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Généralités, biologie, bilan et traitement des cancers de la marge anale


Tumeurs anales (4 ;10 ; 17a)
Epidémiologie : Le cancer du canal anal représente moins de 1 % de l'ensemble des cancers et 3 à 4% des CCR et 6 % des cancers ano-rectaux, avec 95% de carcinomes épidermoïdes(2), seuls 5 % sont métastatiques au diagnostic. Cancer à prédominance féminine (2-4/1), chez le sujet âgé (pic d’incidence autour de 65 ans, de 30 à 85 ans) (15). L’incidence croît cependant chez l’homme, en particulier chez les homosexuels et bisexuels, infectés ou non par le VIH (16 ;17), dans un contexte de tabagisme, de dysplasie de haut grade ou de carcinome épidermoïde in situ. Dans l’étude de Peters et Mack (18), l’incidence du cancer du canal anal chez les hommes célibataires est de 6 fois celle des hommes mariés (p < 0,001).
Pour le mélanome de la région anorectale, la médiane de l’âge au diagnostic est d’environ 70 ans. La fréquence de cette forme représente environ 1,6% des mélanomes et près de 1% des cancers du canal anal. Son incidence croît avec l’âge (2) mais son incidence brute semble stable, contrairement à celle des mélanomes cutanés qui augmente. L'incidence croît à la fois chez les hommes et les femmes.
Facteurs de risque (19 ;20) : Parmi les facteurs prédisposants ont été proposés le tabac (17 ;21), un antécédent d'irradiation pelvienne, l'immunosuppression des transplantés rénaux ou le virus herpès simplex chez les femmes (21), la maladie de Crohn, les fissures et fistules anales chroniques, et les hémorroïdes chroniques irritées, et chez la femme, la présence de néoplasie (souvent intra épithéliale) au niveau de la sphère génitale basse. L’incidence du cancer du canal anal est augmentée lors du SIDA, surtout chez les homosexuels passifs (3). Ce cancer est lié aux HPV (sérotypes oncogéniques présente dans 60 à 90 % des tumeurs, ainsi que dans les dysplasies ou in situ). Etude de 31 carcinomes malpighiens du canal anal et 26 NIE Am J Clin Pathol. 2011 Mar ;135(3):436-41 (SCCs), dans tous les cas présence de HPV haut risque. NB perte de l’Ag de capside L1 lors de l’invasion

Dans une série plus importante de 48 carcinomes et 53 in situHPV 16/18 dans 56% des NIE bas grade, 88% des NIE de haut grade et 89% des carcinomes infiltrants (prédominance dans tous les cas du sérotype 16) Mod Pathol. 2010 Jan ;23(1):144-50.
La majorité des patients VIH + sont porteurs du HPV au niveau de la muqueuse anale (virus responsable de lésions prénéoplasiques et de cancer invasif). L’incidence de cancer du canal anal est augmenté lors du SIDA, surtout chez les homosexuels. Une étude (17) a mis en évidence une augmentation du risque de cancer du canal anal chez des homosexuels présentant des antécédents de fissure anale ou de fistule (RR de 12,4 pour les homosexuels (2,7 après ajustement sur les 3 autres facteurs de risque), de 12,6 si condylomes, de 9,1 si fissure anale fistule et de 1,9 si tabagisme) (X 62 (IC à 95 % de 37 à 109) dans une autre étude (25). L'augmentation de l'incidence des cancers du canal anal après transplantation d'organes suggère fortement que l'immunodéficience joue un rôle dans le développement de ce cancer chez les patients infectés par le VIH (26).
L’HPV, au niveau de la muqueuse anale, se manifeste par des condylomes souvent plans, invisibles à l'œil nu et révélés par l'application d'acide acétique), 60 % des hommes homosexuels séropositifs et 26 % des femmes séropositives présentent une dysplasie anale (nettement plus que dans la population générale).
Chez la femme on retrouve les mêmes facteurs de risque que ceux du col utérin (nombreux partenaires sexuels, verrues génitales, gonorrhée CIN du col utérin, HIV +, partenaire avec MST, ainsi que des rapports anaux) (3).
