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Bilan initial, facteurs pronostiques et traitement du carcinome ovarien


Bilan initial

Imagerie : L’échographie (dont l’échographie transvaginale) (1) est le premier examen à pratiquer. Son aspect dépend du degré d'évolution du cancer. La caractéristique principale d'une tumeur maligne est l'association de zones liquidiennes et de zones solides. Les tumeurs solides pures sont plus rares. On peut mettre en évidence une ascite. L’examen doppler à codage couleur peut mettre en évidence une vascularisation dans les zones tumorales. Les critères faisant suspecter la malignité sont : taille > 10 cm, composante solide ou mixte, > 3 cloisons épaisses (> 3 mm), végétations extra ou intra-ovariennes, ascite associée. La spécificité de l’examen est faible. Imagerie : cystadénome : #0

- Echographie 2D des Tumeurs Borderline : Les végétations ont la même traduction échographique que dans les tumeurs bénignes. Elles sont volontiers de petite taille (< 1 cm), mais elles sont habituellement plus nombreuses que dans la variété bénigne. Cependant, aucun critère échographique ne permet de porter le diagnostic de nature.
Les tumeurs mucineuses borderline peuvent avoir la même présentation que les tumeurs mucineuses bénignes.
- Doppler couleur : Contrairement à la variété bénigne, la vascularisation des végétations est visualisée, les vaisseaux étant plus gros et plus nombreux.
La vascularisation dans les cloisons n'a pas de caractère différent de la vascularisation des cloisons des tumeurs mucineuses bénignes.
- Doppler pulsé : Peu utile.
- Echographie 2D des Tumeurs malignes : Dans les formes kystiques, les végétations ou une portion solide sont clairement démontrées.
Dans les formes mixtes ou solides, les portions échogènes de la tumeur sont parfois difficiles à caractériser. Le diagnostic de tumeur bénigne/maligne et même, dans certains cas, le diagnostic de masse kystique/masse solide, ne peut être précisé.
- Doppler couleur : En raison du caractère invasif du cancer, une stroma réaction se développe. Celle-ci se traduit en particulier par une angiogenèse, c'est-à-dire par la fabrication de néo-vaisseaux sous l'effet d'un facteur de croissance tumorale, sécrété par les cellules épithéliales. Ces néo-vaisseaux ont une structure capillaire et leur petite taille ne permet pas de les visualiser au Doppler. En revanche, la vascularisation artérielle qui se développe en amont, faite de vaisseaux plus gros (de l'ordre du 1/10 mm) et plus nombreux, apparaît nettement.
Dans les végétations, en particulier à leur base ou dans les portions solides, cette vascularisation permet de confirmer le diagnostic de cancer, seulement évoqué en échographie 2D. Dans les formes échogènes mixtes, l'apparition de vaisseaux dans les portions échogènes de la tumeur prouve qu'il s'agit bien d'une portion tissulaire. Dans ces cas, ce tissu est le plus souvent malin.
- Doppler pulsé : La néovascularisation des tumeurs malignes est constituée de vaisseaux dépourvus de média, par conséquent offrant peu de résistance au flux vasculaire. C'est la raison pour laquelle certains auteurs ont insisté sur le fait que les index de résistance avaient des valeurs basses dans les cancers (0.40 à 0.56), alors que les valeurs étaient plus élevées dans les tumeurs bénignes.
Le scanner réalisé à titre préthérapeutique permet une exploration complète de la cavité péritonéale à la recherche de nodules tumoraux. Il peut en outre repérer des adénopathies lombo-aortiques et (ou) pelviennes et une infiltration des mésos.
Tumeurs Borderline : Sur les clichés sans contraste, le liquide est habituellement de densité supérieure à celle de l'urine. C'est la raison pour laquelle les végétations sont mal visualisées.
Elles peuvent prendre le produit de contraste à l'angioscanner.
C'est surtout sur les clichés tardifs qu'elles apparaissent nettement.
Tumeurs malignes : Les clichés sans injection permettent de localiser les portions solides. En angioscanner, une hypervascularisation au temps artériel, faite de vaisseaux de petit calibre, irréguliers, se lavant rapidement au produit de contraste, et une prise de produit de contraste au temps parenchymateux évoquent le diagnostic de tumeur maligne. Dans certains cas, notamment en cas de petites végétations, cette prise de contraste n'apparaît nettement que sur les clichés tardifs.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a une sensibilité qui semble un peu inférieure à celle du scanner La radiographie pulmonaire complète le bilan préthérapeutique. La fiabilité est de 93%, les critères de malignité sont : nécrose sur lésion solide, des végétations dans une lésion kystique, ainsi qu’une ascite, des métastases péritonéales, de l’hémorragie.
Tumeurs Borderline : en T1, le signal du liquide est souvent proche de celui du muscle. Dans ce cas, les végétations peuvent passer inaperçues. En T2, elles apparaissent clairement, avec un signal proche de celui du muscle au sein d'un liquide dont le signal est proche de celui de l'urine.
Après injection de Gadolinium, leur signal se rehausse et devient intermédiaire entre celui du muscle et celui de la graisse.
Tumeurs malignes : EnT1, dans les formes kystiques, le signal du liquide est souvent proche de celui du muscle. Les végétations ou la portion solide sont souvent mal visualisées.
En T2, elles apparaissent avec un signal proche de celui du muscle au sein du liquide dont le signal est élevé. Après injection de Gadolinium, le tissu solide apparaît avec un signal habituellement compris entre celui du muscle et celui de la graisse.
La TEP n’est pas encore utilisée au diagnostic vu sa faible accessibilité.
Extension : La tomodensitométrie est la technique la plus performante pour apprécier l'extension extra-ovarienne. Dans les cas où il peut être difficile de préciser la nature de la tumeur, les signes d'extension, lorsqu'ils sont présents, permettent d'affirmer le diagnostic.
La dissémination péritonéale reste une des plus fréquentes, les cellules métastatiques passant dans les lymphatiques du péritoine et subissant une migration vers le haut en raison des mouvements d'aspiration créés par le diaphragme. En raison de la barrière anatomique créée par le ligament phrénico-colique gauche, ces cellules migrent sous le mésocôlon transverse vers l'espace sous-phrénique droit. Les lymphatiques du péritoine pariétal de cette région forment un plexus communiquant avec les lymphatiques intradiaphragmatiques, eux-mêmes anastomosés avec les lymphatiques sous-pleuraux drainés par des collecteurs médiastinaux antérieurs vers le canal thoracique droit.
