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Examen de l’oreille et audiométrie


Sémiologie
L’examen de l’oreille débute par l’otoscopie, qui permet d’inspecter le conduit auditif et la membrane du tympan. On utilise un miroir éclairant (miroir de Clar) et un spéculum d’oreille de taille appropriée. Le tympan est divisé en deux étages, l’un supérieur, mince, la membrane de Schrapnell, l’autre inférieur, résistant, englobant le manche du marteau, la pars tensa.
L’emploi du microscope stéréoscopique précise l’examen. La mobilité du tympan est étudiée par la variation de pression d’air du conduit (manœuvre de Siegle).
La radiologie, et notamment la tomodensitométrie, précise la morphologie des structures plus profondes.
Les trois principaux troubles fonctionnels sont la surdité, les acouphènes (troubles auditifs) et le vertige.
 
Généralités
Il est facile de constater que la sensation sonore dépend des caractéristiques physiques des sons et des bruits. Un son trop faible n’est pas perçu. Un son trop fort provoque une gêne, voire une douleur. Il existe donc des limites d’intensité du stimulus physique hors desquelles l’écoute est impossible. Il en est de même quant à la hauteur ou fréquence des sons. Un son trop grave ne provoque pas de sensation sonore (c’est le cas des trépidations). Un son trop aigu n’est pas perçu (ultrasons). L’oreille ne différencie deux sons en intensité ou en fréquence que lorsque les différences relatives ne sont pas inférieures à certaines limites. Un son intense provoque sur un son moins intense un effet de « masque ». La perception d’un son bref (impulsion) dépend de la durée du stimulus. Il est bien évident que ces diverses caractéristiques, intéressantes à connaître pour les diverses applications (correction auditive, enregistrement et reproduction des sons, mesure des bruits, acoustique architecturale...), dépendent du sujet (âge, sexe, état de santé).
 
La forme de la courbe du seuil d’audition permet de se rendre compte à quel point la sensibilité du système auditif dépend de la fréquence, et ce, dans de très grandes proportions.
Ainsi, entre les fréquences 1000 et 3000 Hz, une pression acoustique de 2 10-5 Pa (ou une intensité sonore de 10-12 W/m²) suffit à provoquer une sensation sonore, tandis qu’à la fréquence 50 Hz, il faut 2 10-3 Pa pour provoquer la sensation sonore.
Entre les seuils d’audition et d’audition intolérable, il existe un rapport de pression de 107 (soit un rapport d’intensité acoustique de 1014) (à la fréquence 1000 Hz). Enfin on voit que le domaine de réponse du système auditif humain, en fréquence, s’étend à peu près de 20 à 20000 Hz.
On appelle infrasons les vibrations de fréquences trop basses pour éveiller une sensation sonore (<20 Hz), et ultrasons les vibrations de fréquences trop élevées pour éveiller une sensation sonore (>20000 Hz).
Sensibilité différentielle d’intensité  : c’est la variation relative de pression pour laquelle le système auditif perçoit un minimum discernable de sensation
La sensibilité différentielle du système auditif humain est à peu près constante et presque indépendante de la pression acoustique dans une grande étendue de fréquences.
Le seuil différentiel d’intensité augmente quand on se rapproche des seuils d’audition et d’audition intolérable.
Sensibilité différentielle de fréquence : il varie avec la fréquence et avec l’intensité acoustique des sons. Pour une valeur moyenne de l’intensité acoustique, elle reste à peu près constante dans une certaine étendue de fréquence ; on voit que, pour l’oreille moyenne, cette valeur oscille entre 0,2 et 0,3 % dans la zone des fréquences 500-8000 Hz. Ces valeurs dépendent de l’intensité acoustique ; les chiffres donnés correspondent à une onde sinusoïdale plane, progressive, d’intensité 10-6 W/m².
Les deux caractéristiques de sensibilité différentielle du système auditif humain : sensibilité différentielle d’intensité et de fréquence ont leurs applications dans les techniques d’enregistrement et de reproduction des sons.
