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Généralités, biologie, bilan et traitement du carcinome gastrique


[Adénocarcinome (4 ;1 ;5 ;6 ;2 ;3) : Généralités
En ce qui concerne l’adénocarcinome du cardia, il n’existe pas d’accord sur sa définition (+/- 5cm ou +2/-3cm par rapport à la ligne Z).
Epidémiologie  : L’incidence est très variable d’un pays à l’autre et d’une région à l’autre en France et ailleurs (7), élevée au Japon, Corée, Chine du sud (où c’est le 1er cancer) et en Amérique latine et Europe de l’Est, elle est cependant en baisse depuis plusieurs décennies, cette baisse irrégulière d’un pays à l’autre, porte surtout sur la forme intestinale et non sur la linite. Depuis 1976, selon des données du SEER l’incidence des formes proximales et gastro-œsophagiennes croît de façon importante alors que celle des formes distales décroît. En France 5eme cancer en incidence, mais 2ème au niveau mondial (8), touche surtout les personnes de 55 à 85 ans avec prédominance masculine (2 à 2,5/1). Touche surtout les personnes âgées avec un doublement d’incidence à chaque décennie (55-65 vs 65-75 et 75-85 ans, prédominance masculine plus marquée dans zones à haut risque (2/1 à 3/2). La forme linite est d’incidence croissante partout sans prédominance masculine chez des sujets plus jeunes. La race semble jouer un rôle car l’immigration ne s’accompagne que d’une modification lente sur plusieurs générations, ainsi à la seconde génération le taux est intermédiaire entre le pays d’origine et le pays d’accueil (9).
Pathogénèse  :
- diététique : les aliments salés (riches en nitrites et nitrates), fumés (riches en hydrocarbures polycycliques) ou riches en amidon sont à risque accru, protection par fruits, légumes, vitamines antioxydantes et bcarotène. Ont été impliqués alcool, tabac, sels biliaires (2)
Facteurs prédisposants (10) :
Gastrite atrophique et métaplasie intestinale  sont des facteurs prédisposants majeurs ; on distingue la métaplasie mature ou complète à faible risque, avec un revêtement entérique normal, des cryptes rectilignes, des cellules absorptives, de Paneth, en gobelet et la métaplasie immature ou incomplète, pas de cellules de Paneth, cryptes irrégulières, avec des cellules cylindriques à des stades différents de différenciation Int J Cancer. 1994 May 1 ;57(3):324-9. Pour Stermmermann Cancer. 1994 Jul 15 ;74(2):556-64 c’est l’étendue de la métaplasie et non le type entérique ou colique qui fait le lit du cancer.
H. Pylorii (RR de 3 à 6) est associé avec un carcinome gastrique Am J Surg Pathol. 1995 ;19 Suppl 1:S37-43 Cancer. 1996 Mar 15 ;77(6):1044-9, y compris précoce Cancer. 1994 Jun 1 ;73(11):2691-4  non cardial  (alors qu’il pourrait avoir un effet protecteur en localisation cardiale), mais n’est un facteur prédisposant que lorsqu’il est associé à d’autres facteurs, tels que jeune âge lors de l’infection et autres facteurs diététiques. L’association cancer avec gastrite atrophique et H Pylorii se voit surtout dans la forme intestinale et non dans la forme diffuse. NB les patients avec ulcères duodénaux ont un faible risque de cancer (11). L’infection à H. pylori est acquise pendant l’enfance et perdure pendant des décennies, voire toute la vie de la personne infectée. Celle-ci développe une forte réponse inflammatoire locale et humorale qui s’installe progressivement dans la chronicité. Chez la plupart des individus, la gastrite chronique évolue sans autre conséquence et reste asymptomatique. Une proportion faible de patients (environ 10% des personnes infectées) développeront au cours du temps une maladie ulcéreuse, et 1 % une néoplasie gastrique. Les données accumulées ces dernières années montrent toutefois que ces deux issues cliniques sont mutuellement exclusives, et que l’évolution vers l’une ou l’autre des pathologies est fonction de prédispositions génétiques de l’hôte, de facteurs environnementaux (alimentation en particulier), et de propriétés bactériennes. L’évolution de l’infection à H. pylori vers la maladie ulcéreuse est associée à une gastrite à prédominance antrale et à une hyper-sécrétion acide qui conduit à la colonisation et l’inflammation du duodénum, siège de l’ulcère duodénal (qui représente 95% des maladies ulcéreuses. L’évolution de l’infection vers l’atrophie gastrique puis le cancer gastrique est, elle, associée à une pangastrite. Elle s’observe généralement chez des patients présentant une hypo-sécrétion acide.

Certaines lignées seraient plus à risque du fait d’un groupe de gènes (cag pathogeneticity islands)
Certains auteurs suggèrent que la gastrite à H. pylorii est un phénomène de cohorte, H pylorii et la gastrite chronique qui en découle sont plus fréquents chez les générations du début du siècle que dans les générations plus récentes (12).On implique une augmentation de l’activité mitotique, le stress oxydatif (augmentation des radicaux libres dont l’oxyde nitrique) et une diminution de sécrétions gastrique d’acide ascorbique (13), responsables de lésions de l’ADN, surtout sous forme de mutations ponctuelles.
EBV a été associé avec l’adénocarcinome médullaire à stroma lymphoïde, ainsi que certains adénocarcinomes typiques.
Post gastrectomie, mais la relation n’a jamais été formellement prouvée (désaccords dans la littérature), absence de corrélation nette avec l’ulcère (231), le risque ne semble que doublé par raport à une population témoin après un délai long de plus de 15 à 20 ans Hum Pathol. 1994 Oct ;25(10):994-1005
Reflux biliaire surtout après opération de Billroth II
IMC élevé (>25).
Reflux gastro-œsophagien  : risque X 4.4 (versus 43.5 pour le cancer de l’œsophage), le risque reste élevé après traitement chirurgical du reflux.
Adénome-dysplasie   : le risque de dégénérescence d’adénomes < 20 mm est faible, il augmente avec la taille, le type adénomateux, surtout si associé à métaplasie, atrophie ou dysplasie. Faible risque de dégénérescence de polypes hyperplasiques (0.5%), nul pour les polypes des glandes fundiques Hum Pathol. 1994 Oct ;25(10):994-1005.
L’anémie pernicieuse dégénère rarement (risque de 1 à 3%), le traitement par vitamine B12 n’est pas protecteur.
La maladie de Ménétrier peut dégénérer ainsi que le syndrome de Lynch II.
Une prédisposition familiale est suspectée chez 10 % à 30 % des sujets atteints avec 1 à 3 % des cancers gastriques qui seraient de type héréditaire. Parmi eux, les formes syndromiques dans un contexte d’un syndrome de prédisposition héréditaire aux cancers connus.
