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Angines


Les termes angine et pharyngite désignent une inflammation aiguë de la gorge d'origine infectieuse. Très fréquente, surtout entre 2 et 40 ans. En France en 1997 9 millions de cas avec 8 millions de prescriptions d'antibiotiques (2 millions par streptocoque ß hémolytique du groupe A qui est le seul à justifier d'une antibiothérapie, dans 2/3 des cas, les antibiotiques n'étaient pas ceux des recommandations). La scarlatine a quasiment disparu, de même que la diphtérie, qui persiste cependant sous forme sporadique).
Clinique : fièvre, maux de gorge augmentés à la déglutition (odynophagie) et rougeur diffuse de l'oropharynx, augmentation des amygdales, +/- enduit blanchâtre, vésicules. Parfois écoulement nasal, toux, enrouement, gêne respiratoire, douleurs abdominales et éruption cutanée. Fréquemment adénopathies satellites cervicales, sensibles voire douloureuses.
La grande majorité des angines est érythémateuse (angine rouge) ou érythémato-pultacée (angine blanche, aspect congestif et enduit blanchâtre, purulent, parfois abondant), parfois vésiculeuse (toujours virale (herpangine et herpès)), les angines ulcéreuses et pseudomembraneuses sont rares. Une angine ulcéreuse évoque une angine de Vincent, rare, unilatérale, de l'adulte tabagique, potentiellement grave, une angine pseudo-membraneuse évoque une MNI ou diphtérie.
Les angines sont virales dans 50 à 90% des cas (rhinovirus, coronavirus, adénovirus, virus influenzae dont le myxovirus, virus respiratoire syncitial, virus parainfluenzae, Adénovirus, Entérovirus (Coxsackie virus A (agent de l'herpangine ) et B...), et bactériennes sinon (souvent streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (20% des angines tous âges confondus, 25 à 40 % des angines de l'enfant (rare chez le nourrisson et avant 3 ans) et 10 à 25% des angines de l'adulte). L'association fusospirillaire vient en 2ème position avec le bacille fusiforme de Plaut-Vincent : bâtonnet fusiforme, germe anaérobie à Gram -, les spirilles ou spirochètes (bactéries spiralées avec 3 espèces : Treponema microdentrium, Borrelia buccalis, Borrelia vincenti), qui sont saprophytes de la cavité buccale, mais absents chez l'édenté (nourrisson) et deviennent pathogènes au cours de l'angine de Vincent :
Sinon : autres streptocoques bêta-hémolytiques (des groupes C, G, E, F), gonocoque, Arcanobacterium Hæmolyticum et Corynebacterium diphtheriae sans risque de RAA). Les bactéries peuvent être commensales sans rôle pathogène (Hæmophilus influenzae / parainfluenzae, Moraxella catarrhalis, pneumocoque, staphylocoque, anaérobies divers.
Bien que bénignes, possibilité de complications loco-régionales (adénite, abcès pharyngé, phlegmon periamygdalien) et générales, si streptocoque béta-hémolytique du groupe A (RAA, glomérulonéphrite aiguë, scarlatine, cardite rhumatismale, chorée de Sydenham) et justifiant un traitement antibiotique..
Les éléments cliniques suivants sont en faveur d'une origine virale : début progressif, absence de fièvre, odynophagie modérée ou absente, présence de toux, enrouement, coryza, conjonctivite, diarrhée, présence de vésicules ou de stomatite (herpangine ou gingivo-stomatite herpétique, syndrome pied-main-bouche), (leucocytose normale ou diminuée à la NFS)
Les éléments cliniques suivants sont en faveur d'une origine bactérienne (SGA) : caractère épidémique (hiver et début du printemps) entre 5 et 15 ans, survenue brutale, intensité de la douleur pharyngée et de l'odynophagie, absence de toux, fièvre élevée, érythème pharyngé intense, purpura du voile du palais, exsudat, adénopathie satellites sensibles, douleurs abdominales +/- céphalées avec nausées et vomissements chez l'enfant, rash scarlatiniforme (hyperleucocytose neutrophile à la NFS).
Il existe un test en "kit rapide" pour déterminer la nature virale ou bactérienne d'une angine.
