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Généralités, biologie, imagerie, traitement des tumeurs des glandes salivaires


Généralités, biologie, imagerie, traitement des tumeurs des glandes salivaires
Pathologie tumorale (1) Ann Pathol. 2009 Sep ;29(4):274-85
Considérations générales (2)
Incidence  : de 2 à 6% des tumeurs de la tête et du cou
Etiologie  : rayons ionisants ++, tabac dans la tumeur de Warthin
Topographie  : 64 à 80% dans la parotide, 7 à 11% sous maxillaire, <1% sublinguale, 9 à 23% glandes mineures (majorité dans le palais). 54 à 79% sont bénins.
15 à 32% des T de parotide sont malignes, 41 à 45% dans sous maxillaire, 70 à 90% dans la sub linguale et 50% dans les glandes mineures (> 80% de T bénignes dans la lèvre > et > 80 % de T malignes dans la langue, plancher et zone rétromolaire).
Age, pic d’incidence entre 60 et 80 ans, âge moyen 47 ans, chez l’enfant les T mésenchymateuses et malignes sont plus fréquentes (K muco-épidermoïde), prédominance féminine. Au total les tumeurs des GSA correspondent au quart des tumeurs des glandes salivaires avec une prédilection pour le palais et la lèvre supérieure
La proportion de tumeurs malignes parmi les GSA est supérieure à celle des glandes salivaires principales (environ 40 %) avec une forte variation selon les sites (fig. 4). Dans la langue, le plancher buccal et la zone rétro molaire, le pourcentage de malignité dépasse 80 % de malignité.
Type histologique  : La reconnaissance de la différenciation luminale ou basale/ myoépithéliale permet de distinguer :
Les tumeurs myoépithéliales : myoépithéliome et carcinome myoépithélial ;
Les tumeurs à double contingent épithélial et basal/ myoépithélial : citons les plus fréquentes : adénome pléomorphe pour les tumeurs bénignes, et carcinome adénoïde kystique et carcinome épithélial-myoépithélial pour les tumeurs malignes ;
Les tumeurs épithéliales : adénocarcinome sans autre indication (SAI), adénocarcinome à cellules acineuses, tumeurs oncocytaires, etc

La tumeur mixte représente 50 à 70% de l’ensemble des tumeurs, Warthin 4 à 14%, selon les études le type malin le plus fréquent est le muco-épidermoïde (USA) ou le cylindrome (Aux USA dans l’ordre décroissant on a : muco-épidermoïde, adénocarcinome SAI, à celluleacineuses, PLGA, cylindrome, K sur T mixte, malpighien)

Selon le site la proportion de tumeurs malignes est différente, 66% lèvre<, 31% lèvre>, 50% palais, 80-90% langue, plancher, rétromolaire. L’adénome canaliculaire et le PLGA sont quasi exclusifs des glandes mineures, le Warthin de la parotide. Dans les glandes mineures les T mixtes ne sont pas encapsulées et peuvent donner une fausse image d’invasion en particulier dans la langue où les glandes sont situées entre les faisceaux de muscle strié.
Les tumeurs malignes des GSA se concentrent autour de trois diagnostics : Carcinome adénoïde kystique, carcinome mucoépidermoïde et adénocarcinome polymorphe de bas grade. Les autres diagnostics de malignité observés au niveau des glandes salivaires principales sont très rares (carcinome sur adénome pléomorphe, adénocarcinome à cellules basales) ou moins fréquents (carcinome épithélial/myoépithélial, adénocarcinome à cellules acineuses). Pour les tumeurs bénignes, notons que la tumeur de Warthin n’est pas observée au niveau des GSA. Certaines entités ont une prédilection voire une spécificité pour les GSA, en particulier les tumeurs papillaires qui se développent sur les petits canaux collecteurs.
Pour certaines tumeurs le diagnostic est associé à un grade pronostique, ainsi le carcinome à cellules acineuses et l’adénocarcinome à cellules basales sont de bas grade, alors que le carcinome canalaire salivaire, épidermoïde ou indifférencié sont de haut grade, 3 entités sont gradées spécifiquement, les cylindromes, mucoépidermoïdes et adénocarcinomes SAI.
Immunohistochimie  : les marqueurs myoépithéliaux sont les CK14, CK 5 et p63 qui reconnaissent à la fois les cellules myoépithéliales et les cellules basales. p63 est également exprimée dans la couche basale des épithéliums malpighiens et dans les carcinomes épidermoïdes, EMA, ACE, CK7 et CK19 soulignent les structures ductales. Le CD 117 montre les cellules luminales et les ébauches de formations glandulaires.

 

typeCAM 5.2CK 7CK 14EMAACEP63calponine
PA LC + LC + AC + LC + LC + AC + AC +
BCC LC + LC + - LC + LC + AC + AC +
ACC LC + LC + - LC + LC + AC + AC -
EMC LC + LC - AC -/+ LC + LC + AC + AC +
CA + + - + + - -
AC -/+ - - - - - -
MEC MC+ IC+ MC+ IC+EC+ MC+ MC+ IC+ -
M/MC - - + - - + +
SDC + + - + + - -
PLGA + + - + + + -

PA = adénome pléomorphe, adénome/carcinome à cellules basales, ACC = cylindrome, EMC = carcinome épithélial-myoépithélial, CA = adénome canaliculaire, AC = carcinome à cellules acineuses, MEC = carcinome muco-épidermoïde, M/MC = myoépithéliome / carcinome myoépithélial, SDC = carcinome des canaux excréteurs, PLGA = adénocarcinome pléomorphe de bas grade

LC= cellules luminales, AC = cellules non luminales, MC = cellules mucineuses, IC = cellules intermédiaires, EC = cellules épidermoïdes