La trithérapie ne semble pas avoir d'influence sur l'évolution des dysplasies du canal anal. Possibilité de dépister les lésions prénéoplasiques par frottis anal qui, si positif, doit faire pratiquer une biopsie au cours d'une anuscopie haute résolution. Ce dépistage ne se justifie que chez les hommes homosexuels séropositifs. Seules les dysplasies de haut grade doivent bénéficier d'un traitement immédiat, les dysplasies de bas grade pouvant être simplement surveillées. Le traitement de choix est l'exérèse chirurgicale des lésions suivie d'une surveillance rapprochée car le risque de récidive est élevé chez les séropositifs (22).
Le risque de cancer du canal anal in situ semble plus élevé en présence des sérotypes 16 du HPV chez des hommes homosexuels, indépendamment de la séropositivité pour le VIH (23 ;24). En effet, Palefsky et al.(12 ;23) ont confirmé cette augmentation du risque de cancer du canal anal ainsi que de cancer in situ de haut grade en présence d’ HPV 16, alors que les types 6 et 11 semblent plutôt associés à des lésions intra-épithéliales de faible grade ou à des condylomes.
Les autres facteurs de risque sont : Crohn, lymphogranulome vénérien, cancer cervical, , HSV 2
Il existe deux types histologiques principaux de tumeurs : le carcinome malpighien et le carcinome cloacogénique. Les autres variétés histologiques plus rares sont le carcinome muco-épidermoide, l’adénocarcinome, le mélanome et le carcinome indifférencié.
Dans la plupart des séries, la variété épidermoïde prédomine (>70%) et la variété cloacogénique représente environ 30% des cas. Endoscopie : #0, #1, #2
Clinique : Le cancer du canal anal est diagnostiqué à un stade souvent avancé, en effet, les lésions apparaissent souvent bénignes (fissures ou fistules) et sont donc faussement rassurantes. Ainsi, toute symptomatologie anale comme un suintement, une douleur ou une pesanteur anale, un prurit doit inciter à consulter pour réaliser une anorectoscopie, accompagnée d’une biopsie au moindre doute. Rectorragies associées ou non à des selles (2) ; les rectorragies sont rarement massives et habituellement confondues avec des hémorroïdes (45% des cas), sinon douleur ou sensation de masse rectale, des verrues sont présentes chez la moitié des homosexuels (<20% sinon) (3). Des lésions bénignes comme une fissure ou une fistule anale, des hémorroïdes, un prurit ou des condylomes anaux peuvent être associés dans 60% des cas à une tumeur de la marge anale et dans 6% des cas à un cancer du canal anal (27). La découverte fortuite après hémorroïdectomie n’est pas rare, puisqu’elle est notée dans 5,7 à 7,7% des cas (28 ;29). Ainsi, l’étude histologique de toute pièce d’hémorroïdectomie doit être systématique.
Diagnostic : L’interrogatoire précise l’ancienneté des troubles ; il recherche un retentissement sur le transit intestinal et apprécie la fonction anale. Inspection attentive de la marge anale en écartant les plis radiés. Le toucher rectal en position génupectorale, en décubitus dorsal, doit explorer la marge anale, la totalité du canal anal et du bas rectum afin de préciser la localisation exacte de la tumeur, son volume, son caractère fixé ou non, son extension locorégionale (prostate ; chez la femme, le toucher bidigital, rectal et vaginal, complété par un examen au spéculum, recherche une éventuelle atteinte de la cloison rectovaginale) et sa position par rapport à la marge et au sphincter anal.
L’aspect typique est celui d’une tumeur infiltrante, hémorragique et ulcérée (large ulcération atone), souvent latéralisée, fixée et surtout indurée avec perte de l’élasticité à la palpation.
En complément des touchers pelviens, l’écho-endoscopie rectale évalue l’invasion de la tumeur en profondeur et son extension aux organes adjacents, mais aussi l’envahissement ganglionnaire périrectal et péri-anal.
Lors du premier examen, des schémas datés et cotés de ces lésions seront réalisés pour servir de référence (2).
Des présentations atypiques peuvent s’observer sous des formes polypoïdes qui simulent une hémorroïde thrombosée ou une forme fissuraire résistante à un traitement classique correctement suivi. On citera les exceptionnels cancers colloïdes muqueux évoqués devant une fistule récidivante ou en cas d’émission de grains caractéristiques à l’aspect de « tapioca cuit  ».
Si des douleurs anales ou des spasmes ne permettent pas un examen clinique correct, ce dernier doit être réalisé sous anesthésie générale. Les biopsies de la tumeur doivent être multiples, en son sein et dans sa périphérie.