En particulier, la valeur minimale du seuil différentiel de fréquence (de 0,2 à 0,3 %entre 500 et 8000 Hz et pour un niveau acoustique moyen) est à retenir ; elle sert de base à l’expression du taux de fluctuation de la vitesse instantanée des divers supports d’enregistrement : disque, film, bande magnétique (pleurage et scintillement).
Niveaux physiques et niveaux physiologiques
En application de la « pseudo-loi » de Weber-Fechner, le fait qu’il existe un rapport élevé entre les valeurs de la pression acoustique au seuil d’audition et au seuil intolérable (107 pour les pressions acoustiques, et 1014 pour les intensités acoustiques), a conduit tout naturellement à adopter une notation logarithmique.
La loi de Weber-Fechner : S = K ln I indique que, lorsque le stimulus physique I croît comme les nombres : 1, 2, 4, 10, 100, 1000, la sensation auditive S croît comme les nombres : 0, 0,3, 0,6, 2, 3, 4.
Notre système auditif éprouve la même impression de croissance quand l’intensité physique I varie de 1 à 10 ou de 100 à 1000 par exemple.
Le bel et le décibel sont des unités sans dimension, utilisées, en principe, pour exprimer le rapport des valeurs de deux puissances, le nombre de bels étant égal au logarithme décimal de ce rapport. On en déduit que 10, 20, 30 dB représentent respectivement un rapport d’intensités acoustiques de 10, 100 et 1000.
L’effet de masque
L’audition binauriculaire permet de localiser la direction d’une source sonore dans l’espace : c’est la faculté d’écoute dirigée ou la possibilité d’isoler dans la totalité de l’espace sonore une zone d’un angle solide déterminé, en dehors de laquelle tout phénomène sonore, bien que perçu, ne trouble pas l’attention.
C’est ce qui nous permet de suivre une conversation dans un bruit ambiant ou au milieu d’autres voix.
Quand le bruit ambiant est trop intense, l’audition des sons désirés devient pénible, avec effet de masque. Pour continuer la conversation, on élève la voix et on la rend plus aiguë.
L’effet de masque est particulièrement sensible si le son masquant est un bruit blanc ; on appelle ainsi un son complexe dont le spectre est continu et uniforme en fonction de la fréquence (bruit d’agitation thermique, souffle d’un tube électronique par exemple).
– l’effet de masque est maximal pour les fréquences voisines de celles du son masquant ;
– l’effet de masque est négligeable tant que le niveau de masque est faible ;
– l’effet de masque croît beaucoup plus vite que le niveau du son masquant ;
– les fréquences basses sont les plus gênantes ;
– les fréquences élevées sont les plus gênées.
Les bruits à composantes graves (vibrations, bruits de roulement, bruits de moteurs, ventilateurs...) sont beaucoup plus gênants que les bruits à composantes aiguës.
 
L’audiomètre tonal, générateur de sons purs, étalonnés en fréquences : 125, 250, 500, 1 000, 2 000, 4 000 et 8 000 hertz, et en intensité (de 0 à 120 dBA), permet d’apprécier l’audition par voie aérienne (physiologique) de façon bilatérale, simultanément par un haut-parleur, ou séparément par un casque, ou encore par voie osseuse au moyen d’un vibreur qui stimule la cochlée.
L’audiométrie liminaire permet de rechercher les seuils de sensibilité. Le résultat est rapporté sur un graphique (audiogramme) qui comporte en abscisses les fréquences et en ordonnées négatives les intensités en décibels (dB). Il s’agit alors de décibels de perte auditive par rapport au seuil physiologique normal. Pour une oreille normale, les courbes de conduction aérienne (CA) et de conduction osseuse (CO) sont confondues avec la ligne 0 dB, qui correspond à leurs seuils.
