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Généralités et traitement du cancer vaginal


TUMEURS MALIGNES : (1-3 ;5 ;14)
Les carcinomes primitifs du vagin sont beaucoup plus rares que ceux de la vulve ou du col (1 à 2% des tumeurs malignes gynécologiques) et se voient essentiellement chez la patiente âgée, ne sont considérées comme tumeurs primitives que les tumeurs vaginales qui n’atteignent pas le col utérin ou la vulve, dès qu’il y a atteinte du col, la tumeur est considérée comme un néoplasme cervical, quelque soit la proportion de la tumeur au niveau du col et du vagin (idem pour la vulve). A noter que 20% des patientes traitées pour un carcinome in situ ou infiltrant du col peuvent présenter secondairement une localisation vaginale, ce qui nécessite donc un suivi prolongé de ces patientes. Pour porter le diagnostic de primitif il faut alors un délai libre d’au moins 5 à 10 ans, car sinon, considéré comme une récidive. Les carcinomes vaginaux sont, pour la plupart, d’aspect nodulaire ou ulcératif et siègent sur le 1/3 supérieur des parois latérales ou antérieures.
Etiologie : virus HPV, antécédents de cancer de la partie basse du tractus gynécologique, immunosuppression, RTE.
Près de 80% des carcinomes vaginaux sont de type squameuxhabituel (1 à 2% des tumeurs gynécologiques), non associés au HPV. Pathologie essentiellement de la personne âgée (moyenne de 64 ans), près de 10% des femmes ont cependant moins de 40 ans.
Clinique : hémorragie vaginale indolore, écoulement, dyspareunie, parfois dysurie, constipation ou ténesmes la tumeur prédomine au 1/3 > ou à la paroi postérieure.
Macroscopie : taille variable d'occulte à 10 cm, polypoïde, sessile, ulcéré, bourgeonnant.
La localisation détermine le drainage ganglionnaire, les lymphatiques du vagin moyen et supérieur communiquent avec ceux du col et se déversent dans les N pelviens (obturateurs et iliaques externes), ceux du tiers distal se drainent dans les ganglions pelviens comme ceux de la vulve, ceux de la paroi postérieure se jettent dans le système lymphatique rectal.
 
Bilan Initial : Dans le cadre des carcinomes épidermoïdes du vagin, le bilan pré-thérapeutique comporte :
 
Radiographie pulmonaire.
Cystoscopie-rectoscopie systématiques pour les localisations antérieures et postérieures et les tumeurs à partir du stade II.
Echographie inguinale ± ponction cytologique (si ganglions palpables).
Echographie endovaginale (évaluation de l’infiltration).
Scanner abdomino-pelvien (évaluation ganglionnaire pelvienne).
TNM :
TX : primitif non évaluable, T0 : pas de primitif, Tis (FIGO 0) : carcinome in situ
T1 (FIGO I) : tumeur confinée au vagin, T2 (FIGO II) : atteinte des tissus paravaginaux, mais pas de la paroi pelvienne, T3 (FIGO III) : extension à la paroi pelvienne
T4 (FIGO IVA) : atteinte de la muqueuse vésicale ou rectale ou extension hors du pelvis
M1 (FIGO IVB) : métastase à distance
 
NX : N non évaluable, N0 : pas de métastase ganglionnaire, N1 : N+ pelvien ou inguinal
 
MX : M non évaluable, M0 : pas de métastase à distance, M1 : métastase à distance
 
Stade 0 : T1s N0 M0
Stade 1 : T1 N0 M0
Stade 2 : T2 N0 M0
Stade 3 : T1-T2 N1 M0, T3 N0-N1 M0
Stade 4A : T4 tout N M0
Stade 4B : M1
Surveillance : Touchers pelviens et surveillance ganglionnaire tous les 4 mois la première année puis 2 fois par an pendant 2 années suivantes. Pas de cytologie systématique. Si doute, biopsie orientée.
Pronostic : La survie globale à 5 ans se situe entre 40 et 50%, le pronostic dépend du traitement et bien sûr, du stade, de la taille et de la localisation (meilleur pronostic au tiers >). Les récidives, pour la plupart, surviennent dans l’année après la thérapeutique et sont évidemment de très mauvais pronostic. Le Traitement associe selon la localisation et le stade, la chirurgie, RTE et la curiethérapie. Si la tumeur est < 2 cm d’épaisseur, possibilité de RTE isolée, si < 0.5 cm d’épaisseur, curiethérapie intravaginale avec 80 Gy à la muqueuse (90% de contrôle tumoral). Sinon association curie-radiothérapie externe, pour les tumeurs évoluées de stade 3 ou 4, RTE à 50 GY + boost central
Les petites lésions du 1/3 supérieur peuvent être excises (hystérectomie radicale + colpectomie partielle + curage pelvien).
Au stade métastatique on utilise les mêmes protocoles de chimiothérapie que ceux du col utérin. Survie globale de 45%.
 
(1) Rosai J. Ackerman's surgical pathology. St Louis : Mosby, 1996 : 616-666.
(2) Zaino RJ, Robboy SJ, Kurman RJ. Diseases of the vagina. In : Kurman RJ, editor. Blausteins's Pathology of the female genital tract. New-York : Springer Verlag, 2001 : 151-206.
(3) Robboy SJ, Welch WR. Selected topics in the pathology of the vagina. Hum Pathol 1991 ; 22(9):868-876.
(5) Pathology and Genetics of Tumor of the Breast and Female Genital Organs. International Agency for Research on Cancer (IARC) - Lyon, 13-112. 2003. IARC Press. WHO Classification of Tumors. Tavassoli, FA and Devilee, P.
 
(14) Holland JF, Frei EI, Bast RC, Jr., Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR et al. Cancer medicine. 5th ed. Williams and Wilkins, 2000.


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