L’examen des aires ganglionnaires : Pour déterminer le stade tumoral, un examen complet des aires ganglionnaires périphériques, en particulier inguinocrurales, est nécessaire. L'extension se fait en inguinal si tumeur du canal anal inférieur, en mésorectal si canal anal supérieur, ainsi qu'en iliaque. Au moindre doute, des cytoponctions, voire des adénectomies, peuvent être utilement réalisées. Le curage ganglionnaire inguinocrural systématique est formellement exclu. Les métastases systémiques sont rares.
Carcinome malpighien
Tumeurs malignes de la marge anale
Le carcinome épidermoïde : forme la plus fréquente, le plus souvent différenciés, kératinisants.
Les condylomes géants ou tumeurs de Buschke-Löwenstein, comme au niveau du pénis et de la vulve (voir pénis) : tumeurs volumineuses liés au HPV. Bien que non métastatiques, ils sont envahissants et difficiles à éradiquer. Ses rapports avec le carcinome verruqueux, ou cuniculatum, d’évolution locale lente avec infiltration tardive, sont controversés (Ann Pathol. 2007 Dec ;27(6):459-75). .
Le carcinome basocellulaire ne doit pas être confondu avec le carcinome basaloïde du canal anal, de pronostic plus sévère.
La maladie de Bowen : prolifération malpighienne intra-épithéliale a le même aspect qu’ailleurs sur la peau.
La maladie de paget extramammaire (voir peau) : prolifération dans l’épithélium malpighien de la marge anale de cellules glandulaires mucosécrétantes (parfois extension d’un cancer des glandes apocrines sous-jacentes), sinon elle est considérée comme primitive. Elle doit être distinguée de l’extension pagétoïde à la marge anale d’un adénocarcinome du bas rectum ou du canal anal.
Bilan d’extension locorégional et métastatique(20) : L’examen clinique général complétera l’examen anorectal à la recherche de localisations secondaires, hépatiques et ganglionnaires principalement. Si une chirurgie est nécessaire, les risques opératoire et anesthésique doivent être évalués. L’échographie endorectale (2) est une technique très intéressante pour l’évaluation initiale et la surveillance. Elle précise l’extension en profondeur, en particulier l’atteinte du sphincter, et réalise le bilan ganglionnaire péricanalaire et périrectal.
Une radiographie thoracique de face et de profil est également pratiquée à la recherche de localisations secondaires pulmonaires.
La tomodensitométrie (TDM) abdominopelvienne est surtout utile pour les tumeurs avancées car elle permet d’apprécier l’extension tumorale pelvienne (prostate, vessie), de mettre en évidence d’éventuelles adénopathies mésentériques inférieures, hypogastriques, rectales ou encore de révéler des métastases hépatiques.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) reste en cours d’évaluation pour apprécier l’atteinte pelvienne, en particulier l’intégrité des sphincters, et suspecter l’existence d’adénopathies.
Une échographie inguinale est également réalisée dans le cadre du bilan des adénopathies inguinales cliniquement imperceptibles.

Parmi les marqueurs tumoraux, le SCC TA 4 sérique (squamous cell carcinoma tumor antigen 4) est plus souvent élevé dans les cancers du canal anal lorsqu’il existe un envahissement ganglionnaire. il peut participer à la surveillance après traitement (2) mais ne doit pas être cependant pratiqué de façon systématique.
D’autres marqueurs tumoraux sériques peuvent être augmentés (39) comme l’ACE, le CYFRA 21-1, le CA 19-9 ou le tissue plasminogen activator (TPA) ; le SCC et le TPA ont montré un intérêt au moment du diagnostic pour les cancers du canal anal de type malpighien et l’ACE pour les cancers de type cloacogénique (39). Actuellement, il n’existe pas d’attitude standard pour les dosages de marqueurs dans cette indication.
SOR Références : Clinique : le TR parfois réalisé sous AG, précédé d’un examen de la marge anale en écartant les plis radiés, évalue l’extension en hauteur de la tumeur, son extension par rapport à la marge et à la zone de transition anorectale, l’envahissement du bas rectum. Il précise l’extension circulaire, sa fixation à l’espace anococcygien et aux fosses ischio-rectales et ses rapports avec la prostate ou le vagin. Il peut déceler une adénopathie périrectale. Dans les formes antérieures, un toucher vaginal et un examen au spéculum sont nécessaires. La palpation des aires inguinales recherche des adénopathies, qui sont ponctionnées.
