type histologique car – dans séreux et à cellules claires, lié au grade et au stade), p53 (mais lié au stade, au grade, type histologique péjoratif et l’invasion myométriale mais significatif également en multivariée), CerbB2, EGF, ploïdie y compris après analyse multivariée (81 ;130 ;148) et phase S présentent également un impact pronostique, ainsi que l’expression de la télomérase (149) et l’étude des facteurs du cycle cellulaire en particulier la cycline A (150) et bcl-2 (mauvais pronostic quand négatif) (130).
Si le seul signe d’extension extra-utérine est une cytologie péritonéale positive, il n’est pas licite de proposer un traitement complémentaire sur ce seul argument[18-23].
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/endometrial/healthprofessional/

Traitement (85 ;265) : Ancelot endomètre (http://www.ancelot.net/PROFESSIONNE...) :
Stade TNM
TX – primitif non évaluable
T0 – pas de primitif
Tis (FIGO 0) - carcinome in situ
T1A - Tumeur limitée à l’endomètre
T1B - Invasion < ½ du myomètre
T1C - Invasion > ½ du myomètre
T2 - Invasion du col, ne dépasse pas l’utérus
T2a - tumeur limitée à l’épithélium glandulaire endocervical. Pas d’invasion stromale T2b - invasion stromale du col
T3 – extension locale ou locorégionale pelvienne
T3a - atteinte séreuse ou annexes (extension directe ou métastase) ascite ou lavage péritonéal avec cellules cancéreuses
T3b – atteinte vaginale (extension directe ou métastase)
T4 – extension à la muqueuse vésicale ou rectale
NX – N non évaluable
N0 – pas de métastase ganglionnaire
N1 – N+ régional pelvien ou para-aortique
MX - M non évaluable
M0 - pas de métastase à distance
M1 - métastase à distance (N+ abdominal non para-aortique ou inguinal ; exclut les métastases vaginales, à la séreuse pelvienne ou annexes)
Stade IA - Tumeur limitée à l’endomètre
Stade IB - Invasion < ½ du myomètre
Stade IC - Invasion > ½ du myomètre
Stade IIA – atteinte endocervicale uniquement
Stade IIB - invasion stromale cervicale
Stade IIIA – atteinte de la séreuse et/ou annexes et/ou cytologie péritonéale positive
Stade IIIB – métastase vaginale
Stade IIIC - Métastases N pelviens et/ou para-aortiques
Stade IVA – atteinte de la vessie et/ou muqueuse du tube digestif
Stade IVB - métastases à distance y compris N intra-abdominaux et/ou inguinaux
Grade 1 – composante non-squameuse ou non-morulaire solide < of 5%
Grade 2 - composante non-squameuse ou non-morulaire solide de 6-50%
Grade 3 - composante non-squameuse ou non-morulaire solide > 50%
des atypies nucléaires importantes augmentent les grades de 1 (G1-G2), dans les adénocarcinomes séreux, à cellules claires ou épidermoïdes, le grade nucléaire est prédominant, les adénocarcinomes avec différenciation squameuse sont gradés selon le grade nucléaire de la composante glandulaire.
Le compte-rendu histologique des carcinomes de l’endomètre comporte les informations minimales suivantes
En Macroscopie : Poids et mensurations de l’utérus, profondeur de la cavité utérine et épaisseur du myomètre, Poids et taille des annexes, Siège, taille et aspect de la tumeur, Envahissement du col, des paramètres, Infiltration du myomètre : < ou ³ 50%, Siège et nombre des ganglions prélevés et repérés.
En Histologie : Type histologique, Grade histologique, Infiltration du myomètre ( < ou ³ 50%), Emboles vasculaires, Distance minimale en mm du cancer par rapport à la séreuse ou de la limite de l’exérèse si extension en sous-péritonéal, Envahissement de la jonction cervico-isthmique et/ou de l’endocol (in situ ou infiltrant), Nombre de ganglions envahis par rapport aux ganglions prélevés pour chaque site repéré, Nombre de ganglions en rupture capsulaire, Etat des annexes (en particulier, métastase ou cancer synchrone).
http://www.pathologyoutlines.com/topic/uterusstaging.html

Les examens d’imagerie conduisant à la suspicion diagnostique sont au choix des cliniciens (hystérographie, échographie endo vaginale, hystéroscopie, etc.)
En standard : une preuve histologique de malignité est indispensable avant toute prise en charge thérapeutique. Elle peut être obtenue par curetage biopsique , biopsie ou résection sous hystéroscopie, biopsie endométriale ambulatoire si elle est positive (pipelle de Cormier®, Inocurette®, canule de Novak, etc…).
En option : exceptionnellement, lorsque aucun prélèvement histologique ne peut être réalisé par aucune des méthodes précédentes, une cytologie endométriale peut être retenue.

BILAN PRE THERAPEUTIQUE
[Le bilan d’extension standardest limité en routine, à une radiographie pulmonaire de face, une échographie pelvienne et/ou endovaginale à la recherche d’une anomalie annexielle.

