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Généralités, biologie, bilan du carcinome gastrique


[Adénocarcinome (4 ;1 ;5 ;6 ;2 ;3) : Généralités
En ce qui concerne l’adénocarcinome du cardia, il n’existe pas d’accord sur sa définition (+/- 5cm ou +2/-3cm par rapport à la ligne Z).
Epidémiologie  : L’incidence est très variable d’un pays à l’autre et d’une région à l’autre en France et ailleurs (7), élevée au Japon, Corée, Chine du sud (où c’est le 1er cancer) et en Amérique latine et Europe de l’Est, elle est cependant en baisse depuis plusieurs décennies, cette baisse irrégulière d’un pays à l’autre, porte surtout sur la forme intestinale et non sur la linite. Depuis 1976, selon des données du SEER l’incidence des formes proximales et gastro-œsophagiennes croît de façon importante alors que celle des formes distales décroît. En France 5eme cancer en incidence, mais 2ème au niveau mondial (8), touche surtout les personnes de 55 à 85 ans avec prédominance masculine (2 à 2,5/1). Touche surtout les personnes âgées avec un doublement d’incidence à chaque décennie (55-65 vs 65-75 et 75-85 ans, prédominance masculine plus marquée dans zones à haut risque (2/1 à 3/2). La forme linite est d’incidence croissante partout sans prédominance masculine chez des sujets plus jeunes. La race semble jouer un rôle car l’immigration ne s’accompagne que d’une modification lente sur plusieurs générations, ainsi à la seconde génération le taux est intermédiaire entre le pays d’origine et le pays d’accueil (9).
Pathogénèse  :
- diététique : les aliments salés (riches en nitrites et nitrates), fumés (riches en hydrocarbures polycycliques) ou riches en amidon sont à risque accru, protection par fruits, légumes, vitamines antioxydantes et bcarotène. Ont été impliqués alcool, tabac, sels biliaires (2)
Facteurs prédisposants (10) :
Gastrite atrophique et métaplasie intestinale  sont des facteurs prédisposants majeurs ; on distingue la métaplasie mature ou complète à faible risque, avec un revêtement entérique normal, des cryptes rectilignes, des cellules absorptives, de Paneth, en gobelet et la métaplasie immature ou incomplète, pas de cellules de Paneth, cryptes irrégulières, avec des cellules cylindriques à des stades différents de différenciation Int J Cancer. 1994 May 1 ;57(3):324-9. Pour Stermmermann Cancer. 1994 Jul 15 ;74(2):556-64 c’est l’étendue de la métaplasie et non le type entérique ou colique qui fait le lit du cancer.
H. Pylorii (RR de 3 à 6) est associé avec un carcinome gastrique Am J Surg Pathol. 1995 ;19 Suppl 1:S37-43 Cancer. 1996 Mar 15 ;77(6):1044-9, y compris précoce Cancer. 1994 Jun 1 ;73(11):2691-4  non cardial  (alors qu’il pourrait avoir un effet protecteur en localisation cardiale), mais n’est un facteur prédisposant que lorsqu’il est associé à d’autres facteurs, tels que jeune âge lors de l’infection et autres facteurs diététiques. L’association cancer avec gastrite atrophique et H Pylorii se voit surtout dans la forme intestinale et non dans la forme diffuse. NB les patients avec ulcères duodénaux ont un faible risque de cancer (11). L’infection à H. pylori est acquise pendant l’enfance et perdure pendant des décennies, voire toute la vie de la personne infectée. Celle-ci développe une forte réponse inflammatoire locale et humorale qui s’installe progressivement dans la chronicité. Chez la plupart des individus, la gastrite chronique évolue sans autre conséquence et reste asymptomatique. Une proportion faible de patients (environ 10% des personnes infectées) développeront au cours du temps une maladie ulcéreuse, et 1 % une néoplasie gastrique. Les données accumulées ces dernières années montrent toutefois que ces deux issues cliniques sont mutuellement exclusives, et que l’évolution vers l’une ou l’autre des pathologies est fonction de prédispositions génétiques de l’hôte, de facteurs environnementaux (alimentation en particulier), et de propriétés bactériennes. L’évolution de l’infection à H. pylori vers la maladie ulcéreuse est associée à une gastrite à prédominance antrale et à une hyper-sécrétion acide qui conduit à la colonisation et l’inflammation du duodénum, siège de l’ulcère duodénal (qui représente 95% des maladies ulcéreuses. L’évolution de l’infection vers l’atrophie gastrique puis le cancer gastrique est, elle, associée à une pangastrite. Elle s’observe généralement chez des patients présentant une hypo-sécrétion acide.