On classe les tumeurs selon les atypies / mitoses, infiltration y compris périnerveuse (tumeurs malignes), ou selon le pronostic ainsi les tumeurs à cellules acineuses (souvent bien limitées / encapsulées, peu atypiques, sont des carcinomes de bas grade (métastases dans 15 %), ainsi que les PLGA et l’adénocarcinome à cellules basales, alors que le carcinome canalaire, épidermoïde primitif et indifférencié sont toujours de haut grade
Clinique  : le plus souvent tuméfaction (nodule parotidien ou sous-maxillaire, ou d’un nodule sous-muqueux, souvent indolore (84 % des cas)), que la lésion soit bénigne ou non, sinon la symptomatologie est discrète, une douleur ne signifie pas obligatoirement la malignité, une PF est un signe de malignité, elle survient dans 12 à 14% des T malignes de parotide, de mauvais pronostic, associé fréquemment à un cylindrome. Le taux de croissance ne permet pas de se prononcer sur la malignité ou non. Une fixation de la T ou ulcération sont des signes suspects de malignité.
Parfois on note des signes d’emprunt liés à la localisation : diagnostic d’une tumeur des sinus de la face ou des fosses nasales, dysphagie, voire dysphonie. Parfois on observe une paralysie faciale ou une adénopathie. L’examen clinique évalue les dimensions de la lésion (mensurations) et apprécier son extension locale et recherchera des signes évocateurs de malignité (paralysie faciale, trismus, perméation cutanée). Dans le cas des tumeurs malignes des GSA (pharynx, larynx, notamment), il doit être complété par un examen endocavitaire (éventuellement sous anesthésie générale permettant des prélèvements biopsiques).
Tumeurs spécifiques des glande salivaires accessoires de la cavité buccale
Adénocarcinome polymorphe de bas grade de malignité
- nature infiltrante : cellules isolées ou petites travées infiltrant le tissu adjacent à la tumeur, infiltration péri-nerveuse très fréquente
- polymorphisme architectural avec aspects trabéculaires, cribriformes, massifs, tubulaires, en file indienne ou en cellules isolées +/- architecture papillaire ou kystique, courant cellulaire, (toutes les cellules orientées dans la même direction), oeil de cyclone (tourbillon autour d’une structure tubulaire)
- cytologie benoite, noyaux arrondis parfois finement nucléolés similaires à ceux des glandes salivaires normales adjacentes.
Quasi exclusif dans la cavité buccale, dont 60 % des cas au niveau du palais dur (F/H = 2/1), moyenne de 60 ans, de croissance lente avec survie moyenne d’une quinzaine d’années. Récidives ou métastases ganglionnaires dans 15 % et 10 % avec intervalle librejusqu’à 10 ans. Traitement par exérèse tumorale avec marge saine.
Adénocarcinome cribriforme des glandes salivaires accessoires (CATS : Cribriform Adenocarcinoma of the Tongue and other minor Salivary glands) : souvent localisé au tiers postérieur de la langue avec N+ au diagnostic dans 70 %, aps de M+, pronostic excellent. Moyenne de 54 ans (de 5 à 85 ans). Tumeur infiltrante avec lobules séparés par des septa fibreux, formés de massifs souvent avec nombreux microkystes, parfois remplis de mucine, donc aspect cribriforme et solide +/- gloméruloïde Am J Surg Pathol. 2016 Nov ;40(11):1526-1537. Les noyaux sont souvent clarifiés, chevauchant imitant un carcinome papillaire de la thyroïde mais TG et TTF1 négatifs, rares mitoses, MIB1<4%.
Facteurs de mauvais pronostic : >10% de papilles et > 30% cribriforme Am J Surg Pathol. 2016 Nov ;40(11):1526-1537.
Adénome canaliculaire  : de la muqueuse buccale dont 80 % dans la lèvre supérieure, ares cas de la parotide. Nodule bien délimité, souvent encapsulé avec double rangée de cellules cylindriques, qui se séparent puis s’anastomosent périodiquement avec aspect en collier de perles, avec zones arrondies de stroma myxoïde piègé entre les 2 travées cellulaires.
Ce stroma est riche en capillaires. Les noyaux sont réguliers, sans atypie, rares mitoses. Parfois il est multifocal avec de multiples foyers microscopiques autour d’un nodule principal (ne doit pas en imposer pour un carcinome). Le pronostic est excellent avec peu de récidive après excision locale.
Les papillomes canalaires  : relativement rares avec prédilection pour les GSA, chez l’adulte mûr ou âgé, rarement chez l’enfant. On distingue
- papillome canalaire inversé, masse nodulaire avec prolifération épithéliale endophytique à la jonction entre le canal salivaire excrétoire et la muqueuse buccale.
- papillome intracanalaire avec dilatation uni-kystique du canal excrétoire, partiellement ou totalement occupé par une prolifération papillaire intraluminale.
- sialadénome papillifère, d’aspect biphasique : en surface prolifération malpighienne papillaire exophytique, et en profondeur des kystes revêtus par un épithélium cylindrique formant parfois quelques projections papillaires.C’est la seule forme avec des récidives locales après exérèse (10 % des cas).

La métaplasie malpighienne, +/- complète, des canaux et lobules glandulaires (ou sialométaplasie) est fréquente, surtout dans un contexte inflammatoire chronique ou post radique. Les GSA n’étant pas encapsulées mais souvent enchâssées dans le tissu musculaire ou adipeux, ces massifs malpighiens peuvent imiter un carcinome épidermoïde surtout sur biopsies, mais l’architecture lobulaire est respectée avec aspect arborescent des massifs, sans atypie nucléaire, pas/peu de mitoses non anormales. La sialométaplasie nécrosante est un piège diagnostique, car se présente comme un ulcère profond à bord net qui cicatrise mal (entre 3 et 12 semaines) avec suspicion de malignité. Lésion probablement ischémique avdec nécrose des GSA, souvent du palais dur. Les biopsies concernent tantôt des lobules salivaires nécrotiques, tantôt des massifs métaplasiques malghiens mimant un carcinome épidermoïde.
L’adénome pléomorphe de la cavité buccale n’est pas encapsulé, le contact des cellules tumorales avec le tissu adjacent ne doit pas en imposer pour un carcinome infiltrant : Le monomorphisme cellulaire associé au pattern typique de l’adénome pléomorphe (cellules fusiformes ou stellaires dans une matrice chondromyxoïde, structures tubulaires n’apparaissant pas nettement délimitées du stroma) confirme ce diagnostic. Dans cette région souvent contingent myoépithélial prédominant, d’aspect plasmocytoïde :
L’organe juxta-oral de Chievitz est 1 structure de 3 à 4 mm de diamètre sur 2 cm de long de la face interne de la branche montante de la mandibule. Ilots épithéliaux souvent intriqués à des filets nerveux. Cet organe peut être biopsié soit par hasard, dans le cadre de la surveillance d’un carcinome épidermoïde, soit parce qu’une hyperplasie le transforme en petit nodule sous muqueux. Il peut alors en imposer pour un carcinome épidermoïde infiltrant, avec des images imitant parfois une infiltration péri-nerveuse. Mais le site de la biopsie et la connaissance de cette structure permettent d’éviter ce piège diagnostique. De rares cas d’adénomes développés à partir de l’organe de Chievitz ont été rapportés avec une manifestation clinique sous forme de nodules parfois volumineux.

 
Imagerie : La radiographie standard (recherche de lithiases,
calcifications des sialadénites,
les calcifications dystrophiques des adénomes pléomorphes et d’envahissement osseux., ils comprennent les clichés endobuccaux réalisés sur films) et la sialographie ont un intérêt limité. La sialographie, bien qu’ancienne
reste intéressante pour
les lithiases,
sialadénites,
pathologies auto-immunes, sialoses où les images sialographiques sont parfois pathognomoniques.

Elle est réalisée après des clichés sans préparation pour ne pas méconnaître des calcifications.
Elle est contre-indiquée en période infectieuse aiguë ou en cas d’allergie à l’iode et
est complétée par un cliché en évacuation.

Le panoramique dentaire est indiqué principalement dans le bilan préthérapeutique des tumeurs des glandes sous-maxillaires. L’échographie est, pour certains, l’examen de référence. Elle peut être couplée à une cytoponction guidée.