En option : il peut comporter le dosage de CA125, une échographie hépatique et/ou abdominale, un scanner abominopelvien avec un temps d’uroscanner, si une chirurgie n’est pas envisagée comme premier temps thérapeutique, l’I.R.M. pelvienne, lue par une équipe d’imagerie entraînée, est actuellement considérée comme l’examen le plus performant pour apprécier la profondeur de l’atteinte myométriale.
Le bilan d’opérabilité standard comprend une consultation d’anesthésie, en option un bilan biologique, para clinique, cardiologique à la demande l’anesthésie
l’une des difficultés majeures de la prise en charge des cancers de l’endomètre est l’évaluation des co-morbidités, au premier rang desquelles, les obésités majeures ou morbides, associées ou non à l’hypertension artérielle et au diabète. Dans ces situations, qui rendent dangereux tous les actes thérapeutiques habituels, l’évaluation des lésions pourra, elle-même, être impossible ou sujette à caution. Dans ces cas particuliers où toute exploration radiologique est discutable, où tout acte chirurgical est difficile ou dangereux, où la radiothérapie externe ne pourra être réalisée dans des conditions techniques réalistes, on pourra proposer, si cela est possible, un traitement par curiethérapie endocavitaire exclusive.
[ Prise en charge initiale
Malades sans contre-indication opératoire ni signe de localisation a distance
Standard : La chirurgie première est privilégiée afin de réunir les éléments du pronostic.
Option : Si le premier temps thérapeutique a été une curiethérapie utérovaginale, l’intervention devra, si possible, être organisée dans les 2 à 10 jours suivant la fin de cette curiethérapie.
- Dans les Stades 2b Grade 1-2-3, si le diagnostic d’extension au chorion cervical est fait en pré-opératoire (atteinte cervicale visible et biopsiée), une curiethérapie utérovaginale première pourra être préférée à une chirurgie initiale.
Moyens thérapeutiques La chirurgie a une place importante dans le traitement. Elle débute toujours par une cytologie péritonéale et une exploration intra-abdominale. Plusieurs interventions sont possibles. L’hysterectomie totale extrafasciale par voie abdominale avec annexectomie bilatérale représente l’intervention standard. Elle peut être élargie à une colpohystérectomie étendue aux paramètres. L’hystérectomie par voie vaginale représente une alternative pour les femmes obèses ou récusées pour une laparotomie ; l’annexectomie et le prélèvement ganglionnaire sont alors plus difficiles (dans ce dernier cas, il est recommandé de rechercher les éléments d’exploration minimum et de réaliser une annexectomie, au besoin par une assistance cœlioscopique) . Le traitement chirurgical est aujourd’hui moins agressif que par le passé. En effet, le taux de guérison au stade I est de 95 % et au stade II de 80 % quand une Hysterectomie simple est réalisée. L’élargissement de la chirurgie aux paramètres n’augmente pas significativement le taux de guérison. Par contre, l’ablation du tiers supérieur du vagin permet une baisse importante du taux des récidives locales sur le dôme vaginal et le tiers inférieur du vagin, considérées comme de véritables métastases.

La lymphadénectomie iliaque externe, sous-veineuse bilatérale, est l’intervention la plus souvent pratiquée. Les prélèvements ganglionnaires sous-veineux bilatéraux sont associés à une moindre morbidité. Chez les femmes jeunes, une lymphadénectomie lombo-aortique peut être discutée. Les interventions sont généralement effectuées par une voie d’abord médiane. La voie cœlioscopique a également été décrite dans ces mêmes indications.
Un curage radical n’augmente pas la survie spécifique et n’empêche pas la dissémination à distance de la maladie, dans une étude il semble associé à un meilleur pronostic dans les formes de grade intermédiaire à élevé (266). Il peut être la source de morbidité per- et postopératoire importante chez certaines patientes (lymphocèle, fistules intestinales, thromboses veineuses, plaies des vaisseaux, iléus réflexe ). On lui préfère, dans certains cas, un prélèvement ganglionnaire dirigé par la palpation sans curage radical, d’autant plus que le degré d’invasion ganglionnaire est en très forte corrélation avec les facteurs de mauvais pronostic, que sont le stade, le grade histologique et l’invasion du myomètre. Ils peuvent à eux seuls poser l’indication d’une radiothérapie pelvienne complémentaire.
Le minimum requis est :
- une exploration complète de la cavité abdominale avec palpation peropératoire viscérale et ganglionnaire, toutes les anomalies étant prélevées pour examen anatomopathologique ;
- une cytologie péritonéale ;
- une colpohystérectomie avec annexectomie bilatérale ;
- une adénectomie iliaque bilatérale sans curage radical et prélèvement ganglionnaire lombo-aortique s’il existe des adénopathies suspectes à la palpation.
Ces gestes chirurgicaux sont effectués le plus souvent par une incision médiane au minimum sous-ombilicale. Cependant, certaines incisions sus-pubiennes permettent un abord large de la cavité pelvienne et abdominale basse. De plus, la réduction de la chirurgie, associée au développement des techniques laparoscopiques, a permis de proposer aux femmes présentant une maladie à un stade peu avancé, quand les critères pronostiques sont favorables, une hystérectomie par voie vaginale, avec annexectomie coelio-assistée. Cette technique permet de pratiquer des prélèvements ganglionnaires et une exploration de toute la cavité abdominale, donc un traitement carcinologique complet.
Si le réel consensus n’est pas encore atteint, les bases du traitement sont maintenant formalisées dans les recommandations standard énoncées.