On frotte un écouvillon sur les amygdales déposé sur une plaque en présence de la solution test. L'apparition d'une bande rose témoin dans les secondes qui suivent permet de confirmer le bon fonctionnement du test. La présence d'une deuxième bande rose révèlera la présence d'un germe dans la gorge. Ce germe peut être commensal, mais la négativité du test permet d'affirmer l'origine non bactérienne de l'angine.
Les angines à streptocoque A peu ou mal traitées peuvent se compliquer de : glomérulonéphrite aiguë, érythème noueux, rhumatisme articulaire aigu (exceptionnel), chorée (elles apparaissent secondairement après un intervalle libre).
Syndrome de lemierre : rarissime, qui associe angine, thrombophlébite de la jugulaire interne, des abcès métastatiques, surtout pulmonaires, articulaires ou osseux, avec septicémie à Fusobacterium necrophorum (bacille à Gram négatif anaérobie strict non sporulé, très polymorphe de la flore buccale commensale).
Y penser chez un sujet, souvent jeune, sans pathologie sous-jacente, avec angine érythémateuse ou nécrotique et emboles septiques, images pulmonaires bilatérales nodulaires, s’excavant secondairement, souvent associées à une pleurésie ou à un pneumothorax.
Le diagnostic différentiel doit surtout se faire avec une endocardite droite.
La gravité de la maladie impose une hospitalisation et une antibiothérapie efficace contre les germes anaérobies (associant une bêta-lactamine et du métronidazole) pour une durée de 6 semaines.
Un geste chirurgical est parfois nécessaire sur les complications pulmonaires.
La ligature de la veine jugulaire interne peut être indiquée en cas de persistance d’emboles septiques, mais la guérison survient le plus souvent sous traitement médical.
Mononucléose infectieuse : Due au virus EBV. Il promeut le développement de certaines tumeurs (UCNT du cavum, lymphome de Burkitt) et est responsable de la leucoplasie chevelue de la langue.
La primo-infection par l’EBV survient d’autant plus tôt que les conditions socioéconomiques sont précaires, à 5 ans dans les pays défavorisés, et peut être observée jusqu’à 30 ans dans les pays industrialisés. Cette primo-infection est le plus souvent asymptomatique chez l’enfant, alors qu’elle est symptomatique, le plus souvent sous la forme d’une MNI, chez la moitié des adolescents et des adultes jeunes. L’homme est le seul réservoir du virus, la transmission se faisant par la salive, exceptionnellement par transfusion, ce qui lui vaut le nom de maladie du baiser. L’incubation est de 4 à 6 semaines.
La maladie est sporadique, sans épidémie. Dans la forme typique, la MNI associe fièvre, angine et adénopathies. Le début de la maladie se traduit par une asthénie et une fièvre, puis une angine érythématopultacée banale, mais souvent, l'épaisseur et la confluence de l'enduit pultacé donnent des fausses membranes, localisées aux amygdales ou s'étendant aux piliers. Les amygdales sont volumineuses, voire obstructives. Elle diffère de l’angine diphtérique par le respect de la luette et l’absence de signes toxiniques. On recherche des adénopathies dans plusieurs territoires, une splénomégalie dans 50 % des cas, une hépatomégalie chez 10 % des patients, un syndrome mononucléosique (hyperlymphocytose à monocytes). Asthénie intense, parfois éruption cutanée (rash maculopapulaire du tronc et de la racine des membres, dans 15 % des cas, parfois déclenchée par la prise de pénicilline A). A la NFS : hyperlymphocytose à grands lymphocytes basophiles parfois retardée de 8 a 10 jours après le début des signes cliniques. Un syndrome mononucléosique biologique peut également être observé au cours de la primo-infection à cytomégalovirus (CMV), au VIH, ou au cours de la toxoplasmose.
Une cytolyse hépatique et une thrombopénie sont fréquemment associées, sérologie positive (MNI Test et IgM dirigés contre les 3 Ag viraux : early antigen (EA), viral capsid antigen (VCA) et Epstein-Barr nuclear antigen (EBNA)). Au stade précoce, il y a peu d’Ac anti-EA et anti-EBNA, puis, apparaissent des IgG anti-VCA qui persistent. La présence d’IgM anti-VCA signe une primoinfection ou une réactivation.