La dissémination péritonéale est bien visible en TDM sous la forme de nodules ou de plaques isolés ou confluents, de densité le plus souvent tissulaire, rarement kystique.
Les trois principaux sites d'implantation sont le cul-de-sac de Douglas, le grand épiploon et la région sous-phrénique droite. Ces lésions sont mieux visualisées dans certaines régions comme la région péri-hépatique, alors qu'elles sont difficiles à voir au contact des anses grêles ou du côlon. Quelque soit leur siège, ces implants péritonéaux sont détectés plus facilement au contact de l'ascite.
L'extension pelvienne s'effectue essentiellement par contiguïté. L'extension à l'utérus, présente dans environ un tiers des cas se fait à l'endomètre, au myomètre ou aux deux. L'IRM, apprécie mieux que les autres méthodes cette extension. L'extension au recto-sigmoïde est difficile à prévoir. Le lavement baryté apprécie mieux ce type d'envahissement.
L'extension à la vessie ou aux uretères est très rare.
La dissémination ganglionnaire se fait par trois voies : les ganglions inguinaux, les ganglions iliaques externes et les ganglions lombo-aortiques.
Les métastases à distance sont rares. Parmi celles-ci, l'épanchement pleural droit est le plus fréquent.

Cœlioscopie : Elle peut être utile lorsque le diagnostic hésite entre une affection non cancéreuse et une tumeur maligne de l'ovaire, elle permet par des biopsies multiples de toutes les anomalies morphologiques et d’observer le péritoine à la recherche d’éventuelles localisations métastatiques, en cas de malignité en extemporané, ce qui nécessite une intervention carcinologique adaptée à l’exérèse complète avec multiples biopsies. Elle permet une évaluation de l’opérabilité pour décider d’une éventuelle chimiothérapie première. Elle est utilisée par certains dans l'évaluation post-thérapeutique (second look) ou dans la restadification en l’absence de bilan initial satisfaisant (majorité des cas) .

La masse pelvienne est-elle ovarienne ?
Sur le plan clinique, une masse ovarienne peut être mobile ou fixée.
Masse ovarienne mobile : elle est souvent arrondie. Sa mobilisation par la main abdominale ne se transmet pas à l'utérus. Elle estséparée de celui-ci par une impression de sillon au toucher vaginal. La seule difficulté diagnostique est celle du fibrome sous-séreux pédiculé.
La présence d'autres fibromes, le caractère plein de la masse à l'échographie, la visibilité du pédicule et des ovaires sont des signes en faveur du diagnostic de fibrome pédiculé. Le fibrome nécrobiosé peut parfois donner une image de structure mixte. La cœlioscopie est parfois nécessaire dans ce cas.
Un autre diagnostic différentiel est celui d'une tumeur sigmoïdienne, plus rarement cæcale. La masse peut être mobile. Elle est plus dure et moins arrondie. Il faut. penser à rechercher l'existence de sang dans les selles. L’échographie, en montrant les 2 ovaires normaux, apporte un argument en faveur de l'origine intestinale de la masse.
Masse ovarienne fixée : dans ce cas, il est plus difficile d'affirmer la nature ovarienne. L’échographie peut orienter vers ce diagnostic lorsqu'elle montre que la masse a un contenu mixte liquidien et solide. La cœlioscopie est utile lorsqu'on évoque une endométriose.
La masse ovarienne est-elle un cancer ?
Ilexiste des symptômes évocateurs : une masse fixée et dure, une ascite ou une image suspecte en échographie ; ces signes présument de la nature cancéreuse. Le bilan complémentaire avec scanner et dosage de marqueurs sera réalisé avant l'intervention.
La masse ovarienne est mobile, arrondie, et il n'y a pas de signe suspect : s'il existe des signes échographiques évocateurs de cancer [végétation endo- ou exokystique, parois épaisses, cloisons nombreuses et (ou) épaisses, lame d'ascite] le bilan est réalisé comme précédemment ;
- s'il n'y a aucun signe de suspicion et que la masse est anéchogène à parois fines sans végétation : on vérifie l'organicité du kyste. Les kystes fonctionnels se voient avant la ménopause. Ils diminuent ou même disparaissent après les menstruations suivantes. Si le kyste est organique, on peut réaliser une cœlioscopie qui, en l'absence de végétation extrakystique, peut permettre l'ablation des kystes bénins de taille inférieure à 10 cm<

Dans les SOR en standard, le diagnostic repose sur l'échographie qui permet d'établir des critères de présomption de malignité. Les autres méthodes d'imagerie n'ont pas d'indication systématique.

Le diagnostic positif de certitude repose toujours sur les résultats histologiques, obtenus par exploration chirurgicale, laparotomie ou cœlioscopie. En option, en cas de difficulté diagnostique, l'échographie peut être complétée par un scanner ou IRM en cas de masse de grande taille, posant le problème de son origine utérine, ovarienne ou extra génitale ou en cas de discussion diagnostique avec des lésions bénignes (endométriose, certains tératomes matures), afin d'orienter l’approche thérapeutique : cœlioscopie ou laparotomie, milieu oncologique ou non. Le PETscan (tomographie par émission de positrons) est encore en cours d’évaluation et ne fait pas partie du bilan diagnostique habituel..

Compte-rendu de l'échographie diagnostique (SOR FNLCC)

- L’échographie pelvienne doit être faite par voie mixte, sus-pubienne et trans vaginale (niveau de preuve B).
- Le compte rendu d'échographie doit être clair, précis et complet et doit mentionner : la technique utilisée, la phase du cycle chez les femmes non ménopausées, le siège des lésions,. le caractère uni ou bilatéral, leur taille, leur structure : liquidienne pure, mixte à prédominance liquidienne ou à prédominance solide, la structure solide homogène ou hétérogène.
- En cas de kyste ou de lésion à prédominance kystique, le compte-rendu d'échographie doit mentionner : l'épaisseur des parois, la présence de septums, unique ou multiples, la présence de papilles ou de végétations endokystiques et exo kystiques quand elles sont. visibles, l'existence ou non de signes associés (épanchement du Douglas ou ascite, adénopathies, retentissement sur les cavités rénales).
- L'échographie Doppler couleur par voie trans-vaginale n'a pas d'indication au moment du diagnostic positif et sa fiabilité pour déterminer la nature bénigne ou maligne d'une tumeur d'origine ovarienne, n'est pas prouvée à l'heure actuelle (niveau de preuve B).