L’ échographie (barrette linéaire de 7, 5 ou 10 MHz), l
a glande sous-mandibulaire est la plus facile à étudier. La glande sublinguale,
lorsqu’elle est de taille réduite,
est parfois difficile à repérer,
mais il est cependant plus facile de préjuger de l’origine sublinguale d’une tumeur.
Le parenchyme parotidien est traversé par l’artère carotide externe et la veine rétro-mandibulaire,
reconnaissables à leur aspect tubulé et vide d’écho. Le prolongement médian parotidien ou lobe profond,
masqué par le barrage acoustique formé par le ramus mandibulaire,
ne peut pas être correctement étudié.


L’échographie visualise bien les petites tumeurs superficielles des glandes salivaires principales, mais
est imprécise pour les tumeurs volumineuses, profondes intra ou extra glandulaires. D’une façon schématique,
les tumeurs apparaissent toutes sous la forme d’une lacune hypo-échogène par rapport à la glande.
L’échographie visualise des calculs > 3 mm et la dilatation associée des canaux excréteurs.

L’échographie est préférable à la sialographie (sensibilité et spécificité comparables, mais échec de l’opacification en sialographie possible), (masses hypo-échogènes lisses, rondes avec renforcement distal si kystiques) la sialographie étant pratiquée en cas de doute à l’échographie. L’inconvénient majeur de cette exploration est qu’elle demeure très dépendante de l’opérateur.

TDM   :
Le contraste des glandes salivaires dépend de leur taille et de leur richesse en graisse. La parotide est de densité plus faible que les sublinguales. Chez les sujets gras,
alcooliques,
le contraste spontané entre la parotide,
les éléments musculaires de voisinage (plus denses) et la graisse parapharyngée (de plus faible densité) est excellent. Mais souvent
ce contraste est moins favorable et la densité de la parotide et de la sous-mandibulaire est très voisine de celle des muscles.
La visualisation des glandes sublinguales est difficile et inconstante en TDM. 


Juste après l’injection de produit de contraste en bolus, les vaisseaux intraglandulaires sont bien analysables. Puis l’ensemble de la glande salivaire prend progressivement le contraste,
ce qui diminue la différenciation avec les muscles adjacents.
En fenêtres parties molles,
les tumeurs ont une densité variable par rapport à la glande saine.
L’analyse des coupes en fenêtres osseuses est intéressante pour la détection de petits calculs salivaires,
de phlébolithes au sein d’hémangiomes
ou pour apprécier les destructions osseuses dans la pathologie tumorale maligne.

Le scanner apprécie l’extension tumorale intraglandulaire et fournit des images utilisables pour la dosimétrie en cas de radiothérapie. Il estime l’extension profonde (fosse infratemporale ou espaces parapharyngés, complexe tympano-méatal, oreille moyenne, articulation temporo-mandibulaire, base du crâne, muscles et os).

La présence de calcifications diffuses glandulaires suggère une sialadénite chronique, alors que des calcifications dans une masse se voient dans l’adénome pléomorphe. Le scanner différencie mieux les composantes solide/kystique, les calcifications hétérotopiques ou invasion mandibulaire ou de la base du crâne que la RMN, mais ne visualise pas les canaux excréteurs.

Les inconvénients sont : l’irradiation, les produits iodés, les limites sont parfois floues et peuvent évoquer la malignité, les contours sont lobulés dans les grandes tumeurs. Les nouveaux scanners multibarettes offrent des capacités muliplanaires similaires à celles de la RMN

L’examen est plus sensible s’il est couplé à la sialographie (sialo-tomodensitométrie) ou à la scintigraphie. L’invasion du tissu osseux est mieux visualisée au scanner


IRM  :
Les séquences en T1 présentent un excellent contraste entre les différentes structures.

La parotide
riche en graisse est de signal plus élevé que les muscles adjacents. L’espace graisseux parapharyngé, en dedans du prolongement interne de la parotide,
présente le plus haut signal local en T1.
La corticale du ramus mandibulaire, en avant,
de même que l’apophyse styloïde et la pointe de la mastoïde sont en hyposignal.
Les vaisseaux intraparotidiens et de l’espace rétrostylien sont sous forme d’hyposignaux nodulaires.


Les sous-mandibulaires et les sublinguales
répondent à la même sémiologie en T1 :
graisse en hypersignal (blanche), glande en hypersignal moins intense (gris clair),
muscles en isosignal (gris foncé),
corticale osseuse et vaisseaux en hyposignal (noir).


En T2
la parotide est de signal > aux muscles qui sont en hyposignal.
Le contraste entre la glande et les tissus graisseux des espaces profonds de la face est beaucoup plus faible qu’en T1.
Cette séquence est surtout utilisée pour analyser le signal des processus pathologiques.

En IRM, les lésions malignes de haut grade prennent le contraste au gadolinium, avec un contour irrégulier. Il n’existe que peu de différence entre le scanner et l’IRM pour le diagnostic de malignité avec des sensibilités et spécificités respectives de 93 % et 61 % pour le scanner et 83 % et 63 % pour l’IRM. L’IRM a les avantages de l’imagerie multiplanaire et peut suggérer le type tissulaire sur les caractéristiques d’intensité du signal, il montre mieux les marges tumorales.

Du fait de la cellularité accrue et mucosécrétion diminuée, les tumeurs malignes de haut grade présentent une intensité faible en T1- et T2, alors que les tumeurs bénignes et de faible grade sont intenses en T2.

NB sur le scanner ou RMN certaines tumeurs malignes (carcinome à cellules acinaires ou muco-épidermoïde de faible grade, ressemblent à des tumeurs bénignes (adénome pléomorphe).

La sialographie est un examen difficile à réaliser et à interpréter, pénible pour le patient et présentant de nombreux faux négatifs (40 %). Elle reste indiquée dans le diagnostic différentiel entre tumeur parotidienne et affection inflammatoire. Le taux d’échec de la méthode dans cette indication est de l’ordre de 1 0 %, les experts considèrent qu’elle n’est plus une option du bilan diagnostique

L’imagerie au technétium 99m et thallium 201 peut distinguer différents types de tumeurs des glandes salivaires (les tumeurs malignes sont froides), mais ne montre pas l’invasion aux structures osseuses.

Il existe une accumulation physiologique du FDG au niveau des glandes salivaires, ce qui rend difficile la détection des cancers de petite taille ou faiblement fixants. La TEP ne permet pas de différencier les tumeurs parotidiennes bénignes des tumeurs malignes.

