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Imagerie digestive

différentes techniques d’imagerie du colon



Imagerie : La coloscopie reste le meilleur examen et elle seule permet de poser le diagnostic de cancer du côlon (visualisation, biopsies) ; elle permet la recherche de lésions associées et l'exérèse des adénomes. Elle visualise la totalité du côlon dans 95 % des cas (1).


Les examens endoscopiques sont les suivants : la rectoscopie au tube rigide sans préparation ou l'évacuation rectale par lavement ou microlavement ; elle explore le rectum et peut atteindre le bas sigmoïde ; la recto-sigmoïdoscopie au tube souple (appelée aussi coloscopie gauche, ou coloscopie courte) se fait après un ou deux lavements évacuateurs et explore le rectum et une partie du sigmoïde. Elle est interrompue lorsqu'elle est gênée par des matières ou lorsqu'elle provoque des douleurs abdominales ; la coloscopie totale se fait sous anesthésie générale, diazanalgésie ou sédation simple. Elle doit être précédée par un lavage colique complet par 3 à 5 litres de PEG 4000. Elle explore tout le côlon et les dernières anses grêles (rique de 1/1000 de perforation colique, accru en cas de polypectomie, qui nécessite une intervention chirurgicale d'urgence pour fermer la brèche colique et drainer le péritoine).


Le bilan d'extension comprend une échographie abdominale, un bilan hépatique et biologique et une radiographie pulmonaire à la recherche de métastases synchrones. D'autres examens sont nécessaires en deuxième intention (TDM, IRM, scintigraphie osseuse, bilan gynécologique, cystoscopie) ou devant des signes cliniques évocateurs de métastases à distance.


Imagerie digestive : transit œso-gastro-duodénal, transit du grêle, lavement opaque


La baryte (sulfate de Baryum) est un produit opaque aux rayons X qui peut être ingérée ou mise en lavement. Elle peut être utilisée de deux manières différentes :


- En double contraste (baryte + air + hypotonie médicamenteuse) : méthode utilisée pour l'exploration détaillée de la muqueuse digestive à la recherche d'un diagnostic lésionnel précis. Essentiellement utilisée pour l'estomac et le côlon, plus rarement pour l'intestin grêle.


- En simple contraste (technique conventionnelle) : méthode plus simple permettant une exploration morphologique moins détaillée (recherche de sténose, recherche de fistule...). C'est également la méthode utilisée pour l'identification des anomalies fonctionnelles de l'intestin (troubles moteurs).


La baryte est proscrite si risque de fuite péritonéale : contrôle post-opératoire immédiat d'anastomose digestive, suspicion clinique de perforation digestive (péritonite, pneumo-péritoine...). Elle doit également être évitée lorsqu'une indication opératoire urgente est prévisible (occlusion).


* Les produits de contraste iodés (Gastrograffine)


Dans toutes les situations à risque (contexte clinique d'urgence), les examens nécessitant une opacification digestive doivent être pratiqués avec de l'iode qui a l'avantage d'être mieux tolérée par la cavité péritonéale en cas de fuite et d'être résorbée par le tube digestif en cas d'occlusion. L'opacification obtenue est de qualité inférieure à celle de la baryte.


La dernière anse grêle peut être bien vue par opacification rétrograde au cours d'un lavement baryté fait en technique standard.


- Le transit du grêle (simple contraste) est pratiqué à jeun. Le double contraste est peu utilisé pour l'exploration de l'intestin grêle car difficile à analyser (superpositions des anses). Il nécessite l'ingestion d'une grande quantité de baryte (1 litre) afin d'opacifier le grêle de bout en bout. La baryte peut également être injectée dans une sonde naso-duodénale (technique dite de l'entéroclyse pour éviter les inconvénients de la dilution gastrique). La progression de la baryte est surveillée en scopie. Les clichés ne sont pratiqués qu'après injection de Viscéralgine une fois la dernière anse atteinte. La palpation des anses grêles sous scopie radiotélévisée, qui permet de dissocier chaque segment intestinal, est essentielle à la qualité du résultat obtenu. La progression du transit liée au péristaltisme des anses intestinales, bien visible en scopie, se fait en une à trois heures après le début de l'examen. Le plissement est légèrement différent entre la partie jéjunale qui présente un aspect en "feuille de fougère" et la partie iléale qui présente un plissement plus espacé.