Le bilan d'extension, l'exploration chirurgicale permet le diagnostic de malignité, les prélèvements histologiques et évalue l'extension des lésions. Elle est précédée d'un bilan pré opératoire qui comporte en standard : un examen clinique, une échographie abdominopelvienne, en particulier hépatique, une radiographie pulmonaire, une ponction cytologique en cas d'épanchement pleural, un bilan pré-anesthésique, le dosage de marqueurs tumoraux
En cas de lésion d'emblée évoluée ou de contre-indication chirurgicale, ou chaque fois qu'une chimiothérapie sera réalisée en première intention : scanner abdominopelvien +/- thoracique, comportant des coupes fines sur les coupoles diaphragmatiques,
En option un scanner thoracique si anomalies de la R.P, si l'exploration par scanner n'a pas été réalisée en pré opératoire, la réalisation d'un scanner abdominopelvien +/- thoracique, 3 à 4 semaines après l'intervention, est recommandée chaque fois que la chirurgie n'a pas été complète ou qu'elle a comporté des décollements ou des gestes d'exérèse importants, afin de servir de référence pour le suivi thérapeutique et la surveillance ultérieurs. Une IRM pelvienne avec injection incluant la région lombo-aortique peut être utile dans le cas de masses suspectes ou indéterminées à l’échographie. Cet examen ne doit pas retarder la prise en charge par une équipe spécialisée.
Si suspicion clinique / radiologique de métastases ovariennes : Coloscopie et fibroscopie gastrique à la recherche d’un primitif digestif, bilan sénologique (mammographie et/ou échographique) à la recherche d’un primitif mammaire
Les dosages sériques des marqueurs (2)(qui permettent en théorie une détection précoce des cancers de l'ovaire (diagnostiqué tardivement dans 70 % des cas) seront effectués en fonction de l'âge de la malade et des signes d'orientation clinique (suspicion de tumeur germinale). Les principaux marqueurs utilisés lors du bilan préopératoire sont représentés par CA 19-9 et l’ACE (élevé dans les tumeurs mucineuses ou une tumeur digestive), l’AFP et l’HCG (mise en évidence dans les tumeurs germinales) et le CA 125. Le CA 125 est un antigène sérique associé à plus de 80 % des adénocarcinomes ovariens non mucineux, mais n'est élevé que dans ¼ des cas au stade précoce. Son l'utilisation concerne donc le suivi thérapeutique. Le taux sérique de l'anticorps correspondant est corrélé à l'évolution de la maladie dans une forte proportion des cas. Le CA 125 a beaucoup moins de valeur en immunohistochimie, car hormis les tumeurs séreuses dont l’immunomarquage est bien corrélé aux taux sériques, ce n’est pas le cas pour les autres types histologiques (17a)
Dans les SOR, le dosage de CA125 n'a qu'une valeur d'orientation au stade du diagnostic, en raison de son manque de spécificité.
En standard : dosage du CA 125 sérique avant tout geste chirurgical, avant la première et avant chaque cure de chimiothérapie, 1 mois après la fin de tout traitement, si le CA125 sérique est initialement élevé, il n'y a pas lieu de doser d'autres marqueurs.
En option : si le CA 125 initial est normal ou en cas de tumeur mucineuse : dosage du CA19.9 et de l’ACE, y compris, éventuellement, en post opératoire. Chez la femme jeune, dosage pré opératoire de AFP et HCG, dans l'hypothèse d'une tumeur germinale. En cas de tumeur épithéliale histologiquement confirmée, il n'y a pas lieu de répéter ces dosages. Comme pour tous les marqueurs tumoraux, la variabilité des résultats selon les réactifs utilisés impose que le suivi de chaque malade soit effectué avec les mêmes réactifs, si possible dans le même laboratoire.
En cas de manifestations cliniques évocatrices d'une tumeur hormonosécrétante, des dosages des hormones stéroïdes seront effectués.

La recherche d’éventuels nouveaux marqueurs utilise :

- la technique des "puces" à ADN (microarrays), qui analyse les variations d'expression de plusieurs milliers de gènes (transcriptome) en comparaison avec du tissu tumoral. Les résultats (gènes dont l'expression est modifiée dans la tumeur), doivent être validés par des méthodes plus sûres (PCR quantitative). Des cibles prometteuses ont ainsi été détectées (mésothéline/MPF (impliquée dans l'adhésion cellulaire), gène WFDC2/HE4 (sécrétée par l'épididyme), prostasine (sérine-protéase sécrétée par la prostate).
- l'analyse à grande échelle des protéines (protéome) par électrophorèse bidimensionnelle qui permet de visualiser 400 à 600 protéines ; la comparaison de tissu normal versus tumoral, permet de repérer des zones différentes afin d’identifier plus précisément un candidat (séquençage par méthode chimique ou par spectrométrie de masse). Cette méthode est de haute technicité et réservée à des laboratoires spécialisés. L'analyse des résultats est difficile du fait de l'hétérogénéité des tissus (stroma, tissu normal) et la comparaison avec le tissu normal est difficile. On peut combiner l'électrophorèse 2D à la microdissection laser (LCM) ce qui élimine l’hétérogénéité. Cette méthode LCM n’a pas encore identifié de candidats dont la détection sérique pourrait être envisagée.
- Seldi-proteinchip, qui combine l'adsorption de molécules biologiques sur un support puis leur caractérisation par spectrométrie de masse (génère un profil moléculaire (en fait un histogramme). Cette méthode est simple avec temps d'analyse court et peut s'appliquer à de grandes séries d'échantillons biologiques de nature diverse (sérum, plasma, urine, liquides de ponction, cellules et tissus). En comparant les profils protéiques de sérum de femmes sans pathologie ovarienne et de patientes avec cancer ovarien on obtient un algorithme itératif permettant d'identifier un profil protéique spécifique du cancer de l'ovaire. Ce profil permet de séparer les sérums de patientes avec cancer de l'ovaire, y compris au stade 1, des sérums des femmes sans cancer de l'ovaire, avec une sensibilité, spécificité et valeur prédictive positive très supérieurs au CAl25. De tels résultats doivent être validés par d'autres études prospectives. Avec la même méthode, la chaîne alpha de l'haptoglobine, semble être un bon candidat pour la détection des cancers de l'ovaire.

La chirurgie des cancers de l’ovaire et la chimiothérapie doivent être réalisées au sein d’établissements disposant d’une autorisation pour l’activité de soins « traitement du cancer » selon le dispositif d’autorisation défini par l’article R-6123-87 du code de santé publique, incluant les critères définis par l’Institut National du Cancer.

Chirurgie (2) : Un Traitement chirurgical semble utile même en cas de récidive après chimiothérapie (240).
