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Anesthésie réanimation (principes)


Anesthésie :
Lors des interventions chirurgicales, le confort du patient et le bon déroulement de l’opération sont assurés par l’anesthésie. Cette spécialité a pris son essor au milieu du XIXe siècle, et ce sont d’abord les dentistes et les obstétriciens qui soulagèrent leurs contemporains. L’anesthésie est un état d’insensibilité, +/- importante, à la douleur, provoqué par des anesthésiques ou techniques, telles que l’acupuncture, pour diminuer ou supprimer la douleur lors d’actes médicaux douloureux. Le terme anesthésie de racine grecque signifie « insensibilité d’un organe » ou « paralysie des sens ». L’analgésie est l’absence / contrôle de la douleur.
Pendant des siècles, les médecins ont eu recours à des anesthésiques dérivés de l’opium et de l’alcool, ou encore aux pressions directes, ou à l’action du froid sur les nerfs. Les chinois employaient le haschisch, et les incas frictionnaient la peau du patient avec un extrait de feuilles de coca. Ces méthodes peu efficaces ne permettaient pas d’opération prolongée. Au début du XIXe siècle, le taux de mortalité postopératoire était énorme : 100 % pour une trépanation, et 10 % pour la simple amputation d’un doigt.
Le protoxyde d’azote, ou « gaz hilarant » découvert par Humphry Davy et son étudiant Michael Faraday, en 1799, n’est utilisé comme anesthésique qu’en 1844 par le dentiste américain Horace Wells qui se fait extraire une dent par son étudiant, John M. Riggs.
L’éther, découvert en 1818 par Michael Faraday, n’est utilisé qu’en 1846, par le dentiste américain William Morton, il est très vite adopté en Europe, d’abord en Grande-Bretagne, puis en France, en 1847. L’éther est remplacé par le chloroforme (publication le 10/11/1847, d’un accouchement réussi sous chloroforme), très en vogue, après que la reine Victoria l’eut expérimenté avec succès pour la naissance de son septième enfant, le prince Léopold.
En 1829, Jules Cloquet enlève 1 tumeur sous hypnose sans douleur, avec première publication en 1843. D’autres anesthésiques apparaissent à la fin du siècle, la cocaïne est la première substance utilisée en anesthésie locale. Au début du XXe siècle, les techniques et les appareillages se perfectionnent. Les anesthésies, moins toxiques, peuvent se prolonger, ce qui permet des actes opératoires jusqu’alors impossibles. Après la Seconde Guerre mondiale, l’anesthésie devient une discipline médicale autonome, à laquelle est adjointe la réanimation.
Si la douleur est maîtrisée, le choc est toujours présent, il faut pouvoir réanimer à la moindre complication. Les connaissances en anesthésie et en réanimation se sont tellement développées que ces deux domaines sont devenus deux spécialités à part entière.
L’anesthésie fait appel à 2 techniques différentes, appliquées seules ou en association (anesthésie combinée) : l’anesthésie générale (AG) et l’anesthésie locale (AL)-locorégionale (ALR).
L’objectif de l’anesthésie générale est d’éviter la douleur et de protéger l’opéré des perturbations physiologiques de l’acte chirurgical. Le patient subit 3 phases successives :
* suppression de la sensibilité à la douleur, ou analgésie au moyen d’agents morphiniques ;
* sommeil ou narcose (narcotiques, en IV ou par inhalation) ;
* abolition des réflexes et relâchement musculaire facilitant le travail du chirurgien, par l’emploi de curares.
La nociception naît de l’excitation de terminaisons nerveuses dans la peau ou organes. L’anesthésie médicale bloque l’influx sur son parcours sans atteinte des fonctions végétatives. La cocaïne stabilise les constituants de la membrane, alors que leur fluidité est indispensable à la propagation de l’influx. Dans l’anesthésie de surface, la conduction est temporairement abolie dès le récepteur situé dans la peau.
Les gaz inhalés et hypnotiques, agissent sur les neurones du cerveau
La morphine et ses dérivés se fixent sur des récepteurs d’endorphines des neurones de la moelle épinière et du cerveau, (enképhalines), dont le rôle est, sans effet d’accoutumance, de réduire la perception douloureuse.