Phacomatoses  telles HNPCC, Polypose adénomateuse (FAP), Peutz-Jeghers, polypose juvénile, de Li-Fraumeni, de Cowden, de Werner, Ataxie-Telangiectasie, BRCA-1 et BRCA 2, Xeroderma-Pigmentosum (voir Phacomatoses) (3). Augmentation du risque de 10% pour les groupes sanguins A et de 50% si antécédents familiaux de 1er degré.
Association possible avec la maladie de Ménétrier, des ulcères ou antécédents de RTE ou CT.
Facteurs génétiques mineurs de prédisposition tels que des polymorphismes des gènes codant pour les cytokines impliquées dans la réponse inflammatoire à l’infection à HP.
Les cancers gastriques de type diffus héréditaires (CGDH, 1 % des cancers gastriques, du sujet jeune avant 40 ans) font partie des formes non syndromiques. Agrégation familiale exclusive ou majoritaire de cancers gastriques de type diffus, survenant en dehors du contexte d’un syndrome de prédisposition héréditaire aux cancers connu, en rapport avec une mutation germinale du gène CDH1 (gène suppresseur de tumeur en 16q 22.1), codant pour la E-cadhérine (au moins 2 cas familiaux de carcinome gastrique diffus chez des apparentés de 1er ou deuxième degré, dont un découvert avant l’âge de 50 ans, ou au moins 3 cancers gastriques diffus avérés chez des apparentés au premier ou deuxième degré quels que soient les âges au diagnostic, de transmission autosomique dominante) (8). Depuis 2010 on inclut aussi : confirmation histologique de carcinome diffus chez un seul membre, tous les cas avant 40 ans sans antécédents familiaux, les cas individuels/familiaux avec carcinome diffus + carcinome lobulaire dont 1 avant 50 ans. La perte de fonction de la Ecadhérine induit une perte des jonctions entre les cellules, de l’adhésivité cellulaire.
Ils s’opposent aux formes héréditaires non syndromiques de cancers gastriques de type intestinal dans lesquelles aucune altération génétique causale n’a pu être identifiée et qui ne sont pas abordées dans le document.
La prévalence présumée de la mutation du gène CDH1 serait de 0,1 %. L’individualisation des CGDH est récente, ce qui sous-estime le nombre de familles atteintes de la mutation génétique. Des mutations non identifiées du gène CDH1 ou des mutations d’autres gènes expliquent probablement la prédisposition au cancer gastrique diffus sans mutation de CDH1 connue. Une consultation d’oncogénétique est souhaitable pour les malades sans antécédent avec cancer gastrique diffus découvert avant l’âge de 40 ans, si association d’un cancer gastrique diffus et d’un carcinome mammaire lobulaire infiltrant ou d’un carcinome colorectal à cellules indépendantes chez un même individu ou chez deux apparentés au 1er ou au second degré, si agrégations familiales de carcinomes lobulaires infiltrant non liées à BRCA, en l’absence d’antécédent familial de cancer gastrique.
Clinique  : diagnostic souvent tardif car longtemps asymptomatique, sinon altération de l’état général, douleurs épigastriques (permanentes non soulagées par l’alimentation), anorexie, amaigrissement, nausées, dégoûts alimentaires sélectifs, dysphagie si atteinte cardiale (surtout aux solides), vomissements si localisation pylorique. Possibilité d’anémie par déperdition, hématémèse ou melæna, symptômes liés aux métastases (hépatiques, carcinose péritonéale).
Le diagnostic se fait à l’endoscopie avec de multiples biopsies. L’aspect le plus fréquent est celui d’une masse bourgeonnante, creusée d’une ou plusieurs ulcérations avec infiltration pariétale, sinon aspect ulcéreux ou de linite avec paroi épaisse, plis effacés ou épaissis, paroi cartonnée. On distingue ainsi des formes : protubérante, surélevé, plane, déprimée, ulcérée.
Le bilan d’extension repose sur le transit baryté, l’échographie abdominale, l’écho-endoscopie et/ou scanner, pour évaluer l’envahissement pariétal et rechercher une extension ganglionnaire et/ou métastatique (15). Syndromes paranéoplasiques (anémie hémolytique microangiopathique, néphropathie membraneuse, nombreuses verrues séborrhéiques (signe de Leser– Trélat), acanthosis nigricans, coagulation intravasculaire chronique (syndrome de Trousseau), rarement une dermatomyosite.
Biologie  : anémie (42% des cas), hypoprotéinemie (26 %), anomalies bilan hépatique (26%), hémoccult + (40 %) (16).
Adénocarcinome  débutant  : par définition, T1, donc limité à muqueuse plus ou moins sous muqueuse quelque soit le statut ganglionnaire. Prédominance masculine (2/1). Le plus souvent chez des sujets de plus de 50 ans. La majorité est asymptomatique, sinon symptomatologie ulcéreuse. Au Japon, c’est la forme prédominante dans plus de 50 % des cas.
Diagnostic différentiel  : le carcinome à cellules en bague à chaton peut ne comporter que des atypies minimes, ces cellules ne doivent pas être confondues avec des macrophages. Des cellules en bague à chaton bénignes peuvent se voir dans le TD dans diverses conditions : artefacts liés au prélèvement sur des cellules mucineuses, dans le cadre d’une colite pseudomembraneuse, d’un polype tubuleux ulcéré du colon, polype de Peutz-Jeghers du grêle, MALT gastrique, et gastropathie aiguë érosive, voire dans cholécystite. 
Pour différencier d’une linite, celle-ci présente des atypies avec mitoses et infiltration, mais cela peut manquer sur biopsie. Les cellules en bague à chaton bénignes sont confinées aux glandes et/ou exsudat de surface sans infiltrer (sauf dans le MALT où elles sont isolées ou en amas dans le chorion >), elles sont négative à p53, Ki-67 et positives à E-cadhérine, vs l’inverse pour linite.
-   les thésaurismoses  se différencient toujours par des cellules histiocytoïdes avec des inclusions, dans l’histiocytose X, noyaux typiques en coco fesse, des xanthélasmas ont été décrits dans l’estomac (amas de cellules spumeuses à petit noyau régulier central), pas de mucine.
Le diagnostic différentiel des formes intestinales se fait avec :
La dysplasie sévère
Atypies cellulaires lors d’une CT intra-artérielle ou anomalies dégénératives dans un contexte d’érosion
Cellules mésenchymateuses réactionnelles
Maladie de surcharge à la PVP
Xanthome gastrique
Lymphome versus carcinome indifférencié : grâce à l’IHC.
Carcinome métastatique versus primitif : pour l’essentiel, carcinome mammaire, poumon, mélanome, se différencient par multiplicité, absence de métaplasie et/ou dysplasie de la muqueuse.
Carcinoïde  peu différencié versus adénocarcinome peu différencié : académique car même traitement et pronostic, le diagnostic de carcinoïde étant parfois très difficile car IHC parfois non contributive, seule la ME permet le diagnostic.