Le calibre des anses est habituellement régulier. Le jéjunum, qui fait suite au duodénum, siège dans l'hypochondre gauche. L'iléon siège plutôt dans le pelvis et la fosse iliaque droite, puis rejoint le cæcum au niveau de la dernière anse. Les anses se répartissent de manière régulière dans la cavité abdominale. Elles ont des courbures harmonieuses, à faible rayon. La palpation permet d'apprécier leur souplesse et leur mobilité. A l'état normal, l'espace inter-anse ne dépasse pas 3 mm et la largeur d'une anse intestinale 25 mm.


La dernière anse qui est le siège de nombreuses pathologies (maladie de Crohn,..) fait l'objet d'une attention particulière lors de la réalisation des clichés. Le transit du grêle permet de localiser les segments intestinaux atteints en montrant un ensemble de signes caractéristiques : rigidité pariétale normale, sténose à raccordement progressif, nodulation pariétale, ulcération (ulcération aphtoïde), fistule : abcès.


La maladie de Crohn s'accompagne d'importants remaniements inflammatoires péri-digestifs et d'une réaction de la graisse mésentérique (sclérolipomatose). Ces anomalies, de même que les trajets fistuleux et les abcès qui peuvent compliquer la maladie de Crohn, sont explorées par le scanner et par l'échographie.


Le transit baryté du grêle est techniquement difficile à réaliser en raison de la durée variable de la progression de l'index opaque, et à interpréter principalement en raison de la superposition des anses.


- Lavement baryté, sauf urgence, le lavement opaque est pratiqué après préparation colique (lavements évacuateurs, régime sans résidu). Le lavement en simple contraste consiste à assurer un simple remplissage de la totalité du côlon. Cette technique est utilisée pour la recherche d'anomalie grossière de type sténose.


Le lavement baryté en double contraste associe un lavement baryté puis une insufflation à l'air. Les clichés sont faits sous hypotonie médicamenteuse (Viscéralgine) selon différentes incidences afin d'explorer chaque segment colique en double contraste. Comme pour le TOGD, cette technique complexe requiert une certaine mobilité du patient.


Le côlon est un tube cylindrique à paroi lisse comportant cinq parties : le côlon droit depuis le cæcum jusqu'à l'angle droit, le côlon transverse, le côlon gauche, le sigmoïde et le rectum. Le côlon est le siège d'une segmentation haustrale mieux visible à droite qu'à gauche. L'épaisseur des haustrations ne doit pas dépasser 2 à 3 mm. Le calibre du colon doit être inférieur à 5 ou 6 cm.


Sémiologie élémentaire


- Les images d'addition (niche) : ce terme désigne une tâche opaque due à l'accumulation de contraste dans une cavité creusée dans la paroi (ulcère, ulcération, trajet fistuleux) ou correspondant à une déhiscence de la paroi (diverticule).


Une image d'addition est généralement visible en double contraste quelque soit l'incidence des rayons X par rapport à la paroi digestive. En simple contraste, elle peut n'être détectée que sur une vue de profil car masquée de face par l'épaisseur de la baryte. Des techniques de compression dosée (palpateur, ballonnet) peuvent toutefois révéler cette image d'addition lorsqu'elle située sur une face antérieure ou postérieure.


