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NORMAL et troubles fonctionnels


Normal : Endoscopie
Macroscopie : (Encyclopedia universalis)
Le colon d’une longueur de 1,20 m environ, disposé en cadre à la périphérie de l’abdomen, le côlon (diamètre 6 à 8 cm) est caractérisé par l’existence de bosselures sur sa paroi. Il comprend plusieurs segments, alternativement libres et accolés.
Le côlon droit, ou ascendant, large de 6 à 8 cm, débute par une poche non accolée, le cæcum, qui se situe en contrebas de la jonction iléo-colique. Sur son versant interne s’implante un long prolongement de petit calibre, l’appendice. Le cæcum et l’appendice occupent la fosse iliaque droite. Schémas : caecum + appendice ; caecum + valvule iléocaecale #1 ; #2

La partie sus-jacente du côlon droit est accolée (fascia de Toldt droit) et monte verticalement, en avant des muscles iliaque et carré des lombes. Le côlon transverse se dirige de droite à gauche. Il succède au côlon droit, selon un angle assez ouvert, angle droit ou hépatique, recouvert par le lobe droit du foie et accolé au pôle supérieur du rein droit. La portion initiale du transverse est accolée à la seconde portion du duodénum. Puis le côlon s’éloigne peu à peu de la paroi postérieure. Il est relié au bord inférieur du corps du pancréas par un long repli péritonéal, le mésocôlon transverse, qui subdivise la cavité abdominale en deux étages : un étage supérieur, sus-mésocolique, loge les viscères pleins, le foie, la rate et l’estomac ; un étage inférieur, sous-mésocolique, est occupé par les anses grêles. La partie mobile du côlon transverse longe la grande courbure de l’estomac, jusqu’au pôle inférieur de la rate ; à ce niveau, le gros intestin se coude à angle aigu, angle gauche ou splénique, et se continue par le côlon gauche. Le grand épiploon, repli péritonéal issu de la grande courbure gastrique, prend appui sur le côlon transverse et le déborde en bas (tablier épiploïque) pour recouvrir en avant les anses de l’intestin grêle. Le côlon gauche, d’assez petit calibre (4 à 5 cm) est décrit de façon variable ; il comprend de haut en bas trois portions : lombaire, iliaque et pelvienne. Le côlon lombaire descend verticalement, longeant le bord externe du rein gauche ; le côlon iliaque traverse en diagonale la fosse iliaque interne gauche. Tous deux sont accolés en fascia de Toldt gauche. Le côlon sigmoïde ou pelvien, libre, long de 40 à 80 cm, dessine une anse qui dirige sa convexité en haut et en avant. Né au niveau du rebord gauche du petit bassin, il se dirige à droite, puis plonge dans la cavité pelvienne, et se termine sur la ligne médiane postérieure, en regard de la troisième vertèbre sacrée. Il présente des rapports avec l’intestin grêle et le segment péritonisé des viscères pelviens, vessie, utérus, rectum. La structure du côlon rappelle celle du grêle ; cependant, la muqueuse est dépourvue de villosités et contient de nombreuses cellules lymphoïdes. La musculeuse possède une couche longitudinale discontinue, formant des bandelettes, trois sur le côlon droit et deux sur le côlon gauche. Le côlon a pour fonction essentielle la résorption de l’eau et des sels minéraux. Il possède une flore microbienne extrêmement riche, avec deux variétés de germes, ceux de la fermentation des hydrates de carbone et ceux de la putréfaction. Leur présence équilibrée, à l’état de saprophytes, est utile pour la digestion des résidus alimentaires et pour certaines synthèses. Cette flore, lorsqu’elle est détruite par l’administration prolongée de certains antibiotiques, doit être reconstituée.

Le rectum est la partie inférieure du tube digestif. Long de 15 cm, le rectum aligne deux portions bien différentes, séparées l’une de l’autre par un muscle, le releveur de l’anus. La partie supérieure ou pelvienne, partiellement péritonisée, est une dilatation, l’ampoule rectale, large, qui succède au côlon sigmoïde. Elle se situe devant le sacrum, en arrière de la vessie et de la prostate chez l’homme, de l’utérus et du vagin chez la femme. Sur le versant antérieur de l’ampoule se localise le point déclive de la grande cavité péritonéale ou cul-de-sac de Douglas, situé entre le rectum et la vessie chez l’homme, le rectum, le vagin et l’utérus chez la femme
La partie inférieure périnéale, étroite, courte (3 cm), est entourée par un épais anneau musculaire strié, le sphincter de l’anus. L’orifice anal occupe la partie postérieure du périnée, en arrière de l’orifice vulvaire chez la femme. Le rectum, à part un très court segment, n’est pas péritonisé. La muqueuse dessine, à l’étage périnéal, des reliefs verticaux, les colonnes, et des replis à la base de celles-ci, les valvules de Morgagni. Schéma  : rectum + canal anal

Le côlon droit est vascularisé par le pédicule de l’intestin grêle : l’artère mésentérique supérieure fournit une branche iléo-cæcocolique pour le cæcum et l’angle droit du côlon. Le rectum est vascularisé en grande partie par l’artère mésentérique inférieure qui, au préalable, a donné des branches au côlon gauche. On appelle arcade de Riolan une anastomose tendue entre les deux artères mésentériques, dans l’épaisseur du mésocôlon transverse. Le rectum possède une vascularisation d’appoint par l’artère hypogastrique.
Les veines satellites des artères mésentériques sont drainées vers le foie par la veine porte. Les veines inférieures du rectum sont tributaires de la veine hypogastrique, donc de la circulation cave inférieure. Elles dessinent, au niveau de la sous-muqueuse du canal anal, des pelotons parfois dilatés en hémorroïdes. On explore le rectum par la palpation (toucher rectal), par endoscopie ou rectoscopie, et par lavement baryté.