Un examen gynécologique avec frottis cervical ou un examen de verge est nécessaire, avec recherche de lésion HPV associées.
L’anuscopie complète le TR
L’examen général recherche une masse pelvienne, une hépatomégalie, une adénopathie sus-claviculaire
Le bilan paraclinique comprend une radiographie du thorax et un scanner pelvien et hépatique incluant la totalité des aires inguinales. Un PET scan par 18 FDG TEP est recommandé (N pelviens / inguinaux) à la fois comme élément prédictif de la survie dans l’évaluation de la réponse à la radio-chimiothérapie. Cette imagerie métabolique peut être combinée à une IRM.

L’ensemble de ces éléments d’imagerie remplace désormais l’échographie endorectale ou écho-endoscopie surtout pour l’évaluation de l’envahissement ganglionnaire.
Alternatives : L’échographie endorectale ou échoendoscopie peut être réalisée :
précise l’épaisseur maxi de la tumeur et l’envahissement des couches
recherche des adénopathies péri-rectales et du promontoire recto-sigmoïdien
exprime l’extension locale selon le tableau ci-dessous (us-TN)
usT1 : atteinte de la muqueuse et de la sous-muqueuse sans atteinte du sphincter interne
usT2 : atteinte du sphincter interne sans atteinte du sphincter externe
usT3 : atteinte du sphincter externe
usT4 : atteinte d’un organe pelvien de voisinage
usN0 : pas d’adénopathie suspecte
usN+ : adénopathie péri-rectale de 5 à 10 mm de diamètre ayant les caractères de malignité (rond, hypoéchogène, contours nets) ou mesurant plus de 10 mm de diamètre

La classification TNM est utilisée en routine pour la conduite thérapeutique et reste la référence.
Classification TNM Tumeur primitive (T) , exclusion de T périanales, mélanome, carcinoïde, sarcome.
Tx T non classée, T0 : Pas de primitif, Tis : Carcinome in situ (Bowen, HSIL, AIN II - III), T1 : T < 2 cm, T2 : T entre 2 et 5 cm, T3 : T > 5 cm, T4 : T envahissant un ou plusieurs organes adjacents (vagin, urètre, vessie) , mais pas la paroi rectal, peau périectale, tissue sous cutané ou sphincter. Note L’envahissement isolé du muscle sphincter n’est pas classé T4.
N1 > 1 N+ périrectal, N2 = N+ iliaque interne et/ou inguinal unilatéral, N3 = N+ inguinaux et périrectaux et/ou N iliaques externes et/ou inguinaux bilatéraux
Les ITC sont des cellules isolées ou petits amas < 0.2 mm, en H&E, Immunohistochimie, PCR ou autre. On n’en tient pas compte dans le TNM
pN0 (i+) : ITC détectable en IHC
pN0 (i-) : ITC non détectable en Immunohistochimie : ni histologiquement
pN0 (mol+) : ITC détectable en biologie moléculaire
pN0 (mol-) : ITC non détectable quelle que soit la méthode
Stade et survie à 5 ans (squameux ; non squameux)
Stade 0 : Tis N0 M0
Stade I : T1 N0 M0 (71.4%, 59.1%)
Stade II : T2-T3 N0 M0 (63.5%, 52.9%)
Stade IIIA : T1-T3 N1 M0 ou T4 N0 M0 (48.1%, 37.7%)
Stade IIIB : T4 N1 M0 ou tout T N2-N3 M0 (43.2%, 24.4%)
Stade IV : tout T, tout N, M1 (20.9%, 7.4%)
http://www.pathologyoutlines.com/topic/anusstaging.html

Facteurs pronostiques : La taille tumorale (le T de la classification TNM) est significativement corrélée à la survie (2 ;34). Aucune différence significative en termes de survie n’a été retrouvée entre les séries comprenant des formes épidermoïdes comparées à des formes cloacogéniques (40).

Le statut ganglionnaire est un facteur pronostique (40) ; cependant, la radiothérapie a modifié le pronostic péjoratif des ganglions inguinaux métastatiques (41). Le taux de métastases est d'environ, 10%, celles qui surviennent de façon métachrone ont un pronostic plus péjoratif (42).
L’évolution pendant la radiothérapie est également un facteur pronostique indépendant ; en effet, la dose totale d’irradiation et la réponse thérapeutique sont des facteurs pronostiques significatifs en analyse multifactorielle, (2).