- Les images de soustraction (lacune) défect localisé de baryte consécutif à un nodule pariétal (polype, tumeur maligne végétante) ou une nodulation (hyperplasie lymphoïde...). Une image lacunaire peut également être consécutive à une lésion extrinsèque refoulant localement la paroi digestive (compression). Les images lacunaires sont généralement bien vues en double contraste quelque soit l'incidence du rayon X. En simple contraste, elles sont facilement repérées lorsqu'elles siègent sur une face latérale mais peuvent être masquées par l'épaisseur de la baryte lorsqu'elles sont sur la face antérieure et postérieure de la structure digestive. Là encore, des techniques de compression dosées peuvent améliorer la détection de ces lésions.


- Les autres anomalies :


- anomalies de plissement de l'estomac, de l'intestin grêle ou du côlon : épaississement, élargissement, augmentation de hauteur, raréfaction des plis normaux.


- anomalies du relief muqueux (relief aréolaire gastrique).


- anomalies positionnelles (refoulement, attraction, malposition cardio-tubérositaire, malrotation, ...) : Images : #1, #2.


- anomalies de calibre (sténose, dilatation).


- anomalies fonctionnelles (atonie, spasme, reflux...).


En ce qui concerne le lavement baryté, sa sensibilité en double contraste est mauvaise pour les tumeurs de moins d'un centimètre (26 à 58 %) et les cancers classés A ou B de Dukes (55 à 85 %). L'opacification radiologique doit se limiter aux occlusions aiguës ou en complément d'une coloscopie incomplète dont l'échec est d'origine technique.


Exploration par échographie


Les structures digestives se prêtent théoriquement mal à l'exploration échographique en raison de leur faible épaisseur et en raison de leur contenu partiellement gazeux gênant la propagation des ultra-sons. Toutefois un certain nombre de pathologies gastro-intestinales s'accompagnent d'un épaississement de la paroi digestive qui peut être détecté en échographie.


La technique consiste à explorer sélectivement les segments digestifs anormaux à l'aide d'ultrasons de haute fréquence (supérieur à 7 MHz).


Quelque soit le segment intestinal examiné, l'échographie cherche à mettre en évidence les couches histologiques de la paroi gastrique qui sont au nombre de 5. La couche hyperéchogène moyenne correspond à la sous-muqueuse digestive et la couche hypoéchogène externe correspond à la musculaire digestive.


Sémiologie élémentaire


La sémiologie échographique permet de distinguer les grands tableaux suivants :


- Les lésions focalisées segmentaires, avec dédifférention des couches pariétales habituellement d'origine tumorale.


- Les lésions plus étendues ou diffuses. Ces lésions sont plus fréquemment inflammatoires. Selon l'aspect, l'épaisseur et l'échogénicité des couches de la paroi digestive, une orientation diagnostique vers une pathologie inflammatoire précise peut être parfois apportée.


L'échographie peut également mettre en évidence des trajets fistuleux ou des ulcérations profondes sous forme d'images échogènes pariétales.


Enfin, l'échographie occasionnellement révéler des anomalies péri-digestives (graisse mésentérique hétérogène, abcès, liquide péritonéal, adénopathies, ....) ainsi que des anomalies des vaisseaux mésentériques (thrombose) complétant ainsi la formation apportée par l'examen de la paroi digestive proprement dite.


Exploration par écho-endoscopie


L'écho-endoscopie est une exploration échographique endocavitaire pratiquée à l'aide d'un transducteur ultrasonore placé à l'extrémité d'un endoscope souple.


L'écho-endoscopie permet une exploration détaillée de la paroi digestive. C'est une technique de deuxième intention, pratiquée sur une lésion préalablement identifiée par un examen baryté ou par un endoscopie pour connaître le degré d'extension locale d'une tumeur muqueuse (cancer, polype) ou pour localiser une tumeur sous-muqueuse.


l'écho-endoscopie est particulièrement utile pour le bilan d'extension des tumeurs de l’œsophage, de l'estomac et du rectum. Elle visualise bien les différentes couches pariétales (muqueuse (échogène), musculaire muqueuse (hypoéchogène), sous-muqueuse (échogène), musculeuse (hypoéchogène), séreuse (échogène), la tumeur est hypoéchogène. Les N+ sont sphériques, hypodenses. Méthode limitée au bas rectum, sensibilité de 90-100% (versus 50-80% pour le scanner), spécificité de 75% (33-80% pour le scanner).