Tumeur à cellules granuleuses  : mais localisation sous muqueuse, noyaux sans atypie, pas de mitose, pas de mucine, PS 100 +.
Cellules stromales atypiques  : on recherche des traces d’ulcère, du tissu de granulation, de l’épithélium régénératif, les cellules stromales sont CK -.
L’extension tumorale  (16) se fait aux organes de voisinage, en particulier le duodénum, œsophage, celles qui s’étendent au duodénum sont plus fréquemment de type linite plastique, celle-ci s’étend préférentiellement aux surfaces péritonéales (carcinomatose péritonéale qui s’accompagnent d’extension aux ovaires (Kruckenberg) ou de nodule péri-ombilival (nodule de sœur marie-Josèphe)), extension aux organes adjacents (colon, rate, pancréas, épiploon), ainsi qu’aux ganglions (ganglion de Virchow si atteinte supraclaviculaire Virchow’s node) (pas de différence nette selon le type histologique). Métastases systémiques hépatiques (40%), pulmonaires (20%), osseuses (10%) et, rarement, le cerveau, le rein, et les glandes surrénales
Génétique  : Alors que la plupart des cas est sporadique, 8 à 10 % sont familiaux.
Formes héréditaires  : HNPCC, mutations germinales du gène de la Ecadhérine aboutissant à une forme diffuse héréditaire, polypose de type FAP ou Peutz-Jeghers.
Le phénotype HNPCC est lié à des mutations germinales dans 1 des 4 gènes : hMSH2 en 2p, hMLH1 en 3p, hPMS1 en 2q, et hPMS2 en 7p. Les mutations de hMSH2 et de hMLH1 expliquent 80% des HNPCC (le carcinome gastrique est le second cancer le plus fréquent dans le HNPCC (6%), jusqu’à 67% des patients de moins de 35 ans avec carcinome gastrique sont RER+). Présence de MSI dans 13 à 44% des cas sporadiques avec atteinte des récepteurs TGF b II, bax, IGFR II, perte fréquente (>60%) de p53 avec mutations dans 30-50% des cas, qu’on peut déjà observer dans la métaplasie intestinale et la dysplasie, beaucoup de mutations de p53 augmentent la demi vie de la protéine ce qui facilite la détection en immunohistochimie. Possibilité de mutations de APC
Absence de translocation ou délétion spécifique, nombreuses anomalies décrites en 3p21, 4, 5q, 9p, 17p, 18q, 20q, 11p15, del(6q21-22 qter), del 7q associé à des métastases péritonéales.
Diminution d’expression ou expression anormale de la E cadhérine et de gène suppresseur de tumeur en 3p14.2 (FHIT). 85% des carcinomes gastriques, 23% des métaplasie intestinales, 50 à 70% des adénomes gastriques expriment la télomérase, non exprimée dans la muqueuse normale. Les données concernant la télomérase sont conflictuelles car se voit dans tumeurs évoluées, un nombre significatif de cancers d’estomac présente une réduction paradoxale de longueur des télomères. Le gène APC (polypose adénomateuse familiale ) situé en 5q, est muté (mutations différentes de celles du cancer du colon) dans 50% des cancers gastriques et empêche la dégradation de la bêta caténine. Le syndrome héréditaire des adénomes plans est lié au même locus qu’APC en 5q12-22. Dans ce syndrome, les patients développent peu d’adénomes du côlon atypiques plutôt plats et présentent un risque accru de cancer périampullaire ou gastrique et d’adénomes duodénaux (lié au gène MCC ?). Délétions et perte d’hétérozygotie de DCC (18q). Ces anomalies de p53, APC (polypose adénomateuse familial), MCC, DCC sont notées dans 40 à 60% des cancers gastriques, Ce qui suggère des points communs avec la carcinogenèse colique.
L’expression accrue de c-erbB2 (HER2/neu), est corrélée à des facteurs de mauvais pronostic (dans un essai de formes avancées la survie moyenne passe de 11 à 14 mois (ToGA Trial)), expression accrue de MUC1 3 et 4. l’équilibre entre les métalloproteinases (MMP-2), d’autres protéinases, et leurs inhibiteurs naturels (TIMPs) détermine le potentiel métastatique. L’évaluation du her2 y est différente de celle du sein avec marquage basolatéral en U ou latéral (2 lignes parallèles) avec un seuil à 10% vs 30% dans le sein (au moins aussi criticable que dans le sein car pas de possibilité d’évaluation de l’intérêt pronostique), fréquente hétérogénité, rare dans les formes en bague à chaton, + fréquent dans l’estomac proximal et jonction gastro-oesophagienne. Dans l’adénocarcinome gastrique surexpression de Her2 dans 19%,mais dans une petite série de 62 cas Arch Pathol Lab Med. 2012 Jun ;136(6):610-7. Selon une étude un peu + ancienne de 135 cas, concordance de 97% entre Immunohistochimie et FISH en utilisant les critères du sein Arch Pathol Lab Med. 2011 Nov ;135(11):1460-5
La néoangiogenèse semble être un facteur pronostique du carcinome gastrique.
Dans le carcinome gastrique héréditaire diffus on note une mutation germinale de CDH 1, chez des sujets jeunes avec une pénétrance de 70% et des carcinomes peu différenciés ou linites. Surexpression de p21, faible % CerbB2 +, surexpression de p53 surtout dans la forme intestinale, bcl 2 +.
Pronostic  : globalement taux de survie de 15% à 5 ans et de 8% à 10 ans (8). Si T1N0M0 OS à 5 ans de 60 % (< 10% des cas), 2/3 des cas sont au stade III ou IV avec OS à 5 ans de 13 et 3 %, respectivement. Une étude française de formes superficielles (9% des cas) montre qu’elle survient 4 à 8 années plus tôt que la forme infiltrante avec OS à 5 ans de 87% (17). Au Japon les chiffres sont meilleurs 100% si cancer intramuqueux, 95% si sous-muqueux, 96% au stade 1, 72 % au stade II, 45% au stade III, et 15% au stade IV (7). Récidives locorégionales (périgastrique et N+) dans 40%, systémique dans 60% (surtout foie et péritoine) (16). Les adénocarcinomes SAI EBV + (environ 10% des cas) (18) sont de meilleur pronostic car moins de N+ (19), ceci semble dû à une réponse immunitaire de meilleure qualité, les métastases ganglionnaires ne perdent pas l’expression d’EBV (20).
Dans le carcinome débutant , le pronostic est bon, du moins au Japon, 90 % de survie à 5 ans, plutôt 70 % ailleurs. Celui-ci est directement lié à la taille et à la profondeur d’infiltration.
La présence de micrométastases ganglionnaires pourrait être un facteur de pronostic qui semble indépendant du stade, en particulier si plus de 20% de microN+ (21), nécessité d’analyse multivariée étudiant les autres facteurs du pronostic (22). L’importance du curage joue un rôle dans les N-, si le curage est peu étendu, (si moins de 5 N retrouvés (21) le pronostic est plus mauvais dans les carcinomes sous muqueux (pas dans les carcinomes muqueux) (23).