L’audiométrie supraliminaire consiste à apprécier le fonctionnement auditif au-dessus du seuil par diverses méthodes et principalement par la recherche du phénomène de « recrutement » (Fowler). Celui-ci traduit une hypersensibilité de l’oreille hypo-acousique aux fortes intensités. Le recrutement est en rapport avec une surdité cochléaire.
L’audiométrie vocale utilise le stimulus le plus physiologique de l’ouïe, c’est-à-dire la voix humaine. Elle a grand intérêt dans les indications d’appareillage des surdités.
On distingue 4 degrés selon l'importance de la perte auditive moyenne sur les fréquences conversationnelles (500, 1000, 2000 et 4000 Hz) : de 21 à 40 dB de perte = déficit auditif léger, de 41 à 70 dB = déficit moyen, de 71 à 90 dB = déficit sévère, > 90 dB = déficit profond, la cophose est la surdité complète.
Chez l'adulte, on tient compte du retentissement du déficit sur toutes les fréquences conversationnelles pour apprécier le retentissement social. On donne 1 coefficient à la perte de chaque fréquence conversationnelle (2 pour 500, 4 pour 1000, 3 pour 2000, 1 pour 4000) dont le total divisé par 100 donne la perte moyenne. Exemple : (35 x 2) + (45 x 4) + (60 x 3) + (70 x 1) = 500/10 = 50 dB.
L’audiométrie conditionnée consiste à développer un réflexe conditionné aux sons : peep-show, réflexes d’orientation. Elle est utilisée pour l’examen des enfants.
NB : Une épreuve acoumétrique reste importante car elle détermine le type de surdité avec l'épreuve de Weber. On utilise un diapason grave (128 ou 512 Hz), posé sur le front du sujet auquel on demande d'indiquer s'il perçoit le son à droite, à gauche ou au milieu. Le sujet normal perçoit le son au milieu (Weber indifférent), si surdité de transmission, le son est perçu du côté de l'oreille sourde ou la plus sourde, Si surdité de perception, le son est perçu du côté de l'oreille saine ou la moins sourde.
Sur l'audiogramme tonal, la comparaison entre les courbes aérienne et osseuse distingue 3 types de surdité : de transmission, de perception et mixtes :
Chez le sujet normal : les courbes aérienne et osseuse sont confondues sur la ligne 0 dB (± 10), le Rinne audiométrique est fermé.
Les surdités de transmission se caractérisent par une chute de la courbe aérienne alors que la courbe osseuse est normale, le Rinne audiométrique est ouvert. Liées à une atteinte de l'appareil de transmission (oreille externe et/ou oreille moyenne), elles n'entraînent pas de perte auditive > 60-65 dB, le déficit auditif est souvent plus marqué sur les graves.
Les surdités de perception : les courbes aérienne et osseuse sont toutes deux abaissées et superposées, le Rinne est fermé, la perte auditive est souvent plus importante sur les aigus. Elles sont dues à une atteinte neuro-sensorielle (cochlée, nerf auditif).
Surdité mixte si atteinte neuro-sensorielle et de l'appareil de transmission. Les courbes aérienne et osseuse sont abaissées et disjointes, la courbe aérienne étant encore plus basse que la courbe osseuse.
Audiométrie vocale : On utilise le casque. L'audiométrie vocale (test d'"intelligibilité") consiste à faire répéter par le sujet des listes de mots dissyllabiques (le plus souvent). Chaque liste est présentée à une intensité connue différente. Pour chaque intensité, on note le pourcentage de mots correctement répétés. Les résultats sont consignés sur un graphique où sont portés, en abscisse, les intensités et, en ordonnée, le pourcentage. On obtient la courbe vocale.
Le seuil d'intelligibilité est l'intensité pour laquelle 50% des mots sont perçus.
Le % de discrimination est le % de mots correctement répétés à une intensité de 30 dB au-dessus du seuil d'intelligibilité. Il est normalement de 100%.
Dans les surdités de transmission, la courbe est décalée vers la droite parallèlement à la courbe normale.