Certaines lignées seraient plus à risque du fait d’un groupe de gènes (cag pathogeneticity islands)
Certains auteurs suggèrent que la gastrite à H. pylorii est un phénomène de cohorte, H pylorii et la gastrite chronique qui en découle sont plus fréquents chez les générations du début du siècle que dans les générations plus récentes (12).On implique une augmentation de l’activité mitotique, le stress oxydatif (augmentation des radicaux libres dont l’oxyde nitrique) et une diminution de sécrétions gastrique d’acide ascorbique (13), responsables de lésions de l’ADN, surtout sous forme de mutations ponctuelles.
EBV a été associé avec l’adénocarcinome médullaire à stroma lymphoïde, ainsi que certains adénocarcinomes typiques, 10% des carcinomes gastriques sont EBV + (souvent dans la totalité des cellules tumorales), chez des hommes jeunes d’histologie diffuse riche en lymphocytes.
L’estomac comporte plusieurs muqueuses (pylorique, fundique, cardiale), avec plusiers populations de cellules souches / progéniteurs. Les modifications épigénétiques et génétique liées à EBV touchent la prolifération, apoptose, migration et signalisation immune, avec des mutations de PIK3CA et ARID1A, amplifications de JAK2 et PDL1/L2, hyperméthylation des ilôts CpG réprimant les gènes suppresseurs de cancer. Les cofacteurs sont : nitrites, poussière de bois. Les cancers EBV + sont de meilleur pronostic.
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Post gastrectomie, mais la relation n’a jamais été formellement prouvée (désaccords dans la littérature), absence de corrélation nette avec l’ulcère (231), le risque ne semble que doublé par raport à une population témoin après un délai long de plus de 15 à 20 ans Hum Pathol. 1994 Oct ;25(10):994-1005
Reflux biliaire surtout après opération de Billroth II
IMC élevé (>25).
Reflux gastro-œsophagien  : risque X 4.4 (versus 43.5 pour le cancer de l’œsophage), le risque reste élevé après traitement chirurgical du reflux.
Adénome-dysplasie   : le risque de dégénérescence d’adénomes < 20 mm est faible, il augmente avec la taille, le type adénomateux, surtout si associé à métaplasie, atrophie ou dysplasie. Faible risque de dégénérescence de polypes hyperplasiques (0.5%), nul pour les polypes des glandes fundiques Hum Pathol. 1994 Oct ;25(10):994-1005.
L’anémie pernicieuse dégénère rarement (risque de 1 à 3%), le traitement par vitamine B12 n’est pas protecteur.
La maladie de Ménétrier peut dégénérer ainsi que le syndrome de Lynch II.
Une prédisposition familiale est suspectée chez 10 % à 30 % des sujets atteints avec 1 à 3 % des cancers gastriques qui seraient de type héréditaire. Parmi eux, les formes syndromiques dans un contexte d’un syndrome de prédisposition héréditaire aux cancers connus.
Phacomatoses  telles HNPCC, Polypose adénomateuse (FAP), Peutz-Jeghers, polypose juvénile, de Li-Fraumeni, de Cowden, de Werner, Ataxie-Telangiectasie, BRCA-1 et BRCA 2, Xeroderma-Pigmentosum (voir Phacomatoses) (3). Augmentation du risque de 10% pour les groupes sanguins A et de 50% si antécédents familiaux de 1er degré.