 


Exploration par tomodensitométrie


La possibilité d'explorer les structures digestives par tomodensitométrie est également une notion récente.


L'examen doit comporter des coupes fines centrées sur les zones pathologiques. La lumière digestive peut être distendue par de l'eau afin de mieux visualiser les épaississements anormaux de paroi.


Sémiologie élémentaire


Le scanner apporte moins de précision que l'échographie pour l'examen de la paroi digestive car les couches histologiques sont moins bien distinguées.


Le scanner peut cependant identifier :


- des lésions tumorales, sous forme d'un épaississement pariétal localisé souvent accompagné d'une sténose de la lumière digestive


- des lésions inflammatoires, infectieuses ou ischémiques, sous formes d'épaississements plus étendus.


En revanche, le scanner comporte moins de limites techniques que l'échographie (distension gazeuse en cas d'occlusion, obésité, …). Il est notamment plus performant pour l'exploration de l'environnement péridigestif (mésentère, cavité péritonéale, …). Le scanner est donc de plus en plus utilisé dans les situations d'urgence (péritonite, appendicite, sigmoïdite, perforation digestive, occlusion, …).


Le scanner visualise l’extension pariétale, près de 60% des N+ et les métastases (surtout hépatiques, hypodenses à la phase veineuse lors de l’injection du produit de contraste). Les métastases pulmonaires sont plus fréquentes si rectum <, car ces tumeurs se drainent dans le système veineux systémique (par les veines iliaques internes) et non dans le système porte (par les veines mésentériques). Les autres sites fréquents de métastases sont : surrénales, péritoine, épiploon.


D'autres techniques plus récentes avec imagerie tridimensionnelle de l'intestin par traitement informatique des images tomodensitométriques sont l'étude pour l'identification des lésions muqueuses digestives (tumeurs, polypes). Ces techniques sont désignées par le terme d'endoscopie virtuelle. Décrite en 1996 effectuée après insufflation d’air, plus rapide avec les scanners multibarettes, plus sensible que l’opacification en double contraste (sensibilité de 90 % pour les polypes > 1 cm et de 80 à 85% entre 5 et 9 mm) (2).


Mais : irradiation, nécessité de préparation complète + ingestion la veille d’un contraste hydrosoluble et d’une solution barytée, insufflation de gaz par sonde rectale (parfois douloureuse, rares perforations diastatiques). Il faut > ½ heure pour interpréter (anayse planaire (2D) et navigation 3D dans la lumière. Les logiciels actuels permettent la détection automatique d’anomalies de relief, la mesure des polypes et leur localisation sur un segment colique. Pas d’analyse histologique


On la recommande si échec ou contre-indications / refus de la coloscopie.


 


Coloscopie virtuelle (CV) : Le côlon est préparé comme pour une coloscopie conventionnelle, puis insufflation colique d’air ambiant, voire de gaz carbonique, jusqu’au seuil de la douleur. La distension est favorisée par des antispasmodiques IV (Viscéralgine, Spasfon). Acquisitions en apnée par hélice unique (25 à 45 s), du diaphragme au périnée ou 2 à 3 hélices successives (20 à 25 s), analysant la partie haute de l’abdomen, la partie moyenne, puis la partie inférieure avec chevauchement. Souvent seconde étude en procubitus pour mobiliser les résidus fécaux ou liquidiens éventuels (améliore la détection de polypes de 10 mm). Si anomalie viscérale ou cancer manifeste, étude avec contraste endoveineux. Les coupes axiales sont traitées pour obtenir des images 2D dans les différents plans de l’espace et des images 3D, avec vision endoluminale. Puis étude complémentaire simultanée des vues 3D endoluminales et des vues 2D axiales ou multiplanaires. L’existence d’une image 2D en cartouche de la vue endoluminale permet de préciser la topographie exacte de la lésion.