Une courbe décalée vers la droite et plus inclinée sur l'horizontale que la courbe normale se voit dans les surdités de perception. Parfois l'intelligibilité maximale n'atteint pas 100% et la compréhension diminue quand on augmente l'intensité.
L'audiométrie vocale devrait être pratiquée systématiquement avec l'audiométrie tonale.
L'épreuve vocale permet d'apprécier la qualité de la compréhension (indispensable avant de proposer un appareillage auditif) et constitue un excellent moyen de contrôle de l'examen tonal.
Les méthodes objectives ne nécessitent pas la participation du sujet.
Elles complètent les données de l'audiométrie subjective sans cependant pouvoir la remplacer.
L’impédancemétrie (Metz)
L’oreille moyenne avec le tympan et les osselets joue le rôle d’un adapteur d’impédance qui facilite le passage du son de l’air dans le milieu liquidien de l’oreille interne. L’impédancemétrie consiste, en faisant varier la pression dans le conduit auditif, à mesurer, pour chaque valeur de cette pression, l’énergie sonore absorbée par l’oreille. La courbe ainsi obtenue, le tympanogramme, est normalement un pic centré sur la pression 0 traduisant une équipression sur les deux faces du tympan. Elle détecte un dysfonctionnement tubaire et la présence d'un épanchement dans la caisse du tympan et renseigne sur la mobilité et la continuité de la chaîne des osselets.
Cet examen permet d’étudier non seulement l’appareil de transmission, mais des mécanismes réflexes tels que celui du muscle de l’étrier faisant intervenir le nerf facial = réflexe stapédien = contraction réflexe bilatérale du muscle de l'étrier, ce qui augmente l'impédance du système tympan-osselets et qui affirme l'existence d'une perception acoustique. Dans les surdités de perception, l'étude de l'écart entre le seuil tonal et le seuil de déclenchement du réflexe stapédien est un élément important pour déterminer l'origine endocochléaire ou rétrocochléaire de la surdité.
Les potentiels évoqués auditifs (P.E.A.)
L’activité électrique induite par un stimulus sonore recueilli par des électrodes externes est très faible et doit être extraite du bruit de fond par des méthodes électroniques (filtrage et moyennage) pour pouvoir être enregistrée.
On peut ainsi enregistrer les P.E.A. précoces qui se présentent sous la forme de cinq ondes, chacune correspondant à une région anatomique de la voie nerveuse auditive. L’étude des latences des ondes permet d’apprécier la conduction nerveuse de chaque segment, et le niveau d’apparition des ondes constitue un test d’audiométrie objective. Les P.E.A. ont en grande partie remplacé l’électrocochléographie qui nécessitait la pose d’une électrode à travers le tympan.
Les otoémissions acoustiques (OEA) sont des sons émis par l'oreille (liés à l'activité biomécanique des cellules ciliées externes de l'oreille interne) et que l'on peut recueillir à l'aide d'un microphone placé dans le conduit auditif externe du sujet.
- Ces otoémissions sont dites "spontanées" lorsqu'elles sont recueillies en l'absence de toute stimulation auditive.
- Elles sont appelées otoémissions acoustiques provoquées (OEAP) lorsqu'elles sont recueillies en réponse à une stimulation auditive ("clicks"). Ce sont les plus utilisées en clinique.
L'intérêt de cet examen simple, rapide et atraumatique est de pouvoir renseigner objectivement sur le fonctionnement cochléaire (sous réserve de l'intégrité des oreilles externe et moyenne).
Surtout utilisée chez l'enfant, la recherche d'otoémissions acoustiques provoquées permet :
- si elles sont présentes, d'affirmer objectivement l'absence de gêne sociale auditive (perte moyenne n'excédant pas 25 dB entre 1 et 4 kHz environ). Cet examen permet de tester chaque oreille séparément.
- si elles sont absentes, de fortement suspecter une surdité de plus de 25 dB et d'affirmer la participation cochléaire à cette surdité (en l'absence de pathologie d'oreille moyenne).


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