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Bilan, facteurs pronostiques des cancers ORL


Généralités
Examen clinique :
Comporte en plus de l’examen de la lésionl’évaluation de l’extension locorégionale ganglionnaire par une palpation cervicale, soigneuse chez un patient au cou détendu, qui est présente dans 2/3 des cas au premier examen et qui évalue une éventuelle extension tumorale interstitielle au-delà de l’axe viscéral.
Recherche d’autres localisations des VADS par un examen des fosses nasales, conduits auditifs externes, cavité buccale et oropharynx. Les résultats seront soigneusement reportés sur un schéma daté.
Les moyens mis en oeuvre, outre l’examen au miroir laryngé, sont la nasofibroscopie directe, indispensable pour étudier la mobilité laryngée, la panendoscopie directe des VADS avec coloration au bleu de toluidine peut détecter plus de 19 % de lésions tumorales synchrones.

Bilan préthérapeutique
Outre le bilan locorégional et à distance de la tumeur, l’appréciation de l’état général et la recherche d’une tare associée susceptible de modifier la stratégie thérapeutique sont réalisées. Une tare respiratoire, cardio-vasculaire ou hépatique est particulièrement fréquente chez ces patients au long passé alcoolo-tabagique. L’appréciation d’éventuelles tares générales se fait par un examen clinique soigneux (palpation hépatique, examen neurologique, auscultation cardiorespiratoire) et des paramètres biologiques explorant l’état sanguin, nutritionnel et les fonctions hépatiques et rénales. L’évaluation du statut nutritionnel préthérapeutique présente notamment un intérêt majeur car il existe une relation étroite entre l’état nutritionnel préthérapeutique et la morbi-mortalité après le traitement.
- un bilan dentaire effectué par un chirurgien dentiste travaillant en concertation avec l’équipe pluridisciplinaire, avec extraction des dents porteuses de caries profondes, de racines résiduelles, de malpositions dentaires et/ou de dents avec parodonte pathologique. Un cliché panoramique de la mandibule est quasi-systématique pour les tumeurs de la cavité buccale.
- lorsque l’indication de conservation dentaire sera bien posée, la mise en route d’une fluoruration topique quotidienne sera proposée aux patients devant bénéficier d’une radiothérapie externe. Ce traitement consiste soit à appliquer quotidiennement un gel fluoré au moyen de gouttières souples personnalisées, soit à utiliser un dentifrice à haute teneur en fluor.
L’imagerie comporte une échographie cervicale (ganglions (taille, indice de Solbiati), loge HTE (larynx)).
La tomodensitométrie (TDM) et résonance magnétique nucléaire (RMN) souffrent d’un manque de spécificité. Tumeur, infection, inflammation peuvent aboutir à des caractéristiques superposables en imagerie. Nécessité d’une preuve histologique lorsqu’un traitement est envisagé et confrontation de l’imagerie avec la clinique, la biologie et l’anatomopathologie.