La durée d'analyse médicale varie entre 15 et 45 minutes.


Selon une méta-analyse de la HAS, elle présente un intérêt diagnostique pour la détection de lésions colorectales > 10 mm (sensibilité > 75 % et spécificité > 90 %), un intérêt modéré pour celles > 6 mm (sensibilité de 70 %) et pas d’intérêt pour les toutes petites lésions (sensibilité de 28 %). Résultats hétérogènes < à celles de la vidéo-coloscopie (influence de déterminants de réalisation (modalités de préparation colique, paramètres d’acquisition et modalités de lecture), surtout pour les lésions planes. Mise en évidence d’incidentalomes dans 5 à 35 % des CV, (examen non assimilé à un scanner abdominal standard).


Les principales difficultés diagnostiques sont les résidus solides ou liquides dans la lumière intestinale (plus faciles à identifier sur les coupes 2D car sur les images 3D endoluminales, elles apparaissent comme des formations en relief endoluminales, similaires aux polypes).


Le baryum et les corps métalliques qui modifient brutalement l’atténuation des rayons X entraînent des artefacts sur les contours coliques. Complémentarité des images 2D et 3D.


Les limites de la coloscopie virtuelle sont celles d’une préparation colique insuffisante. Un défaut d’insufflation et de distension colique limite également l’évaluation endoluminale virtuelle. Le temps médecin nécessaire de l’endoscopie virtuelle avec 4 études successives coliques complètes, à savoir déplacement antérograde et rétrograde, en incidences de décubitus et de procubitus sur la console de travail, est un facteur limitant important.


L’intérêt et les modalités d’utilisation de logiciels d’aide au diagnostic ne peuvent être formalisés faute de données suffisantes.


Les complications graves de la CV sont exceptionnelles (0-4 ‰) avec des perforations coliques (0-0,6 ‰), liées aux modalités d’insufflation colique. Sans produit de contraste l’irradiation est inférieure à celle d’un scanner abdominal standard.


Elle peut être proposée lors de vidéo-coloscopie incomplète, refus de vidéo-coloscopie, comorbidités compromettant la sécurité de cette vidéo-coloscopie. Ce n’est pas un examen de dépistage de patients à risque très élevé de cancer colorectal.


Conditions de réalisation : préparation colique complète (diète, lavage colique, double marquage des résidus fécaux, double acquisition, coupes fines et chevauchées, lecteur formé, association de modes. Polype sessile de 8mm du colon transverse gauche, Polype sessile de 6mm en coloscopie virtuelle , Adénocarcinome plan du coecum, Cancer du sigmoïde


 


La RMN est l’examen idéal (> au scanner) pour l’évaluation des métastases hépatiques quand on envisage leur traitement local (chirurgie ou radiofréquence), la sensibilité est accrue par l’utilisation de produits de contraste hépatospécifiques, ainsi que dans la surveillance après traitement de ces métastases car fort contraste tumeur/foie sain ou nécrose. En RMN faible intensité en T1 (alors que le tissu adipeux est hyperfixant), prise de contraste avec le gadolinium. Meilleure sensibilité et spécificité que le scanner pour les récidives locales.


 


Tomographie par émission de positons au 18-fluoro-désoxyglucose (3) :


La TEP au FDG marqué par le fluor-18 est une modalité nouvelle de la médecine nucléaire apportant, par rapport aux autres modalités d'imagerie médicale, un gain significatif en sensibilité et spécificité pour la détection des sites tumoraux.


Dans les cancers colorectaux, la TEP détecte les métastases ou récidives locales avec une sensibilité et une spécificité de 90 % (taux d'ACE élevés sans anomalie aux explorations conventionnelles), la TEP peut être positive en l'absence d'anomalie des marqueurs. Il faut noter les performances particulières de la TEP pour la recherche des nodules de carcinose péritonéale et pour la détection des métastases hépatiques, particulièrement au niveau des interfaces (métastases souscapsulaires ou paradiaphragmatiques) ou après chirurgie hépatique (zones cicatricielles ou clips).