Conclusion : L’IRM semble plus performante que le scanner dans la détection et la délimitation des tumeurs des glandes salivaires (coupes coronales) et dans la distinction entre adénopathie et vaisseaux sanguins. Les données de la littérature disponibles sur la TEP ne permettent pas de conclure sur la place de cet examen dans le diagnostic et le bilan de l’extension locorégionale.

http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/edicerf/NR/NR003.html#RTFToC1

http://www.emedicine.com/radio/topic530.htm

http://www.emedicine.com/radio/topic531.htm

 

Une étude en cytométrie en flux et FISH interphasique sur 22 tumeurs salivaires montre que les tumeurs bénignes sont diploïdes sans anomalie chromosomique numérique (4 cas) que les tumeurs de faible grade sont diploïdes ou near-diploïdes avec de petits gains ou pertes chromosomiques alors que les tumeurs de haut garde sont polysomiques et aneuploïdes (3).

 

Génétique   : perte d’hétérozygotie (LOH) et instabilité microsatellitaire (MI), dans les tumeurs bénignes 40.7% de MI et 18.5 % de LOH, pour les tumeurs malignes les chiffres sont de 52.6% et de 40% surtout en D8S166 (8q11-12), D17S799, et D17S122 (17p-17p11-2). Corrélation entre LOH et grade élevé (p = 0.02), aneuploïdie (p = 0.005), et index prolifératif > 6% (p = 0.005) dans les tumeurs malignes (4).

 

L’atteinte métastatique, de loin la plus fréquente, est l’atteinte parenchymateuse pulmonaire. Elle doit être recherchée systématiquement dans les tumeurs de haut grade. Le bilan radiologique devra donc comprendre la radiographie du thorax (face/profil), complétée par un scanner thoracique en cas de doute diagnostique ou un scanner d’emblée.

Les autres examens complémentaires sont guidés par l’éventualité de signes cliniques associés (échographie hépatique et abdominale, scintigraphie osseuse, etc.).

Diagnostic différentiel clinique  : Les petites tumeurs font discuter les tumeurs cutanées, les kystes épidermiques, l’épithélioma calcifié de Malherbe. On peut également discuter des tumeurs de la branche montante de la mandibule, du masséter, une tumeur de la région postérieure de la loge sous mandibulaire, de la région sous digastrique (Les lipomes, les tumeurs nerveuses, hémangiome et lymphangiome kystique chez le nourrisson et l’enfant, les adénopathies intra parotidiennes, les kystes de la première fente). Le plus souvent, le diagnostic sera fait en peropératoire ou par l’anatomopathologie.

L’hyperplasie de la glande est bilatérale et symétrique, la glande est tuméfiée dans son ensemble.

Elle peut être ’froide’ rencontrée au cours de la sarcoïdose (syndrome de Heerfordt : hypertrophie des parotides, iridocyclite), au cours de la maladie de Mickulicz (hypertrophie des glandes salivaires et des glandes lacrymales de cause inconnue, au cours d’hémopathie. Elles sont souvent essentielles (alcooliques, gros mangeurs de féculents).

Elle peut être ’chaude’ ou ’tiède’ : les parotidites virales fréquentes au cours des oreillons, parotidites bactériennes (unilatérales, syndromes fébrile en général important, pus au Sténon, pouvant évoluer vers un abcès), les parotidites lithiasiques qui sont plus rares qu’au niveau de la glande sous mandibulaire.

http://spiral.univ-lyon1.fr/polycops/

 

Pronostic  : il n’existe pas de différence significative de pronostic entre les tumeurs malignes des glandes mineures et celles des glandes majeures avec 60% de patients guéris à 10 ans (5).

 

Dans les tumeurs des glandes salivaires, l’extemporanée est sensible et spécifique d’après une analyse multivariée Am J Clin Pathol. 2011 Nov ;136(5):729-38. Les biopsies à l’aiguille fine a une bonne sensibilité (0.92) et une très bonne spécificité en après méta-analyse Am J Clin Pathol. 2011 Oct ;136(4):516-26. Les études en multivariée sont cependant sujettes à des biais liés à l’hétérogénéité des études et à des biais Am J Clin Pathol. 2011 Jul ;136(1):45-59.

Bilan diagnostique locorégional L’examen clinique standard doit évaluer les mensurations de la lésion, l’extension locorégionale et les manifestations traduisant des signes de malignité (paralysie faciale, trismus, perméation cutanée, etc.) . En cas de tumeurs malignes des glandes salivaires accessoires (pharynx et larynx notamment), l’examen clinique sera complété par un examen endocavitaire, éventuellement sous anesthésie générale, pour permettre des prélèvements biopsiques

 

Diagnostic anatomocytopathologique : Un examen extemporané est nécessaire pour préciser le diagnostic de malignité . Il n’y a pas d’attitude standard dans le cas où un diagnostic préopératoire s’avère nécessaire. L’aspiration à l’aiguille fine peut être une alternative à l’examen extemporané.

 

Bilan d’extension à distance : Un bilan de l’état général, un bilan nutritionnel et des grandes fonctions métaboliques, un bilan clinique, biologique et par imagerie doivent être réalisés pour définir les critères généraux d’opérabilité et de résécabilité . Le bilan clinique d’extension à distance recherche d’éventuelles métastases systémiques (notamment pulmonaires) et des adénopathies secondaires cervicales. Une radiographie du thorax (face et profil) ou un scanner thoracique doit être pratiquée dans ce but . Le bilan peut être complété par un panoramique dentaire en cas de tumeur d’une glande sous-maxillaire, par l’IRM et la sialodensitométrie (options) L’imagerie complémentaire peut être pratiquée pour apprécier l’extension extraglandulaire .

 

Le geste opératoire thérapeutique doit être adapté au résultat de l’examen extemporané (chirurgie élargie ou non). L’indication opératoire repose donc sur le diagnostic clinique et sur l’imagerie.

La biopsie opératoire est à proscrire dans les tumeurs des glandes salivaires principales (en dehors d’exceptionnelles tumeurs majeures) mais une biopsie exérèse à visée diagnostique est envisageable dans les tumeurs développées dans les glandes salivaires accessoires (massif facial par exemple).

Pour certaines localisations de tumeurs des GSA accessibles (langue, palais, oropharynx), une biopsie simple peut être effectuée en première intention, à but diagnostique, éventuellement suivie de l’exérèse glandulaire complète après réponse de l’examen extemporané.

 

Facteurs pronostiques : Ann Pathol. 2009 Sep ;29(4):274-85

De rares études rétrospectives ont présenté une analyse statistique multivariée du poids pronostique des facteurs étudiés. Le stade clinique, la localisation et le grade histologique sont les facteurs pronostiques principaux des tumeurs des glandes salivaires. Les tumeurs de bas grade et de stade précoce sont habituellement curables par la chirurgie exclusive et de pronostic favorable dans la parotide, moins favorable pour les glandes sous-maxillaires, moins favorable encore pour les tumeurs des glandes sublinguales et accessoires (larynx et sinus de la face notamment (sauf glandes salivaires accessoires du palais de bon pronostic)). Selon la classification OMS de 2005 : le carcinome à cellules acineuses / épithélial/myoépithélial, adénocarcinome à cellules basales / cellules claires sont de bas grade ;

Le carcinome canalaire salivaire / épidermoïde sont de haut grade.