Les analgésiques diminuent ou suppriment la douleur. La morphine a été remplacée par des analogues de synthèse puissants et faciles à manier : sufentanil, alfentanil, rémifentanil, mais qui provoquent une dépression respiratoire (contrôle de la ventilation).
En diminuant l’activité du système nerveux, les neuroplégiques inhibent la réaction à l’agression chirurgicale et diminuent l’état de choc. Les neuroleptiques sont de moins en moins utilisés.
Les curarisants bloquent la transmission de l’influx nerveux aux muscles, d’où un relâchement musculaire facilitant l’intubation trachéale et l’acte chirurgical, mais paralysie des muscles respiratoires et donc respiration artificielle.
 
Ces agents sont prescrits selon le poids, l’âge, l’état général du patient, l’anesthésie à objectif de concentration utilise l’informatique (logiciels spécifiques à chaque agent anesthésique), en s’appuyant sur de nouveaux outils d’évaluation du sommeil (moniteurs de la dépression EEG) Le sommeil anesthésique présente 4 phases : éveil, sédation légère, anesthésie profonde et burst suppression, identifiables grâce à une représentation spectrale de l’EEG, (chiffrée de 100 à 0), le sommeil anesthésique de qualité se situe autour de 60-40.
Lorsque l’anesthésie cesse d’agir, le patient repasse par la deuxième puis par la première phase ; puis reprend conscience et ne se souvient de rien. Cette amnésie postopératoire est en partie due à la prémédication précédant l’intervention.
Les techniques d’anesthésie générale les plus employées sont l’inhalation et l’injection par voie IV.
Les narcotiques sont dépresseurs des grandes fonctions (respiratoire, circulatoire...), qui sont supplées temporairement (des VADS avec ventilation artificielle, contrôle hémodynamique et réadaptation rapide des équilibres circulatoires).
Anesthésie par inhalation : substances vaporisées mélangées à l’oxygène. Outre le protoxyde d’azote, qui est associé à des médicaments et permet d’en diminuer la quantité tout en conservant leurs effets anesthésiants, on utilise des gaz halogénés plus puissants, tel l’halothane, l’isoflurane mais surtout le desflurane et le sévoflurane.
Les respirateurs modernes récupèrent tout ou partie du gaz expiré (qui contient encore des gaz anesthésiques), un dispositif d’épuration et un appareil pour contrôler la concentration des gaz. Ceci réduit la pollution du bloc opératoire et le coût (circuit à bas débit de gaz frais).
La CAM (= concentration plasmatique à l’équilibre) est la concentration minimale alvéolaire qui prévient les mouvements à l’incision chirurgicale chez 50 % des patients, la CAM de réveil (= 0,3 CAM) ou bloquant la réponse hémodynamique à l’intubation (= 1,5 CAM). Elle diminue avec l’âge du patient, en cas d’hypothermie, chez la femme enceinte, sous protoxyde d’azote (N20) et morphiniques. Le sévoflurane, halothane peuvent être prescrits pour l’induction anesthésique, les autres agents servent à l’entretien anesthésique. Risque d’hyperthermie maligne, hépato/néphrotoxicité. Le N20 est peu puissant et contre-indiqué si espaces morts volumineux pulmonaires ou aérocolie majeure.
L’anesthésie par IV nécessite des drogues hypnotiques Le propofol : effet et élimination rapides, en bolus ou 3 à 5 mg/kg par dispositif à objectif de concentration, narcose à des concentrations plasmatiques entre 3 et 6 µg/mL, sédation entre 1 - 2 µg/mL. A forte posologie possibilité de dépression respiratoire brève et d’hypotension artérielle par vasodilatation veineuse.
L’étomidate est 1 narcotique peu dépresseur de l’appareil cardiovasculaire, administré en bolus (0,25 à 0,4 mg / kg à l’induction et de 0,25 à 2 mg /kg/h en entretien), risque de dépression de corticoïdes surrénaliens.