La radiothérapie (85) : Par radiothérapie externe et curiethérapie ; ces méthodes peuvent être associées entre elles et/ou à la chirurgie.
La curiethérapie pré- ou postopératoire
Elle est destinée à la prévention des récidives vaginales. La chronologie de la curiethérapie vis-à-vis de la chirurgie est discutée. La nouvelle classification de la FIGO, chirurgicale, tend à étendre les indications de la curiethérapie en postopératoire de façon à ne pas modifier les facteurs pronostiques par une irradiation préalable. Dans tous les cas, le volume comporte le tiers supérieur du vagin. Les doses de 50 Gy sont calculées à 5 mm de profondeur de la surface vaginale. Les doses au niveau des organes sains adjacents comme la vessie ou le rectum sont également prises en compte. Si la curiethérapie vient en complément de la radiothérapie externe, les doses délivrées sont de 15 à 20 Gy. Les applicateurs vaginaux sont nombreux ; ils peuvent être des systèmes adaptés à l’anatomie de chaque patiente.
En cas de contre-indication chirurgicale, des systèmes endo-utérins ont été développés dans le but d’une association radiocuriethérapique. L’isotope le plus couramment employé est le césium 137, utilisé à l’aide de projecteurs de sources télécommandés. L’iridium 192 est également répandu dans ce type d’indication. Ce type de curiethérapie était jusqu’à ces dernières années effectuée à bas débit de dose, de l’ordre de 10 Gy par jour. Le développement de la curiethérapie à haut débit de dose, de l’ordre de 10 Gy par minute, a permis d’envisager ce type de curiethérapie dans la prophylaxie des récidives du fond vaginal en situation postopératoire.
La curiethérapie pré opératoire s’effectue à bas débit de dose ou débit pulsé sur le volume tumoral suivant : col jusqu’à l’isthme + étendu à la cavité utérine avec une marge de sécurité de 1 cm latéralement, 0,5 cm en AV, AR. La dimension de l’isodose 60 Gy doit être spécifiée, ainsi que la dose au point A.
La curiethérapie post opératoire s’effectue 4-6 semaines après la chirurgie, dans un volume comprenant la cicatrice vaginale et ½ supérieure du vagin, avec une dose délivrée spécifiée à 5 mm de l’applicateur. En cas de curie post-opératoire seule : 40-50 Gy en bas débit de dose ou débit pulsé ou 4 séances de 6 Gy à une semaine d’intervalle, en haut débit de dose, en complément d’une RTE pelvienne : 10-15 Gy en bas débit de dose ou 1 séance de 6 à 7 Gy en haut débit de dose.
La curiethérapie en cas de non opérabilité s’effectue à bas débit de dose ou débit pulsé par iridium, dans un volume cible de la moitié supérieure du vagin, col et corps utérin, si la curiethérapie est exclusive à une dose préventive vaginale de 40 Gy à 50 Gy mais une dose à la partie externe du myomètre de 60 Gy (volume au mieux défini sur un scanner), si association radio-curiethérapie avec un complément à 60 Gy à la partie externe du myomètre, après la radiothérapie pelvienne.

La radiothérapie externe pré- ou postopératoire
La radiothérapie pelvienne a pour volumes cibles les aires ganglionnaires obturatrices et iliaques bilatérales (primitives, externes et internes), une partie ou la totalité du vagin (selon l’extension), l’utérus et les paramètres ou le lit opératoire. La radiothérapie pelvienne préopératoire tente de réduire le volume tumoral après 20 à 25 Gy. Elle a pour inconvénient majeur de perturber l’étude histologique, donc le stade FIGO. La radiothérapie pelvienne postopératoire délivre 45 à 50 Gy. La radiothérapie pelvienne exclusive, en association avec la curiethérapie, délivre 65 à 70 Gy.
Dans les formes plus étendues, certains proposent une irradiation abdominopelvienne délivrant 20 à 30 Gy dans l’abdomen en totalité avec un complément de 45 Gy dans le pelvis, et éventuellement dans les aires lombo-aortiques.
Les complications tardives sont rares : ce sont essentiellement des cystites (3 %) et des rectites (1 %), dépendant d’un effet dose-volume ; des iléites, des synéchies vaginales et des dyspareunies accompagnées de sécheresse vaginale surviennent rarement. En utilisant les accélérateurs linéaires actuels, il est encore plus rare d’observer des ostéoradionécroses. Il est préférable de réaliser l’irradiation par quatre faisceaux orthogonaux (antéropostérieurs et latéraux) traités le même jour afin d’épargner les tissus sains adjacents.