Association possible avec la maladie de Ménétrier, des ulcères ou antécédents de RTE ou CT.
Facteurs génétiques mineurs de prédisposition tels que des polymorphismes des gènes codant pour les cytokines impliquées dans la réponse inflammatoire à l’infection à HP.
Les cancers gastriques de type diffus héréditaires (CGDH, 1 % des cancers gastriques, du sujet jeune avant 40 ans) font partie des formes non syndromiques. Agrégation familiale exclusive ou majoritaire de cancers gastriques de type diffus, survenant en dehors du contexte d’un syndrome de prédisposition héréditaire aux cancers connu, en rapport avec une mutation germinale du gène CDH1 (gène suppresseur de tumeur en 16q 22.1), codant pour la E-cadhérine (au moins 2 cas familiaux de carcinome gastrique diffus chez des apparentés de 1er ou deuxième degré, dont un découvert avant l’âge de 50 ans, ou au moins 3 cancers gastriques diffus avérés chez des apparentés au premier ou deuxième degré quels que soient les âges au diagnostic, de transmission autosomique dominante) (8). Depuis 2010 on inclut aussi : confirmation histologique de carcinome diffus chez un seul membre, tous les cas avant 40 ans sans antécédents familiaux, les cas individuels/familiaux avec carcinome diffus + carcinome lobulaire dont 1 avant 50 ans. La perte de fonction de la Ecadhérine induit une perte des jonctions entre les cellules, de l’adhésivité cellulaire.
Ils s’opposent aux formes héréditaires non syndromiques de cancers gastriques de type intestinal dans lesquelles aucune altération génétique causale n’a pu être identifiée et qui ne sont pas abordées dans le document.
La prévalence présumée de la mutation du gène CDH1 serait de 0,1 %. L’individualisation des CGDH est récente, ce qui sous-estime le nombre de familles atteintes de la mutation génétique. Des mutations non identifiées du gène CDH1 ou des mutations d’autres gènes expliquent probablement la prédisposition au cancer gastrique diffus sans mutation de CDH1 connue. Une consultation d’oncogénétique est souhaitable pour les malades sans antécédent avec cancer gastrique diffus découvert avant l’âge de 40 ans, si association d’un cancer gastrique diffus et d’un carcinome mammaire lobulaire infiltrant ou d’un carcinome colorectal à cellules indépendantes chez un même individu ou chez deux apparentés au 1er ou au second degré, si agrégations familiales de carcinomes lobulaires infiltrant non liées à BRCA, en l’absence d’antécédent familial de cancer gastrique.
Clinique  : diagnostic souvent tardif car longtemps asymptomatique, sinon altération de l’état général, douleurs épigastriques (permanentes non soulagées par l’alimentation), anorexie, amaigrissement, nausées, dégoûts alimentaires sélectifs, dysphagie si atteinte cardiale (surtout aux solides), vomissements si localisation pylorique. Possibilité d’anémie par déperdition, hématémèse ou melæna, symptômes liés aux métastases (hépatiques, carcinose péritonéale).
Le diagnostic se fait à l’endoscopie avec de multiples biopsies. L’aspect le plus fréquent est celui d’une masse bourgeonnante, creusée d’une ou plusieurs ulcérations avec infiltration pariétale, sinon aspect ulcéreux ou de linite avec paroi épaisse, plis effacés ou épaissis, paroi cartonnée. On distingue ainsi des formes : protubérante, surélevé, plane, déprimée, ulcérée.
Le bilan d’extension repose sur le transit baryté, l’échographie abdominale, l’écho-endoscopie et/ou scanner, pour évaluer l’envahissement pariétal et rechercher une extension ganglionnaire et/ou métastatique (15). Syndromes paranéoplasiques (anémie hémolytique microangiopathique, néphropathie membraneuse, nombreuses verrues séborrhéiques (signe de Leser– Trélat), acanthosis nigricans, coagulation intravasculaire chronique (syndrome de Trousseau), rarement une dermatomyosite.
Biologie  : anémie (42% des cas), hypoprotéinemie (26 %), anomalies bilan hépatique (26%), hémoccult + (40 %) (16).