La chirurgie a 2 buts : permettre une stadification et assurer l'ablation de la tumeur, sous réserve des conditions d’opérabilité, elle est le premier temps du traitement. L’intervention standard minimale comprend une annexectomie bilatérale avec hystérectomie totale (femme ménopausée et femme ne désirant plus d’enfant)
L’exploration chirurgicale permet d'établir le stade de la tumeur. Elle doit être complète et menée de façon systématique. Elle fait appel obligatoirement à une laparotomie médiane (voie coelioscopique envisageable sous réserve de stadification complète). Le compte rendu doit préciser les zones explorées et la présence de formations tumorales ainsi que leur volume. Chaque zone doit faire l'objet d'un prélèvement.
Une cytologie péritonéale est réalisée en début d'intervention.
L’exérèse doit être la plus complète possible. L’hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale s'accompagne d'une omentectomie, d'une appendicectomie et des curages pelviens et lombo-aortiques infrarénal bilatéral, biopsies péritonéales, cytologie péritonéale. Les nodules tumoraux péritonéaux doivent être réséqués, ce qui nécessite des exérèses complémentaires à la demande (digestive, pelvienne, pariétale abdominale, urinaire).
En cas de stadification incomplète lors d'une première intervention chirurgicale, une restadification chirurgicale doit être systématiquement proposée. Si désir de grossesse, un traitement conservateur (annexectomie unilatérale) peut être proposé pour les stades IA G1 (stadification péritonéale et ganglionnaire complète négative avec curetage utérin, exceptionnelle après discussion en RCP pour les autres stades). Il peut par ailleurs être proposé une cryoconservation ovarienne.
Dans les tumeurs de stade avancé (IIIC et IV), le reliquat tumoral est le facteur pronostique le plus important. Le taux de chirurgie optimale (reliquat < 2 cm). est corrélé à la dissémination tumorale et à l'expérience du chirurgien, elle s’accompagne d'un taux de mortalité postopératoire d’environ 2 % et d’une morbidité d’environ 30 % (hémorragie secondaire, infection (fistule anastomotique ou abcès secondaire), thromboemboliques, digestives, épanchements pleuraux, lymphocèle pouvant nécessiter un drainage sous contrôle radiologique ou en deuxième intention chirurgical, lymphoedemetraité drainage lymphatique manuel). D’autres gestes sont parfois nécessaires pour 1 réduction tumorale complète : péritonectomies étendues, résections digestives pouvant nécessiter une stomie, splénectomie.
Quand la chirurgie optimale ne peut être réalisée, une chirurgie de réduction tumorale entre 2 cures de chimiothérapie, au plus tard après la 3ème cure de chimiothérapie néo-adjuvante (réduction de la masse tumorale (avec objectif de résection complète)) peut être proposée suivie de chimiothérapie, actuellement il n’existe pas encore de résultat d’étude randomisée comparant chirurgie d’intervalle à chirurgie première (5). La résécabilité est fondée sur des arguments cliniques, biologiques et d’imagerie +/- coelioscopie en RCP en tenant compte du risque chirurgical et de l'altération de la qualité de vie associés aux exérèses multiples.
Chimiothérapie (2)
Elle est systématique dans les cancers de l'ovaire. Plusieurs médicaments sont utilisés. Le traitement de référence en première ligne dans le cancer de l'ovaire comporte un sel de platine, associé ou non à un taxane (paclitaxel, docétaxel)
Dans les différentes méta-analyses, cisplatine et carboplatine ont la même efficacité, avec des effets secondaires différents : le cisplatine présente surtout une toxicité digestive et neurologique, alors que le carboplatine est essentiellement hématotoxique.
Le Docétaxel présente une efficacité similaire au paclitaxel, la toxicité est différente, l'association paclitaxel-carboplatine est plus neurotoxique, alors que l'association docétaxel-carboplatine est plus hématotoxique.
Il est possible de multiplier la dose, en augmentant la concentration locale de drogue par chimiothérapie intrapéritonéale (IP) (réservée aux patientes ayant peu de maladie résiduelle après chirurgie initiale sans maladie rétropéritonéale associée), par voie veineuse par intensification de la chimiothérapie avec support de cellules souches.
La chimiothérapie IP n'est pas considérée actuellement comme un standard en première ligne de chimiothérapie.
Une étude de phase III étudiant l'adjonction en première ligne d'un agent réverteur des mécanismes de MDR(PSC833 analogue de la ciclosporine), à une chimiothérapie de référence (paclitaxel-carboplatine), n'a pas été mis en évidence de différence en termes de survie sans progression et de survie globale entre les deux bras.
Des essais sont en cours concernant l'oxaliplatine, la gemcitabine, le topotécan (mais toxicité hématologique importante). Il n’y a actuellement pas de recommandation d’utilisation de thérapie ciblée dans la prise en charge des cancers de l’ovaire hors essais cliniques.
Radiothérapie Elle est moins employée actuellement.
Stratégie thérapeutique
PRISE EN CHARGE INITIALE DES STADES PRECOCES Stades I et II
Chirurgie initiale. Standard Bilan chirurgical "d'inventaire" (voir chirurgie), en option en cas de stadification incomplète (fréquente en dehors des centres spécialisés), on discute, en R.C.P., une reprise chirurgicale pour complément de bilan si, dans les stades apparemment localisés, à l'issue d'une chirurgie initiale, manque un ou plusieurs éléments (hystérectomie totale, annexectomie bilatérale, omentectomie, biopsies péritonéales, prélèvement ganglionnaire quel qu'en soit le site). Le bilan chirurgical endoscopique n'est pas recommandé pour la stadification. Si une cœlioscopie première à visée diagnostique a été réalisée, l'exérèse des orifices de trocard doit être pratiquée, en complément du bilan précédent. Les indications de traitement conservateur sont exceptionnelles en cas de cancer invasif de l'ovaire (âge moyen = 60 ans). Elles ne peuvent être envisagées que si toutes les conditions suivantes sont réunies : femme jeune (< 40 ans), désirant une grossesse, sans autre facteur de stérilité conjugale connu, avec tumeur unilatérale et strictement intra ovarienne : Stade Ia, adénocarcinome non à cellules claires, de grade histologique 1 ou 2, inventaire chirurgical abdominal complet (omentectomie, biopsies péritonéales et ganglionnaires), annexectomie unilatérale et vérification de l'ovaire contro latéral, conservation utérine avec vérification de la cavité par hystéroscopie-curetage, en particulier, en cas de tumeur endométrioïde, information éclairée de la patiente sur les risques potentiels de récidive et les difficultés éventuelles d'une grossesse ultérieure.