 


L'angiographie a un intérêt dans certaines lésions (tumeurs conjonctives de type léiomyome, diverticule de Meckel, tumeurs carcinoïdes iléales avec sténoses moniliformes et thromboses segmentaires) ou lors d’ischémie aiguë (infarcissement) (embole dans l'artère mésentérique >) ou d'ischémie chronique (aortographie de profil pour objectiver une sténose tronculaire ou thrombose proximale). Le scanner spiralé montre les lésions vasculaires en précisant l'état des parois intestinales (oedème sous-muqueux ; nécrose ischémique avec pneumatose pariétale et pneumobilie, péritonite par perforation).


La scintigraphie au 99mTc (affinité de l’isotope pour la muqueuse gastrique), aide au diagnostic de diverticule de Meckel (présence dans 15 à 25 % d’une métaplasie gastrique), qu’on peut sensibiliser en stimulant la sécrétion gastrique (pentagastrine) ou en l’inhibant (cimétidine et ranitidine). Recherche d'un saignement intestinal par scintigraphie avec hématies ou sérum albumine marqués au 99mTc, mais technique laborieuse, longue et d'interprétation délicate. L'étude isotopique par leucocytes marqués au IIIindium s'applique mieux aux atteintes inflammatoires coliques (Crohn en particulier) qu'à celles du grêle dont elle peut cependant permettre le suivi sous traitement. La scintigraphie à l'octréotide (analogue de la somatostatine) marquée à l'IIIindium montre une fixation importante sur les masses mésentériques et les métastases, en particulier hépatiques, des tumeurs carcinoïdes.


Le diagnostic histologique des entéropathies diffuses se fait grâce aux biopsies endoscopiques du duodénum ou iléon distal (diagnostic et surveillance sous traitement de la maladie cœliaque et de ses complications lymphomateuses, de la sprue collagène, du kwashiorkor et de la lambliase souvent associée, de la maladie de Crohn diffuse et des infections intestinales du SIDA (CMV, cryptosporidiose, pneumocystose).


Le scanner multibarettes semble l'outil le plus adapté à une exploration de routine du grêle. Dans les cas de suspicion d'occlusion ou d'abdomen aigu, un scanner sans préparation entérale est suffisant et permet le diagnostic de l'occlusion, de son niveau, de sa cause, de l'état de souffrance du grêle. Dans tous les autres cas, la technique d'entéroscanner est recommandée, l'opacification à l'eau (ou en contraste négatif) est adaptée à l'analyse du rehaussement muqueux, des anomalies pariétales et des anomalies extra-pariétales. Plus rarement, une opacification entérale au produit de contraste positif pourra faciliter la recherche de complications de la maladie de Crohn (surtout abcès et fistules).


Le transit du grêle est un examen de 2ème intention, après le scanner, de 1ère intention dans le diagnostic initial de Crohn (meilleure analyse des lésions muqueuses débutantes) ou si une analyse dynamique du grêle est nécessaire (visualisation fluoroscopique du péristaltisme) ou encore lorsque l'accès à une technique de scanner de qualité n'est pas possible.


L'échographie est une technique très performante dans l'analyse des différentes couches de la paroi digestive ainsi que de l'atmosphère péri-digestive. Elle trouve sa place dans la caractérisation d'une anomalie détectée par une autre méthode d'imagerie. En revanche, son utilisation paraît plus délicate en routine et en particulier dans le dépistage ou dans le bilan exhaustif des lésions du grêle.