Adénocarcinome  débutant  : par définition, T1, donc limité à muqueuse plus ou moins sous muqueuse quelque soit le statut ganglionnaire. Prédominance masculine (2/1). Le plus souvent chez des sujets de plus de 50 ans. La majorité est asymptomatique, sinon symptomatologie ulcéreuse. Au Japon, c’est la forme prédominante dans plus de 50 % des cas.
Diagnostic différentiel  : le carcinome à cellules en bague à chaton peut ne comporter que des atypies minimes, ces cellules ne doivent pas être confondues avec des macrophages. Des cellules en bague à chaton bénignes peuvent se voir dans le TD dans diverses conditions : artefacts liés au prélèvement sur des cellules mucineuses, dans le cadre d’une colite pseudomembraneuse, d’un polype tubuleux ulcéré du colon, polype de Peutz-Jeghers du grêle, MALT gastrique, et gastropathie aiguë érosive, voire dans cholécystite. 
Pour différencier d’une linite, celle-ci présente des atypies avec mitoses et infiltration, mais cela peut manquer sur biopsie. Les cellules en bague à chaton bénignes sont confinées aux glandes et/ou exsudat de surface sans infiltrer (sauf dans le MALT où elles sont isolées ou en amas dans le chorion >), elles sont négative à p53, Ki-67 et positives à E-cadhérine, vs l’inverse pour linite.
-   les thésaurismoses  se différencient toujours par des cellules histiocytoïdes avec des inclusions, dans l’histiocytose X, noyaux typiques en coco fesse, des xanthélasmas ont été décrits dans l’estomac (amas de cellules spumeuses à petit noyau régulier central), pas de mucine.
Le diagnostic différentiel des formes intestinales se fait avec :
La dysplasie sévère
Atypies cellulaires lors d’une CT intra-artérielle ou anomalies dégénératives dans un contexte d’érosion
Cellules mésenchymateuses réactionnelles
Maladie de surcharge à la PVP
Xanthome gastrique
Lymphome versus carcinome indifférencié : grâce à l’IHC.
Carcinome métastatique versus primitif : pour l’essentiel, carcinome mammaire, poumon, mélanome, se différencient par multiplicité, absence de métaplasie et/ou dysplasie de la muqueuse.
Carcinoïde  peu différencié versus adénocarcinome peu différencié : académique car même traitement et pronostic, le diagnostic de carcinoïde étant parfois très difficile car IHC parfois non contributive, seule la ME permet le diagnostic.
Tumeur à cellules granuleuses  : mais localisation sous muqueuse, noyaux sans atypie, pas de mitose, pas de mucine, PS 100 +.
Cellules stromales atypiques  : on recherche des traces d’ulcère, du tissu de granulation, de l’épithélium régénératif, les cellules stromales sont CK -.
L’extension tumorale  (16) se fait aux organes de voisinage, en particulier le duodénum, œsophage, celles qui s’étendent au duodénum sont plus fréquemment de type linite plastique, celle-ci s’étend préférentiellement aux surfaces péritonéales (carcinomatose péritonéale qui s’accompagnent d’extension aux ovaires (Kruckenberg) ou de nodule péri-ombilival (nodule de sœur marie-Josèphe)), extension aux organes adjacents (colon, rate, pancréas, épiploon), ainsi qu’aux ganglions (ganglion de Virchow si atteinte supraclaviculaire Virchow’s node) (pas de différence nette selon le type histologique). Métastases systémiques hépatiques (40%), pulmonaires (20%), osseuses (10%) et, rarement, le cerveau, le rein, et les glandes surrénales
Génétique  : Alors que la plupart des cas est sporadique, 8 à 10 % sont familiaux.
Formes héréditaires  : HNPCC, mutations germinales du gène de la Ecadhérine aboutissant à une forme diffuse héréditaire, polypose de type FAP ou Peutz-Jeghers.