Traitement adjuvant. Standard : dans les stades Ia, Ib, Grade 1, avec bilan de stadification complet, y compris avec les ganglions, à l'exception des tumeurs à cellules claires : Pas de traitement adjuvant. Mise en route de la surveillance, après une chirurgie exclusive.
Stades Ia, Ib, Grades 2-3, tous les Stades Ic-IIa et dont le bilan de stadification a été complet, y compris avec les ganglions, à l'exception des Stades Ic - IIc avec ascite > 100 cc et cytologie +  : Discuter en R.C.P., selon les situations spécifiques, entre : mise en route d’une surveillance, après une chirurgie exclusive, Chimiothérapie adjuvante
Tous les Stades I et II dont le bilan de stadification a été incomplet, tous les Stades IIb, tous les Stades Ic - IIc avec ascite > 100 cc et cytologie + : Chimiothérapie adjuvante par Paclitaxel (Taxol) 175mg/m² sur 3 heures, Carboplatine (Paraplatine) sur 6 cycles (toutes les 3 semaines en IV).
PRISE EN CHARGE INITIALE DES STADES EVOLUES Stades III et IV
Standard : Chirurgie de réduction tumorale maximale (voir chirurgie), exérèse des orifices de trocard si une cœlioscopie diagnostique première a été réalisée. Si une chirurgie optimale n'est pas réalisable, les biopsies doivent porter, au minimum, sur les lésions péritonéales secondaires et sur les lésions ovariennes primitives. Dans un chirurgie complète il n’existe aucun résidu macroscopique, elle est optimale s’il persiste des nodules < 1 cm de grand axe ou de placards carcinomateux de petite taille d’épaisseur < 1 cm, suboptimale si nodules ou placards dont le diamètre ou l’épaisseur sont > 1cm et < 2cm, partielle s’il persiste des nodules ou placards dont le diamètre ou l’épaisseur sont > 2cm.
NB : un stade IV, en particulier par épanchement pleural, n'est pas une contre-indication à une chirurgie abdominale maximale initiale.
Les taux de réduction tumorale maximale sont variables d'une équipe à l'autre. La chirurgie des lésions ovariennes évoluées est une chirurgie lourde, qui doit être réalisée par une équipe entraînée à ce type d'intervention, et disposant des possibilités de chirurgie digestive et urinaire, parfois nécessaires, et des moyens suffisants de prise en charge post opératoire.
Option : en cas de chirurgie incomplète : discuter, en R.C.P., une reprise chirurgicale d'emblée, pour complément d'exérèse, si la chirurgie initiale a été partielle ou à simple visée biopsique, que la patiente est en bon état général, capable de subir une chirurgie large suivie d'une chimiothérapie, que l'imagerie pré opératoire, les données du CRO, et l'avis du chirurgien ayant opéré la patiente, laissent penser qu'une exérèse est envisageable, permettant d'obtenir des résidus tumoraux < 1 cm, que cette chirurgie complémentaire peut être réalisée dans des délais raisonnables (< 4 semaines).
Chimiothérapie adjuvante.
Standard Stades III et IV, chirurgie abdominale complète ou optimale, la chimiothérapie complémentaire adjuvante doit débuter dans des délais les plus courts possibles, idéalement dans les 3 à 4 semaines suivant la chirurgie. Le protocole standard associe Paclitaxel (Taxol) 175mg/m² sur 3 heures, Carboplatine (Paraplatine) sur 6 cycles (toutes les 3 semianes en IV).
Option : En cas d’allergie au Paclitaxel ou de neurotoxicité, après discussion en R.C.P., celui-ci peut être remplacé par le Docétaxel (Taxotère Ò).
- En cas de contre indication générale ou spécifique à l'utilisation d'un taxane : soit n’utiliser qu’un sel de Platine, soit association cyclophosphamide + sel de Platine.
- si contre indication à l’utilisation du Carboplatine : chimiothérapie par Cisplatine 75 mg/m² 6 cycles toutes les 3 semaines en IV
Standard Stades III et IV, chirurgie non optimale du fait de l’état général, de l’extension trop importante en clinique et à l’imagerie ou du chirurgien
Chimiothérapie néo adjuvante 3 cures (Paclitaxel (Taxol) 175mg/m² sur 3 heures, Carboplatine (Paraplatine)) avec évaluation lors ou dans les suites immédiates de la 3ème cure (état clinique, état général, tolérance du traitement, RP ou scanner thoracique, scanner abdomino pelvien, dosage de CA 125). En cas de réponse à la chimiothérapie suffisante pour envisager une chirurgie optimale : chirurgie de seconde réduction, (idéalement 3 à 4 semaines après la 3ème cure de chimiothérapie) puis, dans des délais les plus courts possibles (idéalement 3 à 4 semaines après l’intervention chirurgicale), reprise du traitement par 3 cures de chimiothérapie identiques au 3 premières.
En cas de réponse partielle ou de stabilisation, mais ne permettant pas d'envisager une chirurgie optimale, poursuite de la chimiothérapie identique jusqu'à 6 cures.
En cas d'évolution tumorale certaine après 3 cycles, discuter en R.C.P., la mise en route d'une seconde ligne de chimiothérapie.
Option En cas de réponse partielle, ne permettant pas d'envisager une chirurgie optimale, avec un maintien au rythme des cures, de l'activité de la chimiothérapie jusqu'à 6 cycles, discuter en R.C.P., la prolongation de la chimiothérapie identique jusqu'à 8 (voire 9) cures.
Autres modalités thérapeutiques.
Standard il n'y pas d'indication, en dehors d'un essai thérapeutique contrôlé pour la chimiothérapie intra péritonéale, l'intensification thérapeutique de la chimiothérapie avec auto ou allo greffe, la radiothérapie externe en première ligne de traitement ou en consolidation, la curiethérapie intra péritonéale, la chirurgie de ré évaluation en fin de chimiothérapie (interventions de "second look"), un traitement d'entretien ou de consolidation après un traitement complet bien conduit, qui a permis d'obtenir une réponse fonctionnelle complète chez une patiente asymptomatique.
Options : En cas de poursuite évolutive, clinique, biologique (marqueurs) ou radiologique sans intervalle libre après un traitement complet bien conduit, discuter en R.C.P., en fonction de la tolérance fonctionnelle de la maladie et des traitements, la mise en route d'une seconde ligne de chimiothérapie.