La kétamineest un narcotique anti-allergique, antihyperalgique. Risque d’agitation, de délire, (personnes âgées). Posologie de 1 à 5 mg/kg (narcotique), 0,1 à 0,2 mg/kg (antihyperalgique)
Les benzodiazépinessont des narcotiques sédatifs à effet amnésiant fort, anticonvulsivants, posologies de 0,5 à 0,7 mg/kg
Les barbituriques : seul le thiopental est narcotique (délai rapide et durée d’action brève, donc dans les techniques anesthésiques à séquence rapide (urgence, avec suspicion d’estomac plein). Administré uniquement en bolus (5 mg/kg), c’est un narcotique d’induction, peu performant, voire dangereux pour l’entretien anesthésique.
La prémédication prépare le patient à l’anesthésie, en le décontractant ou en diminuant, de façon temporaire, sa sensibilité (per os ou par voie rectale (pédiatrie) , elle anticipe une stabilité hémodynamique (état vagal), diminue les risques d’inhalation et prévoit 1 analgésie postopératoire (analgésie pré-emptive).
Analgésiques  : dérivés de la morphine base. Le sufentanil et le fentanyl ont une ½ vie longue, le rémifentanil et l’alfentanil ont une ½ vie courte. Ils déclenchent des nausées / vomissements, rsique de dépression respiratoire (surveillance en salle de réveil.
Curares : pour l’intubation endotrachéale et des chirurgies justifiant un fort relâchement musculaire. Il existe deux familles de curares du fait de leur mode d’action sur les récepteurs à l’acétylcholine de la plaque motrice : les curares dépolarisants dont la référence est la succinylcholine (Célocurine). Ils agissent comme un agoniste. Les curares non dépo­larisants, eux, se fixent sur le même récepteur comme des antagonistes compétitifs. Deux types de famille composent les curares non dépolarisants : les stéroïdiens (Pavulon, Esmeron, Norcuron) et les benzylisoquinolines (Tracrium, Nimbex, Mivacron). Les stéroïdiens peuvent être totalement antagonisés par le sugammadex, non com­mercialisé actuellement en France. Les autres sont neutralisés avec Prostigmine (40 à 50 µg/kg) et l’atropine (15 à 20 µg/kg).
 
Déroulement typique d’une anesthésie
 
Visite anesthésique : quelques heures avant l’anesthésie.
L’anesthésie est rendue moins agressive par l’administration d’un sédatif qui diminue la tension psychique. On commence en général par endormir le patient, à jeun depuis au moins six heures, en lui administrant un barbiturique ou du propofol par voie intraveineuse, puis le relais est pris par un gaz anesthésiant qui maintient le sommeil. À cette association sont joints un analgésique et éventuellement un curarisant.
Dans tous les cas, le patient est assisté par un dispositif de ventilation artificielle pendant l’opération et en période postopératoire. Comme la majorité des médicaments déprime les centres nerveux de la ventilation (jusqu’à l’arrêt) et de la déglutition, le patient est très souvent intubé
Induction anesthésique : après préparation de la salle d’intervention et vérification des dispositifs de monitorages / assistance (réglementation stricte, procédures de vérifications rigoureuses) :
- la chaîne « respiratoire » : fluides, respirateurs, plateau d’intubation, FeC02... ;
- la chaîne « circulatoire » : moniteurs cardiovasculaires, Spa02, défibrillateurs... ;
- la chaîne « médicamenteuse » : agents anesthésiques, drogues à tropisme vasculaire... ;
- la chaîne « matériels spécifiques d’anesthésie » : curaromètre, ré chauffeur, BIS™, Cell-Saver...
Accueil et installation du patient avec vérifications d’identité du patient, de son groupe sanguin, de recherche d’agglutinines irrégulières (RAI), du dossier anesthésique, de la prémédication, accès veineux, gestion des voies aériennes >, réchauffement et l’installation du monitorage dans le calme.
L’induction est précédée d’une pré-oxygénation (augmente les réserves disponibles en oxygène (volume courant en 02 pendant 2 minutes ou 4 ventilations à capacité vitale en 30 secondes). Le monitorage des gaz expirés (Fet02) doit être > 95 % ainsi qu’une Spa02 > 99 %. La narcose se fait par administration des agents anesthésiques (en IV / inhalation), sous contrôle de la fréquence cardiaque, de l’ECG, TA, Spa02,  capnographie. Les analgésiques et les curares sont administrés en fonction de leur cinétique (l’idéal est l’application des dispositifs à objectif de concentration). L’intubation endotrachéale se fait après curarisation (contrôlé par un curaromètre). En l’absence de curarisation, les VADS sont contrôlées (ventilation artificielle sur canule buccale / masque laryngé). Si suspicion d’intubation difficile (algorithmes de la conférence de la SFAR (2006). Antibiothérapie prophylactique, d’une infection potentielle du site chirurgical.