L'artériographie n'a pratiquement plus d'indications. Elle sera proposée seulement si un geste thérapeutique endovasculaire peut être envisagé (embolisation dans l'hémorragie aiguë, thrombolyse et/ou stenting dans les toutes premières heures de l'ischémie mésentérique).


http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/180.pdf


 


Les examens endoscopiques sont les suivants : la rectoscopie au tube rigide sans préparation ou l'évacuation rectale par lavement ou microlavement ; elle explore le rectum et peut atteindre le bassigmoïde ; la rectosigmoïdoscopie au tube souple (appelée aussi coloscopie gauche, ou coloscopie courte) se fait après un ou deux lavements évacuateurs et explore le rectum et une partie du sigmoïde. Elle est interrompue lorsqu'elle est gênée par des matières ou lorsqu'elle provoque des douleurs abdominales.


Examen de référence de l'exploration morphologique du côlon, avec sensibilité et spécificité très > au lavement baryté, permet des biopsies et des gestes thérapeutiques : polypectomie, électrocoagulation, laser, dilatation...


Préparation : Boire (si nécessaire sonde gastrique) 4 L de solution saline de polyéthylène glycol 4 000 la veille de l' examen (ou fractionnée en 2 fois la veille et le matin). Les évacuations doivent être claires en fin de préparation.


Si suspicion de sténose digestive, préparation par lavements évacuateurs la veille et le matin de l'examen (qualité moins bonne).


Coloscopie au plus tôt 4 H après la fin de la préparation (risque de régurgitation et d'inhalation), sous prémédication simple / neurololeptanalgésie (anesthésiste qui a vu auparavant le patient en consultation). La progression s'effectue sous contrôle de la vue en s'aidant de la compression manuelle, le but étant d’enfiler le côlon sur l'endoscope : le cæcum est atteint dans plus de 90 % des cas et la valvule iléo-cæcale franchie dans 80 à 90 % des cas.


L'examen dure de 5 à 20 minutes, (risque de 1/1000 de perforation colique (on distingue les perforations après polypectomie des perforations mécaniques lors de la progression), accru en cas de polypectomie, qui nécessite une intervention chirurgicale d'urgence pour fermer la brèche colique et drainer le péritoine). Anesthésie souvent réalisée ceci augmente sensiblement le coût de l’acte et de sa prise en charge globale et peut induire ses propres incidents. La coloscopie présente des performances inégalées pour le dépistage des polypes du colon / adénomes plans grâce à la chromoendoscopie et pour la surveillance de tout sujet à haut risque.


Contre-indications : instabilité hémodynamique, insuffisance cardiaque ou respiratoire non équilibrée, pathologie à risque de perforation.


Complications : surtout si geste thérapeutique associé (polypectomie), avec perforation (0,3 à 0,5 %), hémorragie (1 à 1,5 %), bactériémie (2 %, prophylaxie nécessaire en cas de valvulopathie), mortalité, tous gestes confondus de 0,01 %.


Place du lavement baryté : échecs et contre-indications (rares) de la coloscopie, et parfois au bilan préopératoire d'une diverticulose ou d'une tumeur colique.


Par sa très grande sensibilité, la coloscopie permet en cas de normalité d'éliminer la majorité des causes organiques coliques de diarrhée chronique.


Cependant, certaines causes n'ont qu'une traduction histologique, ce qui impose le recours à des biopsies étagées, systématiques dans cette indication.


La Vidéocapsule colique : adaptation de la small bowel capsule avec une gélule plus grosse (32 mm), un capteur aux 2 extrémités avec 4 images/sec et une durée de fonctionnement de 10 h. Elle se rallume au bout de 2 heures (occultant en grande partie l’examen du grêle) afin de préserver l’énergie pour la visualisation du colon. Contre-indication si risque de blocage (suspicion d’occlusion, sténose connue, Crohn, antécédents de radiothérapie abdominale, prise chronique d’AINS ). Elle doit encore faire ses preuves


 


Le transit oro-anal du carmin est de 24 heures environ, < 8 heures, il s’agit d’un transit accéléré (diarrhée motrice). Les pellets radio-opaques, per os vus par ASP, permettent de mesurer un transit colique trop lent masqué par le délitement terminal des matières créant une fausse diarrhée.