Conduite à tenir devant une première progression tumorale
Pronostic et surveillance (6)
La survie à 5 ans dépend du stade :
stade I, le taux de survie se situe autour de 80 à 90 %
- stade II, il est d'environ 40 à 50 %
- stade III, il est de 15 à 25 % ;.
- stade IV, il ne dépasse pas 5 %
Les principaux autres facteurs de pronostic sont le grade, le type histologique et le résidu tumoral après la chirurgie initiale.
La surveillance, justifiée par les possibilités thérapeutiques en cas de rechute, inclut :
recherche de signes (douleurs, troubles du transit, réapparition d'une ascite, pertes gynécologiques) ;
- examen clinique à la recherche de nodules pelviens, de N+ cervical ou inguinal ; dosage des marqueurs tumoraux initialement élevés tous les 6 mois (le CA125 est très spécifique mais peu sensible car reste normal dans 60% des rechutes) ;
- échographie en cas de doute (recherche d’ascite, de nodules péritonéaux, métastases viscérales et dilatation de l’arbre urinaire) ou échographie transvaginale qui détecte bien les récidives locales, scanner ou RMN abdominopelvien, le PETscan est en évaluation dans cette indication.
Toute récidive dans les 6 mois d’un traitement de première ligne est de très mauvais pronostic (chimiothérapie), après 6 mois possibilité de chirurgie si localisée, (une cœlioscopie peut permettre d’éviter une laparotomie inutile sur carcinose péritonéale), de toutes façons chimiothérapie. Les rechutes tardives isolées sont traitées par chirurgie +/- RTE (6). Pas de contre-indication spécifique à l’hormonothérapie substitutive.
En cas de traitement conservateur : pas de contre-indication spécifique à un nombre limité de stimulations ovariennes après discussion en RCP. Une annexectomie controlatérale après l’obtention des grossesses ou à partir de l’âge de 40 ans doit être discutée.
Dans les SOR : Bilan de fin de traitement : environ 1 mois après la fin de la dernière cure de chimiothérapie :
Standard avec examen clinique, y compris gynécologique, évaluation de la tolérance globale au traitement, bilan hématologique, dosage de CA 125. En options un scanner abdominopelvien, R.P. ou scanner thoracique.
A 3 mois Standard examen clinique, y compris gynécologique, évaluation de la toxicité globale du traitement, bilan hématologique, l’intérêt du dosage du CA 125 pour la surveillance est en cours d’évaluation. En option inclusion dans un essai évaluant l'intérêt du dosage de CA 125 dans la surveillance, dosage du CA 125 ou autres marqueurs, si le CA 125 était normal en début de traitement.
Puis en standard une surveillance tous les 6 mois les 2 premières années, puis tous les ans ensuite, avec un examen clinique, y compris gynécologique, aucun examen d'imagerie n'est recommandé, à titre de surveillance systématique, en l'absence de symptôme clinique, aucun examen biologique n’est indispensable, à titre de surveillance systématique.
En option examens de surveillance requis par un protocole de recherche clinique dans lequel la patiente est incluse, dosage de CA 125 ou autres marqueurs, si le CA 125 était normal en début de traitement. Scanner abdominopelvien ou R.P. ou scanner thoracique ou examen d'imagerie ciblé, en cas d'apparition d'une symptomatologie ou d'une anomalie de l'examen clinique.
Poursuites évolutives. Récidives précoces : Récidives survenant dans les 12 mois suivant la fin du traitement initial. En standard inclusion dans un essai thérapeutique de chimiothérapie de seconde ligne. En option, discuter en R.C.P., une chimiothérapie de seconde ligne sans sel de platine (Taxane si non utilisé en 1ère ligne ou selon un schéma hebdomadaire, anthracycline, topotécan, gemcitabine, alkylants (Ifosfamide), Etoposide IV ou per os), évaluation toutes les 2-3 cures, tenant compte de la réponse fonctionnelle, de l'état général, de la satisfaction de la patiente, pour juger de la poursuite du traitement. L'utilisation des marqueurs tumoraux est discutée, dans le suivi thérapeutique de ces traitements de seconde ligne.
Récidives secondaires disséminées : Récidives survenant plus de 12 mois suivant la fin du traitement initial. En standard inclusion dans un essai thérapeutique de chimiothérapie de seconde ligne. En option discuter en R.C.P., une chimiothérapie de seconde ligne comportant la reprise d'un sel de platine ou d'une association taxane-sel de platine.
Récidives tardives localisées.
- Options : - En cas de récidive secondaire ou tardivesurvenant plus de 12 mois après la fin du traitement de première ligne et ce d'autant que cet intervalle libre est important, et si cette récidive apparaît comme strictement localisée (lésion abdominale isolée sans signe de carcinose péritonéale diffuse, lésion pelvienne isolée sans signe d'atteinte abdominale, récidive ganglionnaire rétro péritonéale isolée, adénopathie inguinale ou sus claviculaire, métastase osseuse ou cérébrale) : discuter en R.C.P., l'intérêt d'un traitement local de cette récidive, exclusif ou précédant la reprise d'une chimiothérapie (soit radiothérapie localisée ganglionnaire, osseuse, cérébrale, soit chirurgie de rattrapage, si les examens d'imagerie permettent de penser que l'exérèse est possible sans sacrifice d'organe trop important, ou si la gène fonctionnelle est majeure et que la chirurgie semble capable d'apporter un soulagement à la patiente).
Traitements de rattrapage de 3ème ligne et au-delà.
Standard inclusion dans un essai thérapeutique de chimiothérapie de rattrapage.
En option, les indications sont à discuter au cas par cas en fonction de l'état général, de la symptomatologie, de la gène fonctionnelle, du degré d'information et des souhaits de la patiente, des réponses antérieures aux précédentes lignes de chimiothérapie, des toxicités observées lors des précédentes cures de chimiothérapie.
Les traitements proposés peuvent être :
- chimiothérapie I.V. : Anthracyclines seules ou en association avec un alkylant : Doxorubicine pégylée, Doxorubicine, Ifosfamide (HoloxanÒ), Topotecan, Gemcitabine, reprise d'un sel de Platine selon le contexte (OxaliplatineÒ,…),
- chimiothérapie per os : AlkeranÒ, Etoposide, Altretamine (HexastatÒ), Cyclophosphamide,
- hormonothérapie : Tamoxifène, analogue LH-RH.
Cas particuliers avec prise en charge spécifique
Tumeurs germinales malignes : enfants et femmes jeunes (tumeurs solides), elles sont très chimiosensibles. Certaines sont caractérisées par des marqueurs : AFP, HCG, LDH.