Une RTE primitive est réservée aux patients à risque chirurgical élevé dont les patientes très âgées ou avec de multiples tares (4 à 9 % des cas), dont 36% mourront de causes intercurrentes (84).
Technique de RTE : RTE pelvienne : Simulation à l’aide des clichés de TDM et /ou IRM, notamment coupes sagittales, si pas de simulation au scanner de repérage. Limites des faisceaux : limite supérieure : L5-S1, cette limite peut être augmentée dans les stades IIIC, afin d’inclure au mieux les iliaques primitifs, limite inférieure : moitié du vagin, limites latérales des faisceaux antéropostérieurs : 1,5 cm en dehors des détroits moyens, limite antérieure des faisceaux latéraux : mi-symphyse pubienne, limite postérieure : face antérieure du rectum. 4 faisceaux orthogonaux sont réalisés le même jour de chaque séance. La dose à l’isocentre (point ICRU) est de 45 Gy à raison de 5 séances de 1,8 Gy, avec un accélérateur linéaire de 15 à 25 Mev. En cas de radiothérapie exclusive : un complément de 15 Gy sera effectué par curiethérapie ou RTE, en maintenant le temps total d’irradiation inférieur à 8 semaines.
RTE pelvienne et lombo-aortique avec 2 faisceaux antéro-postérieurs, une limite supérieure en D12-L1, une dose de 45 Gy, 5 séances de 1,8 Gy/semaine.
Radiochimiothérapie concomitante : elle associe du cisplatine 40 mg/m2 hebdomadaire pendant la radiothérapie externe plus une cure au moment de la curiethérapie (si curiethérapie), soit au total 6 cures de cisplatine, à administrer 1 heure avant la séance de radiothérapie. En option : une association Cisplatine-5-FU avec 50 à 75 mg/ m2 toutes les 3 à 4 semaines pour le cisplatine et 4 g/ m2 sur 4 jours pour le 5-FU.
Les traitements médicaux  : Il n’est pas actuellement démontré qu’une chimiothérapie ou une hormonothérapie adjuvante améliore le pronostic des formes à haut risque de rechute. Un traitement adjuvant peut donc être difficilement proposé hors essai clinique. Actuellement l’emploi des progestatifs n’a pas d’efficacité prouvée dans le traitement primaire du cancer endométrial. Les indications de l’hormonothérapie sont les localisations ne répondant plus à la chirurgie comme les métastases ou les récidives pelviennes, lorsqu’une radiothérapie a déjà été effectuée, avec des taux de réponse pouvant aller jusqu’à 30 % des patientes. Le tamoxifène donne des taux de réponse de 20 % environ chez les patientes en récidive et réfractaires aux progestatifs.
La chimiothérapie dans les cancers de l’endomètre localement avancés ou métastatiques reste palliative. Les caractéristiques des patientes, comme l’âge avancé et le statut OMS élevé, excluent fréquemment la chimiothérapie. La chimiothérapie est une autre option que l’hormonothérapie dans les stades métastatiques et sur les tumeurs de haut grade, indifférenciées. Son action semble être plus efficace que les anti-œstrogènes sur les localisations secondaires et les récidives, au prix d’une toxicité plus importante et d’une tolérance plus faible. Différents protocoles thérapeutiques existent. Les antimitotiques utilisés couramment sont le 5-fluoro-uracyle (5FU), le cyclophosphamide (Endoxan), le carboplatine, la doxorubicine (Adriamycine) et les taxanes.
NB : dans les formes de bon pronostic un THS n’augmenterait pas le risque de récidive (84)
Poursuite du traitement après la phase initiale
Stratégies thérapeutiques (85)
Stade 0 : L’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale est recommandée.
Stades 1 et II : pour les malades opérables, classiquement, une hystérectomie extrafasciale avec annexectomie bilatérale et des prélèvements sous-veineux sont réalisés par voie abdominale. Une voie vaginale est employée si l’état général de la patiente le nécessite.
Une curiethérapie vaginale postopératoire est recommandée car elle permet d’irradier correctement le tiers supérieur et la section du vagin (siège de 90 % des récidives postopératoires exclusives). Une radiothérapie pelvienne postopératoire est réalisée en cas de tumeur de grade 3, en cas d’envahissement de plus de la moitié du myomètre (stade IC) ou en cas d’atteinte ganglionnaire histologique. Elle est discutée en l’absence de curage ganglionnaire, si l’histologie retrouve un carcinome à cellules claires ou papillaire séreux et s’il existe un envahissement cervical.
Stades 1 (quel que soit le grade) avec bilan chirurgical complet, au stade 1a le standard est le surveillance , aux stades 1b et c c’est la curiethérapie vaginale post opératoire avec en option au stade 1b Grade 1, une surveillance.
Stades 1b-1c avec chirurgie sans prélèvement ganglionnaire, au stade 1 le standard est la surveillance, aux stades 1b Grade 1-2, le standard est la curiethérapie vaginale post opératoire, aux stades 1b Grade 3 et Stades 1c Grade 1-2-3, le standard est la radiothérapie pelvienne (+/- curiethérapie de surdosage)
Au stades 2a (quel que soit le grade), le standard est la curiethérapie vaginale post opératoire, en option c’est la radiothérapie pelvienne, aux stades 2b le standard est la radiothérapie pelvienne (avec protection du champ de la curiethérapie préopératoire éventuelle +/- curiethérapie de surdosage dans le cas contraire).