La profondeur de l’anesthésie est monitorée par le suivi de l’indice bispectral de l’EEG. L’analgésie est suivie par les paramètres hémodynamiques de la réaction nociceptive du système sympathique. La fin d’intervention tient compte de la cinétique des produits prescrits et de la technique proposée (réveil rapide) ou réveil sous sédation, voire analgésie prolongée chez le coronarien par exemple. Le réveil se fait sur table ou dans la salle de soins post-interventionnelle (SSPI).
Le réveil est programmé avec procédure de contrôle de l’analgésie et contrôle de la récupération de bonne respiration spontanée du patient (effets résiduels qui justifient le monitorage des grandes fonctions (respiratoires, hémorragiques et neurologiques) (température, ECG, rythme respiratoire, Spa02, spirométrie, diurèse).
Les analgésiques postopératoires sont vite introduits, du fait des effets résiduels de ceux prescrits en peropératoire, risque de dépression respiratoire, d’hyperalgies résiduelles, de nausées et vomissements postopératoires. Surveillance des plaies / drainages chirurgicaux. Le patient est confortablement installé, réchauffé. Extubation au bloc opératoire, ou en SSPI si décurarisé, bien oxygéné, normothermique et hémodynamiquement stable.
Evaluation de la douleur en SSPI par des échelles d’évaluations verbales simples (EVS) ou d’échelles visuelles analogiques (EVA). Antalgie autocontrôlée, (appareils distribuant des bolus de morphine, autocontrôlés par le patient), sous surveillance des effets secondaires immédiats (troubles de conscience, dépression respiratoire).
Critères de sortie de SSPI : rigoureux, surtout si anesthésie ambulatoire. Absence de complications chirurgicales, réveil total, contrôle des douleurs, nausées et vomissements. Des échelles identifient les activités motrices, la conscience, l’état respiratoire, la coloration de la peau et certains paramètres circulatoires (fréquence cardiaque, tension artérielle...).
 
 
Risques de l’anesthésie : 1décès / 20000 actes, toutes classes ASA confondues, 2-6 10-6 décès pour les bien portants. Des évènements intercurrents peuvent survenir pendant l'anesthésie (infarctus, arrêt cardiaque, AVC), voire au cours du réveil avec des complications infectieuses, insuffisance rénale postopératoire, etc.
L'hémorragie opératoire (prévention et traitement) est l'un des soucis majeurs des anesthésistes-réanimateurs. On peut utiliser l’autotransfusion pré-opératoire ou transfusion autologue programmée au centre de transfusion), ou diminuer le saignement en abaissant la pression artérielle durant l'opération ou bien récupérer le sang perdu et le transfuser au fur et à mesure de l'intervention (autotransfusion per-opératoire par Cell Saver).
Complication rarissime liée aux gaz halogénés : l'hyperthermie maligne.
Hyperthermie maligne des neuroleptiques (10-5 anesthésies), est une réaction idiosyncrasique de risque létal avec état d'hypercatabolisme paroxystique des muscles striés, induit par certains agents anesthésiques (halogénés (isoflurane, sévoflurane, desflurane), curares (succinylcholine)). Il survient chez des sujets apparemment en bonne santé, atteints d'une myopathie infraclinique génétiquement déterminée (anomalie génétique sur le chromosome 19 (Locus g1-13) proche de celui codant le récepteur à la ryanodine). L'anomalie de structure du canal réticulaire et/ou récepteur à la ryanodine serait le principal responsable d'une augmentation considérable du calcium libre intramyoplasmique avec contracture musculaire et production de chaleur. Le phénotype HM est déterminé chez un patient suspect d'une crise anesthésique ou un membre consanguin de sa famille par l'investigation directe d'un fragment musculaire prélevé chirurgicalement et soumis à des concentrations croissantes d'halothane et de caféine. Un muscle sensible à l'HM a une contracture anormale lors de l'exposition à l'halothane et un seuil de contracture caféinique plus bas que le muscle normal.