Dans le carcinome évolué , le pronostic est mauvais, environ 10 % à 5 ans ; les facteurs pronostiques principaux sont le stade (+++) (T1 OS 5 ans de 95%µ, si atteinte de musculaire muqueuse OS 5 ans de 60 à 80%, si atteinte de la séreuse OS 5 ans de 50%), la profondeur d’extension, la qualité des limites d’exérèse, et le statut N pN1 de 1 à 6 N +(OS 5 ans de 44%), pN2 de 7 à 15 N + (OS 5 ans de 30%), pN3 > 15 N + (OS 5 ans de 11%), ainsi que le caractère « pushing » ou infiltrant du carcinome (linite de plus mauvais pronostic (8)), l’atteinte du pylore. Le type histologique médullaire dans le cadre d’un HNPCC pourrait être de meilleur pronostic, mais pas d’accord dans la littérature. Une étude décrit la significativité pronostique de la ploïdie et de la SPF avec la profondeur d’infiltration en analyse multivariée (24) , jeune âge (car linite plus fréquente), moitié proximale de l’estomac, peu de stroma inflammatoire Mod Path 2002 ;15:831). L’exérèse complète pourrait être un facteur pronostique Cancer. 1993 Oct 1 ;72(7):2089-97
Bilan d’extension SOR
Référence
Endoscopie œsogastrique  : indispensable pour le diagnostic positif, les biopsies et les mesures de distances de la tumeur par rapport au cardia et au pylore (accord d’experts). Cinq à 8 biopsies doivent être faites sur les anomalies de relief muqueux et atteindre autant que possible la sous-muqueuse. Dans la forme linitique les biopsies endoscopiques ont une sensibilité de seulement 50% [3].
Scanner thoraco-abdomino-pelvien  : utile pour le bilan de résécabilité et la recherche de métastases hépatiques et pulmonaires (niveau de la recommandation : grade C), sinon surrénales, reins. Il peut être utile pour le centrage d’une radiothérapie post-opératoire. Ses performances pour préciser l’extension ganglionnaire et pariétale sont inférieures à celles de l’échoendoscopie.
L’échoendoscopie   : Elle est utile :
en cas de suspicion de linite avec hypertrophie des plis gastriques sans histologie positive (niveau de la recommandation : grade C).
pour évaluer l’extension des lésions sur l’œsophage, le pylore et le duodénum en cas de linite.
pour évaluer les tumeurs superficielles afin de déterminer les indications de mucosectomie.
déterminer le stade d’une tumeur non métastasée toutes les fois que le malade est un candidat potentiel à un traitement néoadjuvant (accord d’experts). Le scanner doit être réalisé en première intention. Il permet de sélectionner les malades à confier à l’échoendoscopiste à savoir les tumeurs non métastatiques sans extension locale importante évidente (extension organe de voisinage, ascite périgastrique …). Cette échoendoscopie doit être réalisable dans des délais raisonnables (moins de 2 semaines), dans le cas contraire un traitement néoadjuvant type MAGIC (cf chapitre IV C) peut être proposé sur les données du scanner.
ALTERNATIVES
TOGD  : sa réalisation ne doit pas être systématique (accord d’experts). Sa valeur diagnostique s’efface derrière celle de l’écho-endoscopie pour le diagnostic des linites. Il est cependant admis qu’il peut être utile, d’après certaines équipes, pour la localisation haute des tumeurs gastriques et pour le centrage d’une radiothérapie post-opératoire.
TOGD avec techniques de double-contraste (visualisation de détails muqueux et d’une rigidité pariétale indiquant un carcinome diffus infiltrant, sensibilité de 90-95% versus 75% si TOGD simple), nombreux faux négatifs (25%) si < 1 cm. Le cancer gastrique peut prendre différents aspects radiologiques :
- Forme ulcérée : ulcère à bourrelet épais. Convergence des plis s’arrêtant à distance du cratère ulcéreux. Les clichés recherchent une rigidité pariétale de voisinage traduisant l’infiltration tumorale. Le diagnostic de certitude avec un ulcère bénin reste difficile (biopsie endoscopique).
- Forme végétante : nodule (image lacunaire) plus ou moins irrégulier. L’évolution du nodule se fait vers la rigidité pariétale et à terme la sténose tumorale de l’estomac.
- Forme infiltrante : rigidité pariétale segmentaire avec désorganisation du plissement normal de l’estomac.
La linite gastrique est une forme particulière de cancer de l’estomac marqué par une infiltration tumorale sous-muqueuse diffuse. Elle est identifiée par le TOGD devant la présence de gros plis gastriques avec défaut d’expansion lors de l’insufflation.
Le diagnostic de cancer de l’estomac repose sur l’endoscopie avec biopsie (fiabilité de 95%), pour retrouver des lésions minuscules on peut utiliser des colorants tel indigo-carmin. Le TOGD ne garde d’intérêt qu’à titre pré-opératoire sauf dans les cas de linite où l’endoscopie peut être normale (absence d’anomalie muqueuse). Le diagnostic de certitude repose alors sur l’écho-endoscopie qui fournit des images caractéristiques.
Différentes affections peuvent simuler un cancer gastrique (diagnostics différentiels) :
- Forme végétante : compression extrinsèque, tumeur bénigne sous-muqueuse, lymphome,
- Forme ulcérée : ulcère bénin.
L’analyse fine du relief muqueux (perte du liseré de sécurité en technique de double contraste) et de la rigidité pariétale accompagnant généralement les lésions tumorales permettent d’orienter le diagnostic lors du TOGD. Le diagnostic de certitude repose cependant sur l’endoscopie avec biopsie.
Echographie abdominale  : elle ne doit pas être systématique. Elle peut aider à caractériser des images hépatiques dépistées au scanner (accord d’experts). Elle peut mettre en évidence des signes directs (nodules) ou indirects (minimes épanchements péritonéaux) de carcinose.
IRM   : elle n’est pas indiquée dans le bilan d’extension loco régionale (niveau de la recommandation : grade C) mais peut aider au diagnostic de lésions non caractéristiques au scanner.
Laparoscopie exploratrice : elle peut être utile en cas de tumeur volumineuse dont la résécabilité est douteuse sur le scanner, pour diagnostiquer une carcinose péritonéale limitée ou de petites métastases hépatiques périphériques (niveau de la recommandation : grade C). Cependant la littérature ne conduit pas, faute de preuve formelle de son utilité, à la rendre systématique.
Tomographie par Emission de Positons (TEP) : sa place dans la prise en charge des adénocarcinomes gastrique n‘est pas définie et sa prescription doit être discutée au cas par cas. Elle détecte des métastases non vues au scanner.
