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Tumeur mixte Carcinoïde - adénocarcinome = adénocarcinoïde


des tumeurs mixtes endocrine et exocrine (159 ;161), l'appendice en est une des localisations les plus fréquentes (160). La plupart sont caractéristiques (adénocarcinoïdes), avec 1 contingent endocrine bien différencié et un contingent exocrine d'aspect variable.
Contrairement aux tumeurs endocrines pures qui sont fortuites dans 95% des cas, les formes mixtes se traduisent par un syndrome appendiculaire dans 70% des cas (perforation de la tumeur)et à un âge + tardif (pic vers 60 ans),de siège médio-appendiculaire.
Les travaux classiques en ont distingué plusieurs types anatomocliniques :
- le type tubulaire de découverte fortuite chez des sujets jeunes, tubes glandulaires de petite taille, étirés et dispersés dans un stroma fibreux abondant (pas ou peu de connexion avec la muqueuse, d'où confusion possible avec adénocarcinome métastatique) la lésion infiltre habituellement toute la paroi ; les cellules endocrines tumorales sont habituellement non entérochromaffines (elles ne sont pas argentaffines) et de type L (capables de produire de la glicentine et du peptide YY) ; la nature réellement mixte des adénocarcinoïdes tubulaires est d'ailleurs contestée : il est plus probable qu'il s'agisse d'authentiques tumeurs endocrines présentant une architecture glandulaire. Ce sont des tumeurs habituellement bénignes, avec risque très faible de métastases.
- le type à cellules caliciformes Archives 1979 ;103:180, forme la plus rare (6% des carcinoïdes appendiculaires) ; l'âge au diagnostic est plus élevé que dans les formes tubulaires.
Macroscopie : Tumeurs relativement volumineuses, épaississant la paroi de l'appendice, possibles à repérer macroscopiquement ;
Histologie : La muqueuse est épargné, car tumeur sous-muqueuse, présence d'ïlots ou de massifs tumoraux riches en cellules mucosécrétantes ressemblant à des cellules caliciformes, voire à des cellules en bague à châton, ce qui peut entraïner des erreurs diagnostiques graves ; outre les cellules mucosécrétantes, plusieurs autres contingents tumoraux sont présents : cellules ressemblant à des cellules de Paneth, cellules endocrines de type variable, le plus souvent mais pas toujours de type entérochromaffine (synthétisant de la sérotonine), argyrophilie (88%), argentaffinité (50%), argyrophilie (88%).
Selon Tang et al Am J Surg Pathol. 2008 Oct ;32(10):1429-43. nouvelle classification pronostiques dans les formes évoluées
A) Forme classique de carcinoïde à cellules en gobelet, nombreuses cellules en gobelet ou en bague à chaton, en amas ronds-ovales, peu d’atypies, peu/pas de stroma, présence de perméations périnerveuses
B) Forme peu différenciée avec perte au moins partielle de l’architecture des amas, les cellules en gobelet étant dissociées/ isolées et formant des plages évocatrices, atypies nettes, desmoplasie, mais il persiste au moins focalement l’aspect typique de l’adénocarcinoïde.
C) Forme peu différenciée, présence au moins focalement d’adénocarcinome indifférencié ou peu différencié, l’adénocarcinome est prédominant de haut grade .
OS à 4 ans de 77% avec survie moyenne de 43 +/-7mois, avec 46% vivants non évolutifs et 31% vivants évolutifs. Les tumeurs de stade peu évolué sont toutes de bon pronostic quelque soit le type histologique, par contre au stade IV très nette différence de pronostic selon le sous-type avec 100%, 38%, et 0% de survie pour A, B, et C.
Images histologiques : #1, #2, (Mod Path subscribers) : #1
Mucine (mucicarmin, PAS, PAS diastase, Bleu-Alcian tous +), ACE +, CK +, lysozyme +, chromogranin A +, sérotonine +, synaptophysine + (souvent)
Génétique : perte d'hétérozygotie en 18q (56%), 16q (38%), 11q (25%), (Mod Path 2003 ;16:1189)
Diagnostic différentiel : carcinome à cellules en bague à chaton (infiltrant, cellules en bague à chaton), carcinoïde classique (pas de cellules en bague à chaton, pas de mucus intracellulaire, pas de cellules de Paneth), adénocarcinomes mucineux (structures irrégulières fusionnées)
Il existe un risque de dégénérescence sous forme de carcinome à cellules indépendantes ou d'adénocarcinome peu différencié, qui au stade IV sont de très mauvais pronostic par rapport à l'adénocarcinoïde (OS à5 ans de 38 et 0 versus 100%) (200)

