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Cholera

maladie diarrhéique épidémique, strictement humaine


Le choléra est une maladie diarrhéique épidémique, strictement humaine, due à des bactéries appartenant aux sérogroupes O1 et O139 de l'espèce Vibrio cholerae (isolé en 1883 par Koch en Egypte), qui se transmet par voie directe fécale-orale ou par l’ingestion d’eau et d’aliments contaminés. La forme la plus grave très virulente (10-20 %) de la maladie se caractérise par l’apparition soudaine d’une diarrhée aqueuse aiguë, eau de riz, d’odeur fade, sans glaire ni sang, avec vomissements abondants « en jet ». Le nombre d’émission est de l’ordre de 10 à 50 et plus par jour (4 à 20 litres de liquides). Le malade est apyrétique et présente des crampes abdominales (qui seraient plus fréquentes avec le Vibrio cholerae O 139). Cette forme classique (dite encore historique) évolue en 3 phases : phase liquidienne, phase de collapsus ou d’algidité (déshydratation, pouls imprenable, tension artérielle effondrée, température inférieure ou égale à 36°C, anurie), phase évolutive avec une amélioration spectaculaire sous réhydratation ou décès si le malade n’est pas réhydraté.
Possibilité de déshydratation sévère, insuffisance rénale mortelles ou collapsus cardiovasculaire. Elle peut emporter un adulte bien portant en quelques h. Le risque de décès est plus important chez les sujets immunodéprimés comme les enfants malnutris ou les porteurs du VIH. Sans traitement mortalité par collapsus cardio-vasculaire proche de 50%, <1% si traitement correct. La mortalité est plus élevée chez les enfants, les personnes âgées et chez les individus fragilisés.
Formes cliniques
- cholérine : forme bénigne, fréquente, avec 2 à 3 selles liquides « eau de riz »,
- choléra sec avec collapsus cardio-vasculaire brutal, inaugural,
- diarrhées dysentériformes dans environ 5% des cas,
- formes compliquées avec insuffisance rénale aiguë, hypokaliémie avec faiblesse musculaire, paralysies, anomalies ECG, surinfections en particulier pulmonaires.
La période d’incubation très courte (2 h à 5 j) accroît le risque de flambées. Environ 75 % des sujets sont porteurs sains, avec vibrion dans les selles pendant 1 à 2 semaines et donc contamination. Les principaux réservoirs sont l’homme et les milieux aquatiques propices à la prolifération d’algues (plancton) comme l’eau saumâtre et les estuaires.
La co-infection avec un autre agent entéropathogène aggrave la clinique chez le cholérique : le risque de faire une forme grave est multiplié par deux,
- l’infection préalable par Helicobacter pylori favorise les formes graves de choléra : le Vibrio cholerae est en effet très sensible à l’hypochlorhydrie gastrique,
- le risque de létalité par choléra est plus élevé en cas d’infection par VIH/Sida.
Le diagnostic de certitude repose sur la coproculture(selles, écouvillonnage rectal). Les prélèvements sont envoyés au laboratoire, le mode de transport principal étant du papier buvard transporté dans des tubes en plastique bien fermés, à température ambiante. Au laboratoire, il est procédé à un enrichissement systématique des selles en eau peptonée alcaline à 37°C, puis on ensemence des géloses sélectives TCBS ou GNA (BioRad) et on identifie les colonies suspectes à l’aide de galeries API 20E (bioMérieux) et par agglutination avec le sérum anti Vibrio cholerae O1. En cas de doute, les souches sont envoyées au Centre National de Référence des Vibrions de l’Institut Pasteur de Paris pour identification.
Les tests rapides basés sur des techniques immunologiques utilisent l’or colloïdal : la révélation de la réaction antigène - anticorps se fait par la capture et donc l’accumulation de particules d’or sensibilisées par des anticorps monoclonaux (choléra SMART). L’Institut Pasteur de Madagascar a développé des bandelettes diagnostiques validées sur prélèvement de selles et écouvillonnage rectal pouvant donner en résultat en moins 15 minutes.
La PCR est pratiquée dans les centres de référence pour rechercher le gène de la toxine.
Un antibiogramme doit être réalisé sur les premières souches isolées.
En pratique, le diagnostic bactériologique a de l’intérêt pour les premiers cas lors d’une poussée épidémique.
Il n’y a pas d’intérêt pratique à un bilan biologique : ionogramme, bilan rénal, en période épidémique.