Pour les malades inopérables, la radiothérapie pelvienne (35 à 45 Gy) précède la curiethérapie utérovaginale (25 à 35 Gy). Pour les stades IA de grade 1, il est possible de se limiter à une curiethérapie utérovaginale exclusive afin de délivrer environ 70-80 Gy dans le volume tumoral et 50 Gy dans le tiers supérieur du vagin.
Stades III : Pour les malades opérables et sans extension majeure dans les paramètres ou le vagin, une colpohystérectomie élargie avec annexectomie bilatérale et un prélèvement sous-veineux sont réalisés par voie abdominale, suivis d’une radiothérapie pelvienne, plus ou moins lombo-aortique, jusqu’à 45 Gy. Un complément paramétrial peut être pratiqué en cas d’atteinte histologique. Une irradiation inguinale bilatérale prophylactique peut être proposée en cas d’atteinte du tiers inférieur du vagin. En cas de cytologie péritonéale positive (stade IIIA), l’indication d’une radiothérapie de l’ensemble de la cavité péritonéale (jusqu’à 30 Gy) reste discutée.
Pour les malades inopérables, la radiothérapie pelvienne plus ou moins lombo-aortique à la dose de 45 Gy précède la curiethérapie utérovaginale de 15 Gy. En cas d’extension vaginale massive (stade IIIB), il peut être nécessaire de pratiquer une curiethérapie interstitielle vaginale. Comme pour les patientes opérables, un complément de dose dans les paramètres peut être pratiqué selon l’extension initiale et une irradiation inguinale bilatérale peut être réalisée en cas d’atteinte du tiers inférieur du vagin.
La chimiothérapie adjuvante n’a pas encore fait ses preuves.
L’hormonothérapie adjuvante ne se conçoit que dans le cadre d’essais thérapeutiques.
Dans les SOR on propose au stade 3a en standard une radiothérapie pelvienne (+/- curiethérapie de surdosage), en option, du fait du risque métastatique (30 à 50 % selon les séries, notamment les formes séropapillaires), on peut proposer une chimiothérapie adjuvante (association Carboplatine-Paclitaxel, 4 à 6 cures).
Au Stade 3b (métastase vaginale) en standard, bilan d’extension plus complet, avec un scanner thoraco-abdomino-pelvien. En option une curiethérapie vaginale voire une curiethérapie interstitielle suivie d’une hystérectomie totale simple, ou une radiothérapie pelvienne avec curiethérapie de surdosage.
Au stade 3c, en standard une radiothérapie pelvienne (+/- curiethérapie de surdosage), en option si N+ lombo-aortique : radiothérapie pelvienne et lombo-aortique, en option, du fait du risque métastatique (30 à 50 % selon les séries, notamment les formes séropapillaires), on peut proposer une chimiothérapie adjuvante (association Carboplatine-Paclitaxel, 4 à 6 cures).
Stades IV : Pour les stades IVA, dans les formes limitées, il est possible de réaliser une irradiation exclusive à visée curative. Exceptionnellement, certains stades IVA peuvent bénéficier d’une exentération pelvienne.
Pour les stades IVA plus avancés et les stades IVB, le traitement est palliatif. Une irradiation peut être réalisée à titre hémostatique, antalgique ou désobstructif. Dans les SOR on peut proposer : curiethérapie endocavitaire, radiothérapie pelvienne, hystérectomie simple
L’hormonothérapie en situation métastatique joue un rôle important. Les progestatifs et le tamoxifène sont d’administration aisée et bien tolérés. Ils n’apportent cependant aucun bénéfice en termes de survie qui reste limitée, en dehors de quelques patientes hormonosensibles (long intervalle libre entre diagnostic initial et rechute ou récidive, tumeur histologiquement bien différenciée, présence de récepteurs hormonaux).
Les principales drogues de chimiothérapie actives en monochimiothérapie sont les suivantes (taux de réponse) : doxorubicine (26 %), épirubicine (25 %), cisplatine (24 %), carboplatine (30 %), 5-fluoro-uracile (21 %), vincristine (16 %) et, plus récemment, taxol (35 %) (267 ;268). Le temps médian jusqu’à progression et la survie médiane dans l’ensemble des séries sont respectivement de 2 à 4 mois et de 4 à 8 mois. À l’inverse, beaucoup d’agents n’ont aucune efficacité : ifosfamide, novantrone, méthotrexate, étoposide, téniposide (267).
Les essais randomisés de polychimiothérapie n’ont pas à l’heure actuelle montré leur supériorité par rapport à une monochimiothérapie. L’utilisation du taxol nécessite d’être confirmée par des essais.
Traitement des formes inopérables
Surveillance (85) : La surveillance post-thérapeutique reste importante dans la détection précoce des récidives ou des métastases ou complications du traitement. Elle comporte un examen clinique général (poids et aires ganglionnaires) et un examen gynécologique. La surveillance par frottis vaginaux est actuellement remise en question. Aucun examen complémentaire systématique n’est recommandé, en l’absence de symptomatologie clinique ou en dehors d’une surveillance spécifique (essai thérapeutique). En particulier, l’utilisation des marqueurs biologiques doit être évitée lors de la surveillance. Les consultations peuvent se prévoir tous les 3 mois lors de la première année, tous les 6 mois aux deuxième et troisième années, puis une surveillance annuelle à vie.