Dans une étude de Goldman et al (43), le grade histologique apparaït comme un facteur pronostique significatif, avec une survie à 5 ans de 75% pour les tumeurs de bas grade et de 24% pour les tumeurs de haut grade.
Le carcinome à petites cellules de l’anus, garde un pronostic péjoratif avec une diffusion métastatique fréquente (34 ;44).
L’hyperploïdie de l’ADN est aussi un facteur pronostique défavorable indépendant (44). Il en est de même de l’hyperexpression de la cathepsine D et de la diminution de l’expression de la nm23/NDP kinase (45).
Traitement
Le traitement repose sur la radiothérapie, le plus souvent associée à une chimiothérapie surtout dans les formes localement avancées. La chirurgie doit être discutée essentiellement devant les formes étendues (envahissant les organes de voisinage comme la prostate ou le vagin ou infiltration du sphincter interne et/ou de plus de 75% de la circonférence anale) pour la prise en charge de la tumeur primitive et dans le traitement des adénopathies satellites.
RTE exclusive : RTE de conformation ou 3D avec étude scannographique dosimétrique, injection de produit de contraste pour identifier les aires ganglionnaires, réalisée en position de traitement avec un repérage de la marge anale, du canal et du tiers < du rectum. Elle est réalisée vessie pleine afin de limiter l’irradiation digestive. Le volume cible anatomo-clinique comporte la tumeur primitive ainsi que le mésorectum inférieur pour les petites tumeurs. Elle est étendue aux vaisseaux iliaques internes et aux ganglions inguinaux dans les formes localement avancées.
Elle est administrée le plus souvent en 2 séquences séparées par un intervalle dont il est démontré qu’il doit être le plus court possible. Le premier temps d’irradiation doit délivrer une dose comprise entre 36 et 45 Gy, en fractionnement classique, à raison de 9 à 10 Gy par semaine en 4 à 5 fractions par semaine avec un accélérateur de haute énergie (> 15 MV), dans le pelvis incluant nécessairement la totalité du canal anal. Un contrôle visuel est assuré au début de la radiothérapie et à intervalles réguliers dans la suite du traitement. Il est recommandé de réaliser l’irradiation par l’ensemble des faisceaux
tous les jours, afin d'épargner le maximum de tissus sains adjacents (rectum, vessie, têtes fémorales, périnée). L'avenir est à la radiothérapie conformationnelle.
Vers la cinquième semaine après la fin de la première série, un bilan clinique par toucher rectal et examen des aires inguinales s'impose. L'écho-endoscopie rectale tend à se développer à cette étape et pourrait au mieux orienter la biopsie d'un reliquat tumoral pour préciser la réponse histologique. En cas de réponse mineure, de stabilisation, voire de progression, l'amputation abdomino-périnéale reste la seule possibilité thérapeutique. Si la réponse est majeure (en général > 50%) ou complète, un complément de radiothérapie dans le lit tumoral est alors indiqué. Pour obtenir une dose totale de 65 à 70 Gy dans le volume tumoral, le complément d'irradiation délivre 15 à 25 Gy en fractionnement classique, à choisir selon les trois modalités suivantes :
- la technique de « boîte » dans un volume pelvien réduit (toute la tumeur, le canal anal et les ganglions péricanalaires) avec des photons d'énergie supérieure à 1 5 MV

- un champ périnéal direct aux électrons dont l'énergie est adaptée à la profondeur tumorale, soit en général de 15 à 24 MeV l'irradiation est alors réalisée en position gynécologique
- une curiethérapie interstitielle à l'iridium 192 par aiguilles vectrices ou tubes plastiques, qui nécessite l'expertise de rares équipes entraînées. En tout état de cause, elle est contre-indiquée si la lésion dépasse une hémicirconférence en raison des risques de sténose et d'incontinence.
Cette irradiation pelvienne implique les organes critiques suivants : la peau périnéale, l'intestin grêle, le rectum, la vessie et les têtes fémorales. En général, la radiomucite rectale et la radiodermite périnéale atteignent le grade 3 ou 4 après le premier temps de radiothérapie. Elles représentent une des justifications a priori d'une interruption de la radiothérapie de 6 semaines pour permettre la cicatrisation ; mais le long délai de réponse à l'irradiation est l'autre motif de cette interruption.
La RTE seule peut guérir de 70 à 90% des cas traités (< 50% si N+ ou T > 5 cm) mais nécessité de doses > 54 Gy (3).