Historique : resté confiné au sous-continent indien jusqu’en 1817. Il s’est propagé à plusieurs reprises de son réservoir d’origine dans le delta du Gange, en Inde, au reste du monde, avant de se cantonner dans le Sud de l’Asie. Les six pandémies observées ont fait des millions de morts en Europe, en Afrique et dans les Amériques. La septième pandémie, qui sévit encore aujourd’hui, a commencé en 1961 dans le sud de l’Asie et a gagné l’Afrique en 1971 et les Amériques en 1991. La maladie est désormais endémique dans de nombreux pays et il est impossible actuellement d’éliminer l’agent pathogène dans l’environnement. En 2004, 101383 cas et 2345 décès ont été déclarés à l'OMS par 56 pays, en 2007, 177 963 cas dont 4031 mortels, ont été déclarés à l'OMS par 53 pays, en 2009, 45 pays ont notifié 221 226 cas de choléra, dont 4 348 décès. L'Afrique est le continent le plus touché (conflits et mouvements de masse de réfugiés, 98% du total mondial, en particulier au Zimbabwe (108 844 cas, 3125 décès). Le taux global de létalité de 2,3% en 2007, atteint jusqu'à 35% (groupes vulnérables (enfants dénutris, immunodépression) dans zones à haut risque). Mais sous-déclaration notoire car au Bangladesh, le nombre annuel estimé de cas varie de 100 000 à 600 000.
Jusqu’en 1992, Vibrio cholerae O1 était le seul agent connu du choléra. Cette année-là, une souche de nouveau sérogroupe - O139 - est apparue en Inde / Bangladesh. Ce vibrion est aujourd’hui responsable d’épidémies dans plusieurs pays d’Asie et pourrait être à l’origine d’une huitième pandémie cholérique. Résistance actuelle de Vibrio cholerae 01 aux antibiotiques, en particulier au cotrimoxazole, et au chloramphénicol. Une souche multirésistante de Vibrio cholerae a été découverte à Madagascar en février 2000.
Transmission : Le vibrion cholérique est une bactérie très mobile, aux modestes exigences nutritionnelles, dont l’homme est le principal réservoir. Après absorption d’eau ou d’aliments contaminés, les vibrions dans l’intestin sécrètent la toxine cholérique, responsable de la déshydratation (pertes jusqu'à 15 l/j). L'homme joue à la fois le rôle de milieu de culture et de moyen de transport pour le vibrion cholérique. Les selles diarrhéiques libérées en grande quantité sont responsables de la propagation des bacilles dans l'environnement et de la transmission oro-fécale. Les principaux facteurs favorisants la transmission de l’infection sont le niveau socio-économique et les conditions de vies des populations. Les fortes concentrations de population associées à une hygiène défectueuse jouent un rôle important dans l’apparition et le développement d’une épidémie de choléra.
Physiopathologie : l’élaboration par le vibrion d’une toxine, la choléragène, inverse le flux hydrosodé au niveau de l’épithélium du grêle par activation d’un enzyme, l’adénylcyclase. Cette inversion entraîne la production dans la lumière intestinale d’un liquide très abondant isotonique au plasma, particulièrement riche en potassium et en bicarbonates. La conséquence de cette diarrhée hydroélectrolytique massive est une déshydratation aiguë avec hypokaliémie et acidose.
Le vibrion ne pénètre pas à l’intérieur de la muqueuse intestinalequi reste donc intacte. Il n’y a pas d’invasion muqueuse. Le vibrion disparaît des selles spontanément en 7 à 14 jours. Le traitement du choléra est donc essentiellement celui des pertes hydroélectrolytiques, c’est à dire du « syndrome cholérique ».
NB : Le glucose stimule l’absorption d’eau et de selpar un mécanisme indépendant de l’AMP cyclique (activé par l’adénylcyclase et la choléragène) qui est donc conservé. Un ion sodium peut être transporté en même temps qu’une molécule de glucose au niveau de la muqueuse qui a gardé son intégrité et ses mécanismes d’absorption. Cette notion est à la base de la réhydratation par voie orale.
Prophylaxie : système d’assainissement correct et de l’eau propre, éducation pour la santé et bonne hygiène alimentaire (se laver les mains systématiquement).
Traitement  : Dès l’arrivée au CTC, le malade est pesé et mis sur un lit de cholérique, lit creusé d’un trou en son milieu pour le recueil immédiat des selles dans un seau gradué et seau gradué près de la tête du lit (vomissements). Un prélèvement immédiat des selles ou un écouvillonnage rectal est réalisé pour l’examen bactériologique (intérêt : isolement et identification du premier cas) ou pour un test rapide.