Marqueurs tumoraux  : aucune étude méthodologiquement correcte n’a été réalisée sur l’utilité du dosage des marqueurs tumoraux. Leur dosage est optionnel lorsqu’ils peuvent être utiles à l’évaluation d’une thérapeutique (accord d’experts).
Prédispositions familiales
La survenue d’un adénocarcinome gastrique avant 40 ans justifie une consultation d’oncogénétique.
L’adénocarcinome gastrique appartient au spectre des cancers du syndrome HNPCC. Il fait aussi partie du phénotype de la polypose adénomateuse familiale, du syndrome de Peutz-Jeghers, de la polypose juvénile, de Li-Fraumeni, de Cowden, de Werner ,Ataxie-Telangiectasie, BRCA-1 et BRCA 2, Xeroderma-Pigmentosum.
Certaines formes familiales de cancers gastriques doivent faire rechercher, dans le cadre d’une consultation d’oncogénétique, une mutation du gène de la E-Cadherine. Les « cancers gastriques diffus héréditaires » sont liés à une mutation germinale de l’anti-oncogène CDH1 avec perte de fonction de la protéine E-Cadherine. Le diagnostic doit être évoqué lorsqu’il existe dans une famille au moins 2 cas de cancer gastrique de type diffus chez des apparentés au premier ou au deuxième degré, dont un cas diagnostiqué avant 50 ans, ou bien 3 cas chez des apparentés de premier ou deuxième degré quel que soit l’âge [4]. Le mode de transmission est autosomique dominant. En cas de « cancers gastriques diffus héréditaires » avec mutation confirmée de l’anti-oncogène CDH1, une gastrectomie totale prophylactique peut être proposée dès l’âge de 20 ans chez les porteurs sains de la mutation [5]. Si la chirurgie est refusée, une chromo-endoscopie sera proposée annuellement dès l’âge de 20 ans. Le risque élevé de cancer du sein associé justifie également une surveillance par mammographie.
En dehors des syndromes génétiques décrits ci-dessus s’il existe d’autre(s) cas de carcinome gastrique dans la famille : gastroscopie avec biopsies à la recherche d’ Helicobacter pylori et éradication éventuelle chez les apparentés au premier degré.

(TNM) : Tis (in situ), T1 extension sous-muqueuse, T2 extension musculeuse ou sous_séreuse, T2b : sous-séreuse (dans ligaments gastrocolique ou gastrohépatique ou épiploon, sans perforation du péritoine viscérale, sinon T3), T3 pénétration de la séreuse, sans atteinte des organes adjacents, T4 invasion organes adjacents
N0, N1 1-6 N+ régionaux, N2 7-15 N+ régionaux, N3 >15 N+ régionaux
M0 pas de métastases, M1 - métastases à distance (dont ganglions rétro-pancréatiques, mésentériques, para-aortiques, susclaviculaires
Stade 0 : Tis N0 M0
Stade 1 T1N0M0 (= stade 1a), T1N1M0, or T2N0M0 (= stade 1b) OS à 5 ans de 88%
Stade 2 T1N2M0, T2N1M0, or T3N0M0 OS à 5 ans de 65%
Stade 3a T2N2M0, T3N1M0, or T4N0M0 OS à 5 ans de 35%
Stade 3b T3N2M0 OS à 5 ans de 35%
Stade 4 T4N1-3M0, TxN3M0, or TxNxM1* OS à 5 ans de 5%

Traitement  (16) : Le traitement comporte les techniques de résection endoscopique (mucosectomie), la résection chirurgicale, la chimiothérapie, la radio-chimiothérapie et les techniques palliatives de désobstruction (prothèses).
La mucosectomie est réservée aux adénocarcinomes intramuqueux bien limités en surface après exploration par écho-endoscopie haute fréquence.
 La chirurgie reste le seul traitement curateur (8), elle repose sur le caractère total ou partiel de la gastrectomie qui dépend du siège et extension de la tumeur (gastrectomie partielle (moins de complications, la mortalité péri-opératoire est assez élevée) si localisation distale). La splénectomie ne doit pas être effectuée systématiquement. Gastrectomie subtotale si tumeur antrale ou distale, gastrectomie totale et proximale subtotale ou œsogastrectomie par voie transpéritonéale ou combinée à une voie transthoracique.
La gastrectomie totale donne des résultats supérieurs mais entraîne plus de troubles nutritionnels, sans différence notable de survie. Comme dans toute chirurgie cancérologique, nécessité d’une marge de sécurité (> 2 cm si cancer superficiel, 4 à 5 cm si tumeur infiltrante, plus si possible si linite plastique, tout en évitant au maximum d’avoir à réaliser une pancréatoduodénectomie, surtout en cas de linite ou une splénectomie car la morbidité est importante. Les auteurs japonais préconisent un curage étendu, pour lequel ils rapportent de bons résultats non reproduits par les équipes occidentales (morbidité trop élevée) (25). La chirurgie peut être palliative pour améliorer la symptomatologie, par gastrectomie ou by-pass, on peut recourir également à une désobstruction par laser ou avec des stents ou prothèses si lésion du cardia (16). Le rétablissement de continuité se fait par une anse grêle, de multiples types de montage sont possibles dans le but de remettre le duodénum en circuit et d’éviter un reflux biliaire dans l’œsophage (26).
Cardia   : la chirurgie est une oesogastrectomie transthoracique et un curage ganglionnaire deux champs (laparotomie médiane et thoracotomie droite, anastomose œso-gastrique intrathoracique), voire gastrectomie totale selon la localisation (données de l’EE). L’œsophagectomie peut être transhiatale (sans ouverture du thorax par voie abominale et cervicale) ou transthoracique (complications pulmonaires + fréquentes et + de morbidité si transthoracique, mais survie + longue si résection transthoracique).
La laparoscopie a un intérêt car près de 25% des patients estimés opérables au bilan présentent des localisations qui contre-indiquent la chirurgie, les autres pouvant être opérés dans la foulée.
Comme pour les tissus mous on classe le résultat de la chirurgie en R0 si exérèse complète en macroscopie et histologie, R1 si atteinte histologique des limites, R2 si atteinte macroscopique. D1 si présence des N adjacents, D2 si N le long de l’estomac + N cœliaques, spléniques et de l’artère hépatique, D3 et 4 si présence en plus des N aortiques, caves (9).
CRH : Il comporter au moins :
Les données macroscopiques avec la technique utilisée pour la mesure des marges de résection.
La classification histologique de Lauren et/ou la classification OMS (cf Tableau 1)
L’existence ou l’absence d’emboles lymphatiques, vasculaires ou périnerveux.
Les précisions sur l’extension pariétale et ganglionnaire (nombre de ganglions envahis/nombres de ganglions analysés) permettant de déterminer la classification T et N.
Les précisions sur le stroma tumoral qui doit être qualifié de fibreux, lymphoïde ou inflammatoire à polynucléaires.
