» Techniques médicales Colposcopie

Colposcopie


Colposcopie : inventée par Hinselmann en 1927. Examen du col avec une loupe binoculaire couplée à un éclairage coaxial. Le conjonctif et ses vaisseaux sont vus à travers l'épithélium. L’épithélium malpighien est relativement épais : l'exocol est rose pâle. L'épithélium cylindrique est moins épais : l'endocol est rose plus foncé. Après application d'acide acétique à 5 %, cet épithélium devient opaque : la muqueuse endocervicale blanchit alors que la muqueuse exocervicale ne se modifie pas. La surface de la muqueuse endocervicale est par ailleurs hérissée de micropapilles qui séparent les glandes : la muqueuse, après application d'acide acétique, apparaît comme une juxtaposition de micropapilles blanches « en grains de raisin ».
Quand l'endocol est éversé, on parle en colposcopie d'ectopie. Cette ectopie est vouée à la transformation (métaplasie). Dans la transformation normale, la muqueuse apparaît comme une muqueuse rose pâle surplombant des îlots de papilles endocervicales qui se raréfient du centre vers la périphérie.
Si l'épithélium métaplasique est néoplasique, la réaction acidophile est forte car les cellules qui composent cet épithélium pathologique sont très riches en protéines.
On parle de transformation atypique. La zone pathologique rouge et congestive devient blanche après l'application d'acide acétique. C'est en fonction de la rapidité et de l'intensité de la réaction acidophile que l'on distingue les transformations atypiques de grades 1 et 2.
Les détails anatomiques vus à la loupe sont également pris en compte dans la définition et spécialement l'aspect des vaisseaux qui ponctuent (base) ou quadrillent (mosaïque) la surface examinée. La transformation atypique de grade 1 correspond soit à une métaplasie normale immature sans atypie soit à une néoplasie intra-épithéliale de type 1. La transformation atypique de grade 2 correspond à une néoplasie intra-épithéliale de types 2 ou 3. Le cancer infiltrant donne lieu à des images de micro-bourgeonnements et/ou de micro-ulcérations mais ces symptômes sont relativement tardifs. La sensibilité de l'examen colposcopique est proche de l'absolu : il n'y a pas de néoplasie qui ne donne lieu à un aspect de transformation atypique. Mais la condition sine qua non est que la lésion soit développée au moins en partie sur l'exocol. Les lésions endocervicales échappent. De ce fait, le taux des faux négatifs, qui est en théorie de 0 %, dépasse en pratique les 20 %. Cette formulation en réalité est inadéquate et il convient de dire plutôt que la colposcopie n'a de valeur que dans les cas où la muqueuse endocervicale saine peut être identifiée clairement (jonction pavimento-cylindrique visible).
Toute femme chez qui on détecte par le frottis une lésion de haut grade doit être soumise à la colposcopie. Quand le frottis détecte une lésion de bas grade avec ou sans signe d'infection virale ou, a fortiori, des atypies de signification indéterminée, on a intérêt également à demander une colposcopie. Pour éviter les surcoûts liés à la colposcopie et aux gestes qui en découlent, on peut accepter une attitude expectative avec contrôle cytologique 3 à 6 mois après l'examen initial. Le « typage viral » peut en théorie aider à la sélection dans la mesure où seules les infections impliquant des virus « oncogènes » sont dangereuses. Le rendement de cette pratique reste incertain.
La colposcopie exige de l’expérience, pour l'identification, la caractérisation et le choix de la biopsie de la lésion. Elle permet de sélectionner les patientes chez lesquelles on doit d'emblée recourir à la Conisation (jonction pavimento-cylindrique non vue).
- Standard : - Dans l’évaluation diagnostique d’un frottis anormal, la colposcopie est indispensable pour permettre une biopsie dirigée, elle doit être interprétée avec prudence et doit être couplée avec une biopsie dirigée. Lorsque cette biopsie montre une lésion de haut grade, les gestes de destruction sans contrôle histologique complet (laser, cryothérapie, électro-destruction) doivent être évités afin de ne pas méconnaître une lésion micro invasive ou invasive occulte.
Au moindre doute, en particulier lorsque la performance de la colposcopie n’est pas optimale (jonction non entièrement vue), une conisation diagnostique doit être réalisée, associée, éventuellement, à un curetage endo cervical.
- En cas de lésion cliniquement accessible, la colposcopie n’est pas indispensable ; la biopsie doit porter, dans ce cas, sur l’épicentre de la lésion mais aussi sur la partie périphérique, pour éviter les difficultés liées à la nécrose tumorale.
Option : les modalités techniques de la conisation sont aux choix du clinicien, après discussion avec le pathologiste sur les difficultés à apprécier les limites d’exérèse : bistouri froid, anse diathermique, laser. Les SOR « Bonnes pratiques en Chirurgie Cancérologique » (1995) recommandent l’utilisation du bistouri à lame froide.
 
Le résultat de la biopsie orientée conditionne la suite de la prise en charge. Si l'on est en présence d'une métaplasie immature sans atypie, d'une néoplasie intraépithéliale de type 1 et/ou d'un condylome plan, il est recommandé de détruire les lésions. Le laser C02 est la meilleure des solutions. Si l'on est en présence d'une néoplasie intra-épithéliale de types 2 ou 3, on doit faire une conisation. Il en est de même quand on découvre sous la membrane basale une invasion stromale débutante. Il en est de même aussi quand la jonction pavimento-cylindrique n'est pas visible. Dans toutes ces situations, l'objectif est de rechercher et/ou de définir avec précision une invasion conjonctive associée à la néoplasie intra-épithéliale de surface (5 à 15 % des cas quand on est en présence d'une CIN 3). Pour faire la conisation, on peut utiliser le bistouri froid, le laser ou l'anse diathermique. L'opération se fait sous anesthésie générale légère ou sous anesthésie locale. La pièce opératoire a la forme d'un cône dont l'axe vertical se confond avec l'axe du col. Cette pièce doit être traitée en coupes multiples (coupes semi-sériées) si l'on veut répondre avec sûreté à l'objectif désigné plus haut.
 
Le CRH précise en cas de cancer micro-invasif ou infiltrant infra clinique la profondeur et extension latérale maximum en mm, l’absence ou présence d’emboles lymphatiques, la qualité des limites d’exérèse, pour le cancer invasif les caractères morphologiques associés (index mitotique, nécrose tumorale, degré de différenciation, emboles vasculaires, lésions intra-épithéliales associées).


Documents de pathologie humaine du service d’anatomie pathologique du CFB de Caen et du CHPC de Cherbourg. L ’UTILISATION DES INFORMATIONS FOURNIES SE FAIT SOUS L’UNIQUE RESPONSABILITE DE L’UTILISATEUR. Les concepteurs et réalisateurs de cette base ne sauraient en aucun cas être tenus pour responsables des conséquences d’une utilisation non contrôlée des informations fournies.

Performed by Arnaud Legrand 2009 © All Rights Reserved.