Histologie . (4) : La paroi du colon est constituée de 4 couches : muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse et séreuse. Dans le rectum : tissu périmusculaire. La muqueuse est elle-même composée de 3 composants : l’épithélium, le chorion et la musculaire muqueuse. La surface muqueuse étant constituée d’une seule couche de cellules cubo-cylindriques dans laquelle s’ouvrent de nombreux cryptes de Lieberkuhn. Cet épithélium est constitué de cellules absorptives avec des noyaux en situation basale, un cytoplasme acidophile non mucineux et une bordure en brosse apicale, de cellules en gobelets contenant de la mucine, entre les cellules épithéliales on retrouve de rares lymphocytes et polynucléaires éosinophiles. Les cryptes de Lieberkuhn ont une forme tubulaire, sont agencées de façon parallèle et ne sont que très rarement arborisées, la présence d’une arborisation est une indication d’une pathologie inflammatoire quiescente, l’arborisation doit être distinguée de l’aspect en trèfle résultant de l’ouverture de plusieurs cryptes dans une fente innominée. Le revêtement cryptique contient des cellules absorptives matures et des cellules en gobelet ainsi que des cellules indifférenciées précurseurs des cellules endocrines et des cellules de Paneth. Les cellules précurseurs et endocrines prédominent à la base des cryptes, les cellules endocrines se caractérisent par des granules infranucléaires alors que cellules de Paneth comportent de nombreux granules éosinophiles supranucléaires (Paneth #1 ; #2 ; #3), , ces granules contenant du lysozyme, de l’EGF et d’autres substances. Leur survenue en dehors du colon est un signe de métaplasie le plus souvent secondaire à une inflammation chronique.

Le chorion contient peu de cellules inflammatoires essentiellement sous forme de lymphocytes, de plasmocytes, d’histiocytes avec quelques mastocytes (en nombre très variable, sans amas et jusqu’à 26/hpf, le chevauchement des valeurs entre muqueuse saine et syndrome du colon irritable est trop important, il est donc inutile de compter les mastocytes dans un contexte de diarrhée chronique Am J Surg Pathol. 2014 Jun ;38(6):832-43) reposant sur un réseau de fibres collagènes, de muscle lisse, de vaisseaux et de nerfs.

Présence de complexes lymphoglandulaires qui sont des structures normales constituées par un épithélium cryptique profond entouré par des follicules lymphoïdes et qui s’étendent de la muqueuse jusque dans la sous-muqueuse. Les macrophages du chorion peuvent contenir du pigment brun consistant soit en de l'hémosidérine, le plus souvent secondaire à des phénomènes hémorragiques antérieurs ou de la pseudo-mélanine (lipofuchsine, PAS +, huile rouge -, Perls -, Fontana +)due à l’ingestion de laxatifs de type anthraquinolone. Quand ces macrophages sont nombreux, on parle de mélanose colique. Des macrophages contenant de la mucine se voient de façon normale et ne doivent pas être confondus avec des cellules de la maladie de Whipple (5). Présence de cellules M (aplaties, desurface sus-jacentes aux amas lymphoïdes) ; qui jouent un rôle dans les reactions immunes ; et site d’adhésion et invasion des pathogènes entériques (Histopathology 1987 ;11:941), y compris HIV (Pathobiology 1998 ;66:141) et Shigelles (Ann NY Acad Sci 1994 ;730:197). Schéma ; Histologie
En immunohistochimie, les cellules de la muqueuse colique normale contiennent des kératines 8,18 et 19. La sous-muqueuse est constituée d’un tissu conjonctif lâche similaire au chorion et contient les plexus sous-muqueux de Meissner, la musculeuse comporte une couche circulaire interne, une couche externe longitudinale avec entre les 2 des plexus d’Auerbach. http://www.pathologyoutlines.com/colon.html#anatomy

Histiocytose mucineuse  : très fréquent et non pathologique, présence d'histiocytes spumeux avec des granules PAS +, BA +, bleu de Toluidine +, gram -, ne doit pas être confondu avec un Whipple.

(4) Levine DS, Haggitt RC. Normal histology of the colon. Am J Surg Pathol 1989 ; 13(11):966-984.
(5) Bejarano PA, Aranda-Michel J, Fenoglio-Preiser C. Histochemical and immunohistochemical characterization of foamy histiocytes (muciphages and xanthelasma) of the rectum. Am J Surg Pathol 2000 ; 24(7):1009-1015.



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