Ils se comportent comme des carcinomes endocrines de faible grade, susceptibles d'invasion locale et de dissémination métastatique (ovaires et péritoine), jusqu'à 13% de décès par tumeur (OS à 5 ans de 94% si localisé, 85% si maladie régionale, 34% si métastases).
Facteurs de mauvais pronostic : architecture solide ou carcinomateuse > 50% ; invasion lymphatique ou périnerveuse, extension extra-appendiculaire, atteinte séreuse, exérèse incomplète, taille > 2 cm. Si exérèse incomplète, nécessité de colectomie
- Tumeurs mixtes d'aspect conventionnel, comme dans les autres segments du tube digestif, sous forme de lésions volumineuses, associant un contingent adénocarcinomateux et un contingent endocrine.
Immunohistochimie classique : chromoA+, synaptophysine +, sérotonine +, somatostatine +, PP +, entéroglucagon +
- carcinoïde tubulaire : confondu avec adénocarcinome métastatique, tubes et travées avec de la mucine, pas de connexion avec la muqueuse, argentaffinité et argyrophilies fréquentes, en immunohistochimie : chromoA+, sérotonine +, glucagon, S100 à
- forme mixte adénocarcinome-carcinoïde, carcinomes provenant de la progression de carcinoïdes à cellules caliciformes.
Traitement : si tumeur de la pointe < 1 cm et exérèse complète, l'appendicectomie suffit. Une hémicolectomie complémentaire est recommandée si tumeur > 2 cm, pour certains, si 1 des items suivants est présent : angio-invasion, localisation à la base de l'appendice, tumeurs entre 1 et 2 cm, infiltration du mésoappendice et/ou des marges (194).
Pronostic : les formes de petite taille (la plupart) sont guéries par l'exérèse (OS 5 ans de 94% dans formes localisées, 85% si maladie régionale, 34% si métastases à distance). Le traitement préconisé du fait du risque de N+ est l'hémicolectomie droite. Les formes métastatiques ganglionnaires ou systémiques sont rares, même en cas d'extension transmurale, possibilité de syndrome carcinoïde si métastases hépatiques ()

 (159) Hamilton SR, Aaltonen LA. Pathology and genetics of tumours of the digestive system. Lyon : IARCPress, 2000.
 (160) Capella C, Solcia E, Sobin LH, Arnold R. Endocrine tumours of the appendix. In : Hamilton SR, Aaltonen LA, editors. Tumours of the digestive system. Pathology and genetics. Lyon : IARCC Press, 2000 : 99-101.
 (161) Hervieu V, Scoazec JY. [Mixed endocrine tumors]. Ann Pathol 2005 ; 25(6):511-528.
 (194) Couvelard A. Tumeurs endocrine digestives : principales caractéristiques pathologiques. Ann Pathol 2006 ; 26(1S):S58-S60.
 (200) Tang LH, Shia J, Soslow RA, Dhall D, Wong WD, O'Reilly E et al. Pathologic classification and clinical behavior of the spectrum of goblet cell carcinoid tumors of the appendix. Am J Surg Pathol 2008 ; 32(10):1429-1443.


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