La place d’une hormonothérapie substitutive chez des patientes guéries d’un cancer de l’endomètre peut être soulevée devant le bon pronostic des stades I et II et les complications potentielles liées au déficit oestrogénique (ostéoporose, maladie cardiovasculaire). Trois études (269-271) n’ont trouvé aucune différence de survie si un traitement hormonal substitutif était prescrit chez des patientes présentant un cancer de l’endomètre de stade I et/ou II. Les données ne sont pas suffisantes pour autoriser la prescription systématique d’un THS chez les femmes traitées pour un cancer de l’endomètre et à faible risque de récidive. De même, les données ne sont pas suffisantes ou acceptables pour recommander un THS chez les femmes à haut risque de récidive.’
Résultats (85) :
Stades I : La survie à 5 ans est d’environ 88 % quel que soit le traitement administré : chirurgie et radiothérapie ou radiothérapie exclusive. Le taux de survie sans récidive à 5 ans est d’environ 80 à 90 %. Le taux de récidives pelviennes varie de 0, 8 à 4 % en fonction des séries.
Stades II : Le taux de survie sans récidive à 5 ans est d’environ 80 % après chirurgie et radiothérapie.
Stades III : Le taux de survie sans récidive à 5 ans est d’environ 50 % s’il s’agit d’un stade III histologique et d’environ 25 % pour les stades III cliniques.
Pour les stades IV, il n’y a pas de guérison en règle générale.
Récidives - métastases (85).
Le taux de survie à 5 ans de malades porteuses de récidives est d’environ 5 %. Classiquement, 80 % des récidives se manifestent dans les 3 ans après le diagnostic, mais des récidives à 10 ans ont été rapportées. Près de 50 % des patientes porteuses de récidives pelviennes décèdent de métastases à distance.
Une revue de 6 articles (192 patientes) a permis d’établir, dans les stades IIIC, des taux de récidives pelviennes à 28 %, de récidives lombo-aortiques à 15, 5 % et de métastases à distance à 62, 5 % pour des patientes qui avaient reçu une radiothérapie postopératoire, qu’elle fût complétée d’un volume lombo-aortique ou abdominal total ou d’une hormonothérapie à base de mégestrol.
Dans le cas de récidives pelviennes ou lombo-aortiques en territoires non irradiés, une radiothérapie est le traitement de choix jusqu’à une dose curative dans le pelvis et jusqu’à 45 Gy dans les aires lombo-aortiques. Si la récidive survient dans le vagin préalablement irradié, une curiethérapie interstitielle peut être tentée afin de limiter le volume de ré-irradiation.
Dans les SOR, si récidives vaginales pures, en standard : curiethérapie endocavitaire et interstitielle, en option une curiethérapie endocavitaire, une colpectomie totale, une radiothérapie
Si récidives pelviennes, en standard une inclusion dans un essai thérapeutique, en option une radiothérapie, une chimioradiothérapie, une exentération pelvienne partielle ou totale, une hormonothérapie.
Les récidives métastatiques à distance sont traitées de la même manière que les métastases d’emblée, soit par hormonothérapie, soit par chimiothérapie.