Le phénotype HNPCC est lié à des mutations germinales dans 1 des 4 gènes : hMSH2 en 2p, hMLH1 en 3p, hPMS1 en 2q, et hPMS2 en 7p. Les mutations de hMSH2 et de hMLH1 expliquent 80% des HNPCC (le carcinome gastrique est le second cancer le plus fréquent dans le HNPCC (6%), jusqu’à 67% des patients de moins de 35 ans avec carcinome gastrique sont RER+). Présence de MSI dans 13 à 44% des cas sporadiques avec atteinte des récepteurs TGF b II, bax, IGFR II, perte fréquente (>60%) de p53 avec mutations dans 30-50% des cas, qu’on peut déjà observer dans la métaplasie intestinale et la dysplasie, beaucoup de mutations de p53 augmentent la demi vie de la protéine ce qui facilite la détection en immunohistochimie. Possibilité de mutations de APC
Absence de translocation ou délétion spécifique, nombreuses anomalies décrites en 3p21, 4, 5q, 9p, 17p, 18q, 20q, 11p15, del(6q21-22 qter), del 7q associé à des métastases péritonéales.
Diminution d’expression ou expression anormale de la E cadhérine et de gène suppresseur de tumeur en 3p14.2 (FHIT). 85% des carcinomes gastriques, 23% des métaplasie intestinales, 50 à 70% des adénomes gastriques expriment la télomérase, non exprimée dans la muqueuse normale. Les données concernant la télomérase sont conflictuelles car se voit dans tumeurs évoluées, un nombre significatif de cancers d’estomac présente une réduction paradoxale de longueur des télomères. Le gène APC (polypose adénomateuse familiale ) situé en 5q, est muté (mutations différentes de celles du cancer du colon) dans 50% des cancers gastriques et empêche la dégradation de la bêta caténine. Le syndrome héréditaire des adénomes plans est lié au même locus qu’APC en 5q12-22. Dans ce syndrome, les patients développent peu d’adénomes du côlon atypiques plutôt plats et présentent un risque accru de cancer périampullaire ou gastrique et d’adénomes duodénaux (lié au gène MCC ?). Délétions et perte d’hétérozygotie de DCC (18q). Ces anomalies de p53, APC (polypose adénomateuse familial), MCC, DCC sont notées dans 40 à 60% des cancers gastriques, Ce qui suggère des points communs avec la carcinogenèse colique.
L’expression accrue de c-erbB2 (HER2/neu), est corrélée à des facteurs de mauvais pronostic (dans un essai de formes avancées la survie moyenne passe de 11 à 14 mois (ToGA Trial)), expression accrue de MUC1 3 et 4. l’équilibre entre les métalloproteinases (MMP-2), d’autres protéinases, et leurs inhibiteurs naturels (TIMPs) détermine le potentiel métastatique. L’évaluation du her2 y est différente de celle du sein avec marquage basolatéral en U ou latéral (2 lignes parallèles) avec un seuil à 10% vs 30% dans le sein (au moins aussi criticable que dans le sein car pas de possibilité d’évaluation de l’intérêt pronostique), fréquente hétérogénité, rare dans les formes en bague à chaton, + fréquent dans l’estomac proximal et jonction gastro-oesophagienne. Dans l’adénocarcinome gastrique surexpression de Her2 dans 19%,mais dans une petite série de 62 cas Arch Pathol Lab Med. 2012 Jun ;136(6):610-7. Selon une étude un peu + ancienne de 135 cas, concordance de 97% entre Immunohistochimie et FISH en utilisant les critères du sein Arch Pathol Lab Med. 2011 Nov ;135(11):1460-5
La néoangiogenèse semble être un facteur pronostique du carcinome gastrique.
Dans le carcinome gastrique héréditaire diffus on note une mutation germinale de CDH 1, chez des sujets jeunes avec une pénétrance de 70% et des carcinomes peu différenciés ou linites. Surexpression de p21, faible % CerbB2 +, surexpression de p53 surtout dans la forme intestinale, bcl 2 +.