L'association concomitante de radiothérapie et de chimiothérapie (traitement de référence)
Le 5FU reste un antimitotique majeur dans le cadre de ces associations de radiochimiothérapie pour ses effets cytotoxiques directs et pour sa radiosensibilisation. Supériorité de l’association radio-chimiothérapie par 5 FU – Mitomycine C sur la radiothérapie seule pour les tumeurs localement avancées avec augmentation du contrôle local et de la survie sans colostomie. Le schéma d'administration du 5FU habituellement adopté est une perfusion de 5FU (200 à 300 mg/m²/j) durant la première et la dernière semaine de la première série de radiothérapie (36 Gy en 4 semaines, 2ème séquence de 23,4 Gy en 17 jours après intervalle libre de 16 jours). L'addition de la mitomycine C à la dose de 10 mg/m² le premier jour du traitement à l'association concomitante de radiothérapie et de 5FU (46) améliore le contrôle local et la survie sans rechute mais pas la survie globale (mais toxicité hématologique). L'association du 5FU et de cisplatine durant la première et la dernière semaine d'irradiation semble donner les mêmes résultats sur le contrôle local et la survie que les autres associations de radiochimiothérapie (47). La substitution du 5-FU par la Capecitabine a été validée, mais pas celle de lasubstitution de la Mitomycine C par le Cisplatine.
La chirurgie : par amputation abdomino-périnéale avec colostomie iliaque gauche définitive (2). Elle comporte une exérèse large de la peau périnéale qui nécessite, le plus souvent, une épiplooplastie et un lambeau musculaire de fermeture. Si la tumeur occupe la paroi antérieure du canal anal, une colpectomie postérieure est pratiquée dans le même temps.
Les indications en sont rares : elles concernent essentiellement les cas de régression incomplète après une radiothérapie ou après association concomitante de radiochimiothérapie, les rechutes locales, les lésions avec extension sphinctérienne initiale, les tumeurs localement évoluées ou les complications postradiques (nécrose, sténose ou béance anale).
Il n'existe pas d'indication de curage inguinal systématique (risque de lymphocèle persistante, de lymphoedème). Mais une adénectomie inguinale peut être proposée à visée diagnostique ou en cas de reliquat identifiable après radiothérapie ou en rattrapage d'une récidive ganglionnaire inguinale (associée à une irradiation inguinale si possible).
L'excision locale est une option réservée aux tumeurs in-situ, les petits T1 < 1 cm, découverts sur pièce d'hémoroïdectomie.
La colostomie peut être : transitoire si volumineuse tumeur douloureuse et hémorragique, en préparation d'un traitement conservateur par radiochimiothé­rapie ou lors des difficultés de cicatrisation, définitive si tumeurs volumineuses T4 avec fistule, souvent vaginale.

Chimiothérapie exclusive : La chimiothérapie concerne les formes métastatiques ou les rechutes locorégionales antérieurement opérées et irradiées. Référence = 5 FU (600 à 1000 mg / m²) de J1 à J4 ou J5 + Mitomycine C (10 à 15 mg / m² à J1 renouvelé tous les 28 jours). Alternative= association 5 FU (600 à 1000 mg / m²) de J1 à J5 et Cisplatine (80 à 100 mg / m²) en une injection sur 5 jours ne permettant d'obtenir que très rarement des réponses complètes (2), sans supériorité par rapport à la combinaison radiothérapie externe 5 FU – Mitomycine C. On peut proposer en + de ces associations le cetuximab dans le cadre d’essais.
La chimiothérapie néoadjuvante est sans supériorité par rapport à la combinaison radiothérapie externe 5 FU – Mitomycine C
Les traitements palliatifs : Les traitements palliatifs représentent essentiellement la chimiothérapie dans les rechutes locorégionales déjà irradiées et opérées ou dans les formes métastatiques. Par ailleurs, une colostomie iliaque gauche de décharge peut être nécessaire en cas de syndrome occlusif. De plus, une radiothérapie palliative peut être proposée dans les sites métastatiques, en particulier osseux, en tenant compte des doses reçues dans les zones déjà irradiées.
Stratégies thérapeutiques :
Stade Tis. Les tumeurs in situ relèvent, en général, d'une exérèse chirurgicale simple par tumorectomie. Une surveillance rapprochée est recommandée.