L’absence d’Ac anti-EBNA signe la primo-infection.. Image : #0, #1.
Des complications rares de la MNI ont été décrites : rupture de la rate (0,1 % des cas), complications neurologiques (polyradiculonévrite ; méningite et méningoencéphalite aseptique ; paralysie des paires crâniennes, notamment faciales), signes hématologiques (anémie hémolytique, purpura thrombopénique, cryoglobulinémie, pancytopénie) et d’insuffisance hépatique.
La primo-infection par l’EBV provoque notamment une insuffisance hépatique et un déficit immunitaire chez les garçons qui présentent un syndrome de Duncan (maladie lymphoproliférative liée à l’X). La mononucléose chronique est discutée, avec adénopathies, hépatosplénomégalie, polyarthralgies.
La Scarlatine : langue très rouge avec des papilles marquées (langue framboise), ou blanche avec des papilles rouges (langue fraise)
 Angine pseudo-membraneuse : Diphtérie :  tableau de toxémie avec état général altéré, enfant pâle, prostré, tachycarde. L'hyperthermie reste modérée, de même que la dysphagie. Fausses membranes sur les amygdales, épaisses, blanches, nacrées et qui sont : adhérentes à la muqueuse sous-jacente qui est congestive mais non ulcérée, résistant à l'écrasement, extensives, se reproduisant rapidement quand on les arrache, envahissant les piliers, la luette, la paroi postérieure du pharynx. S'associent des adénopathies sous-angulo-maxillaires, un coryza muqueux ou mucopurulent à prédominance unilatérale, parfois une rhinite sanglante. Des signes à type de dysphonie et dyspnée témoignent d'une extension laryngée (croup).
Angine ulcéreuse ou ulcéro-nécrotique Angine de Vincent : Due à l'association fuso-spirillaire (Fusobacterium necrophorum + Borrelia vincentii), liée à une mauvaise hygiène buccodentaire. On retrouve une fièvre modérée, une halitose et odynophagie unilatérale. L'examen de l'oropharynx montre une ulcération unilatérale avec des membranes grisâtres, souples. Présence d'adénopathies dans le territoire de drainage. L'amygdale atteinte est modérément tuméfiée, non indurée, ulcérée, ne débordant ni sur les piliers ni sur le voile, ses contours sont irréguliers, ses bords surélevés, elle est recouverte d'un enduit jaunâtre, facile à enlever, le fond apparaît alors atone, grisâtre.
Le diagnostic se fait après examen bactériologique des prélèvements de gorge. Le traitement repose sur une antibiothérapie par pénicilline V sur une durée de 10 jours.
Chancre syphilitique : Dû à Treponema pallidum, ulcération superficielle, non douloureuse, indurée, parfois adénopathie satellite non douloureuse. Le traitement se fera en une seule injection intra-musculaire de pénicilline G (benzathine-benzyl-pénicilline).
Angine vésiculeuse : Angine herpétique, le plus souvent lors d'une primo-infection qui constitue une gingivo-stomatite herpétique (enfant et adulte jeune), début de l'angine brutal avec hyperthermie élevée (39°C à 40°C), odynophagie intense et otalgie réflexe. Bouquet de petites vésicules sur muqueuse rouge et siégeant sur les amygdales et les piliers. Puis apparaissent des taches blanches d'exsudat entourées d'une auréole rouge, ces taches sont adhérentes et leur ablation fait apparaître une érosion arrondie à bords nets. L'ensemble revêt parfois un aspect de fausse membrane à contour polycyclique et environnée d'éléments au stade vésiculeux. Le traitement est symptomatique par des antalgiques adaptés à la douleur souvent intense, ainsi que des soins locaux par bains de bouche. L'utilisation d'aciclovir est discutée et réservée aux formes sévères. Souvent accompagnée de poussée de fièvre et sentiment de vertige.