Vidéo-capsule (EC) : endoscope miniature avec système optique, puce électronique qui enregistre des images et de les transforme en signaux (2 images / s, moyenne de 57000 images lors d’un examen de 8 heures), source de lumière et système de transmission qui envoie les images vers des capteurs placés sur la peau du malade, alimenté par des piles à l'oxyde d'argent. Le tout dans une gélule de 26 mm X 11 mm à usage unique. La capsule est éliminée par voie naturelle en 24-48 heures. Les capteurs, placés sur la peau du malade, au contact de l'abdomen, recueillent les signaux émis par la capsule. Ces derniers sont transmis à un enregistreur télémétrique de haute fréquence sur bande, contenu dans un boîtier porté à la ceinture du malade, puis transférés à une station de travail dotée d'un logiciel spécifique. Ce logiciel permet le transfert et la sauvegarde des données, puis la lecture de l'examen avec possibilité de sélectionner des images. La position de la capsule dans l'intestin peut être précisée au cours de la capture des images.


Prémédication et préparation : patient à jeun depuis 12 heures + 2 L de PEG, la veille de l'examen ou le même jour, 2-3 h avant la prise de la capsule, dans le but de nettoyer l'iléon terminal et de permettre une meilleure exploration. Vidéocapsule Colique, Vidéocapsule grêle


Contre-indications : grossesse, troubles de la déglutition / diverticule de Zenker, sténose digestive constituée.


Les indications reconnues sont :


Les saignements digestifs inexpliqués, y compris les saignements récents ou en cours (malade hémodynamiquement stable), avec l'entéroscopie à double ballonnet, après 1er bilan comportant : endoscopie oeso-gastro-duodénale, biopsies duodénales pour éliminer une maladie cœliaque, et une coloscopie totale


Le Crohn, lorsque les autres examens (coloscopie + iléoscopie, les biopsies et le transit du grêle avec entéroclyse ou l'entéroscanner) sont négatifs, et les MICI.


Maladie cœliaque, si réapparition de symptômes malgré un régime sans gluten bien suivi.


Polypose en particulier hamartomateuse de Peutz jeghers


GVH à prouver par des études complémentaires, elle semble aussi sensible que l'endoscopie haute avec biopsies pour le diagnostic et permettait d'orienter si érosions.


http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/327.pdf


http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/


http://www.chups.jussieu.fr/


http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/545.pdf


Prémédication et préparation : patient à jeun depuis 12 heures + 2 L de PEG, la veille de l'examen ou le même jour, 2-3 h avant la prise de la capsule, dans le but de nettoyer l'iléon terminal et de permettre une meilleure exploration. Vidéocapsule Colique, Vidéocapsule grêle


 


Contre-indications : grossesse, troubles de la déglutition / diverticule de Zenker, sténose digestive constituée.


Les indications reconnues sont :


Les saignements digestifs inexpliqués, y compris les saignements récents ou en cours (malade hémodynamiquement stable), avec l'entéroscopie à double ballonnet, après 1er bilan comportant : endoscopie oeso-gastro-duodénale, biopsies duodénales pour éliminer une maladie cœliaque, et une coloscopie totale


Le Crohn, lorsque les autres examens (coloscopie + iléoscopie, les biopsies et le transit du grêle avec entéroclyse ou l'entéroscanner) sont négatifs, et les MICI.


Maladie cœliaque, si réapparition de symptômes malgré un régime sans gluten bien suivi.


Polypose en particulier hamartomateuse de Peutz jeghers


GVH à prouver par des études complémentaires, elle semble aussi sensible que l'endoscopie haute avec biopsies pour le diagnostic et permettait d'orienter si érosions.


http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/327.pdf


http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/


http://www.chups.jussieu.fr/


http://www.fmcgastro.org/wp-content/uploads/file/pdf/545.pdf


 


 


 


 


 


 



Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

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