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cancers de l’hypopharynx, traitement


Macroscopie
En France, 90% des tumeurs de l'hypopharynx prennent leur origine au niveau des sinus piriformes et seulement 5 à 10% au niveau de la paroi pharyngée postérieure et de la région rétrocricoïdienne. Le caractère volontiers bourgeonnant des tumeurs haut situées du sinus piriforme s'oppose au caractère plus souvent ulcéro-infiltrant des tumeurs bas situées. Les lésions rétro-crico-aryténoïdiennes et de la paroi postérieure sont le plus souvent ulcéro-bourgeonnantes, et plus elles sont bas situées, plus elles deviennent rapidement circonférentielles.
Histologie : À côté des carcinomes épidermoïdes plus ou moins bien différenciés qui représentent la quasi-totalité des cas, sont beaucoup plus rarement retrouvés des carcinomes à stroma sarcomatoïde, des carcinomes indifférenciés de type nasopharyngé (UCNT), et, plus rarement encore, des carcinomes muco-épidermoïdes, voire des lymphomes malins non hodgkiniens, des mélanomes ou des carcinomes squameux basaloïdes ou adénoïdes kystiques.
Facteurs pronostiques
Parmi les éléments de mauvais pronostic, dominent les facteurs d'ordre général (amaigrissement majeur, tares multiples) qui peuvent réduire, voire supprimer, les possibilités de curabilité locale. Le caractère rapidement évolutif de la tumeur, la présence de métastases à l'étape du diagnostic, le caractère infiltrant ou multifocal de la lésion sont également des facteurs défavorables, de même que, sur le plan histopathologique, la présence de zones dysplasiques diffuses dans l'environnement immédiat de la lésion, une importante néo-micro-vascularisation tumorale et des emboles vasculaires ou lymphatiques. La recherche de facteurs pronostiques biologiques tels les récepteurs de croissance épithéliale (REGF), l'expression de p53, le temps de doublement potentiel (Tpot), n'ont actuellement pas fait leurs preuves.
 
Données cliniques (1 ;2).
Les symptômes
- La dysphagie. Premier symptôme par ordre de fréquence, elle est présente lors du diagnostic initial dans 2/3 des cas. Au début, il s'agit d'une discrète gêne pharyngée lors de la déglutition de la salive ou des aliments. Intermittente au départ, elle croit progressivement en intensité pour devenir quasi complète en cas d'obstruction de la bouche œsophagienne. Elle reste en général bien latéralisée du côté du sinus piriforme atteint.
- La douleur pharyngée est unilatérale et s'accompagne très souvent d'une otalgie homolatérale par atteinte de l'innervation sensitive pharyngée qui est en grande partie assurée par la branche interne du nerf laryngé supérieur, en relation avec le nerf auriculaire d'Arnold au niveau du ganglion jugulaire.
- La dysphonie est un signe tardif qui traduit l'envahissement du larynx et une altération de la mobilité cordale.
- La dyspnée est aussi tardive, et témoigne de l'obstruction secondaire de l'endolarynx.
- Les adénopathies cervicales. Dans un tiers des cas, les patients consultent initialement pour un syndrome de masse tumorale latérocervicale qui traduit l'envahissement lymphatique métastatique locorégional, et c'est l'interrogatoire qui retrouvera la dysphagie, parfois très discrète, orientant vers l'hypopharynx.
- Les autres signes. L'halitose, les crachats hémoptoïques et l'hypersialorrhée sont des signes tardifs et accessoires, témoignant le plus souvent de l'infiltration et de la nécrose tumorale.
L'examen (voir généralités)
L'examen endocavitaire est réalisé de façon indirecte au miroir ou à l'aide d'un nasofibroscope souple dès la première consultation. La tumeur est recherchée en respiration normale, en phonation et lors d'une épreuve de Valsalva. L'extension tumorale est appréciée par l'examen de la dynamique laryngée, l'extension vers le bas (bouche oesophagienne) est souvent difficile à apprécier, et les risques de localisations synchrones ne sont pas négligeables.
L'imagerie (voir généralités)
 