Herpangine : Due au Virus coxsackie A ou aux Echovirus, surtout enfants < 7 ans. Début brutal, avec hyperthermie à 39°C et dysphagie intense. A l'examen : petites vésicules pharyngées et muqueuse inflammatoire, parfois fièvre modérée. Le traitement reste symptomatique.
Le zona pharyngien réalise une angine érythémato-vésiculeuse unilatérale, traduisant une atteinte du glosso-pharyngien (IXe paire crânienne). On retrouve parfois un zona auriculaire ou ophtalmique associé.
Amygdalite caséeuse : accumulation de caséum dans une ou les deux amygdales consécutive à différents types d'angine (infection à streptocoque du groupe A, virus d'Epstein-Barr (EBV) ou Virus coxsackie A). C'est une amygdalite plus avancée, pouvant entraîner des conséquences graves tels que des cavités sur l'amygdale, "creusées" par le caseum et risquant des infections importantes.
Les formes d'angine survenant au cours des maladies infectieuses sont les suivantes : scarlatine, fièvre typhoïde (angine de Duguet et angine de Louis), tularémie, toxoplasmose aiguë acquise, rougeole, rubéole, varicelle, VIH.
Complications :
Locales : phlegmon périamygdalien (surtout antérosupérieur) = suppuration de l'atmosphère celluleuse extracapsulaire de la loge amygdalienne, souvent sur amygdalite chronique lié au streptocoque bêta-hémolytique est le plus souvent responsable. Les suppurations profondes, phlegmons rétro- et latéro-pharyngés, sont rares et à partir d’éléments cliniques distinctifs, il est possible de différencier le phlegmon rétropharyngé, le phlegmon préstylien et le phlegmon rétrostylien. La douleur pharyngée unilatérale et la dysphagie sont intenses avec otalgie réflexe et modification de la voix (sourde et étouffée). L'hyperthermie est élevée (38°C à 39°C). Le trismus gêne l'examen, et il est parfois difficile de mettre en évidence l'important bombement de la partie supérieure du pilier antérieur et du voile avoisinant : la luette œdématiée est refoulée du côté opposé, tandis que l'amygdale est repoussée en bas, en arrière, en dedans. S ont associées des adénopathies sous-angulo-maxillaires douloureuses.
L'adénophlegmon cervical est la suppuration d'un ganglion lymphatique jugulo-carotidien, avec souvent, 1 adénophlegmon sous-digastrique qui succède à un stade d'adénite et torticolis douloureux. La palpation cervicale montre une masse fluctuante au sein d'une infiltration œdémateuse diffuse de la région sous-angulo-maxillaire. Les signes généraux sont variables, fonction des traitements qui ont pu être instaurés.
Les complications générales sont surtout rénales, articulaires, cardiaques, dues au streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, d'origine immunitaire (circulation de complexes immuns (associant des Ag du streptocoque bêta-hémolytique et des IgG) qui se déposent dans les glomérules rénaux, les articulations, déclenchant l'activation du complément et l'apparition d'une réaction inflammatoire.
Il peut s'agir : d'une glomérulonéphrite aiguë, survenant 10 à 20J après l'angine streptococcique, d'un rhumatisme postangineux avec rhumatisme scarlatin ou RAA (maladie de Bouillaud avec 10 nouveaux cas chaque année en France ce qui souligne son caractère tout à fait exceptionnel) avec ses risques endocardiques, rhumatisme articulaire subaigu, de l'adulte, avec oligo-arthrite subaiguë, peu migratrice et dont les signes locaux sont modérés (parfois simples arthralgies) ; son évolution est favorable, sinon : érythème noueux, chorée de Sydenham.
Choc toxinique : avec fièvre, hypotension, troubles de la conscience, éruption à type de cellulite localisée avec des vésicules ou bien à type de rash scarlatiniforme suivi de desquamation et, enfin, une défaillance multiviscérale (respiratoire, rénale, hépatique et cardiaque). Les steptocoques A sont souvent de sérotype M1 et produisent la toxine érythrogène A, B ou C. Le taux de mortalité se situe entre 20 et 30%.. Plus fréquent chez l’adulte (entre 20 et 50 ans) que chez l’enfant.