(8) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby, 1996.

(18) Zaman SS, Mazur MT. Endometrial papillary syncytial change. A nonspecific alteration associated with active breakdown. Am J Clin Pathol 1993 ; 99(6):741-745.

(19) Hendrickson MR, Kempson RL. Endometrial epithelial metaplasias : proliferations frequently misdiagnosed as adenocarcinoma. Report of 89 cases and proposed classification. Am J Surg Pathol 1980 ; 4(6):525-542.

(20) Iezzoni JC, Mills SE. Nonneoplastic endometrial signet-ring cells. Vacuolated decidual cells and stromal histiocytes mimicking adenocarcinoma. Am J Clin Pathol 2001 ; 115(2):249-255.

(21) Almoutjahed MO, Briski LE, Prysak M, Johnson LB, Khatib R. Uterine granulomas : clinical and pathologic features. Am J Clin Pathol 2002 ; 117(5):771-775.

(22) Kurman RJ. Blaustein’s pathology of the female genital tract. third ed. New York : Springer verlag, 1987.

(23) Zaloudek CJ, Tavassoli FA, Norris HJ. Dysgerminoma with syncytiotrophoblastic giant cells. A histologically and clinically distinctive subtype of dysgerminoma. Am J Surg Pathol 1981 ; 5(4):361-367.

(31) Pathology and Genetics of Tumor of the Breast and Female Genital Organs. International Agency for Research on Cancer (IARC) - Lyon, 13-112. 2003. IARC Press. WHO Classification of Tumors. Tavassoli, FA and Devilee, P.

Ref Type : Serial (Book,Monograph)

(67) Silverberg SG. Problems in the differential diagnosis of endometrial hyperplasia and carcinoma. Mod Pathol 2000 ; 13(3):309-327.

(78) Silverberg SG. Molecular diagnosis and prognosis in gynecologic oncology. Arch Pathol Lab Med 1999 ; 123(11):1035-1040.

(79) Mutter GL, Baak JP, Crum CP, Richart RM, Ferenczy A, Faquin WC. Endometrial precancer diagnosis by histopathology, clonal analysis, and computerized morphometry. J Pathol 2000 ; 190(4):462-469.

(81) Ronnett BM, Zaino RJ, Ellenson LH, Kurman RJ. Endometrial carcinoma. In : Kurman RJ, editor. Blausteins’s Pathology of the female genital tract. New-York : Springer Verlag, 2001 : 501-559.

(82) Philippe E, Muller J, Ritter J. [Endometrial carcinoma and their precursors]. Rev Fr Gynecol Obstet 1987 ; 82(5):331-335.

(98) Ambros RA, Sherman ME, Zahn CM, Bitterman P, Kurman RJ. Endometrial intraepithelial carcinoma : a distinctive lesion specifically associated with tumors displaying serous differentiation. Hum Pathol 1995 ; 26(11):1260-1267.

(99) Sherman ME, Bitterman P, Rosenshein NB, Delgado G, Kurman RJ. Uterine serous carcinoma. A morphologically diverse neoplasm with unifying clinicopathologic features. Am J Surg Pathol 1992 ; 16(6):600-610.

(100) Spiegel GW. Endometrial carcinoma in situ in postmenopausal women. Am J Surg Pathol 1995 ; 19(4):417-432.

(101) Spiegel GW, Austin RM, Gelven PL. Transitional cell carcinoma of the endometrium. Gynecol Oncol 1996 ; 60(2):325-330.

(102) Soslow RA, Pirog E, Isacson C. Endometrial intraepithelial carcinoma with associated peritoneal carcinomatosis. Am J Surg Pathol 2000 ; 24(5):726-732.

(118) Wheeler DT, Bell KA, Kurman RJ, Sherman ME. Minimal uterine serous carcinoma : diagnosis and clinicopathologic correlation. Am J Surg Pathol 2000 ; 24(6):797-806.

(130) Prat J. Prognostic parameters of endometrial carcinoma. Hum Pathol 2004 ; 35(6):649-662.

(131) Kaku T, Matsumura M, Sakai K, Tsuruchi N, Kamura T, Tsukamoto N et al. Endometrial carcinoma in women 65 years of age or older : a clinicopathologic study. Eur J Gynaecol Oncol 1996 ; 17(5):357-360.

(132) Benevolo M, Mariani L, Vocaturo G, Vasselli S, Natali PG, Mottolese M. Independent prognostic value of peritoneal immunocytodiagnosis in endometrial carcinoma. Am J Surg Pathol 2000 ; 24(2):241-247.

(133) Zaino RJ. Pathologic indicators of prognosis in endometrial adenocarcinoma. Selected aspects emphasizing the GOG experience. Gynecologic Oncology Group. Pathol Annu 1995 ; 30(Pt 1):1-28.

(134) Zaino RJ, Kurman RJ, Diana KL, Morrow CP. The utility of the revised International Federation of Gynecology and Obstetrics histologic grading of endometrial adenocarcinoma using a defined nuclear grading system. A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 1995 ; 75(1):81-86.

(135) Lax SF, Kurman RJ, Pizer ES, Wu L, Ronnett BM. A binary architectural grading system for uterine endometrial endometrioid carcinoma has superior reproducibility compared with FIGO grading and identifies subsets of advance-stage tumors with favorable and unfavorable prognosis. Am J Surg Pathol 2000 ; 24(9):1201-1208.