Traitement : annexectomie unilatérale. L’hystérectomie et la castration ne sont pas indiquées chez les femmes jeunes même dans les formes étendues et les stades avancés.
Lorsqu’elle est indiquée, la chimiothérapie comprend bléomycine, étoposide et sels de platine.
Tumeurs des cordons sexuels
Certaines se révèlent par des manifestations endocrines :
Sécrétions oestrogéniques responsables de métrorrhagies postméopausiques pour les tumeurs de la granulosa
virilisation pour les tumeurs à cellules de Sertoli-Leydig.
Les marqueurs pouvant être dosés sont l’Inhibine B et l’AMH (tumeurs de la granulosa)
Le traitement de première intention est chirurgical, radical ou conservateur en fonction de l’âge et du stade. Lorsqu’une chimiothérapie est indiquée, elle est similaire à celle utilisée pour les tumeurs germinales. Ces tumeurs nécessitent un suivi à long terme, des récidives pouvant apparaître au-delà de 10 ans.
Effets indésirables de la chimiothérapie
Alopécie, Neuropathies périphériques : paresthésies des extrémités
Troubles hématologiques : neutropénie, anémie et thrombopénie : En cas de fièvre supérieure à 38,3°C, ou de fièvre supérieure à 38°C contrôlée après une heure, ou en présence de frissons, dyspnée, vomissements ou diarrhée importante, un hémogramme doit être réalisé en urgence.
La neutropénie chimio-induite, sans fièvre, régresse généralement dans les 7 jours et ne justifie pas de prise en charge spécifique. La neutropénie fébrile sans signe de gravité nécessite une bi-antibiothérapie probabiliste (par exemple amoxicilline-acide clavulanique et ofloxacine). En cas de persistance au-delà de 48H ou si elle est d’emblée accompagnée de signes de gravité, une hospitalisation est indiquée. Une neutropénie peut également justifier une hospitalisation selon l’état général du patient, ses comorbidités et sa compliance aux modalités de surveillance. La prévention par des facteurs de croissance à titre préventif n’est pas systématique et doit être conforme aux recommandations en vigueur.
Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée : Les nausées et vomissements doivent être prévenus par des antiémétiques prescrits dès la première cure avec un relais oral à domicile. Une hospitalisation en urgence doit être envisagée en cas de diarrhée ou vomissements persistants ou associés à un une fièvre et/ou neutropénie.
Réaction allergique : Plusieurs chimiothérapies dans le traitement du cancer de l’ovaire peuvent entraîner des réactions allergiques : sels de platine (après plusieurs cycles), taxanes (lors des premiers cycles), doxorubicine liposomale. Les signes sont notamment les suivants : flush, hyper ou hypotension, dyspnée, fièvre, frissons, douleur abdominale, dorsale ou des membres, rash cutané, nausées, vomissements. Plus rarement peut survenir un choc anaphylactique. La prise en charge est celle d’une réaction allergique. Il n’y a pas de particularité liée à la chimiothérapie. L’équipe soignante, mais aussi la patiente et ses proches doivent être préparée à détecter et prendre en charge ces situations. Il pourra être nécessaire d’arrêter le traitement en cause. Parfois, des protocoles de désensibilisation sont réalisés.
Selon les molécules utilisées, d’autres effets peuvent également être observés, notamment une toxicité rénale, hépatique, cardiaque, une neuropathie, une mycose ou une mucite.
Bonnes pratiques de prise en charge communes à tous les cancers
Dispositif d’annonce et pluridisciplinarité :
L’annonce d’un cancer doit s’inscrire dans le cadre du dispositif d’annonce défini dans la circulaire N°DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005, qui cherche à offrir au patient les meilleures conditions d’information, d’écoute et de soutien.
Il comporte :
Un temps médical (1/plusieurs consultations, avec l’annonce du diagnostic et la proposition thérapeutique définie en RCP, remise sous forme de Programme Personnalisé de Soins (PPS)).
Un temps d’accompagnement soignant qui vise, pour soutenir le patient, l’informer, repérer ses besoins, l’orienter vers des associations de patients.
L’accès à une équipe de soins de support
Un temps d‘articulation avec la médecine de ville.
Traitement de la douleur : La recherche d'une symptomatologie douloureuse est systématique chez tout patient atteint d'un cancer.
L’évaluation de la douleur détermine : son caractère aigu ou chronique, ses mécanismes d'action (excès de nociception, neuropathiques ou douleur mixte). Son étiologie : douleur liée au cancer, aux thérapeutiques du cancer (douleur aiguë ou séquellaire, post-chirurgicale, post-radique, post-chimiothérapique), ou sans causalité directe avec le cancer ou ses traitements.
Son retentissement sur la qualité de vie (anxiété, dépression, troubles du sommeil).
Le traitement est adapté aux mécanismes d’action, du contexte et du terrain. Il nécessite parfois des co-antalgiques : corticoïdes, topiques locaux (anesthésiques, cicatrisants, AINS), antispasmodiques, bisphosphonates.
La constipation liée aux opioïdes justifie d’emblée le respect des règles hygiénodiététiques en prévention d’une constipation (bonne hydratation, régime riche en fibres, activité physique ou sinon mobilisation du patient). En cas de constipation avérée, les laxatifs peuvent être parfois nécessaires.
Les douleurs neuropathiques nécessitent un traitement spécifique de la classe des anti-épileptiques (gabapentine ou prégabaline) ou antidépresseur (imipramine, amitryptiline) ou des topiques locaux. Pour les douleurs mixtes, on privilégiera en première intention les molécules à double action (tramadol, oxycodone).
Les techniques non médicamenteuses (kinésithérapie,…) peuvent être indiquées et la douleur des soins doit être prévenue.
Le patient est orienté vers un médecin algologue si les symptômes douloureux ne sont pas rapidement contrôlés ou s’ils nécessitent une prise en charge particulière (neurostimulation électrique transcutanée par exemple).
La prescription initiale d’un traitement opioïde peut se faire à l’hôpital ou en ville. Le médecin réévalue la douleur au maximum une semaine après la prescription pour ajuster si nécessaire le traitement.