Les précisions sur les marges de résection permettant de qualifier l’exérèse de microscopiquement complète (R0) ou microscopiquement incomplète (R1) ou macroscopiquement incomplète (R2) avec l’aide des données du compte rendu opératoire.
Les données de l’analyse des éventuelles biopsies de sites métastatiques suspectés permettant la classification M.
Etendue de l’exérèse SOR
Pour les cancers de l’antre non linitiques une gastrectomie des 4/5 est suffisante [67] (niveau de recommandation : grade A). La ligne de section va du bord droit de la jonction oesogastrique sur la petite courbure à la terminaison de l’arcade gastro-épiploïque sur la grande courbure. La marge de sécurité macroscopique in situ, doit être au moins de 5 centimètres.
Pour les linites antrales la gastrectomie totale est le traitement de référence. La marge de résection duodénale doit être de 1 centimètre sur pièce fraîche.
Pour les cancers proximaux la gastrectomie totale est préférable à la gastrectomie polaire supérieure (accord d’experts)
Pour les cancers du corps gastrique la gastrectomie totale est l’intervention de référence.
Pour le curage ganglionnaire qui accompagne le traitement des cancers de la grosse tubérosité suspects d’être cotés T3 ou T4 une splénectomie doit être discutée (accord d’experts).
Pour les cancers envahissant les organes de voisinage l’exérèse, si elle est réalisée, doit être monobloc sans dissection ni rupture de la pièce.
La chirurgie palliative de l’estomac ne doit s’envisager, en réunion de concertation pluridisciplinaire, que pour les tumeurs symptomatiques (dysphagie, saignement, perforations) chez des malades en bon état général (espérance de vie supérieure à 6 mois). La gastrectomie est préférable à la dérivation toutes les fois qu’elle est techniquement possible. Dans les autres cas les traitements endoscopiques et/ou médicaux doivent être discutés.
Pour les cancers localement évolués, de résection macroscopiquement incomplète, les résidus macroscopiques doivent être clippés pour faciliter une éventuelle irradiation postopératoire.
Pour les cancers présentant des métastases hépatiques la résection de celles-ci doit être discutée au cas par cas selon les possibilités techniques, le bilan des lésions, l’état général du malade et uniquement si la totalité des métastases est résécable. Si le malade est laparotomisé (ou en cas de laparoscopie diagnostique) un contrôle anatomopathologique est indispensable pour les métastases non résécables. Les métastases ovariennes doivent être réséquées si une gastrectomie est réalisée (accord d’experts).
Rétablissement de la continuité : quelle que soit la gastrectomie réalisée il n’y a aucun standard de rétablissement de continuité. Celui-ci est laissé au libre choix du chirurgien.
Le statut nutritionnel des malades traités pour cancer gastrique doit être amélioré ou préservé pendant toute la prise en charge. Une alimentation entérale artificielle par sonde ou jéjunostomie est une option préférable à la nutrition parentérale qui n’est envisageable que dans la période péri-opératoire.

Etendue du curage
Référence.
Le curage minimum doit être D1 c’est-à-dire comporter l’exérèse des ganglions périgastriques. Le contrôle qualité du curage par l’anatomopathologiste est supposé positif si un minimum de 15 ganglions sont analysés dans un curage annoncé D1 et 25 ganglions dans un curage annoncé D2.
La valeur thérapeutique de l’étendue du curage reste controversée. L’allongement de la survie par le curage D2 par rapport au curage D1, suggéré par des études non randomisées, n’est pas démontré [891011,1213] mais le contrôle de qualité de la principale étude montre un non-respect du curage théorique dans 84% des cas [14]. Suivant les études, les patients N2 [12] ou T3 [13] pourraient bénéficier d’un curage D2 dont la surmortalité et la surmorbidité sont liées à la spléno-pancréatectomie associée.

Une alternative raisonnable (accord d’expert) et logique est donc d’effectuer un curage D1 associé à un curage pédiculaire (artères hépatique commune, gastrique gauche et splénique proximale). Cette extension correspond à un curage D2 pour les cancers de l’antre. Si ce curage sans splénopancréatectomie est réalisé pour un cancer du corps ou du tiers supérieur de l’estomac il est admis de le nommer curage D1,5. Une réduction de la morbidité est observée avec cette technique [15]. La splénopancréatectomie qui complète le curage standard recommandé et en fait un véritable curage D2, n’est à discuter que pour les cancers de la grosse tubérosité suspects d’être T3 ou T4(accord d’experts). Les adénopathies rétropancréatiques envahies sont cotées comme des métastases viscérales dans la dernière classification UICC et ne rendent donc pas licite la splénopancréatectomie.

Bilan  pré-opératoire SOR
Bilan d’opérabilité
Une évaluation cardiologique (ECG, échocardiographie), pulmonaire (EFR) ou nutritionnelle (pourcentage d’amaigrissement, bilan biologique comportant protidémie et albuminémie) peut être nécessaire en fonction du terrain du patient.
Bilan complémentaire : si une chimiothérapie cardiotoxique (Epirubicine, 5-FU) est envisagée, une consultation en cardiologie peut être utile, en fonction du terrain et des antécédents du patient. Un examen neurologique non spécialisé est nécessaire avant l’administration de cisplatine ou d’Oxaliplatine (risque de neuropathie). Le bilan biologique vérifie l’absence de contre-indication à l’administration de cisplatine (clairance de la créatinine).
Critères de résécabilité
La résécabilité d’une tumeur gastrique est fonction de son extension locale (stade T) et à distance. Si l’extension à distance est un critère de non résécabilité (M1, N3), pour un même stade T, la résécabilité d’une tumeur est variable.
En théorie tous les stades T1, T2 et T3 sont résécables. Un cancer de l’estomac envahissant le duodénum ou l’œsophage par continuité garde sa classification T. Ainsi un cancer T2 ou T3 qui franchit le pylore ou la jonction oeso-cardiale peut rester classé T2 ou T3. Si l’extension de la résection vers l’œsophage est en général facile, la résection duodénale pourrait imposer la duodéno-pancréatectomie-céphalique. Cette résection large n’est pas proposable à tous les malades (âge, état général, envahissement ganglionnaire associé).
Certains cancers T4 sont résécables. L’extension limitée au côlon transverse, à la queue du pancréas, à la rate, au lobe gauche du foie ne présente pas de difficultés majeures pour la résection. Une extension rétro-péritonéale plus importante (aorte, pédicule rénal .), ou vers la racine du mésentère, un envahissement du corps et de la tête du pancréas vont faire considérer la tumeur comme non résécable
Complications chirurgicales  : précoces : lâchage d’anastomose, hémorragie, iléus, cholécystite, pancréatite, infections pulmonaires, thromboembolisme.