Le carcinome adénoïde kystique : si archtecture massive > 30 % = haut grade versus les formes cribriformes / tubulaires de bas grade, les adénocarcinomes SAI de bas grade ont des atypies discrètes, rares mitoses, grade intermédiaire si atypies modérées, mitoses plus fréquentes, haut grade si atypies marquées, noyaux hyperchromatiques, mitoses nombreuses et parfois anormales.

Critères spécifiques pour grader les carcinomes mucoépidermoïdes ;

Le carcinome sur adénome pléomorphe a 1 pronostic selon le caractère invasif vis-a-vis de la capsule de l’adénome pléomorphe sous-jacent (typage du contingent carcinomateux).

Le stade TNM et le grade de la tumeur sont corrélés, mais le stade TNM est un facteur pronostique plus puissant que le grade. La transformation carcinomateuse anaplasique est un facteur pronostique majeur (survenue rapide de récidives et de métastases), décrite dans l’adénocarcinome a. cellules acineuses, le carcinome muco-épidermoïde / adénoïde kystique / myoépithélial, épithélial-myoépithélial, adénocarcinome polymorphe de bas grade, carcinome à cellules claires, carcinome canalaire salivaire. On note souvent une expression accrue de cycline D1, des mutations de p53, une surexpression de c-erbB2, une perte d’expression de Rb.

Le pronostic du « carcinome ex-adénome pléomorphe » est lié à l’invasion extracapsulaire. Le MIB-1 est 1 facteur pronostique dans toutes les tumeurs des glandes salivaires. La surexpression d’EGFR est de mauvais pronostic indépendamment de l’histologie Ann Pathol. 2009 Sep ;29(4):274-85. Intérêt du lapatinib ?

L’expression d’ AKT phosphorylé est correlé à un mauvais pronostic dans les adénoïdes kystiques, ainsi que la topo-isomérase II alpha

Les grosses tumeurs mal limitées ou les tumeurs de haut grade conservent de pronostic réservé sont traitées par chirurgie et RTE, voire par neutronthérapie exclusive. Le pronostic dépend du site, de l’histologie, de l’invasion ou non du nerf facial, de la fixation ou non à la peau et aux tissus mous, de l’atteinte ganglionnaire.

La survie à cinq ans varie est supérieure à 95 % pour les tumeurs de bas grade de stade 1, inférieure à 10 % pour les tumeurs de haut grade de stade IV.

L’âge n’est pas un facteur pronostique indépendant, la signification du sexe est discutée

Le grade histologique, le stade, l’envahissement périnerveux, la qualité de l’exérèse chirurgicale (le type de chirurgie ne montre pas de valeur pronostique sur la survie sans récidive) sont également des facteurs indépendants prédictifs de la survie ou du contrôle local (niveau de preuve C).

L’utilisation des facteurs pronostiques biologiques et génétiques n’apporte pas d’aide à la décision thérapeutique.

 

Classification TNM : Les tumeurs des glandes salivaires sont classées en fonction de leur taille, de leur mobilité et, pour la parotide, en fonction de l’invasion ou non du nerf facial.

La classification TNM.clinique et paraclinique préthérapeutique est complétée par une classification TNM « postchirurgicale » dans laquelle interviennent les constatations opératoires et anatomopathologiques de la pièce : PTNM. Il existe également une classification clinique par stade.

 

TX : primitif non évaluable

T0 : pas de primitif

T1 : T< 2 cm sans extension extraparenchymateuse *

T2 : T> 2 cm but < 4 cm sans extension extraparenchymateuse *

T3 : T> 4 cm ou extension extraparenchymateuse *

T4a : atteinte de peau, mandibule, canal audutif ou nerf facial

T4b : atteinte de base du crâne ou pterygoïde ou engainement de la carotide

 * Note : extension extraparenchymateuse Clinique ou macroscopique et non histologique

 

NX : N non évaluable

N0 : Pas de métastasé ganglionnaire

N1 : 1 seul N+ homolatéral < 3 cm

N2 : 1 seul N+ homolatéral >3 cm < 6 cm, ou plusieurs N+ < 6 cm

N2a : 1 seul N+ homolatéral >3 cm < 6 cm

N2b : plusieurs N+ < 6 cm homolatéraux

N2c : plusieurs N+ < 6 cm homo- ou controlatéraux

N3 : N+ > 6 cm

 

MX : M non évaluable

M0 : pas de métastase à distance

M1 : métastase à distance

 

Stades

I : T1 N0 M0

II : T2 N0 M0

III : T3 N0 M0 ou T1-T3 N1 M0

IVA : T4a N0-N1 M0 ou T1-T4a N2 M0

IVB : tout T N3 M0 ou T4b tout N M0

IVC : tout T tout N M1

 

Traitement  : il est chirurgical de premier abord avec exérèse du nerf facial, la parotidectomie totale (et l’élargissement de la chirurgie de la glande au masséter, à la mandibule et à la base du crâne), chirurgie de réduction tumorale, curage ganglionnaire, chirurgie des métastases, irradiation postopératoire

Chirurgie : exérèse de la lésion (extracapsulaire si existence d’une capsule), associant l’ablation de toutes les structures atteintes, avec une marge macroscopique de sécurité permettant un contrôle extemporané au moindre doute. Pour les glandes salivaires principales, sauf exception, indication d’exérèse complète de la glande. Pour la parotide, cette chirurgie obéit à dés principes stricts relevant de connaissances précises, anatomiques en premier lieu. Ses principes de base reposent sur :

- la parotidectomie exploratrice avec abord et repérage premier du VII, grâce aux repères capitaux que sont le processus triangulaire de Schwalbe et le ventre postérieur du muscle digastrique, l’examen histologique extemporané,

parotidectomie subtotale, totale ou élargie (élargie au VII, à la fosse infratemporale, à la mandibule, à la base du crâne, etc.), associée ou non à un évidement ganglionnaire cervical. La chirurgie des tumeurs malignes des glandes sous-maxillaires repose également sur une parfaite connaissance de leur loge musculo-aponévrotique et des rapports vasculo-nerveux. La technique unique est l’exérèse complète de la glande, plus ou moins élargie à certaines structures adjacentes (nerfs, os) et à un évidement cervical homolatéral (suivi d’irradiation postopératoire systématique en cas de tumeurs de haut grade).

Pour les glandes salivaires accessoires, la chirurgie d’exérèse dépend de la localisation de la tumeur. Ce sera toujours une chirurgie carcinologique passant au large de la tumeur, avec une éventuelle réparation ou reconstruction dans le même temps opératoire.

L’exérèse ou la conservation du nerf facial est controversée. Certaines équipes préservent le nerf facial en cas d’envahissement macroscopique avec radiothérapie postopératoire. D’autres réalisent l’exérèse du nerf facial en cas d’envahissement macroscopique, absence d’arguments bibliographiques qui permettent de trancher.