Le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) est une pathologie aiguë, rare, potentiellement fatale et liée en partie à l’exacerbation du blocage des récepteurs dopaminergiques induisant une fièvre, des troubles de la conscience, une hypertonie, une dysautonomie neurovégétative (tachycardie, tachypnée, arythmies cardiaques, HTA, hypotension, sudations,…) et une rhabdomyolyse
Il peut se voir potentiellement avec tous les anti-psychotiques (halopéridol, tiapride, rispéridone, métoclopramide) dont le lithium. Tous ces médicaments bloquent les récepteurs de la Dopamine et ce syndrome a été décrit en état de manque après arrêt de traitement anti-parkinsonien. Le blocage de la neurotransmission dopaminergique dans le nigrostriatum et hypothalamus aboutit à une rigidité musculaire et thermorégulation altérée, de plus activation du système nerveux sympathique. Incidence de 0.07-0.2% sous neuroleptiques avec une mortalité de 5-11.6% (insuffisance respiratoire, collapsus cardiovasculaire, insuffisance rénale myoglobinurique, arythmies,CIVD). Survenue en un temps variable (moyenne de 4-14 jours (90% < 10 jours, voire quelques heures ou des années). Les critères sont : traitement récent aux neuroleptiques, fièvre > 38°C, rigidité musculaire et au moins 1 des 5 points suivants : modification mentale, tachycardie, HTA ou hypotension, diaphorèse ou sialorrhée, tremblements, incontinence, augmentation des CPK ou myoglobinurie, leucocytose, acidose métabolique
 
Pour éviter la mémorisation, mal vécue, on évalue la profondeur de l'anesthésie par : mouvements anormaux aux stimulations douloureuses, variations brutales de la TA +/- tachycardie (mais peu spécifique), des moniteurs : EEG spontané ou en analyse bispectrale, les potentiels évoqués auditifs, la pupillométrie.
Risque allergique : aux curares, au latex (sondes urinaires/d’intubation, gants chirurgicaux, masque de ventilation), prévenue par la détection, à la consultation, des sujets à risques et l'exclusion des produits en peropératoire. Autres substances : antibiotiques, substances colloïdes de remplissage vasculaire, colles biologiques, protamine. L'allergie à l'iode est rare (intolérance/toxicité des excipients des solutions antiseptiques iodées).
A distinguer des manifestations histaminiques sur terrain atopique / réactions vasoplégiques cutanées. Par exemple, l'injection trop rapide à concentration trop élevée d'atracurium peut déclencher une réaction histaminique non spécifique. Une prémédication à base d'antagonistes des récepteurs de l'histamine de type H1 peut prévenir ces états.
Infections nosocomiales : l'acte opératoire, les différents matériaux indispensables (sonde urinaire, gastrique...) perturbent les systèmes de défense, avec risque de contaminations (manuportage), d’où des règles strictes d'hygiène appliquées également aux anesthésies régionales.
Personnes âgées : privilégier l'anesthésie locorégionale par rapport à l'AG (chirurgie en ophtalmologie, ORL ou des membres), chirurgie la moins agressive possible, réhabilitation précoce. Les méta-analyses ne confirment pas l'avantage de l'ALR sur l'AG (importance de la qualité globale de prise en charge du patient). Les complications sont souvent tardives (insuffisance coronarienne / cardiaque, infection pulmonaire, oligurie). L’analgésie post-opératoire par blocs périphériques permet la rééducation et un retour à une vie de relation rapide. Les faillites physiologiques des personnes âgées grèvent leur phase postopératoire de complications (déshydratation, défaut d'alimentation, escarrification...).
La transfusion n'a jamais été aussi sûre. Actuellement, les contaminations virales sont < 10-6 (VIH, VHC, VHB). Promotion de la transfusion autologue, de la récupération de sang en période peropératoire, NB : il existe des accidents mortels par manque de transfusion ou d'accidents coronariens chez des patients anémiques sévères.
L'hypothermie, en période peropératoire, est très contrôlée (appareils de réchauffement à flux d'air).