La porte d’entrée de l’infection est souvent une infection des tissus mous (fasciite nécrosante, péritonite, ostéomyélite...), mais peut également être pharyngée.
Fièvre de début brutal avec hypotension ou d’emblée un état de choc qui s’installe en 2 jours.
L’éruption est fréquente (60 à 80 % des cas), de type pétéchial ou maculopapuleux, et desquame lorsque l’évolution est favorable en 6 à 14 J.
Des atteintes viscérales multiples complètent le tableau. Le diagnostic repose sur l’association d’une hypotension, de l’isolement de SBHA ou du streptocoque b hémolytique du groupe G et d’au moins deux signes : insuffisance rénale, troubles de l’hémostase, détresse respiratoire aiguë, insuffisance hépatique, érythème généralisé évoluant vers une desquamation, nécrose tissulaire.
Le traitement repose sur la prise en charge du choc et de l’insuffisance rénale et sur un traitement antibiotique efficace sur S. pyogenes et sur le staphylocoque en raison de la similitude avec le choc toxique staphylococcique, ainsi que sur le traitement parfois chirurgical de la porte d’entrée (excision des tissus nécrosés en cas de fasciite nécrosante).
Angines récidivantes : au moins 3 épisodes en 12 mois ou 5 épisodes en 2 ans.
Les infections répétées engendrent des modifications anatomiques et histologiques avec fibrose, voire amygdalite chronique.
Déséquilibre de la flore commensale apparaît au niveau de l’amygdale suite à l’usage répété d’antibiotiques.
Traitement : Antibiothérapie : Références médicales opposables (RMO) : en France, depuis 1993, la prescription d'antibiotiques dans les angines non récidivantes doit tenir compte des recommandations suivantes :
- il n'y a pas lieu d'utiliser une association aminopénicilline-inhibiteur de bêta-lactamase / fluoroquinolones systémiques / céphalosporines de 2ème ou 3ème génération.
La pénicilline (G ou V) reste le traitement de choix et de référence de l'angine aiguë.
- Pénicilline V (Oracilline, Ospen, 100000UI/kg/j, per os en 4 prises, pendant 10 jours) ou pénicilline G (100000UI/kg/j, en 2 IM, pendant 10 jours).
- Si l'on craint une mauvaise observance du traitement, une pénicilline retard peut être utilisée : benzathine-pénicilline (Extencilline*) : 1 IM de 1200000U ou 600000U (enfant pesant moins de 25kg).
L'amoxicilline est d'efficacité comparable à la pénicilline V, mais d'utilisation prudente si MNI car risque important de rash cutané. Selon l'AFSSAPS : amoxicilline / 6 jours en 1ère intention.
Macrolides si allergie aux bêta-lactamines :
- érythromycine ou josamycine (Josacine), per os 30 à 50mg/kg/j en deux prises, pendant 10 jours.
- clarithromycine (Naxy, Zéclar), 500mg/j en deux prises chez l'adulte.
- azithromycine (Zithromax) = azalides (dérivé des macrolides), dose de charge de 500mg J1 puis 250mg/j les 4 jours suivants chez l'adulte.
- dirithromycine (Dynabac), 500mg/j en une prise chez l'adulte.
- roxithromycine (Rulid), par voie orale, 5 à 8mg/kg/jour en deux prises ou 300mg/j en deux prises chez l'adulte.
Si angines multi-récidivantes et/ou amygdalites chroniques : association amoxicilline et acide clavulanique (Augmentin, Ciblor), céphalosporine (Zinnat, Cépazine, Oroken, Orelox).
Malgré les campagnes gouvernementales 'les antibiotiques ce n'est pas automatique" la France reste le 1er consommateur d'antibiotiques d'où la survenue de résistances
Traitement symptomatique : Antalgiques et antipyrétiques (paracétamol, aspirine). Les anti-inflammatoires et anesthésiques locaux sont efficaces sur la symptomatologie.
L'amygdalectomie est indiquée dès l'âge de 4 à 5 ans, s'il existe une infection amygdalienne chronique ou des épisodes aigus répétés et sévères et après un épisode de phlegmon.
 
Voir en ligne : Angine › http://fr.wikipedia.org/wiki/Angine


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