Les données de la littérature ne permettent pas de définir d’attitudes thérapeutiques concernant la nécessité ou non d’un curage ganglionnaire. En l’absence de données scientifiques robustes, l’attitude proposée est basée sur l’accord d’experts. Le niveau de curage (1 à V) sera fonction de la glande salivaire atteinte et de la taille de la tumeur. Malgré l’absence de données sur la place du curage ganglionnaire pour les lésions sans envahissement ganglionnaire, les experts s’accordent à dire qu’un curage ganglionnaire homolatéral peut être pratiqué pour les lésions TI de haut grade, les lésions T3 et T4a de bas grade (niveau de preuve D).

La chirurgie des récidives est difficile, surtout en terrain irradié. Son indication doit être posée en s’assurant de la possibilité d’une exérèse carcinologiquement satisfaisante et relativement peu délabrante. En cas de récidive, la neutronthérapie peut être une alternative à la chirurgie.

 

Radiothérapie externe : La qualité de l’irradiation, en termes de dose totale délivrée, de dose par fraction, d’étalement et de volume traité est fondamentale dans le résultat à long terme du traitement de ces tumeurs, faussement réputées radiorésistantes.

La neutronthérapie est indiquée dans le traitement des tumeurs volumineuses, mal oxygénées, à croissance lente, peu radiosensibles et superficielles, ce qui est très souvent le cas des tumeurs inopérables des glandes salivaires. Les techniques modernes permettent de restreindre de façon très importante les séquelles et complications de la neutronthérapie et donc, d’optimiser l’index thérapeutique. D’autres voies prometteuses sont la radiothérapie hyperfractionnée, notamment dans les formes localement avancées ainsi que la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité.

Techniques d’irradiation

Irradiation aux photons et aux électrons

Photons de haute énergie des accélérateurs linéaires et/ou cobalt 60.

- Electronthérapie 7 à 16 MeV (en complément, en général à partir de la dose de 50 Gy).

- Fractionnement et étalement classiques : 2 Gy par fraction 10 Gy par semaine.

- Technique « multifaisceaux » avec dosimétrie prévisionnelle et au mieux dosimétrie 3D, épargnant si possible les glandes salivaires controlatérales (parotide) mais couvrant, avec des marges de sécurité, le site tumoral.

- Une radiothérapie conformationnelle avec dosimétrie 3D est préconisée pour les tumeurs des glandes salivaires. - Dose au lit tumoral en postopératoire : 65 Gy dose aux aires ganglionnaires cervicales homolatérales : 50 Gy si le patient ne présente pas d’envahissement ganglionnaire (N-) 55-60 Gy sur les aires N + R-, 65 Gy sur les aires N + R + ou sur les zones d’atteinte interstitielle. - Une radiothérapie ganglionnaire cervicale controlatérale peut être indiquée en cas d’envahissement ganglionnaire massif en rupture capsulaire (car le risque ganglionnaire controlatéral est d’environ 30

Irradiation aux neutrons

Cyclotron de dernière génération, d’utilisation médicale exclusive ou prioritaire.

- Neutrons « rapides » de haute énergie avec un rendement en profondeur au moins équivalent à celui du cobalt 60 et une bonne précision balistique (collimateur multilames, appareil isocentrique).

- Dosimétrie sur ordinateur.

- Préférer une neutronthérapie exclusive (16 à 20 Gy neutrons T + N trois à quatre fractions par semaine) au complément neutrons après un premier temps de radiothérapie externe aux photons.

La place de la neutronthérapie exclusive reste à évaluer dans le traitement des formes localement avancées opérables, mais au prix de séquelles fonctionnelles sévères, notamment s’il existe un risque important de paralysie faciale opératoire.

Radiothérapie conformationnelle

La radiothérapie conformationelle avec modulation d’intensité (RCMI) permet de mieux adapter les isodoses d’irradiation aux divers volumes à irradier ou à protéger. Elle permet notamment d’incurver les isodoses autour de volumes ou structures concaves (ou convexes). C’est dans ce sens un progrès majeur par rapport à la radiothérapie conformationnelle seule.

Pour les cancers ORL notamment et en particulier pour les GSA des sinus de la face et des régions bucco-pharyngées massif facial, la radiothérapie conformationelle permet d’adapter les isodoses d’irradiation au volume cible tumoral et surtout de diminuer le taux de complication en protégeant mieux certains organes critiques ou organes à risque (parotide controlatérale, articulations temporo-mandibulaires et masséters, chiasma optique, tronc cérébral, sinus caverneux, hypophyse, lobes temporaux de l’encéphale, mandibule). La dose tumorale totale souhaitable (70 Gy) est limitée par la tolérance des tissus sains. L’une des principales séquelles de cette irradiation ORL est l’asialie (et à un degré moindre l’hyposialie, et sa conséquence la xérostomie ou sécheresse buccale), notamment dans les cancers de l’oropharynx et du nasopharynx.

Les conséquences de l’hyposialie, toujours graves, altèrent de façon considérable la qualité de vie des patients concernés. D’autres complications ou séquelles, plus rares, doivent être évitées : trismus, hypoacousie sévère, insuffisance hypophysaire, artériopathie carotidienne, atteintes postradiques des nerfs crâniens, de J’encéphale ou de la moelle, atteintes visuelles, odontonécroses, ostéoradionécroses mandibulaires. L’irradiation conformationnelle permettrait donc de réduire fortement l’ensemble de ces séquelles et complications pour ces tumeurs.

Dans les cancers ORL, la RCMI semble réduire les séquelles de la radiothérapie dans les cancers de l’oropharynx sans compromettre le taux de contrôle local et de guérison. Elle permet d’améliorer la relation dose/volume/fonction au niveau des glandes salivaires, en limitant les doses entre 26 Gy et 40 Gy. La diminution de la dose délivrée aux glandes salivaires est obtenue par modulation d’intensité en imposant une contrainte de dose à ne pas dépasser à la parotide dans la planification inverse.

D’autres modalités d’irradiation sont possibles :

- Radiothérapie hyperfractionnée, accélérée ou non accélérée -

- Curiethérapie interstitielle (pour les GSP). À noter aussi, la possibilité de complément d’irradiation localisée (sur la tumeur ou le lit tumoral) par curiethérapie interstitielle, notamment pour les localisations basilinguales et certaines localisations pharyngées ou dans certains cas de récidives après irradiation externe.

Patients opérables et tumeurs résécables : Stades 1 et II : Absence de différence entre les taux de contrôle locorégional et la survie globale entre la chirurgie complète seule et la chirurgie complète suivie de radiothérapie aux photons. Il existe une différence après RTE en cas d’exérèse incomplète.

Stades III et IV : Le contrôle locorégional et la survie semblent être améliorés par l’irradiation postopératoire.