Tardives : dumping syndrome (Le dumping syndrome est un malaise général avec gêne épigastrique, immédiatement post-prandial, calmé par le décubitus. Il résulte de l’inondation brutale du grêle par les aliments hyperosmolaires. Le traitement diététique et médical n’est pas toujours efficace.), anémie pernicieouse, oesophagite de reflux, ostéoporose, déficit immunitaire, déficit en vitamines B1, B6, B12, D, A, folates, hypocalcémie, malabsorption, déficit martial.
Le syndrome dit « du petit estomac » est une sensation de plénitude, de tension épigastrique à la fin du repas. Il cède en réduisant le volume des repas qui doivent alors être plus nombreux.
Les crises d’hypoglycémie fonctionnelle post-prandiale tardive (2 e ou 3 e heure) sont toujours dues à un excès d’apports en glucides d’absorption rapide. Elles cèdent très rapidement avec une adaptation de la diététique.
La cause la plus fréquente des diarrhées après chirurgie gastrique est la vagotomie tronculaire. La diarrhée, due essentiellement à des troubles moteurs, cède en général dans l’année qui suit l’intervention. La pullulation microbienne, le déficit intestinal en lactase et l’asynergie pancréatobiliaire sont d’autres causes de diarrhée chez le gastrectomisé.
Autres traitements  : Le carcinome gastrique est résistant à la radiothérapie, exigeant des doses toxiques pour le tube digestif et la moelle épinière. La RTE n’est donc employée qu’en palliatif à de faibles doses.
La chimiothérapie péri opératoire des formes résécables est une REFERENCE (niveau de la recommandation : grade A) depuis la publication de l’essai MAGIC [16]. La radio chimio post opératoire par 5 FU acide folinique était encore récemment le standard américain, contesté en Europe (8), une méta-analyse n’ayant pas montré d’amélioration du pronostic (16), la chimiothérapienéoadjuvante est la référence avec chimiothérapie de type ECF (5-FU continu + épi-adriamycine + cisplatine) pendant 3 mois, puis chirurgie, puis 3 mois d’ECF. Le docétaxel + 5FU cisplatine améliore les résultats en réponse et survie par rapport à 5FU cisplatine
En monothérapie, le 5FU donne 20% de réponses, ainsi que d’autres drogues, mais les réponses restent brèves, de nombreuses drogues n’ayant aucun effet mesurable. Des polychimiothérapies combinant 5FU et/ou, platine, doxorubicine et mitomycine donnent 30 à 40 % de réponses, cependant quel que soit le protocole, la survie médiane est de 6 à 10 mois, le bénéfice par rapport à une monochimiothérapie moins toxique est discutable.
En palliatif le but est de concilier augmentation de durée de vie et qualité de vie, de nombreux protocoles existent à base de 5-FU, platine, taxanes (pas > au 5FU) et VP16, les résultats sont mauvais avec une médiane de survie à 9 mois (27), l’hercéptine apporte un plus chez les 20% de patients her 2+/3+.
Selon le SOR : La chimiothérapie néo-adjuvante des formes localement évoluées non résécables n’est pas validée par la littérature mais les études de phase II dans ce domaine et les résultats dans les formes localisées autorisent un accord d’expert pour la proposer.
Les chimiothérapies adjuvantes à la résection testées jusqu’à présent sont inefficaces [171819].
La chimiothérapie intra-péritonéale per-opératoire ou postopératoire immédiate n’est pas validée pour les formes résécables et doit faire l’objet d’essais.
La radiothérapie pré, per ou post-opératoire est inefficace.
Les immunothérapies adjuvantes à la résection testées jusqu’à présent ne sont pas validées (niveau de la recommandation : grade C).
La radiochimiothérapie adjuvante s’est montrée efficace dans l’étude de phase III de MacDonald et al [20] (niveau de la recommandation : grade B). Celle-ci testait une chimiothérapie (FUFOL) encadrant une radiochimiothérapie (FUFOL + 45 Gy) et mettait en évidence une efficacité, en terme de survie sans récidive (48 vs 31 %) et survie globale (50 vs 41 %) à 3 ans. Deux tiers des malades étaient classés T3 ou T4 et 85% étaient N+. La critique principale de cet essai portait sur le curage ganglionnaire qui était D0 dans 54% des cas. L’analyse multivariée réalisée secondairement sur la population de l’essai par Hundahl et al [21] n’a pas retrouvé d’interaction entre l’effet favorable du traitement adjuvant et le type de curage ganglionnaire. Cependant, la puissance statistique de cette analyse était faible, en raison du petit nombre de curages N2. Ces critiques limitent pour beaucoup d’experts l’applicabilité de la radiochimiothérapie adjuvante à la résection et il semble logique de la proposer comme REFERENCE en cas de curage N0 ou d’envahissement N2 et N3 pour les malades discutés en RCP en post-opératoire. Cette radiochimiothérapie peut être considérée comme une ALTERNATIVE chez ces malades dans le cas d’un envahissement N1 avec un curage satisfaisant en bon état général et nutritionnel. Par ailleurs, la toxicité du protocole a été relativement sévère : 54% de toxicité hématologique grade 3 ou 4 et 33% de toxicité digestive grade 3 ou 4. Cela pousse à améliorer les modalités de ce traitement, pour le rendre moins toxique et au moins aussi efficace. Une étude rétrospective a suggéré que le remplacement du FUFOL par le LV5FU2 simplifié réduisait la toxicité [22]. Le statut nutritionnel du malade est d’importance majeure pour la tolérance de la radiochimiothérapie adjuvante. Ce traitement ne doit être proposé que chez des malades non dénutris, ayant un apport quotidien d’au moins 1 500 Kcal/24h [23]. L’article de Caudry et al [24] fait le point sur les volumes cibles de la radiothérapie.
Chimiothérapies palliatives : principaux protocoles
Le trastuzumab + capécitabine ou 5FU et cisplatine ont été approuvés pour les formes métastatiques gastriques ou de la jonction oesogastrique, si statut Her 2 + (surexprimé) selon les mêmes critères que dans le sein Ann Pathol. 2011 Apr ;31(2):78-87. A noter l’échec des autres thérapies ciblées telles : bévacizumab, panitumumab, céfuximab, lapatinib
Suivi   : endoscopies /6 à 12 mois selon l’atrophie de l’estomac restant, scanner et radiographie thoracique / 6 mois, bilan de routine et examen clinique / 3 mois. La plupart des récidives se fait dans les 18 mois, mais elles peuvent se produire jusqu’après 14 ans.
Une RTE adjuvante + polychimiothérapie a montré dans une phase III (INT-0166), sur 556 patients avec chirurgie complete au stade IB à IV (M0) avec 1 bras chirurgie seule et 1 avec climiothérapie post-opératoire (5-FU +leucovorin) et RTE (45 Gy),un bénéfice à 5 ans[11].