(136) Alkushi A, Abdul-Rahman ZH, Lim P, Schulzer M, Coldman A, Kalloger SE et al. Description of a novel system for grading of endometrial carcinoma and comparison with existing grading systems. Am J Surg Pathol 2005 ; 29(3):295-304.

(137) Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, Homesley HD, Graham JE, Heller PB. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 1987 ; 60(8 Suppl):2035-2041.

(138) Lurain JR, Rice BL, Rademaker AW, Poggensee LE, Schink JC, Miller DS. Prognostic factors associated with recurrence in clinical stage I adenocarcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol 1991 ; 78(1):63-69.

(139) DeVita Jr VT, Hellman S, Rosenberg SA. Cancer, principles and practice of oncology. 2nd ed. Philadelphia : Lippincott company, 1997.

(140) Tornos C, Silva EG, Khorana SM, Burke TW. High-stage endometrioid carcinoma of the ovary. Prognostic significance of pure versus mixed histologic types. Am J Surg Pathol 1994 ; 18(7):687-693.

(141) Christopherson WM, Connelly PJ, Alberhasky RC. Carcinoma of the endometrium. V. An analysis of prognosticators in patients with favorable subtypes and Stage I disease.

Cancer 1983 ; 51(9):1705-1709.

(142) An HJ, Kim KI, Kim JY, Shim JY, Kang H, Kim TH et al. Microsatellite instability in endometrioid type endometrial adenocarcinoma is associated with poor prognostic indicators. Am J Surg Pathol 2007 ; 31(6):846-853.

(143) Mittal KR, Barwick KW. Diffusely infiltrating adenocarcinoma of the endometrium. A subtype with poor prognosis. Am J Surg Pathol 1988 ; 12(10):754-758.

(144) Longacre TA, Hendrickson MR. Diffusely infiltrative endometrial adenocarcinoma : an adenoma malignum pattern of myoinvasion. Am J Surg Pathol 1999 ; 23(1):69-78.

(145) Wolfson AH, Sightler SE, Markoe AM, Schwade JG, Averette HE, Ganjei P et al. The prognostic significance of surgical staging for carcinoma of the endometrium. Gynecol Oncol 1992 ; 45(2):142-146.

(146) Larson DM, Connor GP, Broste SK, Krawisz BR, Johnson KK. Prognostic significance of gross myometrial invasion with endometrial cancer. Obstet Gynecol 1996 ; 88(3):394-398.

(147) DiSaia PJ, Creasman WT, Boronow RC, Blessing JA. Risk factors and recurrent patterns in Stage I endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 1985 ; 151(8):1009-1015.

(148) Zaino RJ, Davis AT, Ohlsson-Wilhelm BM, Brunetto VL. DNA content is an independent prognostic indicator in endometrial adenocarcinoma. A Gynecologic Oncology Group study. Int J Gynecol Pathol 1998 ; 17(4):312-319.

(149) Bonatz G, Frahm SO, Klapper W, Helfenstein A, Heidorn K, Jonat W et al. High telomerase activity is associated with cell cycle deregulation and rapid progression in endometrioid adenocarcinoma of the uterus. Hum Pathol 2001 ; 32(6):605-614.

(150) Shih HC, Shiozawa T, Kato K, Imai T, MIYAMOTO T, Uchikawa J et al. Immunohistochemical expression of cyclins, cyclin-dependent kinases, tumor-suppressor gene products, Ki-67, and sex steroid receptors in endometrial carcinoma : Positive staining for cyclin A as a poor prognostic indicator. Hum Pathol 2003 ; 34(5):471-478.

(265) Giacalone PL, el Gareh N, Haddad O, Bonnier P, Laffargue F. [Evaluation and treatment of endometrial cancer]. Rev Prat 2001 ; 51(13):1444-1448.

(266) Chan JK, Cheung MK, Huh WK, Osann K, Husain A, Teng NN et al. Therapeutic role of lymph node resection in endometrioid corpus cancer : a study of 12,333 patients. Cancer 2006 ; 107(8):1823-1830.

(267) Muss HB. Chemotherapy of metastatic endometrial cancer. Semin Oncol 1994 ; 21(1):107-113.

(268) Thigpen T, Vance RB, Khansur T. The platinum compounds and paclitaxel in the management of carcinomas of the endometrium and uterine cervix. Semin Oncol 1995 ; 22(5 Suppl 12):67-75.

(269) Chapman JA, DiSaia PJ, Osann K, Roth PD, Gillotte DL, Berman ML. Estrogen replacement in surgical stage I and II endometrial cancer survivors. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 175(5):1195-1200.

(270) Creasman WT, Henderson D, Hinshaw W, Clarke-Pearson DL. Estrogen replacement therapy in the patient treated for endometrial cancer. Obstet Gynecol 1986 ; 67(3):326-330.

(271) Lee RB, Burke TW, Park RC. Estrogen replacement therapy following treatment for stage I endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1990 ; 36(2):189-191.



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