 
Thérapeutique (1 ;2). Arbre de décision.
Il convient de différencier deux grandes catégories d'interventions chirurgicales : la première comprend les interventions dites fonctionnelles, caractérisées par des exérèses pharyngées partielles ou subtotales qui respectent la totalité ou la majeure partie du larynx ; la seconde comprend les interventions dites mutilantes qui, avec l'hypopharynx, emportent également le larynx et nécessitent donc un trachéostome définitif.
Parmi les principales interventions partielles, la pharyngectomie partielle (dite de Trotter) permet l'exérèse de lésions limitées de la paroi latérale du sinus piriforme ; l'hémi-pharyngo-laryngectomie supra-glottique (intervention d'Alonso) permet l'exérèse de lésions limitées au tiers supérieur membraneux du sinus ; quant à l'hémi-pharyngo-laryngectomie (dite d'André), elle permet l'exérèse de tumeurs limitées de la paroi médiale du sinus à larynx mobile ; l'hypopharyngectomie postérieure est réservée à l'ablation des tumeurs limitées de la paroi postérieure.
Les interventions mutilantes comprennent la pharyngolaryngectomie totale (PLT) qui permet l'exérèse des tumeurs envahissant la totalité du sinus piriforme et le larynx, et la pharyngo-laryngectomie totale circulaire (PLTC) qui traite les lésions qui atteignent la bouche oesophagienne, la totalité de la paroi postérieure, le rétrocricoïde ainsi que les lésions circonférencielles. Si, dans la PLT, le conduit pharyngé est reconstitué à partir de la muqueuse hypopharyngée controlatérale restante, dans le cas des exérèses circulaires, la restauration de la continuité digestive impose l'emploi soit d'un lambeau musculocutané pédiculé (grand pectoral, grand dorsal), soit d'un lambeau libre micro-anastomosé (jéjunal, antébrachial ... ). La PLTC peut au maximum être étendue à une oesophagectomie en monobloc avec le recours à un « gastric pull up » ou à un transplant colique.
Toutes ces exérèses tumorales sont accompagnées d'un évidement ganglionnaire cervical complet homolatéral traditionnel ou non pour les tumeurs bien latéralisées, bilatéral pour les lésions dépassant la ligne médiane ou avancées.
La radiothérapie transcutanée peut être utilisée à titre exclusif, postopératoire, après chimiothérapie première, séquentielle ou concomitante avec la chimiothérapie, en particulier pour les tumeurs avancées non résécables. Si elle est classiquement monofractionnée, la recherche constante d'une amélioration de la performance tend vers la mise au point de protocoles thérapeutiques variant le fractionnement et/ou l'étalement.
L'ensemble de la région cervicale avec la totalité de l'hypopharynx en incluant toutes les chaînes ganglionnaires, notamment spinales et rétropharyngées, est irradié. Le volume cible est traité par trois faisceaux de photons de cobalt 60 ou par un accélérateur linéaire de 4 à 6 MV.
- La radiothérapie monofractionnée exclusive à visée curative : la dose totale est de 45-70 Gy sur l'hypopharynx et de 70 Gy sur les aires ganglionnaires en cas d'adénopathies avérées ou 50 Gy en l'absence de métastase ganglionnaire ;
 - La radiothérapie monofractionnée postopératoire : la dose totale est de 55 à 65 Gy sur le lit tumoral selon l'état des limites d'exérèse, de 50 Gy sur les aires ganglionnaires en l'absence d'adénopathie (N-) histologique, de 60 Gy en cas d'adénopathies sans rupture capsulaire (N+ R-) et de 70 Gy si rupture capsulaire (N+ R+).
- La radiothérapie multifractionnée : en mode bifractionné continu, la dose totale passe à 75 Gy, et le protocole le plus utilisé comporte 1,2 Gy/séance, 2 séances/jour (> 6 h d'intervalle), 5 jours/semaine.
- La radiochimiothérapie concomitante est en cours d'évaluation mais certains résultats semblent prometteurs.
- La radiothérapie palliative en mode concentré reste malheureusement d'actualité : la dose totale est alors de 60 Gy, à raison de 4 Gy/séance, 5 séances/semaine en 3 séries de 20 Gy séparées par 15 jours d'intervalle.
Enfin, il existe des protocoles de réirradiation qui concernent certaines récidives.
Afin d'éviter la chirurgie mutilante et d'améliorer la survie des patients, diverses stratégies de chimiothérapie ont été étudiées. L'association cisplatine-5FU a été clairement le protocole le plus efficace en matière d'induction, permettant de 40 à plus de 50% de réponses tumorales complètes et de 80 à 100% de réponses partielles sans cependant améliorer la survie globale des patients.
 