Le choix entre tomodensitométrie et RMN reste controversé. La plupart des spécialistes de l’imagerie ORL recommandent une RMN de première intention en raison de sa plus grande capacité à rechercher une extension tumorale aux espaces profonds dans les tissus mous ou le long du nerf dentaire inférieur (tumeur de cavité buccale), elle permet une meilleure visualisation en 3D. Le scanner étant réservé aux cas de suspicion d’envahissement osseux mandibulaire. Cependant, malgré sa moins bonne spécificité, la tomodensitométrie bien plus disponible offre à l’heure actuelle le meilleur rapport coà»t/bénéfice et elle est souvent demandée en première intention. Cet examen offre une meilleure résolution spatiale explorant aussi bien les tissus mous que l’os et reste supérieur à la RMN pour la recherche d’adénopathies. Sa réalisation ne nécessitant que 15 à 20 minutes, la scanographie est moins sensible aux mouvements que la RMN. L’IRM a également ses avantages. Elle n’utilise pas de radiations ionisantes ou d’iode ; elle permet une meilleure différenciation entre tissu tumoral et muscle ; elle est plus sensible pour détecter un envahissement de la moelle osseuse et l’atteinte du canal dentaire inférieur ; elle est moins parasitée que la TDM (1). Elle doit en plus bénéficier dans les années à venir d’améliorations techniques.
Le scanner et la RMN sont de référence pour les tumeurs des tissus mous qui peuvent survenir occasionnellement (2).
Tomodensitométrie et résonance magnétique peuvent s’avérer négatives pour des lésions superficielles. Inversement, elles peuvent mettre en évidence un envahissement tumoral chez des patients asymptomatiques ou dont l’examen clinique est sans particularité.
La tomodensitométrie doit être pratiquée après retrait des prothèses dentaires, avec injection de produit de contraste, réalisation de coupes en fenêtres « parties molles  » et « osseuse et cartilagineuse  », ainsi qu’en Valsalva, et coupes millimétriques pour préciser la localisation de la tumeur et ses extensions. Deux séries doivent être réalisées dont une dans un plan parallèle à la mandibule. Des coupes coronales aident à définir une invasion des régions profondes. Ces dernières deviennent obligatoires en cas d’atteinte du palais mou. Lorsque des coupes coronales ne sont pas réalisables, le scanner spiralé, qui permet des reconstructions, donne de bonnes informations anatomiques. Dans les tumeurs du larynx on recherchera un envahissement de la loge HTE, une disparition du liseré graisseux paraglottique, une condensation ou une lyse cartilagineuse (aryténoïde, thyroïde et cricoïde), une perte de l’ovalité sous-glottique. Pour les petites tumeurs Tl superficielles du plan glottique, le scanner a cependant peu d’intérêt.
Des adénopathies rondes à centre clair témoignent de la présence de nécrose.
L’étude en RMN est réalisée à l’aide d’une antenne crâne ou, au mieux, avec une antenne tête et cou. La bonne information du patient sur le déroulement de l’examen et l’obtention de sa coopération sont essentielles au bon déroulement des acquisitions. L’examen va comporter des vues sagittales, coronales et axiales. Après un repérage sagittal rapide, on réalise des coupes axiales pondérées en Tl. Des coupes en spin-écho T2 sont indispensables pour une bonne différenciation tissulaire. Il est préférable, pour l’acquisition d’images en séquence Tl, d’utiliser le spin-écho plutôt que les séquences rapides (écho de gradient) plus parasitées par les mouvements. Dans le bilan des tumeurs cancéreuses, l’injection de gadolinium est de pratique courante pour bien visualiser les muqueuses et une prise de contraste anormale d’origine tumorale. Néanmoins, la présence de graisse dans les espaces parapharyngés et la langue oblige à réaliser systématiquement la même séquence avant et après injection. En effet, l’utilisation de gadolinium d’emblée risque de masquer un envahissement des espaces graisseux. Une acquisition avec technique de suppression du tissu graisseux est par ailleurs recommandée.
Lors des séquences Tl, les lésions tumorales présentent un signal d’intensité intermédiaire comparable à celui des tissus musculaires, rendant l’identification de petites lésions difficile. Lors des séquences T2, l’intensité du signal va de l’hypo à l’hyperfixation selon le degré de cellularité et le contenu en eau de la région. Pour les mêmes raisons, la prise de contraste peut être plus ou moins homogène. En général, les grosses tumeurs sont plus nécrotiques et donc plus hétérogènes.
En imagerie, le meilleur critère d’envahissement tumoral ganglionnaire est la présence d’une prise de contraste périphérique avec hypodensité centrale qui témoigne d’une nécrose tumorale. Les autres arguments sont, pour les ganglions, une taille supracentimétrique, le regroupement d’au moins trois d’entre eux de taille limite dans le territoire de drainage de la lésion primitive et un contour plutôt elliptique que sphérique. Le bilan paraclinique comporte également une radiographie des poumons de face et de profil, complétée d’un examen tomodensitométrique thoracique au moindre doute (systématique pour certains, mais les études actuelles coà»t/bénéfice ont démontré qu’elle n’était pas supérieure aux radiographies simples) et l’échographie hépatique est systématique pour certaines équipes.