Stades T1 N0 et certains T2 N0 de faible volume, M0. RTE exclusive car conservation du sphincter et taux élevé de contrôle locorégional (50 Gy / 25 fr / 5 semaines puis complément), chirurgie d'exérèse si T< 1 cm. Il n'existe pas de seuil démontré pour la taille tumorale qui qualifie une tumeur de stade T2 N0 de petit volume ; le seuil classique est de 3 ou 4 cm et le volume tumoral est actuellement confirmé par voie écho-endoscopique.
Stades T2 N0 / T2 N1 / T2 N3 / T3, M0. Une première série de radiochimiothérapie est proposée de première intention jusqu'à la dose de 45 Gy en 4 à 5 semaines. De plus, une irradiation inguinale bilatérale délivre une dose de 45 Gy, le plus souvent, par un faisceau d'électrons dont l'énergie est adaptée à l'anatomie des patients.
Cinq à 6 semaines après la fin de cette première série (délai classique de cicatrisation cutanée et de régression tumorale), on effectue un bilan. Si la réponse est complète ou majeure, un complément de radiothérapie est délivré dans le lit tumoral jusqu'à une dose de 65 à 70 Gy. Pour les cancers de stades N2-N3 un complément d'irradiation de 5 à 1 0 Gy est aussi ajouté dans les aires ganglionnaires envahies jusqu'à une dose totale de 50 à 55 Gy.
En cas de réponse mineure ou de stabilisation, l'AAPR est indiquée.
Stade T4 : Référence : association radio-chimiothérapie préopératoire suivie 6 semaines plus tard d’une amputation abdominopérinéale, qui peut être élargie à une cystectomie partielle, une colpectomie ou une prostatectomie, en fonction de l'extension initiale. La chirurgie ne peut être évitée que pour de très rares patients excellents répondeurs aux traitements initiaux conservant un sphincter fonctionnel après le traitement d’induction.
Il est impératif de ne pas proposer une radiochimiothérapie exclusive aux patients qui présentent une incontinence anale d'emblée, car les résultats fonctionnels restent médiocres. L'AAPR est alors indiquée après une radiochimothérapie concomitante pelvienne jusqu'à 45 Gy. Si la chirurgie est impossible, une simple colostomie de décharge est envisageable avant la radiochimothérapie concomitante pelvienne.
Rechutes déjà irradiées non opérées. L'AAPR reste le traitement de sauvetage des rechutes après radiothérapie pelvienne ; cette indication chirurgicale se révèle délicate étant donné les possibles complications opératoires et les retards de cicatrisation après une irradiation de 65 Gy.
Rechutes opérées non irradiées. Dans les rares cas où une rechute survient après une AAPR exclusive de première intention, le traitement de référence par une association de radiochimiothérapie concomitante doit être réalisé.
Rechutes déjà irradiées et opérées ou métastases. Le traitement devient palliatif. Le recours chirurgical (colostomie de décharge peut parfois être indiquée afin de prendre en charge une incontinence sphinctérienne majeure) doit être discuté mais il est souvent impossible. Une radiothérapie peut être indiquée en dehors des volumes irradiés antérieurement ou dans des régions déjà irradiées à faible dose (à visée antalgique, par exemple). Enfin, le plus souvent, seule une chimiothérapie est envisageable. Résultats :
Les résultats de la survie à 5 ans sont proches de 70% après des traitements exclusifs. Ils ne diffèrent pas entre la chirurgie par AAPR et la radiothérapie (2).
Contrôle local et conservation sphinctérienne. Dans la série de Schlienger et al(48), le taux de contrôles locaux par radiothérapie seule à la dose de 65 Gy est de 71,1% . Le rattrapage par AAPR a permis d'obtenir un taux global de contrôles locaux de 80%. Parmi les échecs, trois étaient des échecs locaux et ganglionnaires non rattrapés. Les échecs étaient significativement moindres dans les T1-T2
La rechute métastatique. Concernant la chimiothérapie dans les cancers du canal anal de stade avancé, les données de la littérature sont pauvres. Il n'existe aucun essai randomisé de phase III. Les agents cytotoxiques qui semblent les plus efficaces sont le 5FU, le cisplatine, la mitomycine C et, à un moindre degré, la bléomycine, l'adriamycine ou le CCNU (2). La combinaison cytotoxique optimale n'a pas encore été définie. Même si des réponses complètes sont possibles, l'évolution vers la rechute est en général la règle.