Pronostic  : globalement taux de survie de 15% à 5 ans et de 8% à 10 ans (8). Si T1N0M0 OS à 5 ans de 60 % (< 10% des cas), 2/3 des cas sont au stade III ou IV avec OS à 5 ans de 13 et 3 %, respectivement. Une étude française de formes superficielles (9% des cas) montre qu’elle survient 4 à 8 années plus tôt que la forme infiltrante avec OS à 5 ans de 87% (17). Au Japon les chiffres sont meilleurs 100% si cancer intramuqueux, 95% si sous-muqueux, 96% au stade 1, 72 % au stade II, 45% au stade III, et 15% au stade IV (7). Récidives locorégionales (périgastrique et N+) dans 40%, systémique dans 60% (surtout foie et péritoine) (16). Les adénocarcinomes SAI EBV + (environ 10% des cas) (18) sont de meilleur pronostic car moins de N+ (19), ceci semble dû à une réponse immunitaire de meilleure qualité, les métastases ganglionnaires ne perdent pas l’expression d’EBV (20).
Dans le carcinome débutant , le pronostic est bon, du moins au Japon, 90 % de survie à 5 ans, plutôt 70 % ailleurs. Celui-ci est directement lié à la taille et à la profondeur d’infiltration.
La présence de micrométastases ganglionnaires pourrait être un facteur de pronostic qui semble indépendant du stade, en particulier si plus de 20% de microN+ (21), nécessité d’analyse multivariée étudiant les autres facteurs du pronostic (22). L’importance du curage joue un rôle dans les N-, si le curage est peu étendu, (si moins de 5 N retrouvés (21) le pronostic est plus mauvais dans les carcinomes sous muqueux (pas dans les carcinomes muqueux) (23).
Dans le carcinome évolué , le pronostic est mauvais, environ 10 % à 5 ans ; les facteurs pronostiques principaux sont le stade (+++) (T1 OS 5 ans de 95%µ, si atteinte de musculaire muqueuse OS 5 ans de 60 à 80%, si atteinte de la séreuse OS 5 ans de 50%), la profondeur d’extension, la qualité des limites d’exérèse, et le statut N pN1 de 1 à 6 N +(OS 5 ans de 44%), pN2 de 7 à 15 N + (OS 5 ans de 30%), pN3 > 15 N + (OS 5 ans de 11%), ainsi que le caractère « pushing » ou infiltrant du carcinome (linite de plus mauvais pronostic (8)), l’atteinte du pylore. Le type histologique médullaire dans le cadre d’un HNPCC pourrait être de meilleur pronostic, mais pas d’accord dans la littérature. Une étude décrit la significativité pronostique de la ploïdie et de la SPF avec la profondeur d’infiltration en analyse multivariée (24) , jeune âge (car linite plus fréquente), moitié proximale de l’estomac, peu de stroma inflammatoire Mod Path 2002 ;15:831). L’exérèse complète pourrait être un facteur pronostique Cancer. 1993 Oct 1 ;72(7):2089-97
Bilan d’extension SOR
Référence
Endoscopie œsogastrique  : indispensable pour le diagnostic positif, les biopsies et les mesures de distances de la tumeur par rapport au cardia et au pylore (accord d’experts). Cinq à 8 biopsies doivent être faites sur les anomalies de relief muqueux et atteindre autant que possible la sous-muqueuse. Dans la forme linitique les biopsies endoscopiques ont une sensibilité de seulement 50% [3].
Scanner thoraco-abdomino-pelvien  : utile pour le bilan de résécabilité et la recherche de métastases hépatiques et pulmonaires (niveau de la recommandation : grade C), sinon surrénales, reins. Il peut être utile pour le centrage d’une radiothérapie post-opératoire. Ses performances pour préciser l’extension ganglionnaire et pariétale sont inférieures à celles de l’échoendoscopie.