Soins de support : Tous les cancéreux doivent, quel que soit leur lieu de prise en charge y compris au domicile, avoir accès aux soins de support (ensemble des soins et soutiens nécessaires aux malades tout au long de la maladie conjointement aux traitements onco-hématologiques spécifiques, lorsqu’il y en a). Ils visent à assurer la meilleure qualité de vie possible aux patients. Prise en charge systématique des symptômes et leur réévaluation à chaque consultation. L’évaluation des besoins est réalisée dès l’annonce de la maladie et implique tous les soignants, et le recours parfois à des experts (équipes douleur, psycho-oncologie, nutrition, soins palliatifs, service social, rééducation et réadaptation fonctionnelle). La prévention ou le traitement des troubles de la nutrition relève d’une prise en charge spécifique. L’évaluation et la prise en charge de la fatigue sont systématiques et doivent entre autres causes comprendre la recherche d’un état dépressif sous-jacent. Le patient et ses proches doivent pouvoir bénéficier d’un soutien psychologique à tout moment. L’évaluation systématique du contexte social et professionnel est réalisée et tracée dans le dossier du patient. Le patient et ses proches doivent pouvoir faire appel au service social. Une vigilance particulière est recommandée dans certaines situations à risque telle que le sujet âgé ou à certains moments clés (annonce de la rémission, de la récidive).
Les soins palliatifs visent à améliorer la qualité de vie et non pas à obtenir la guérison. Ils se justifient quel que soit le stade d'évolution de la maladie, y compris en dehors des situations de fin de vie (maladie grave, évolutive ou terminale). Leur objectif est de soulager les symptômes, dont la souffrance psychologique, sociale. Ces soins et leur accompagnement sont pluridisciplinaires (médecins, infirmiers, psychologues, kinésithérapeutes, assistants socio-éducatifs). Ils s'adressent au malade et à ses proches, à domicile ou en institution. La formation et le soutien des soignants et des bénévoles font partie de cette démarche.
Ces soins palliatifs peuvent être dispensés : dans les mêmes filières de soins que celles qui ont accueilli le patient dans son parcours de soins, en institution spécialisée (unités de soins palliatifs ou en lits identifiés hors USP), à domicile (réseaux de soins palliatifs et/ou équipe d'appui pour le maintien à domicile des patients en soins palliatifs, HAD (hospitalisation à domicile) ou SSIAD (services de soins infirmiers à domicile)
Traitement des tumeurs borderline :
Les tumeurs de stade I quel que soit le type histologique ont une survie > 99%, le traitement peut être conservateur de fertilité même en cas de lésion bilatérale (annexectomie unilatérale + kystectomie), les récidives possibles sont traitées par chirurgie, car de même type et ne grèvent pas le pronostic vital, le traitement par cœlioscopie est possible, pas de traitement adjuvant car les effets délétères sont > aux bénéfices (7).
Tumeurs séreuses avec implants, le traitement standard est l’hystérectomie non conservatrice avec exérèse de tous les implants et multiples biopsies, en cas d’implants non invasifs possibilité de chirurgie conservatrice. Comme le pronostic est plus mauvais en cas d’implant agressif (66 vs 95% de survie) on administre une chimiothérapie classique de carcinome infiltrant. Les tumeurs avec implants peuvent s’accompagner de localisations ganglionnaires
En cas de pseudomyxome péritonéal (presque toujours d’origine digestive) la chimiothérapie n’est pas efficace, seule une exérèse la plus complète possible associée à une périnectomie élargie est potentiellement curative.
Facteurs pronostiques(8) : bien qu’un nombre très important de facteurs pronostiques aient été décrits, le plus important de loin est le stade qui surpasse tous les autres facteurs de pronostic.
Le grade a été mis en évidence dans certaines études (9-12), mais il souffre de l’absence de reproductivité, son impact pronostique est vraisemblablement lié aux 2 groupes extrêmes de pronostic très différents et où le grade est très reproductible, alors qu’il n’apporte rien à la majorité des patientes.
Dans la classification de Shimizu-Silverberg
Score 1 si architecture glandulaire, noyaux réguliers (anisocaryose < 2/1, N/C faible, chromatine assez fine, pas de nucléole, <10 mitoses/10 chps)
Score 2 si architecture papillaire, atypies modérées (anisocaryose entre 2 et 4/1, mitoses entre 10 et 24/10 chps)
Score 3 architecture solide, atypies marquées, mitoses > 25/10 chps
Grade 1 si score de 3 à 5, Grade 2 si score 6 ou 7, Grade 3 sinon.
On peut utiliser un grade plus simple bas/haut peu d'atypies (anisocaryose <3/1) et moins de 12 mitoses/10 chps, calcifications constantes, sécrétion de mucus dans la plupart des cas versus haut grade (atypies sévères, > 12 mitoses/10 chps, calcifications dans 50% des cas, sécrétion de mucus exceptionnelle). Ce grade donne bien sûr de meilleurs résultats qu'un grade avec 3 bras (13). NB les carcinomes de faible grade sont associés souvent avec une tumeur séreuse de faible grade (13). Les carcinomes séreux ovariens de bas grade surviennent de novo ou correspondent à une récidive d'une tumeur séreuse frontière (borderline) ou s'accompagnent d'une tumeur séreuse frontière. Il y a de nombreux aspects micropapillaires. Ce sont des stades III dans 88% des cas (haut grades : 78%). Le taux de survie à 5 et 10 ans est 60 et 30 % pour les bas grade contre 20 et 5% pour les hauts grades.
Le seul intérêt actuel du grade semble être celui de savoir s’il faut traiter ou non par chimiothérapie. Ceci ne s’applique à priori qu’aux stades I (14), dans cette série le grade n'identifiait cependant pas bien les patientes à risque de récidive, les faibles grades ne sont à priori pas justiciables d’une chimiothérapie.
Le volume de tumeur résiduelle est un facteur important, le niveau post opératoire de CA125 semble également être pronostique.
L’âge n’est qu’un facteur peu important si l’on tient compte du stade. En effet, les femmes jeunes présentent souvent un stade un peu moins avancé avec plus de tumeurs frontière.
De nombreux facteurs biologiques sont en cours d’étude, MDR et analyse d’image, parmi plusieurs marqueurs de MDR la Pgp et MRP ne sont pas significatifs contrairement à LRP et à la surface nucléaire (15). Peu d’études ont été consacrées à Her2, qui n’est que rarement exprimée (16). La présence de cellules tumorales circulantes dans le sang ou la moelle est d’un intérêt pronostique discutable (17). La ploïdie semble avoir un intérêt dans les tumeurs borderline, les récidives n’ayant été observées dans une étude que dans les lésions aneuploïdes (18), une autre étude intéressant des tumeurs borderline et des tumeurs mucineuses, montre dans le groupe de mauvais pronostic versus bon pronostic une proportion plus importante d’aneuploïdie (19/30 décédées sont aneuploïdes versus 3/30 sans événement) (19), ce qui n’est pas retrouvé par une autre étude ultérieure (20).
Généralités des carcinomes ovariens (type et grade)
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