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/gastric/healthprofessional/
http://emedicine.medscape.com/article/278744-overview
http://emedicine.medscape.com/article/375384-overview
http://www.fmcgastro.org/default.aspx?page=449
En résumé
Traitements endoscopiques  : La mucosectomie endoscopique est un traitement alternatif pour les cancers superficiels respectant la muscularis mucosae (T1). Elle impose une évaluation par écho-endoscopie avec minisonde et une discussion en RCP. Les traitements endoscopiques palliatifs (prothèses, destruction laser ou Argon) sont possibles sur les formes non opérables (accord d’experts).
Formes résécables malade opérable  Références : RCP obligatoire. Chimiothérapie péri-opératoire proposée si stade > I, soit schéma ECF soit 5-FU cisplatine, puis chirurgie + curage ganglionnaire. Radiochimiothérapie postopératoire en l’absence de chimiothérapie périopératoire si curage D0 et tumeur de stade > I, ou statut N2 ou N3
Alternatives : si forme superficielle T1 possibilité de mucosectomie
Pour les malades N1 avec un curage ganglionnaire D1 ou D2 une radiochimiothérapie doit être discutée en RCP
Formes non résécables malade opérable . Tumeur localement évoluée non métastatique
References : diagnostic de non résécabilité soit après première laparotomie soit après bilan pré thérapeutique complet ou laparoscopie : chimiothérapie palliative de première ligne (ci-dessous) avec 2° look en cas de réponse objective.
Chimiothérapie ECF, la Capécitabine (Xéloda) peut remplacer le 5FU en perfusion continu (protocole ECC). L’oxaliplatine (protocole EOX) peut remplacer le cisplatine.
DCF : la prescription de G-CSF est recommandée en raison de l’hématotoxicité potentielle de cette chimiothérapie, à réserver aux patients en bon état général. 5FU-Cisplatine
Alternatives : LV5FU2 (standard ou simplifié) chez les sujets âgés avec contre-indications aux autres schémas, LV5FU2-cisplatine standard ou simplifié, à la place du 5FU-ciplatine classique sur 5 jours. Le schéma FOLFOX ou FOLFIRI peut être proposé hors essai en RCP.
Carcinose péritonéale  : Référence : Chimiothérapie palliative (Cf ci-dessus) Alternative : péritonectomie avec chimiohyperthermie intra péritonéale (CHIP) dans les centres experts.
Cancers incomplètement réséqués non métastatique  (R1 ou R2) : discuter une radiothérapie / radiochimiothérapie si l’état général le permet (OMS<3) sur des résidus macroscopiques clippés ou visibles sur le scanner postopératoire ou en fonction du CRH pour les résidus microscopiques.
Traitement des formes métastatiques  :
Tumeur primitive réséquée  Références Chimiothérapie palliative (voir ci-dessus) dés que l’état général est coté OMS< 3 dans le but d’améliorer la survie et la qualité de vie.
Tumeur primitive non réséquée non symptomatique  Référence Chimiothérapie palliative (cf. ci-dessus) Alternative : La résection de la tumeur primitive et des métastases doit être discutée au cas par cas en fonction de l’état général et des données de l’imagerie qui doit comporter un scanner spiralé thoraco-abdominal.
Tumeur primitive non réséquée et symptomatique  Référence : Idem chapitre précédent et si maladie non résécable : Discussion d’une chirurgie palliative de la tumeur primitive avec préférence à la gastrectomie plutôt qu’aux dérivations sinon traitement symptomatique en utilisant la radiothérapie ou le plasma argon pour les hémorragies, les prothèses pour les obstructions. Proposer une chimiothérapie palliative si les symptômes de la tumeur primitive sont amendés ou le permettent.
Progression sous chimiothérapie  Aucune étude n’a été menée dans le but de prouver l’utilité d’une chimiothérapie de seconde ligne.
Alternative : Les schémas FOLFIRI, FOLFOX, Epirubicine-Docétaxel (EPITAX), l’association 5FU-Mitomycine C peuvent être proposés éventuellement. Le principe est de choisir un traitement ne comportant pas les molécules utilisées en première ligne.
Malade non opérable  Référence Selon l’état général et l’état cardiologique : chimiothérapie palliative, radiochimiothérapie, ou traitement palliatif endoscopique (prothèse, plasma argon)
Alternative Les formes superficielles (UST1N0) doivent bénéficier d’une mucosectomie (avis d’experts).
Linites gastriques  Référence : gastrectomie totale avec extemporanées des tranches de section oesophagiennes et duodénales. Les indications de la chimiothérapie péri-opératoire et de la radiochimiothérapie adjuvante sont les mêmes, à stade égal, que pour les autres histologies.
En l’absence d’inclusion dans un essai, les formes métastatiques doivent être traitées de façon préférentielle par ECF (ou ECC ou EOX).
Essais cliniques
Surveillance
Après chirurgie curative, le site de récidive après résection R0 est locorégional dans 20 %, péritonéal dans 34%, à distance dans 26% et multiple dans 20% des cas (risque accru si N+ et atteinte de la séreuse). Ne doivent être surveillés que les malades qui peuvent supporter un traitement efficace de la récidive (chirurgie, radiothérapie et/ou chimiothérapie).
Surveillance post-thérapeutique après traitement curatif   Référence   pas de surveillance  spécifique. Si gastrectomie totale : Vitamine B12 1mg IM/3 à 12 mois +/- Folates
Si splénectomie : Vaccinations Pneumo 23 (si pas réalisé en préopératoire) avec rappel tous les 5 ans, Méningococcique A +C avec rappel tous les 3 ans. Antibioprophylaxie par OracillineR 1 comprimé à 1M UI matin et soir le plus longtemps possible et au moins 2 ans. Pas d’antibioprophylaxie recommandée pour les malades allergiques aux Bêtalactamines.
Conseils classiques aux splénectomisés (antibioprophylaxie avant soins dentaires, consultation rapide en cas de fièvre, carte de splénectomisé …)
Alternative  Examen clinique tous les 6 mois pendant 5 ans puis une fois par an comportant la recherche de signes de récidive potentielle et de signes de dénutrition qui peuvent imposer un avis spécialisé.
Bilan biologique  : la possibilité d’anémie post-gastrectomie totale justifie la surveillance de la NFS une fois / an.
Une échographie abdominale tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans et un cliché thoracique de face tous les ans pendant 3 ans. Ces 2 dernières propositions peuvent être remplacées par un Scanner spiralé thoraco-abdominal tous les 6 mois pendant 3 ans puis surveillance clinique et échographie abdominale comme décrit ci-dessus.
En cas de gastrectomie partielle la surveillance endoscopique du moignon gastrique n’est logique qu’après 10 à 15 ans.
Surveillance des récidives péri-anastomotiques (après gastrectomie totale) par échoendoscopie chez des malades très sélectionnés à haut risque de récidive anastomotique (ex : marge envahie et traitée par radiothérapie).
Après traitement palliatif  : Pas de recommandations de surveillance. Le suivi doit s’adapter aux signes cliniques.
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