L’échoendoscopie   : Elle est utile :
en cas de suspicion de linite avec hypertrophie des plis gastriques sans histologie positive (niveau de la recommandation : grade C).
pour évaluer l’extension des lésions sur l’œsophage, le pylore et le duodénum en cas de linite.
pour évaluer les tumeurs superficielles afin de déterminer les indications de mucosectomie.
déterminer le stade d’une tumeur non métastasée toutes les fois que le malade est un candidat potentiel à un traitement néoadjuvant (accord d’experts). Le scanner doit être réalisé en première intention. Il permet de sélectionner les malades à confier à l’échoendoscopiste à savoir les tumeurs non métastatiques sans extension locale importante évidente (extension organe de voisinage, ascite périgastrique …). Cette échoendoscopie doit être réalisable dans des délais raisonnables (moins de 2 semaines), dans le cas contraire un traitement néoadjuvant type MAGIC (cf chapitre IV C) peut être proposé sur les données du scanner.
ALTERNATIVES
TOGD  : sa réalisation ne doit pas être systématique (accord d’experts). Sa valeur diagnostique s’efface derrière celle de l’écho-endoscopie pour le diagnostic des linites. Il est cependant admis qu’il peut être utile, d’après certaines équipes, pour la localisation haute des tumeurs gastriques et pour le centrage d’une radiothérapie post-opératoire.
TOGD avec techniques de double-contraste (visualisation de détails muqueux et d’une rigidité pariétale indiquant un carcinome diffus infiltrant, sensibilité de 90-95% versus 75% si TOGD simple), nombreux faux négatifs (25%) si < 1 cm. Le cancer gastrique peut prendre différents aspects radiologiques :
- Forme ulcérée : ulcère à bourrelet épais. Convergence des plis s’arrêtant à distance du cratère ulcéreux. Les clichés recherchent une rigidité pariétale de voisinage traduisant l’infiltration tumorale. Le diagnostic de certitude avec un ulcère bénin reste difficile (biopsie endoscopique).
- Forme végétante : nodule (image lacunaire) plus ou moins irrégulier. L’évolution du nodule se fait vers la rigidité pariétale et à terme la sténose tumorale de l’estomac.
- Forme infiltrante : rigidité pariétale segmentaire avec désorganisation du plissement normal de l’estomac.
La linite gastrique est une forme particulière de cancer de l’estomac marqué par une infiltration tumorale sous-muqueuse diffuse. Elle est identifiée par le TOGD devant la présence de gros plis gastriques avec défaut d’expansion lors de l’insufflation.
Le diagnostic de cancer de l’estomac repose sur l’endoscopie avec biopsie (fiabilité de 95%), pour retrouver des lésions minuscules on peut utiliser des colorants tel indigo-carmin. Le TOGD ne garde d’intérêt qu’à titre pré-opératoire sauf dans les cas de linite où l’endoscopie peut être normale (absence d’anomalie muqueuse). Le diagnostic de certitude repose alors sur l’écho-endoscopie qui fournit des images caractéristiques.
Différentes affections peuvent simuler un cancer gastrique (diagnostics différentiels) :
- Forme végétante : compression extrinsèque, tumeur bénigne sous-muqueuse, lymphome,
- Forme ulcérée : ulcère bénin.
L’analyse fine du relief muqueux (perte du liseré de sécurité en technique de double contraste) et de la rigidité pariétale accompagnant généralement les lésions tumorales permettent d’orienter le diagnostic lors du TOGD. Le diagnostic de certitude repose cependant sur l’endoscopie avec biopsie.
Echographie abdominale  : elle ne doit pas être systématique. Elle peut aider à caractériser des images hépatiques dépistées au scanner (accord d’experts). Elle peut mettre en évidence des signes directs (nodules) ou indirects (minimes épanchements péritonéaux) de carcinose.
IRM   : elle n’est pas indiquée dans le bilan d’extension loco régionale (niveau de la recommandation : grade C) mais peut aider au diagnostic de lésions non caractéristiques au scanner.
Laparoscopie exploratrice : elle peut être utile en cas de tumeur volumineuse dont la résécabilité est douteuse sur le scanner, pour diagnostiquer une carcinose péritonéale limitée ou de petites métastases hépatiques périphériques (niveau de la recommandation : grade C). Cependant la littérature ne conduit pas, faute de preuve formelle de son utilité, à la rendre systématique.