 
En urgence : L'anesthésie locorégionale par blocs nerveux périphériques (absence de désordres neurologiques, hémodynamiques et/ou respiratoires), sur traumatismes des membres et de la face. L'anesthésie générale est appliquée dans toutes les autres situations : urgences traumatologiques, chirurgicales, digestives, obstétricales. Du fait de la possibilité de défaillances d'organes, on évite tout déséquilibre des grandes fonctions (respiratoire, circulatoire, neurologique) et l'inhalation de liquide gastrique (estomac plein). Induction en séquence rapide (thiopental ou Étomidate et Célocurine), manœuvre de Sellick et intubation orotrachéale pour prévenir l'inhalation. Remplissage vasculaire avec apports transfusionnels si nécessaire. Anesthésiques peu dépresseurs circulatoires (étomidate, kétamine).
Monitorage et assistances temporaires de certaines fonctions (par ex : protection neurocérébrale d'un traumatisme crânien avec hémorragie viscérale).
 
 
La salle d'opération est une zone de soins intensifs, avec assistance médicale permanente de l'anesthésiste et de l'infirmier anesthésiste (IADE). Un bilan fonctionnel des divers systèmes physiologiques (cardio-vasculaire, respiratoire, urinaire, endocrinien, etc.) est effectué, et l'on atténue par une aide médicamenteuse leurs altérations éventuelles.
Surveillance continue et réanimation sont importants en salle de surveillance post-interventionnelle ou en service de soins intensifs-réanimation chirurgicale. Dès la phase de réveil, elles consistent, par de nombreux moyens d'investigations (radiographies, examens biologiques, biochimiques et immunologiques), à prendre en charge toutes les fonctions vitales défaillantes et à permettre au patient de passer dans de bonnes conditions le cap des perturbations aiguës.
Complications liées aux anesthésies régionale et locale : Des complications peuvent survenir et provoquer, dans le cas de la rachianesthésie et de l'anesthésie péridurale, une chute de la pression sanguine. L'anesthésie de contact à la cocaïne peut provoquer un état syncopal, en général bénin, ou l'apparition d'un choc.
L'hypnose est applicable à différents types d'interventions chirurgicales, surtout pour de petites opérations chirurgicales ainsi que par des dentistes.
En Belgique, au CHU de Liège, des chirurgiens pratiquent, depuis 1992, l'hypnosédation (technique qui associe une anesthésie locale, une sédation intraveineuse faiblement dosée et l'hypnose) pour des interventions légères, comme l'excision de ganglions, ou des interventions plus compliquées, comme des liftings complets du visage
Combinée à l'anesthésie médicamenteuse, l'anesthésie électrique est parfois utilisée en chirurgie. Elle consiste à soumettre le cerveau à l'action d'un courant électrique de très faible intensité. Les douleurs lors d'un accouchement peuvent également être abolies, dans 30 % à 70 % des cas, par le passage d'un courant électrique transmis par des électrodes placées sur la peau, de part et d'autre du rachis.
L'acupuncture et l'électro-acupuncture : implantation d'aiguilles en certains points du corps, alors excités, on provoque une analgésie de la partie du corps en rapport avec ces points. On a expérimenté ces techniques, d'origine chinoise, pour supprimer les douleurs de l'accouchement, ainsi que dans des opérations sur le thorax et en chirurgie dentaire, mais leur succès n'est pas toujours garanti.
Le biofeedback est une technique d'autocontrôle, sur des fonctions physiologiques involontaires, fondée sur le conditionnement. Le patient apprend à contrôler les effets de l'agression, ou stress, dont la douleur, en diminuant l'intensité des signaux visuels ou sonores qu'un ordinateur lui envoie et qui traduisent son état. Il est essentiellement utilisé dans le traitement de troubles psychosomatiques telles certaines migraines.
La neurostimulation consiste à stimuler des fibres nerveuses, libératrices de neuromédiateurs, qui activeraient un système naturel de réduction de la perception douloureuse. Elle semble être une méthode d'avenir permettant d'éviter le recours aux drogues anesthésiantes et leurs cortèges d'inconvénients. Il n'en reste pas moins que la perception de la douleur est relative suivant les individus et que la composante psychologique joue un rôle important


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