La surveillance. La majorité des rechutes survient dans les trois ans, justifiant une surveillance trimestrielle durant cette période. Les troubles fonctionnels anorectaux et vésicaux sont liés à l'association de radiothérapie et de chimiothérapie.
L'examen clinique de surveillance (surveillance rendue difficile par les remaniements locorégionaux induits par la fibrose post-thérapeutique lorsque la conservation sphinctérienne a été l’objectif majeur du traitement) comprend, impérativement par le même médecin, un toucher rectal dont le résultat est consigné systématiquement sur un schéma daté. Il est essentiel d’éviter les biopsies de contrôle itératives dans les territoires traités, surtout après curiethérapie interstitielle, afin d’éviter, dans un tissu fibreux peu vascularisé, d’induire une nécrose locorégionale imposant une sanction chirurgicale radicale.
Référence : examen clinique avec toucher pelvien, anuscopie, palpation inguinale bilatérale / 4 mois sur 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans et ensuite annuellement. Une échographie hépatique et une radiographie thoracique seront effectuées. Les examens paracliniques se résument à la radiographie pulmonaire et à l'échographie hépatique tous les ans pendant 5 ans. Une échographie endorectale peut compléter utilement le bilan, en particulier lors d'une suspicion de rechute.
Option : le TEP FDG, 4 à 6 mois après la fin du traitement conservateur par radiochimiothérapie semble donner des informations utiles et pertinentes quant à l’obtention d’une rémission clinique complète. Les explorations par scanner abdomino-pelvien ne sont justifiées qu’à la demande et en fonction des symptômes cliniques.
Des biopsies (de préférence, sous anesthésie générale) doivent alors être pratiquées pour confirmer ou infirmer cette rechute. Si les biopsies sont positives, le traitement de rattrapage est chirurgical (AAPR). Il est indispensable de ne pas pratiquer de biopsies trop précoces pour tenir compte d'éventuelles lésions inflammatoires radio-induites. Quant au marqueur tumoral SSC TA 4, son intérêt dans les carcinomes épidermoïdes du canal anal n'est pas validé.
Si des complications post-thérapeutiques surviennent telles qu'une rectite hémorragique, des troubles du transit ou des douleurs pelviennes invalidantes, en fonction de la tolérance des troubles fonctionnels et après l'échec du traitement symptomatique, une AAPR ou une colostomie de décharge peuvent être discutées (2).
En dehors de toute anomalie, à partir de la quatrième année de surveillance, les consultations peuvent s'espacer tous les 6 mois, puis tous les ans après la cinquième année(2). Les complications liées aux traitements. Les principales complications ou séquelles sont liées à la radiothérapie et à la chimiothérapie. Elles ont été classées en fonction de leurs traitements par Eschwege et al.(49). Les séquelles cutanées de grade 0 peuvent survenir au bout d'environ 1 an et les télangiectasies péri-anales ne sont pas rares. Elles sont d'autant plus fréquentes au niveau de la marge anale qu'un complément a été réalisé par électrons. Les autres complications, plus rares, peuvent être une épilation pubienne. Des œdèmes des membres inférieurs peuvent apparaître, surtout si un curage inguinocrural a été exceptionnellement effectué (2). L'œdème pubien ne se voit quasiment jamais avec des accélérateurs de haute énergie. Les complications de grades 1 et 2 sont celles qui nécessitent un traitement médical. Elles surviennent en général plus précocement que les précédentes. La plupart du temps, il s'agit de rectorragies d'abondance variable consécutives à une rectite et semblent favorisées par la constipation. La prescription de laxatifs et d'émollients suffit la plupart du temps à contrôler cette rectite radique susceptible de s'améliorer spontanément. L'autre complication également bien contrôlée par des traitements laxatifs est la sclérose modérée du canal anal dont un signe assez spécifique est le syndrome canalaire consistant en une diminution du diamètre des selles (2). Une cystite radique, plus rare, est également possible ; elle nécessite un contrôle bactériologique car elle favorise les infections urinaires associées. Une irradiation pelvienne et périnéale expose à un risque majeur de castration : les patientes en activité génitale et les patients doivent en être informés. Les complications qui requièrent un traitement chirurgical sont classées en grade 3.
Il peut s'agir de rectorragies difficiles à maîtriser (avec d'éventuels besoins transfusionnels) ou d'une sténose intestinale. Le recours à l'AAPR est parfois nécessaire.
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