Tomographie par Emission de Positons (TEP) : sa place dans la prise en charge des adénocarcinomes gastrique n‘est pas définie et sa prescription doit être discutée au cas par cas. Elle détecte des métastases non vues au scanner.
Marqueurs tumoraux  : aucune étude méthodologiquement correcte n’a été réalisée sur l’utilité du dosage des marqueurs tumoraux. Leur dosage est optionnel lorsqu’ils peuvent être utiles à l’évaluation d’une thérapeutique (accord d’experts).
Prédispositions familiales
La survenue d’un adénocarcinome gastrique avant 40 ans justifie une consultation d’oncogénétique.
L’adénocarcinome gastrique appartient au spectre des cancers du syndrome HNPCC. Il fait aussi partie du phénotype de la polypose adénomateuse familiale, du syndrome de Peutz-Jeghers, de la polypose juvénile, de Li-Fraumeni, de Cowden, de Werner ,Ataxie-Telangiectasie, BRCA-1 et BRCA 2, Xeroderma-Pigmentosum.
Certaines formes familiales de cancers gastriques doivent faire rechercher, dans le cadre d’une consultation d’oncogénétique, une mutation du gène de la E-Cadherine. Les « cancers gastriques diffus héréditaires » sont liés à une mutation germinale de l’anti-oncogène CDH1 avec perte de fonction de la protéine E-Cadherine. Le diagnostic doit être évoqué lorsqu’il existe dans une famille au moins 2 cas de cancer gastrique de type diffus chez des apparentés au premier ou au deuxième degré, dont un cas diagnostiqué avant 50 ans, ou bien 3 cas chez des apparentés de premier ou deuxième degré quel que soit l’âge [4]. Le mode de transmission est autosomique dominant. En cas de « cancers gastriques diffus héréditaires » avec mutation confirmée de l’anti-oncogène CDH1, une gastrectomie totale prophylactique peut être proposée dès l’âge de 20 ans chez les porteurs sains de la mutation [5]. Si la chirurgie est refusée, une chromo-endoscopie sera proposée annuellement dès l’âge de 20 ans. Le risque élevé de cancer du sein associé justifie également une surveillance par mammographie.
En dehors des syndromes génétiques décrits ci-dessus s’il existe d’autre(s) cas de carcinome gastrique dans la famille : gastroscopie avec biopsies à la recherche d’ Helicobacter pylori et éradication éventuelle chez les apparentés au premier degré.

TNM : Tis (in situ, pas d’atteinte du chorion), T1 extension au chorion, musculaire muqueuse (T1a) ou sous-muqueuse (T1b), T2 extension musculeuse, T3 : extension à la sous-séreuse (dans ligaments gastrocolique ou gastrohépatique ou épiploon, sans perforation du péritoine viscérale, sinon T4), T4 pénétration de la séreuse (T4a) ou invasion des organes adjacents (T4b) (rate, colon transverse, foie, diaphragme, pancréas, paroi abdominale, surrénale, rein, grêle, rétropéritoine)
N0, N1 1-6 N+ régionaux, N2 7-15 N+ régionaux, N3 >15 N+ régionaux
M0 pas de métastases, M1 - métastases à distance (dont ganglions rétro-pancréatiques, mésentériques, para-aortiques, susclaviculaires
Stade 0 : Tis N0 M0
Stade 1 T1N0M0 (= stade 1a), T1N1M0, or T2N0M0 (= stade 1b) OS à 5 ans de 88%
Stade 2 T1N2M0, T2N1M0, or T3N0M0 OS à 5 ans de 65%
Stade 3a T2N2M0, T3N1M0, or T4N0M0 OS à 5 ans de 35%
Stade 3b T3N2M0 OS à 5 ans de 35%
Stade 4 T4N1-3M0, TxN3M0, or TxNxM1* OS à 5 ans de 5%
http://www.pathologyoutlines.com/topic/stomachstaging.html

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