Patients inopérables et tumeurs non résécables : La neutronthérapie permet d’améliorer significativement le contrôle local des tumeurs inopérables ou récidivantes (niveau de preuve B1) par rapport à l’irradiation classique aux photons. Aucun bénéfice significatif sur la survie globale n’a été démontré (essai de faible puissance). En l’absence de comparaison directe avec la chirurgie de réduction tumorale incomplète, les résultats de la radiothérapie aux photons semblent être inférieurs (niveau de preuve D) y compris avec des protocoles d’irradiation hyperfractionnée ou accélérée (encore en évaluation dans cette indication). L’irradiation exclusive aux photons contrôle au maximum un tiers des lésions, avec un équivalent de dose de l’ordre de 70 Gy en 7 semaines. Avec la radiothérapie aux neutrons, le contrôle local atteint 67 % à 2 ans, 56 % à 10 ans dans ce même essai (p < 0, 009).

Les résultats d’une chirurgie de réduction tumorale (non carcinologique) suivie d’irradiation aux photons, sont significativement moins bons que ceux de la neutronthérapie exclusive.

 

Séquelles et complications de la radiothérapie : Les effets secondaires de l’irradiation des glandes salivaires sont principalement l’hyposialie qui ne sera ni complète ni définitive si la technique d’irradiation utilisée permet d’épargner les glandes salivaires controlatérales et l’ostéoradionécrose mandibulaire. Cette dernière sera évitée en ne dépassant pas une dose de 65 Gy en fractionnement classique sur la mandibule, et en pratiquant une mise en état dentaire soigneuse avant traitement ainsi qu’une prévention post-thérapeutique des surinfections bucco-dentaires.

Les paralysies (ou parésies) faciales postradiques, y compris après neutronthérapie exclusive, sont exceptionnelles. Les effets secondaires précoces et tardifs de la neutronthérapie sont moindres avec les neutrons de haute énergie actuellement uti1isés.

La radiothérapie conformationelle avec ou sans modulation d’intensité permet de diminuer certains effets indésirables, notamment elle permet de réduire significativement l’hyposialie par diminution de l’irradiation de l’aire controlatérale et de la mandibule.

 

Chimiothérapie : La rareté et la grande hétérogénéité des tumeurs malignes des glandes salivaires ont limité la valeur des études cliniques de chimiosensibilité et il n’est pas possible actuellement, sur la base des études publiées, d’établir des choix de combinaisons préférentielles en fonction des différents types histologiques. Le taux de réponse à la chimiothérapie pourrait cependant être important dans certains cas.

Il faut souligner les grandes variations de chimiosensibilité d’une forme histologique à l’autre et l’absence d’influence sur la survie.

En dehors des protocoles d’étude, les indications de chimiothérapie dans les tumeurs malignes des glandes salivaires restent limitées au traitement palliatif des évolutions métastatiques et locorégionales des tumeurs de haut grade.

La place de la chimiothérapie est très controversée dans les cancers des glandes salivaires de haut grade, y compris dans les formes métastatiques. Dans les tumeurs avancées non opérables de haut grade, l’intérêt des protocoles combinés associant chimiothérapie et radiothérapie externe reste une voie de recherche à comparer à la neutronthérapie exclusive. Ce type d’associations présente a priori moins d’intérêt que dans les carcinomes épidermoïdes avancés des VADS pour lesquels les taux de réponse aux chimiothérapies (CDDP5FU) restent bien supérieurs.

 

Stratégie thérapeutique

Stades 1 bas grade/haut grade : Tl a-T2a, NO, M0

La résection chirurgicale complète constitue le traitement standard des tumeurs des glandes salivaires de stade 1. En cas de tumeur des glandes salivaires principales, l’exérèse complète de la glande doit être pratiquée (standard). En cas de tumeur des glandes salivaires accessoires, l’exérèse chirurgicale doit être élargie (standard). Dans tous les cas, l’exérèse de la glande doit être complète (totale ou subtotale pour la parotide) et extracapsulaire si existence d’une capsule. Si la résection complète doit entraîner un déficit fonctionnel ou esthétique important, la neutronthérapie exclusive peut être utilisée.

En cas de résection macroscopiquement et microscopiquement complète, il n’y a pas d’indication de traitement complémentaire par radiothérapie y compris pour les tumeurs de haut grade (standard).

En cas d’exérèse incomplète ou en cas de marges positives à l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire, la radiothérapie postopératoire est indiquée (standard). La neutronthérapie peut être préférée en cas de reliquat tumoral macroscopique volumineux (option).

Le curage ganglionnaire homolatéral peut être pratiqué pour les patients porteurs d’une tumeur T1 de haut grade (option). En cas de lésion tumorale médiane, un curage ganglionnaire bilatéral est recommandé.

La chimiothérapie n’a pas de place dans la prise en charge de ce type de tumeurs (standard).

 

Stades Il bas grade/haut grade :Tl b-T2b-T3a, N0, M0

Tumeurs de bas grade : La chirurgie exclusive constitue le traitement standard des tumeurs des glandes salivaires de stade Il de bas grade (standard). En cas de tumeur des glandes salivaires principales, l’exérèse complète de la glande doit être pratiquée (standard). En cas de tumeur des glandes salivaires accessoires, l’exérèse chirurgicale doit être élargie (standard). Une chirurgie élargie mutilante (élargie au nerf facial, à la fosse infratemporale et/ou à la mandibule mais également à la base du crâne) peut être pratiquée sur ces patients, en cas d’extension aux éléments nobles.

Un curage ganglionnaire peut être pratiqué pour ces tumeurs. En cas de lésion tumorale médiane, un curage ganglionnaire bilatéral est recommandé.

La radiothérapie postopératoire n’est pas indiquée pour les tumeurs de stade Il de bas grade complètement réséquées (standard) mais peut être proposée en cas de résection microscopiquement ou macroscopiquement incomplète (option). La neutronthérapie peut être préférée en postopératoire en cas de gros reliquat tumoral ou en traitement de première intention si la résection complète doit entraîner un déficit fonctionnel ou esthétique important.

La chimiothérapie n’a pas de place dans la prise en charge de ce type de tumeurs (standard).

 

Tumeurs de haut grade : En cas de tumeur des glandes salivaires principales, l’exérèse complète de la glande doit être pratiquée (standard). En cas de tumeur des glandes salivaires accessoires, l’exérèse chirurgicale doit être élargie (standard). La chirurgie pourra être élargie et mutilante (au nerf facial, à la fosse infratemporale et/ou à la mandibule et également à la base du crâne) en cas d’extension de la tumeur aux éléments nobles.

Un curage ganglionnaire peut également être proposé pour ces patients (option). Il est recommandé de réaliser un curage cervical des niveaux groupes II, III, IV et V de principe pour ces tumeurs. En cas de lésion tumorale médiane, un curage ganglionnaire bilatéral est recommandé (standard. la radiothérapie postopératoire tumorale et ganglionnaire est, indiquée en cas de chirurgie macroscopiquement ou microscopiquement incomplète (standard) et peut également être proposée pour les tumeurs complètement réséquées, sans résidu macroscopique et sans envahissement ganglionnaire (option).