Si déshydratation nette, voie IV (Ringer lactate avec une aiguille de gros calibre (n°18) ou cathéter, à raison de 10% du poids à l’admission, au rythme de 1000 ml en 15 minutes, puis 1000 ml en 30 minutes et le reste en deux heures). Résultats jugés à la 3ème heure : pouls et TA normalisés, diurèse > 1 ml / kg / heure, arrêt des vomissements. Surveillance clinique (pouls, TA, fréquence respiratoire, auscultation des bases pulmonaires et du cœur, diurèse, conscience,....) éviter une surcharge volémique, surtout chez l’enfant (hyper-hydratation intra-cellulaire : refus de boissons, convulsions), et le vieillard (insuffisance cardiaque, œdème aigu du poumon). Dans les cas graves, un antibiotique efficace peut réduire le volume et la durée de la diarrhée et la période d’excrétion du vibrion.
Puis compensation des pertes :
- réhydratation per os en compensant les pertes mesurées grâce aux seaux gradués et en ajoutant 1000 à 2000 ml par 24 heures, correspondant aux pertes non mesurables selon l’environnement climatique,
- traitement antibiotique réalisé secondairement, le cap de l’urgence passé, par doxycycline per os : 6 mg/kg chez l’enfant, 300 mg chez l’adulte en une prise unique. Le traitement (et non la prévention) du choléra par doxycycline en prise unique ne doit pas entraîner d’effets indésirables chez l’enfant et la femme enceinte. La ciprofloxacine (20 mg/kg pendant 3 jours), l'érythromycine en solution (30 mg/kg, 4 fois par jour pendant 3 jours) sont une alternative chez l’enfant. On note l'émergence de souches multirésistantes.
La guérison est obtenue dès la 72e heure.
Dans la majorité des cas, bénins de façon satisfaisante par solution de sels de réhydratation orale (sachets standards OMS/UNICEF), 50 à 120 ml par kg les 6 premières heures, puis maintien de l’équilibre (100 ml par kg et par jour). Le traitement antibiotique n'est pas nécessaire en l'absence de déshydratation grave.
Formes de l’enfant de moins de 5 ans : Le traitement comporte deux risques : l’hyperhydratation et l’hypoglycémie, d’où des modifications quantitatives / qualitatives des liquides perfusés.
- le rythme de perfusion : les deux premières heures : 5% du poids corporel, puis de la 3e à la 6e heure : 5% du poids corporel. La période de réhydratation est donc étalée sur six heures.
- la qualité des liquides : au soluté de Ringer lactate est associé du sérum glucosé à 5% de la 1ère à la 6e heure dans la proportion 2/3 - 1/3 ; puis dès la 6e heure, la réhydratation se fait per os, la quantité perfusée étant égale aux pertes mesurées, augmentées de 100 ml par kg de poids correspondant à la ration globale.
- une supplémentation en zinc réduit significativement la durée et le volume des selles au cours du choléra pédiatrique. 
Formes compliquées : L’anurie secondaire au choc hypovolémique nécessite le furosémide à hautes doses par voie veineuse après réhydratation suffisante, ou en cas d’anurie persistante, l’épuration extra-rénale. La première cause d’anurie est une réhydratation trop tardive ou trop timide.
Un traitement communautaire systématique aux antibiotiques ou une chimioprophylaxie de masse n'est d’aucune utilité contre la propagation du choléra et risque d’augmenter la résistance aux antimicrobiens.
L’approvisionnement en eau propre et l’assainissement sont indispensables pour limiter les conséquences des flambées de choléra.
L’OMS n’a jamais recommandé le vaccin anticholérique administré par voie parentérale (faible protection et réactions indésirables graves). Le vaccin oral homologué convient aux voyageurs. Sûr et efficace (efficacité de 85 % à 90 % après six mois dans toutes les tranches d’âge et de 62 % chez les adultes au bout d’un an).
- le vaccin oral inactivé constitué de bactéries entières tuées (V. cholerae O1) et de la sous-unité B de la toxine cholérique purifiée obtenue par génie génétique (WC/rBS), produit en Suède (DUKORAL). Il est administré par voie buccale en deux doses à huit jours d’intervalle. Il entraîne une protection de 85 à 90% pendant six mois chez tous les vaccinés ; il n'est pas homologué pour les enfants de moins de 2 ans. Le fabricant recommande d'administrer une dose de rappel au bout de 2 ans aux adultes et aux enfants de > 6 ans, et d'administrer tous les 6 mois une dose de rappel pour les enfants de 2 à 5 ans.
Les mesures de quarantaine et les embargos sur la circulation des personnes et des marchandises, en particulier des produits alimentaires, sont inutiles.
 


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