Les indications
La décision thérapeutique est toujours prise par une équipe pluridisciplinaire, en tenant compte de tous les critères liés à la taille de la tumeur et à son extension ganglionnaire d'une part, à l'état général et à la présence de tares associées d'autre part. Chez les patients opérables, le traitement de base des formes infiltrantes est la chirurgie, suivie d'une radiothérapie complémentaire dans la mesure où la conservation des fonctions laryngées est possible. Certaines formes anatomocliniques bourgeonnantes, peu ou pas infiltrantes, bénéficient d'une radiothérapie exclusive. Si la chirurgie doit être mutilante, une chimiothérapie d'induction suivie d'une radiothérapie externe en cas de bonne réponse peut être proposée. En cas de réponse partielle ou nulle, la chirurgie radicale de type PLT ou PLTC sacrifiant le larynx est proposée, ainsi qu'une irradiation postopératoire. Pour les cancers avancés non résécables, ou en cas de contre-indication générale, la chimioradiothérapie simultanée ou alternée paraît représenter la meilleure opportunité.
 
 
Classification TNM
La classification utilisée est celle de l’UICC 1997. Elle est faite en fonction du point de départ de la tumeur au niveau des régions et localisations anatomiques ainsi que de ses extensions.
T
- Tumeur primitive supraglottique
T0 pas de signe de tumeur primitive
Tl tumeur limitée à une sous-localisation supraglottique (épiglotte supra-hyoïdienne, épiglotte infra-hyoïdienne, replis aryépiglottique, aryténoïde, bande ventriculaire, ventricule laryngé) avec mobilité cordale normale
T2 : la tumeur intéresse au moins deux sous-localisations ou l’étage glottique, avec mobilité cordale normale
T3 : tumeur limitée au larynx avec fixation cordale, avec ou sans extension rétrocricoïdienne, au mur pharyngolaryngé ou aux tissus prélaryngés
T4 : tumeur avec extension cartilagineuse avec ou sans extension extralaryngée (oropharynx, tégumentaire)
Tx : conditions minimales requises pour classer la tumeur primitive non obtenues
- Tumeur primitive glottique
Tl : tumeur limitée à une ou à deux cordes vocales (pouvant intéresser les commissures antérieure et postérieure)
Tl a limitée à une corde vocale
Tl b intéresse les deux cordes vocales
T2 : la tumeur intéresse l’étage supra- ou sous-glottique, avec ou sans mobilité diminuée
T3 tumeur limitée au larynx, avec fixation cordale
T4 tumeur avec extension cartilagineuse avec ou sans extension extralaryngée (oropharynx, tégumentaire)
Tx : conditions minimales requises pour classer la tumeur primitive non obtenues
- Tumeur primitive sous-glottique
Tl tumeur limitée à la sous-glotte
T2 tumeur étendue à l’étage glottique avec mobilité normale ou diminuée
T3 tumeur limitée au larynx, avec fixation cordale
T4 tumeur avec extension cartilagineuse avec ou sans extension extralaryngée (oropharynx, tégumentaire)
Tx : conditions minimales requises pour classer la tumeur primitive non obtenues
N (UICC)
N0 pas de signe d’envahissement ganglionnaire régional
Nl 1 ganglion homolatéral inférieur ou égal à 3 cm
N2a 1 ganglion homolatérai supérieur à 3 cm et inférieur à 6 cm
N2b 1 ou plusieurs ganglions du même côté supérieurs à 3 cm
et inférieurs à 6 cm
N2c : 1 ou plusieurs ganglions controlatéraux ou bilatéraux supérieurs à 3 cm et inférieurs à 6 cm
N3 1 ou plusieurs ganglions supérieurs à 6 cm
Nx conditions minimales non requises pour classer les ganglions lymphatiques régionaux
M
M0 aucun signe de métastase à distance
M1 présence de métastases à distance
Mx conditions minimales non requises pour apprécier la présence de métastases à distance ou métastases non recherchées
Classification en stades
Stade I Tl NO MO
stade II T2 NO MO
stade III T3 NO, Tl T2 T3 Nl MO
 
 
Reference List
 
 (1) Poissonnet G, Dassonville O, Pivot X, Demard F. Bull Cancer 2000 ; 87(FMC5):27-38.
 (2) Beauvillain de Montreuil CH. [Malignant tumors of the larynx and of the hypopharynx. Epidemiology, diagnosis, treatment]. Rev Prat 1996 ; 46(9):1149-1156.
 
 
 


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