La neutronthérapie n’est pas indiquée après chirurgie complète mais peut être envisagée en postopératoire en cas de gros reliquat tumoral ou en traitement de première intention si la résection complète doit entraîner un déficit fonctionnel ou esthétique important. Les traitements mixtes (photonthérapie-neutronthérapie) ne sont pas recommandés.

La place de la chimiothérapie dans ces formes, en tant que traitement d’induction ou adjuvant ou dans un but de radiosensibilisation, doit être évaluée dans le cadre d’essais thérapeutiques prospectifs.

 

Stades III bas grade/haut grade : T3b-T4a, N0, M0 ou tout T (sauf T4b), N1, M0

Tumeurs de bas grade : Les tumeurs de stade III de bas grade sans envahissement ganglionnaire doivent être traitées comme les stades II de haut grade. Le traitement standard des lésions avec envahissement ganglionnaire de type N1 est la chirurgie première tumorale et ganglionnaire, avec un curage cervical fonctionnel uni- ou bilatéral (en cas de lésion primitive médiane) suivie d’irradiation postopératoire (standard), avec une dose aux aires ganglionnaires dépendante des résultats histologiques définitifs du curage.

Tumeurs de haut grade : Pour les tumeurs de stade III de haut grade strictement limitées à la glande (Tl -T2, NI), une chirurgie complète tumorale et ganglionnaire suivie d’une radiothérapie postopératoire aux photons est indiquée (standard). En cas d’extension aux éléments nobles, une chirurgie mutilante élargie (au nerf facial, à la fosse infratemporale et/ou à la mandibule et également à la base du crâne) peut être proposée (option). La place de la chimiothérapie pour ces tumeurs doit être évaluée dans le cadre d’essais prospectifs.

 

Stades IV : T4b bas grade et haut grade tout N, M0 : Une chirurgie mutilante élargie (au nerf facial, à la fosse infra-temporale et/ou à la mandibule et également à la base du crâne) peut être proposée pour les patients opérables et résécables atteints de tumeurs des glandes salivaires classées T4b de bas grade/haut grade tout N, M0 (option). Une chirurgie non carcinologique, non radicale, n’est pas recommandée.

Un curage ganglionnaire peut être pratiqué pour ces tumeurs (option). Un curage ganglionnaire homolatéral est recommandé pour les tumeurs T4b.

La neutronthérapie n’est pas indiquée après chirurgie complète mais peut être envisagée en postopératoire en cas de gros reliquat tumoral ou en traitement de première intention si la résection complète doit entraîner un déficit fonctionnel ou esthétique important. Les traitements mixtes (photonthérapie-neutronthérapie) ne sont pas recommandés.

La place de la chimiothérapie pour ce type de tumeurs doit être évaluée dans le cadre d’essais prospectifs.

Tout T, N2-N3, M0 : Si la lésion primitive est facilement résécable (TI -T2), le traitement repose sur la chirurgie tumorale et ganglionnaire (standard). Dans les autres cas, la neutronthérapie exclusive, quand elle est réalisable, pourra être préférée à la chirurgie élargie mutilante.

Tout T, tout N, M1 (formes métastatiques) : En cas de tumeurs des glandes salivaires métastatiques, l’attitude thérapeutique préconisée repose sur la mise en place de traitements palliatifs (standard) et sur l’évaluation, dans le cadre d’essais multicentriques, de la chimiothérapie et/ou chirurgie et/ou radiothérapie.

Une chirurgie tumorale et ganglionnaire peut être pratiquée dans le cas de métastases pulmonaires isolées (avec résection possible des métastases) (option). La neutronthérapie n’est pas indiquée après chirurgie complète mais peut être envisagée en postopératoire en cas de gros reliquat tumoral ou en

traitement de première intention si la résection complète doit entraîner un déficit fonctionnel ou esthétique important. Dans les autres cas, la neutronthérapie exclusive, si elle est réalisable, pourra être préférée à la chirurgie élargie mutilante.

 

Patients non opérables et/ou tumeurs non résécables (quel que soit le stade)

En cas de non-opérabilité du patient ou de non-résécabilité de la tumeur, il n’y a pas d’attitude thérapeutique standard. Deux attitudes thérapeutiques peuvent être proposées : la radiothérapie exclusive et la chirurgie de réduction tumorale suivie d’une irradiation aux photons (options). Lorsqu’elle est réalisable, la neutronthérapie exclusive doit être préférée car les résultats de l’irradiation classique aux photons sont significativement inférieurs, y compris avec des protocoles d’irradiation hyperfractionnée ou accélérée (encore en évaluation dans cette indication).

La place de la chimiothérapie, notamment dans les formes de haut grade, doit être évaluée dans le cadre d’essais prospectifs (option).

 

Patients récidivants : En cas de récidive locorégionale d’une tumeur des glandes salivaires, il n’existe pas d’attitude thérapeutique standard. L’attitude thérapeutique dépend largement du type de récidive et surtout du traitement de la lésion primitive.

En cas de récidive après chirurgie, une reprise chirurgicale suivie d’une radiothérapie postopératoire, ou une neutronthérapie exclusive peuvent être envisagées (options).

En cas de récidive après radiothérapie exclusive ou après chirurgie suivie d’irradiation, une reprise chirurgicale si elle est possible, une neutronthérapie à dose limitée par l’irradiation antérieure, une chimiothérapie dans le cadre d’un essai prospectif, notamment pour les formes de haut grade, peuvent être envisagées (options).

En cas de récidive ganglionnaire, un curage uni- ou bilatéral (irradiation postopératoire) peut être envisagé (option).

En cas de récidive non opérable, une neutronthérapie exclusive, une irradiation exclusive aux photons associée à de l’hyperthermie localisée, une chimiothérapie dans le cadre d’essais prospectifs, notamment pour les formes de haut grade, peuvent être envisagées.

Dans tous les cas de récidive, la neutronthérapie doit être préférée à la radiothérapie aux photons.

 

Reference List

 

 (1) Ellis GL, Auclair PL. Tumors of the salivary glands. Third series ed. Washington : Armed Forces Institute of Pathology, 1995.

 (2) Rosai J. Ackerman’s surgical pathology. 8th ed. St Louis : Mosby, 1996.

 (3) el Naggar AK, Dinh M, Tucker SL, Gillenwater A, Luna MA, Batsakis JG. Chromosomal and DNA ploidy characterization of salivary gland neoplasms by combined FISH and flow cytometry. Hum Pathol 1997 ; 28(8):881-886.

 (4) el Naggar AK, Hurr K, Kagan J, Gillenwater A, Callender D, Luna MA et al. Genotypic alterations in benign and malignant salivary gland tumors : histogenetic and clinical implications. Am J Surg Pathol 1997 ; 21(6):691-697.

 (5) Vander P, V, Balm AJ, Hilgers FJ, Tan IB, Keus RB, Hart AA. Stage as major long term outcome predictor in minor salivary gland carcinoma. Cancer 2000 ; 89(6):1195-1204.

 

 



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