Des virus sont impliqués dans la pathogenèse des cancers oraux, laryngés et nasopharyngés.
Le rôle de l’Herpès simplex de type 1 (HSV1) et des papillomavirus humains est discuté, ainsi que celui des HPV, une papillomatose laryngée est associée aux HPV 6 et 11, le cancer laryngé étant associé avec HPV 16 et 18.
Cancers ORL associés au HPV dans le SIDA (3) : excès de cancers épithéliaux lors du sida par rapport à la population générale. Risque accru de cancer amygdalien chez l’homme (risque relatif de 2,6 ), mais pas chez la femme. Des études ont montré la forte prévalence de l’infection à HPV dans le SIDA, responsable de CIN et carcinomes. Les thérapies antirétrovirales de type HAART n’ont pas modifié la fréquence des papillomes ni réduit l’évolution de ces lésions vers la malignité
Infection à HPV et pathologie maligne de la sphère ORL (3) : On note une prévalence de la séropositivité à HPV 16, 2 fois plus élevée chez les patients avec carcinome ORL que chez les cas témoins. Le risque de carcinome ORL est associé à la séropositivité à HPV 16, alors que le risque ne semblait pas augmenté pour les autres sérotypes avec une bonne corrélation entre la positivité d’HPV 16 dans la tumeur et le sérum (p < 0,001). Un autre article souligne l’association fréquente entre cancer de l’amygdale et HPV 16, alors que les autres cancers oraux sont HPV -, les cancers laryngés étant parfois associés à ce virus (4).
A été décrit un taux élevé de cancers amygdaliens parmi les époux de femmes atteintes de cancer du col (classiquement lié au HPV, suggérant que le HPV pourrait être impliqué dans le développement de la carcinogenèse des sites amygdaliens)
Les cancers oropharyngés sont en forte augmentation suite à une incidence de + en + élevée de l’infection oropharyngée à HPV 16 (patients plus jeunes, avec adénopathies kystiques et un carcinome basaloïde). L’expression des ARN messagers E6/E7 en est l’indicateur le plus pertinent, sinon PCR / hybridation. Le pronostic paraît meilleur si carcinome oropharyngé HPV + versus le carcinome oropharyngé secondaire à l’alcoolotabagisme. Annales françaises d’Oto-rhino-laryngologie et de Pathologie Cervico-faciale : Volume 129, Issue 1, February 2012, Pages 32–38. La présence de HPV ne change pas la prise en charge

Le tabac a un effet carcinogène linéaire, la durée important plus que l’intensité de l’exposition, la stagnation de la salive contenant des carcinogènes pourrait expliquer l’incidence accrue le long des faces latérales de langue et du plancher buccal

Les variations marquées dans l’incidence et localisation des cancers ORL selon les pays sont liés aux modes de consommation différents. Alors que les formes buccales et de l’hypopharynx ne représentent que 3% aux USA, elles représentent 50% à Bombay (mâchage de bétel et de noix d’aréca)., les formes du palais dur sont endémiques en Asie où l’on fume avec le bout allumé dans la bouche. La prédominance masculine est marquée en France alors que l’incidence est similaire en Inde. L’alcool est un important cocarcinogène potentialisant l’effet du tabac. L’effet carcinogène s’applique à toute la muqueuse du tractus aérodigestif, d’où le risque de multiple primitifs qui se développent à un taux relativement constant (4 à 7%/an)
Risques professionnels : surtout adénocarcinome sinonasal (travailleurs du nickel, travail du bois et du cuir, le thorotrast est impliqué dans les cancers des sinus paranasaux, l’amiante a été associée à des cancers laryngés. Les seules association avec des radiations sont celles entre les peintures au radium et le cancer des sinus paranasaux. La RTE ne semble pas induire de seconds cancers dans le tractus aéro-digestif
La vitamine A et le bêta-carotène jouent un rôle protecteur, ainsi qu’un régime riche en fibres et fruits
Génétique  : multiples anomalies non spécifiques avec LOH en 3p, 17p, 13q, 11q, 6p, 9p, 14q, les mécanismes en causes sont non spécifiques , expression d’oncogènes (myc, ras, neu, bcl, int, ems-1, cycline D1 et hst), inactivation fréquente de p16 (par méthylation, mutation, translocation), amplification des oncogènes ras, neu, int-2, et n-myc. Amplification de EGFR, mutations de p53 dans 40 à 70% et dans 20% des in situ ou dysplasies sévères

Lésions prénéoplasiques : leucoplasie et érythroplasie (celle-ci comporte de l’in situ ou infiltrant dans la moitié des cas). Les lésions blanches peuvent être confondues avec une mucite ; lichen plan ; irritation mécanique, thermique ou chimique ; histoplasmose ; candidose. Toute modification suspecte doit être biopsiée
Clinique : Dysphagie, odynophagie (surtout si oro- ou hypopharynx, oesophage), otalgie, dysphonie (larynx), irrégularités muqueuses, ulcération, douleur, amaigrissement, masse cervicale sont les signes les plus fréquents. En cas d’otites chroniques penser à un nasopharynx si polypes unilatéraux nasaux, obstruction nasale ou épistaxis, penser à un primitif de cavité nasale ou des sinus paranasaux. Des patients se présentent avec une masse cervicale sans porte d’entrée avec nécessité d’un bilan endoscopique, les primitfs occultes les plus fréquents sont dans le nasopharynx, base de langue, amygdale ou hypopharynx.
Des métastases N+ supraclaviculaires gauches (ganglion de Virchow) peuvent se voir avec un cancer intra-abdominal.
Reference List
(1) Truc G, Horiot JC, Maingon P, Barillot I. Bull Cancer 2000 ; 87(FMC5):9-20.
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(3) Spano JP, Faivre S. [Non-AIDS-related malignancies : prognostic and treatment]. Bull Cancer 2003 ; 90(5):413-418.
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